SOLICITUD DE EXCEDENCIA POR CUIDADO DE UN MENOR

A la empresa……………………………………………………………………………. (1)
En Barcelona a ………..… de …………………………………………. de …..……… (2)

Yo, D/Dª...………….…………………..… (3) con DNI………………….……(4)

Pongo en su conocimiento que de conformidad con el derecho que me asiste en virtud de lo
dispuesto en el artículo 54 del vigente V Convenio Marco estatal de servicios de atención a
las personas dependientes y desarrollo de la promoción de la autonomía personal,
solicito con efectos del próximo día como consecuencia de tener la custodia y con objeto de
poder atender adecuadamente al cuidado de mi hijo/a.............................................. (5), nacido
el...................................... (6).
La situación de excedencia comenzará la misma el día ………………………………(7) y, de
acuerdo con la legislación vigente, se reúnen los requisitos –como la antigüedad, etc. – para
que mi petición sea atendida.

En consecuencia, confío en que mi solicitud de excedencia especial será concedida, de

acuerdo con mi petición.

Firma del trabajador Recibí de la Empresa (8)

(1) Nombre de la empresa o departamento o cargo de la empresa al que va dirigido el escrito

(2) Día, mes y año, en que se presenta la solicitud
(3) Nombre y Apellidos del trabajador o trabajadora
(4) DNI o NIF del trabajador o trabajadora
(5) Nombre y Apellidos del hijo/a
(6) Fecha de nacimiento del hijo/a (día, mes, año)
(7) Día, mes y año del comienzo de la reducción
(8) Tiene que incluir firma del coordinador o supervisor y sello de la empresa

Hacer 2 copias, una para el trabajador y otra para la empresa, las dos copias firmadas.

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