Tratamiento: No farmacológicas

Educación paciente
 Reconocer y evitar desencadenantes
 Técnica inhalatoria, uso de espaciador

 Enjuague bucal posterior a la aplicación CSI

 Acceso y uso de pico flujo

 Determinar nivel de control

 Actuar en base a control

Otras
 Vacunación antigripal y antineumocócica
Tratamiento: Farmacológico-Grupos
Fármacos de rescate
 Beta 2 agonistas de acción rápida (SABA)
 Antagonistas muscarínicos

 Metil-Xantinas

 Adrenalina

Fármacos controladores
 Corticoides inhalados (CSI)
 Corticoides inhalados + Beta 2 de acción larga (LABA)

 Modificadores de leucotrienos

 Cromonas

 Metil-Xantinas

 Nuevas estrategias (targeted therapy)

Tratamiento: Monitoreo
Determinar control
 Síntomas diurnos (hasta 2/semana)
 Síntomas nocturnos

 Limitación de las actividades

 Uso de fármacos de rescate (hasta 2 semana)

 Función pulmonar (PEF1 o VEF1) >80%

 Exacerbaciones

Conducta
 Controlado: mantener tto., considerar “step down”
 Parcialmente controlado: considerar “step up”

 No controlado: “step up”

Beta Agonistas
Perfil Farmacológico
 Estimulación de los receptores B2, aumento del AMPc
y broncodilatación consecuente.

¿Qué O.T ha demostrado alcanzar?

 Alivio sintomático
 Prevención del broncoespasmo inducido por ejercicio

 Corticoides inhalados (CSI) + beta de acción larga:

pacientes mal controlados con dosis bajas de CSI
¿A qué pacientes y cuando?
 A demanda en todas las clases de asma
 Antes del ejercicio
Beta Agonistas
¿Qué riesgos deben considerarse?
 Taquicardia
 Temblor

 Hipopotasemia

 Descenso de PaO2 (2-5mmHg por alteración V/Q)

Concepto:
Seguro a las dosis recomendadas.
Importancia en pacientes mal controlados y con mala técnica
Toxicidad CV en dosis 3-5 veces las recomendadas

¿Qué parámetros monitorear?

 Alivio sintomático y PEF
Beta Agonistas
Aspectos FC relevantes
 Inicio de Acción 2-5 min
 Duración: 4-6 horas

 Dosis: a demanda (2 puff/aplicacción)

 Solución para nebulizar o preparado inhalatorio

Instrucciones y Pautas alarma

 Vinculadas a técnica inhalatoria
 Falta de respuesta con 3 aplicaciones o duración alivio
menor a 3hs indica falta de control: aumentar dosis
controlador o consultar
Medicamentos a evitar
 AINES innecesarios y betabloqueantes
Antagonistas Muscarínicos
Perfil Farmacológico
 Antagonizan broncoconstricción mediada por la ACh
(receptores M3).

¿Qué O.T ha demostrado alcanzar?

 Combinados con B2: menor internación y alivio por
mayor tiempo es crisis severas
¿A qué pacientes y cuando?
 Crisis severas ante la falta de respuesta a B2
¿Qué riesgos deben considerarse?
 Boca seca
 Visión borrosa
Antagonistas Muscarínicos
Aspectos FC relevantes
 Inicio más lento que B2
 Duración hasta 6hs

 Solución para nebulizar y inhaladores de polvo seco

Corticoides inhalados (CSI)
Perfil Farmacológico
 Interacción con receptores intracelulares,
modificación de la expresión génica e interrupción
de la cascada en diferentes puntos.

¿Qué O.T. ha demostrado alcanzar?

