Semtorax 3

Seminario de Radiología Torácica
RADIOLOGIA TORACICA
Seminario C.P. III
Dr. J.D. Aquerreta

Servicio de Radiología Clínica Universitaria
Facultad de Medicina Universidad de Navarra
PARTE III
NODULO PULMONAR
2
NPS Definición
• Opacidad intrapulmonar, circular, bien
definida, rodeada por pulmón ventilado, que
mide < 3cm.
• Masas si > 3cm.
Lesiones
pulmonares
solitarias
A B
NPS Etiología
• CONGENITA • INFECCIOSA
– Quiste broncogénico – Tuberculosis (1º-granul)
– MAV – Hongos
– Atresia bronquial
– Hidatidosis
congénita
– Neumonía organizada
• TRAUMATICA
– Hematoma • NEOPLASICA
– Ca Broncogénico (2º)
• MISCELANEA
– Granulomatosis – Carcinoide
deWegener – Hamartoma
– AR – Metastasis
– Amiloidosis – Linfoma
– Atelectasia redonda
NPS Etiología
• 56% BENIGNAS • 44% MALIGNAS
– 40% granulomas – 75% ca.

broncopulmonar
– 25% metástasis
NPS: Modalidades de Evaluación
• Radiografía simple (PA, lat)

• TC
– Simple
– Contraste IV
• PAAF/biopsia
• RM con GD-DTPA
• PET con FDG-F18
NPS Evaluación
Dos principios básicos

• Detección de la lesión
• Caracterización de la lesión
8
NPS: Detección de la Lesión
• Ver el nódulo - es un factor variable

dependiente de la experiencia del radiólogo
• Experiencia & Experto
• Alto kV - mejora la detección
• Radiografía digital - permite la manipulación
en un ordenador y supone una tasa más alta de
detección
9
NPS:Caracterización
Cuestión principal
¡Es benigno o indeterminado !
• Historia clínica & Exploración física

• Características de la lesión en Radiografía
simple
• TC
• Biopsia
• Lesiones específicas
NPS
Historia & Exploración
• HISTORIA
– Edad
– Sexo
– Fumador
– Historia familiar
– Tumor primario extrapulmonar conocido
• EXPLORACION
– A veces nódulos subcutáneos simulan NPSs
Mujer de 18 años (A)

mostraba un nódulo en el
lóbulo superior izdo. La TC
(B), mostró una masa
sucutánea retroescapular
correspondiente a un
neurofibroma. Se trataba de 12
un caso de neurofibromatosis.
NPS: Caracterización de la Lesión

• Confirmar la localización intrapulmonar
utilizando diferentes proyecciones o fluoroscopia
Nódulo
observado tanto
en la Rx
posteroanterior
(A) como en la
lateral (B), lo
que confirma su
localización
intrapulmonar
A B
A B
La radiografía PA (A) muestra un NPS.

Se realiza una proyección lordótica para
confirmar su localización
intrapulmonar. Se realiza una TC y se
observan áreas de necrosis en el interior 14
C
A B
Topograma (A) muestra un NPS periférico que resultó ser
en la TC una colección pleural calcificada antigua 15
NPS
Caracterización
• Radiografía simple
• Estudiar
– Tamaño
– Márgenes
– Calcificación
– Patrón de crecimiento
– Lesiones satélites
16
NPS: Tamaño
• < 5% de los nódulos pulmonares benignos
son mayores de 3 cm de tamaño (con
excepción del quiste hidatídico)
• Zerhouni y col. CT of the pulmonary nodule - a

national co-operative study. Radiology
1986;16:319-327
– 35 de 36 lesiones mayores de 3 cm eran
malignas
– 42% of 177 nódulos malignos medían menos de
2 cm de diam (15% < 1 cm)
A B
Radiografía simple (A) y TC (B) muestran una gran

masa maligna que mide más de 3 cm.
18
Radiografía anteroposterior (A) y TC (B) muestran un

nódulo de 1.5 cm de aspecto benigno - granuloma calcificado 19
Quiste hidatídico. Una situación rara: nódulo benigno >3 cm.

Radiografía anteroposterior (A) y TC (B) muestran un quiste
bien definido. 20
Carcinoma broncogénico. Pequeño nódulo de 2 cm de diámetro

(< 3.0cm) que resultó ser un adenocarcinoma en la biopsia. 21
NPS: Márgenes
• Lobulaciones y espiculaciones sugieren

malignidad
• Un borde bien definido no es concluyente

NPS: carcinoma broncogénico: nódulo de 2.5

cm con bordes lobulados y espiculados 23
NPS: nódulo de 1.5 cm de bordes bien definidos.

Mtt neo vejiga 24
A B
Márgenes lobulados: Carcinoma broncogénico mostrando

márgenes lobulados en la radiografía simple (A) y TC (B) 25
A B
Márgenes bien definidos: carcinoma broncogénico de bordes
lisos en la Rx (A) y contornos ligeramente lobulados en TC (B) 26
Márgenes irregulares: neumonia focal manifestada como un

nódulo solitario de bordes irregulares - márgenes irregulares
sugiere agresividad y tanto infecciones como neoplasias pueden
manifestarse de esta manera. 27
NPS: Calcificación
• Calcificación generalmente sugiere una etiología
benigna.
• Calcificación periférica, irregular y grosera puede
sin embargo, ocurrir en procesos malignos, como
parte del proceso (por necrosis o elaboración
intrínseca) o cuando el tumor engloba una
calcificación prexistente.
NPS: Patrones de calcificación benignos
• Difuso
• Lamelar
• Palomita de maiz
• Central
29
Granuloma + Hamartoma
adenopatía hiliar
calcificada
30
Nódulo con calcificación: La alta densidad del nódulo no es

muy obvia en la placa simple pero si muy aparente en la TC.
Calcificación central, lamelada sugiere una lesión benigna. 31
A B
Nódulo calcificado: No se aprecia muy bien en la placa

32
simple, pero si en la TC
El foco de calcificación en este nódulo, que resultó ser un

carcinoma broncogénico, representa una calcificación
preexistente, post-infecciosa, que fue englobada por la lesión
tumoral en su crecimiento. Este tipo de calcificación no
confiere benignidad al nódulo. 33
Ca. células grandes en Rx y TC (calcificaciones amorfas) 34

NPS
Crecimiento
TIEMPO DE DUPLICACION
– < 30 días y > 465 días - BENIGNO
– Entre 30 y 465 días - MALIGNO
• Se considera que un nódulo ha doblado su volumen

cuando el diámetro se ha incrementado en 1.25
veces en al menos dos dimensiones.
Mayo 99 Julio 99
A B
Tiempo de duplicación de 60 días, sugestivo de malignidad. La

TC muestra un nódulo lobulado que se biopsió: adenocarcinoma 36
Abril 97 Junio 99
A B C
Nódulo sin cambios durante 2 años - granuloma

calcificado benigno 37
1994 1999
Granuloma. 2 Radiografías de tórax con 5 años de separación

muestran una lesión que no ha sufrido cambios en la región
suprahiliar izquierda. La lesión resultó ser un granuloma. 38
NPS
Lesiones satélite
• La presencia de lesiones satélite

generalmente sugiere benignidad, aunque
ocasionalmente pueden aparecer en
lesiones malignas. Esto ocurre cuando el
tumor surge en el lecho de una infección
prexistente, antigua o reciente (adenoca.
Bronquiolo-alveolar, tumor de cicatriz).
Tuberculosis: Nódulo cavitado con lesiones satélite en Rx y TC 40