 Disminución número y gravedad exacerbaciones
 Mejora función pulmonar

 Disminución de utilización fármacos rescate,

internaciones y consultas
¿A qué pacientes y cuándo?
 Asma persistente en todas sus formas
Corticoides inhalados (CSI)
¿Qué riesgos deben considerarse?
 Candidiasis orofaucial
 Disfonía

 Alteración metabolismo óseo

 Detención del crecimiento

 Inhibición del eje HHS

 Alteraciones cutáneas

 Alteraciones oculares

Concepto:
La eficacia en asma leve-moderada se logra con dosis bajas
La mala técnica inhalatoria aumenta las RAM
Las RAM disminuyen con espaciador y enjuague posterior
Corticoides inhalados (CSI)
Aspectos FC relevantes
 Budesonida 1 VPD (resto 2)
 Mejoría clínica 1-2 semanas

 Mejoría en función pulmonar puede tardar meses

Instrucciones y Pautas alarma

 Vinculadas a técnica inhalatoria, espaciador, enjuague
 Aumento demanda fármacos de rescate, duración de
alivio menor a 3hs. indica asma no controlada:
aumentar dosis CSI o consultar.
Cromoglicato
Perfil Farmacológico
 Inhiben la degranulación de células inflamatorias,
mastocitos principalmente

¿Qué O.T ha demostrado alcanzar?

 Disminuye exacerbaciones, hiperreactividad bronquial y
uso de fármacos de rescate
 Prevención de broncoespasmo inducido por ejercicio

¿A qué pacientes y cuándo?

 Asma persistente leve, alternativa inferior a CSI
 Asma persistente severa, con control inadecuado con CSI
+ LABA
 Antes del ejercicio
Cromoglicato
¿Qué riesgos deben considerarse?
 Tos
 Broncoespasmo

 Mal sabor

Aspectos FC relevantes
 Vía inhalatoria, polvo seco, comprimidos
 2-4 dosis por día
Modificadores leucotrienos (M.L.)
 Perfil Farmacológico
 Inhiben a la LPOx-5 y la síntesis de LT (zileuton)
 Antagonizan receptor cis LT-1 (montelukast)

 ¿Qué O.T ha demostrado alcanzar?

 Disminuye exacerbaciones, hiperreactividad, uso de
fármacos de rescate, mejoran función pulmonar en asma
persistente leve (monoterapia)
 Alternativa a LABA cuando no se alcanza control con dosis
bajas de CSI, la combinación CSI + ML es más eficaz que
aumentar dosis de CSI
 Asma inducida por Aspirina y ejercicio

Concepto:
La eficacia es inferior a dosis bajas CSI o CSI + LABA
Modificadores de Leucotrienos
¿A qué pacientes y cuándo?
 Monoterapia: Asma persistente leve (inferior a CSI)
 Combinado: Asma moderada-grave que no alcanza
control con CSI (inferior a CSI+LABA)
 Asma inducida por AINES

¿Qué riesgos deben considerarse?

 Buen perfil de seguridad
 Eosinofilia – vasculitis tipo Churg-Strauss
(¿enfermedad enmascarada?)

Aspectos FC relevantes
 Comprimidos: 10mg/día; pediátrico: 4-5mg/día
 Biodisponibilidad: 60-70%
Metil-Xantinas
Perfil Farmacológico
 Inhibición PDE con aumento de AMPc y GMPc que produce
broncodilatación e inhibe degranulación células
inflamatorias.
 Antagonistas de Adenosina

¿Qué O.T ha demostrado alcanzar?

 Alivio sintomático (muy inferiores a B2)
 Mejoría de síntomas nocturnos en pacientes con asma
grave tratados con dosis altas de CSI + LABA
¿A qué pacientes y cuándo?
 Falta de control con dosis altas de CSI + LABA, cuando las
otras estrategias han fallado o por cuestiones de costo
Metil-Xantinas
¿Qué riesgos deben considerarse?
 Cefalea, nauseas y vómitos
 Taquicardia, Arritmias graves

 Excitación SNC – Convulsiones refractarias

Concepto:
Actualmente lugar limitado en la terapéutica
Margen terapéutico estrecho: 5-10mcg/ml
Farmacocinética errática
En caso de usarse: monitorear concentración plasmática

¿Qué parámetros monitorear?

 Concentración plasmática
Metil-Xantinas
Aspectos FC relevantes
 Administración: oral o IV
 Absorción y BDO: variable, influenciada por alimentos

 Metabolismo: hepático (Cit 450), marcada variación

interindividual (4-10 veces)
 Cinética orden 0 a concentración tóxicas

Interacciones
Aumento clearence:
Fenitoína, barbitúricos, tabaquismo, rifampicina,
anticonceptivos orales
 Disminución clearence:

Macrólidos, cimetidina, hepatopatías, ICC

Nuevas estrategias (targeted therapy)
Conceptos generales
 Actualmente se concede un papel central en la inflamación,
hiperreactividad y remodelado bronquial a los LTh-2 y algunas de
sus citocinas derivadas: IL-4, 5.

 La Ig-E participa en la FP del asma y enfermedades alérgicas

 El TNF-alfa juega un papel muy importante en el inicio y

mantenimiento de la inflamación en distintas enfermedades,
incluyendo el asma,

 En biopsias de pacientes con asma moderada a severa tratados

con dosis altas de CSI u CO se ha encontrado inflamación
(infiltración PMN y IL-5)
Nuevas estrategias (targeted therapy)
Conceptos generales
 La terapia dirigida se orienta a determinados mediadores
inflamatorios

 La mayor parte de los estudios en pacientes con asma moderada-

grave sin control a pesar del tratamiento con dosis altas de
CSI+LABA

 La interferencia con mediadores de la respuesta inmune e

inflamatoria abre la preocupación sobre el riesgo de neoplasias e
infecciones

 Son estrategias muy costosas

Nuevas estrategias (targeted therapy)
Células NK
 Favorecen la respuesta LTh2.
 Evidencias contradictorias

IL-4
 Favorece el cambio a Ig-E, expresión de VCAM-1 e
infiltración células en bronquios
 AcMoh anti IL-4 (Ac Monoclonal Humanizado)

 Receptor soluble de IL-4

IL-5
 Favorece liberación medular, quimiotaxis, inhiben apoptosis
eosinófilos y causan eosinofilia
 AcMoh anti IL-5
Nuevas estrategias (targeted therapy)
TNF-alfa
 Favorece la liberación de otros mediadores
inflamatorios, participando del inicio y mantenimiento
de la inflamación en diversas patologías (AR, Crohn,
psoriasis)

 Infliximab:
Ac recombinante quimérico humanizado; 75% humano,
25% murino. AcMo anti TNF-alfa
 Etanercet:

AcMoh anti TNF-alfa 100% humano

Nuevas estrategias (targeted therapy)
Ig-E
 La respuesta helper 2 favorece la producción de Ig-E,
que sensibiliza a mastocitos, basólifos y esosinófilos y
su degranulación ante el Ag. (fisiopatogenia común a
enfermedades alérgicas)

 Los niveles de Ig-E se correlaciónan con la

hiperreactividad y la severidad del asma

Omalizumab:
AcMoh anti Ig-E
Nuevas estrategias: Omalizumab
Perfil Farmacológico
 Se fija a la fracción Fc de la Ig-E, impidiendo que se
una a los receptores en mastocitos, basófilos y
eosinófilos. Disminuye las concentraciónes circulantes
de Ig-E

¿Qué O.T ha demostrado alcanzar?

 Disminuye exacerbaciones y reduce necesidad de
corticoides en pacientes con asma moderada a severa
tratados insuficientemente con dosis altas de CSI +
LABA, que tienen altas concentraciones de Ig-E >300
UI/ml y que presentan alergia a aeroalérgenos
Nuevas estrategias: Omalizumab
¿A qué pacientes y cuándo?
 Asma moderada a severa, en pacientes con altas
concentraciones de Ig-E que no alcanzan control con
dosis altas de CSI+LABA y otras estrategias
¿Qué riesgos deben considerarse?
 Efectos locales: eritema, prurito, dolor, induración
 Anafilaxia

 Neoplasias: se requieren más estudios

Aspectos FC relevantes
 1 dosis SC cada 2-4 semanas
Costo
4.000-20.000 U$D/año