En efecto, los únicos criterios que podemos utilizar

para etiquetar una lesión como benigna son:
• Calcificación
• No cambios de tamaño en 2 años
El resto de lesiones ha de clasificarse como

indeterminadas y necesitan seguimiento
especialmente con TC.
41
NPS
TC
• MULTIPLE v/s SOLITARIO
• HRCT
– Densidad > 160 UH sugiere lesión benigna
– Calcificación sugiere benignidad con los mismos
criterios que la radiografía simple
• TC DINAMICO CON CONTRASTE
– Si la lesión no realza, es benigna
– Si el realce es > 20 UH, puede tratarse de una
infección activa o de una lesión maligna.
TC de Alta Resolución/Corte fino
• HRCT es la técnica más específica y sensible

para examinar tamaño, forma,
calcificacióny borde de un nódulo.
• Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3 Tipo 4
43
B
Nódulo solitario
en Rx simple
pero múltiple
en TC
La radiografía (A) muestra

un nódulo único pero la TC
(B) muestra dos. Esto cambia
el enfoque por completo,
sugiriendo metástasis o
abscesos/granulomas, en este
A caso, granulomas. 44
A B
Calcificación densa, central en un nódulo (A), sugiere un 45

granuloma benigno, pero una calcificación excéntrica no (B)
Simple Post-contraste
Realce moderado en un nódulo maligno. El realce puede

ocurrir tanto en granulomas como en neoplasias. 46
Granuloma con realce. Este nódulo no cambió de tamaño

durante 5 años pero muestra áreas de realce y de necrosis. 47
simple Post-contraste
Ausencia de realce: Casi siempre sugiere un proceso
benigno, generalmente granuloma. 48
simple contraste
Ausencia de realce en este granuloma cavitado 49

NPS
HRCT/ Corte fino
Otros criterios que sugieren malignidad

• Espículas
• Broncograma
• Signo del vaso
50
NPS
PAAF/Biopsia
Guiada por TC
• PAAF
– Aguja 20 - 22 G
• Biopsia
52
Biopsias en NPS:
(A, C y D)
muestan la aguja
y su punta en el
A interior de la B
C lesión D
(B) muestra
hemorragia a lo
largo del trayecto
de la aguja de A.
53
NPS
B E N IG N A IN D E T E R M IN A D A
C a lc ific a c ió n E x a m in a r a l p a c ie n t e
L e s ió n e x t e r n a Rx
T ie m p o d e d u p lic a c ió n fa v o r a b le TC
C a lc ific a c ió n
N o r e a lc e
P A A F /B IO P S IA
PET
Casos
55
Quiste hidatídico
NPS de bordes bien definidos, sin realce tras
contraste iv 56
Pseudotumor Inflammatorio
Simula una neoplasia agresiva en la Rx 57
Atelectasia redonda
colapso pulmonar secundario a un derrame pleural previo, que
muestra broncogramam aéreo en el interior y desplazamiento de58
las estructuras broncovasculares.
Neuroma Intercostal
Rx de tórax muestra una irregularidad en el borde inferior de
la costilla por un NPS, que muestra una morfología elíptica y
59
lobulada en TC.
Hamartoma
Nódulo completamente
calcificado en el lóbulo
inferior derecho. 60
Bola de hongos
NPS en el lóbulo superior derecho causado por una bola
de hongos en el interior de una cavidad 61
62
MAV
NPS con una estructura
curvilínes adyacente ,
densa de aspecto
vascular en la RX
lateral. La TC muestra
la imagen típica de
MAV con intensa
captación de contraste.
63
Aspergillosis: Cavidad de bordes finos con una tumoración densa

en su interior (A )
(B y C) Paciente inmunodeprimido con una lesión de 3 cm rodeada
por un infiltrado (signo del halo), que a pesar del tto antifúngico
desarrolló una cavitación. 64
Absceso. A: consolidación en campo medio, de contornos mal

definido (neumonía). B: A las 2 semanas, destrucción pulmonar
en el interior de la lesión, por abscesificación. 65
Ca de células escamosas:
Cavitación excéntrica y Aspergillus: nódulo
Paredes gruesas cavitado de pared fina. 66
Atresia bronquial segmentaria 67

Hematoma post-válvula
68
Infarto pulmonar 69
Malformación Arterio-
Venosa (MAV): Rx, TC,
arteriografía 70
Neumonía
redonda
71
Quiste pulmonar
(Rx, TC, PET) 72
NPS
• Fundamental: distinguir benigno/ maligno

• Definición: Opacidad < 3cm
73
NPS
• Malignos en el 40% de los casos
• Entidad maligna más frecuente:
– Carcinoma broncogénico
• Benigna:
– Granuloma
• Lesiones benignas: nódulo reumatoideo,
infarto, aneurisma pulmonar,
granulomatosis de Wegener
74
Resección precoz
• Se ha comprobado que la resección

precoz supone una tasa de superviviencia
a los 5 años del 50%
• Si el nódulo es < 1 cm, 80%
• La supervivencia tras el diagnóstico de
un carcinoma broncogénico es 15% y de
ahí la importancia del diagnóstico precoz.
75
Crecimiento del nódulo
• Tiempo de duplicación:
– >2 años: benignidad
– <1 mes : proceso inflamatorio
– 1mes-2 años : dudoso-maligno
• Un incremento del 28% de su diámetro

indica duplicación del volumen
76
Calcificación
• Lesiones benignas: calcificación central,

laminada (ojo de buey), difusa o en
palomita de maíz.
• Lesiones malignas: espiculada o excéntrica
77
PET
• No invasivo
• Sensibilidad del 95% y especificidad del
85% para malignidad
• Falsos posotivos en lesiones que contienen
actividad inflamatoria.
78
Ca. broncogénico (TC y PET)

79
Biopsia
• Bx contribuye a determinar el Dx
• Broncoscopia no puede acceder a un nódulo
si es pequeño y periférico.
• Si la TC muestra un bronquio entrando en el
nódulo, muy sugestivo de malignidad.
• PAAF tiene una sensibilidad de entre 80% y
90%
80
Cirugía
• Toracotomía para la resección de un nódulo

maligna conlleva un riesgo de mortalidad de
entre 3% y 4% y de 0.3% si el nódulo es
benigno
• Toracoscopia supone mucha menor
morbilidad y menos días de ingreso
• No hay diferencias en la supervivencia a los
5 años entre ambos abordajes.
81
Benigno vs Maligno
• Edad<48 • >48
• Diámetro del nódulo<1.5
• >1.5
• No fumador
• Fumador
• Borde nodular tipo 1
• tiempo duplicación >500 d • Tipo 3
• calcificación benigna • 30 a 400 días
• PAAF: enferm. benigna • Patrón indeterminado
• Enfermedad maligna
• PAAF: No específica • Células sospechosas
82
¿Qué hacer?
• Revisar todos los estudios previos de RX simple.
• Hacer una TC
• Si la posibilidad de cáncer es <10% esperar y
controlar
• Si es altamente sugestivo de malignidad:
toracoscopia
• Broncoscopia y PAAF reservadas para pacientes
reacios a la cirugía antes del diagnóstico.
83
¿Qué hacer?
• Si los resultados no son concluyentes:

Toracotomía, PAAF y PET son iguales en
términos de supervivencia a los 5 años.
• PET es ligeramente más efectivo, no invasivo
• Si PET es + pero el resto de los criterios no son
indicativos de malignidad, es necesaria una
PAAF para descrtar un procesos inflamatorio.
84
Protocolo de detección precoz del cáncer de

pulmón (ELCAP)
• > o = 45 años
• antecedentes de tabaquismo Criterios de inclusión
• sin antecedentes de cáncer
• consulta en Neumología (espirometría)

• citología de esputo
• Rx de tórax AP y Lat Exploraciones
• TC helicoidal de baja dosis de radiación
• Extracción de sangre 85
TAC Helicoidal de
Screening
No hay nódulos Nódulos detectados

(cualquier característica)
TAC de screening Calcificaciones de TAC diagnóstico

ANUAL características benignas
Sin calcificaciones o con

características sospechosas de
maligniddad
Nódulo =< 5mm Nódulo = 6-9 mm Nódulo >= 10mm
Decidir caso a caso en

sesión multidisciplinar
Repetir TAC (cortes Prueba diagnóstica:

finos del nódulo/s) en -PAAF
3, 6, 12 y 24 meses) Si se produce crecimiento en -VATs
cualquiera de los TACS de
control
No hay crecimiento en 24 meses
86
NODULO BENIGNO
Prueba
diagnóstica:
-PAAF
-VATs
Nódulo Cáncer de
benigno Pulmón
En casos de
duda
diagnóstica y
sospecha
TAC de clínica alta Resección
screening Quirúrgica
ANUAL
87
Nódulos pulmonares múltiples

Etiología
FRECUENTE MENOS FRECUENTES
• Metástasis • Hamartomas
• Granulomas • Bullas infectadas
• Fístulas arteriovenosas
• Quistes hidatídicos
• Artritis reumatoide
• Abscesos hematógenos
• Granulomatosis Wegener
• Linfoma
• Impactos mucoides
• Infartos • Amiloidosis
• Leiomioma benigno metast
• Neumonía sarampionosa atípica
• Papilomatosis difusa

Metástasis
• La causa más frecuente
• Nódulos redondeados, de bordes bien definidos,
periféricas, distintos tamaños. A veces cavitadas o
calcificadas.
• Generalmente se detectan en la Rx, no siendo
necesarias otras pruebas si se conoce un tumor 1º
• Si no hay tumor 1º conocido TC
• Si se descartan otras causas (F A-V, Q hidat)
PAAF
89
Metástasis de ca laríngeo. Nódulos de diferentes

tamaños, más abundantes en campos inferiores,
algunos con cavitación. 90
Características
• Número:
– escaso: hidatidosis, F a-v, ciertas TBC, AR, micosis,
silicosis, hematomas, embolia séptica, leiomiomatosis)
– elevado: metástasis (ca.pa.tiroides), TBC miliar,
neumoconiosis, sarcoidoss, amiloidosis difusa, neumonía
varicelosa
• Tamaño y uniformidad:
– nódulos muy pequeños ....uniformes: miliar, sarcoidosis,
algunas metást, silicosis simple.
– Nódulos no uniformes....Procesos con diseminación
hematógena (emboliz periódic y recidiv de los vasos
pulm): mtt, infartos, TEP séptica) 91
Granulomatosis de
Wegener: Nódulos mal
definidos en una mujer
con tos, disnea, dolor
torácico y hemoptisis
92
Nódulos cavitados
A y B: Quiste hidatídico
C: nódulos reumatoideos 93
NPM: Hemosiderosis
pulmonar secundaria:
nódulos escasos de
diferentes tamaños y de
alta densidad
radiológica (osificación
pulmonar).
94
Tumor primario NPM Sin tumor

conocido primario conocido
Alta prob. de Valorar semiología y
Metástasis otros datos
Nº escaso Alta Prob. de Dx.

específico benigno Indeterminados
Nº abundante
Valorar Tto. si procede Búsqueda de

resección T. Primario
Stop
Control posterior (PAAF, Bx)
95
TEP séptico. A: Nódulos múltiples de predominio periférico y

bordes mal definidos en un paciente drogadicto con fiebre alta
y disnea sugestivos de infartos. B: A los 6 días evolucionan
hasta la formación de lesiones nodulares, algunas cavitadas
(abscesos hematógenos 2º a endocarditis por S. aureus) 96

Características
• Densidad:
– Calcio: TBC, hemosiderosis, silicosis, sarcoidosis,
amiloidosis, neumonía varicelosa, mtt (tiroides)
• Definición:
– bien definidos: mtt, hidatidosis, F a-v, AR,
varices...
– Mal definidos: les. Isquémicas (infartos, TEP
séptica, Wegener), componente hco(mtt,
hematomas), les. Inflamatorias (TBC, nocardiosis)
97

Características
• Cavitación:
– hidatidosis, TEP séptica, TBc, AR, micosis,
hematomas, mtt (epidermoides de cabeza y
cuello, sarcomas y metástasis tratadas)
• Distribución:
– superiores: mejor ventilación/perfusión: TBC,
silicosis
– inferiores: disem hematógena mtt, hidatidosis,
infartos, TEP séptica 98
Masas pulmonares
Etiología
FRECUENTE MENOS FRECUENTES
• Ca. broncogénico • Ca bronqioloalveolar
• Metástasis • Secuestro pulmonar
• Quiste hidatídico • Mieloma
• Absceso agudo • Sarcoma pulmonar
• • Hematoma
Linfoma
• Infarto
• Conglomerado silicótico
• Bulla infectada
ESPUREAS • Adenoma
• Derrame pleural • Quiste broncogénico
• Mesotelioma
• Masa de la pared torácica
Pseudomasas
• Lesiones que simulan una masa intra-
pulmonar:
– Pseudotumor: líquido loculado en una cisura
debido a adherencias (márgenes bien definidos y
densidad agua)/ repliegues diafragmáticos/unión
gastroesofágica
100

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Seminario de Radiología Torácica

Seminario C.P. III

Dr. J.D. Aquerreta

• 56% BENIGNAS • 44% MALIGNAS

– 40% granulomas – 75% ca.

NPS: Modalidades de Evaluación

• Radiografía simple (PA, lat)

Dos principios básicos

NPS: Detección de la Lesión

• Ver el nódulo - es un factor variable

• Historia clínica & Exploración física

Mujer de 18 años (A)

NPS: Caracterización de la Lesión

La radiografía PA (A) muestra un NPS.

• Zerhouni y col. CT of the pulmonary nodule - a

Radiografía simple (A) y TC (B) muestran una gran

Radiografía anteroposterior (A) y TC (B) muestran un

Quiste hidatídico. Una situación rara: nódulo benigno >3 cm.

Carcinoma broncogénico. Pequeño nódulo de 2 cm de diámetro

• Lobulaciones y espiculaciones sugieren

• Un borde bien definido no es concluyente

NPS: carcinoma broncogénico: nódulo de 2.5

NPS: nódulo de 1.5 cm de bordes bien definidos.

Márgenes lobulados: Carcinoma broncogénico mostrando

Márgenes irregulares: neumonia focal manifestada como un

NPS: Patrones de calcificación benignos

Nódulo con calcificación: La alta densidad del nódulo no es

Nódulo calcificado: No se aprecia muy bien en la placa

El foco de calcificación en este nódulo, que resultó ser un

Ca. células grandes en Rx y TC (calcificaciones amorfas) 34

• Se considera que un nódulo ha doblado su volumen

Tiempo de duplicación de 60 días, sugestivo de malignidad. La

Nódulo sin cambios durante 2 años - granuloma

Granuloma. 2 Radiografías de tórax con 5 años de separación

• La presencia de lesiones satélite

Tuberculosis: Nódulo cavitado con lesiones satélite en Rx y TC 40

En efecto, los únicos criterios que podemos utilizar

El resto de lesiones ha de clasificarse como

TC de Alta Resolución/Corte fino

• HRCT es la técnica más específica y sensible

La radiografía (A) muestra

Calcificación densa, central en un nódulo (A), sugiere un 45

Realce moderado en un nódulo maligno. El realce puede

Granuloma con realce. Este nódulo no cambió de tamaño

Ausencia de realce en este granuloma cavitado 49

Otros criterios que sugieren malignidad

Aspergillosis: Cavidad de bordes finos con una tumoración densa

Absceso. A: consolidación en campo medio, de contornos mal

Atresia bronquial segmentaria 67

• Fundamental: distinguir benigno/ maligno

• Se ha comprobado que la resección

Crecimiento del nódulo

• Un incremento del 28% de su diámetro

• Lesiones benignas: calcificación central,

Ca. broncogénico (TC y PET)

• Toracotomía para la resección de un nódulo

• Si los resultados no son concluyentes:

Protocolo de detección precoz del cáncer de

• consulta en Neumología (espirometría)

No hay nódulos Nódulos detectados

TAC de screening Calcificaciones de TAC diagnóstico

Sin calcificaciones o con

Nódulo =< 5mm Nódulo = 6-9 mm Nódulo >= 10mm