INFORME Consultoria para La Elaboracion de Una Estrategia de Fomento de La Participacion Comunitaria en Salud

Elab boracindeun naestrategiadefom mentode d la parti icipaci ncom munitar riaensalud G Guinea aEcuato orial
Lucrecia O Olivari, Conc cepcin Lore enzana ANTGONA A Procesos Participativo P os Diciembre e de 2011
Elaboracindeunaestrategiadefomentodelaparticipacincomunitariaensalud
INDICE
PRESENTACIN BLOQUEI:CONTEXTUALIZACIN I.1.ElSistemadeSaluddeGuineaEcuatorial I.2.Marcoconceptual I.2.1.EllugardelaparticipacinenlaestrategiaAPS I.2.2.Nuestroenfoquedelaparticipacin BLOQUEII:DIAGNSTICO II.1.Trabajoenterreno II.2.Anlisisysistematizacindediscursos BLOQUEIII:PROPUESTAS III.1.Lineamientosenlosquesebasalaestrategia III.2.Estrategiadeparticipacinensalud III.3.Criteriosposiblesdeevaluacindelaestrategia BLOQUEIV IV.1.RecomendacionesalaFRS IV.3.Anexos IV.4.Fuentesconsultadas 3 6 7 14 14 17 22 23 27 36 37 48 52 56 57 61
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ANTGONAProcesosParticipativos
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PRESENTACIN
El encargo de la consultora para la Elaboracin de una estrategia de fomento de la participacin comunitaria en salud se produce en el marco del Convenio de colaboracin entre el Ministerio de Sanidad y Bienestar Social de la Repblica de Guinea Ecuatorial (MINSABS) y la Fundacin de Religiosos para la Salud (FRS), que tiene como objetivo principal el fortalecimiento institucional del sistema de salud y la mejoradelaasistenciasociosanitaria,envigorhastafinalesde2011yquecuentacon la financiacin de la AECID (Agencia Espaola de Cooperacin Internacional para el Desarrollo). En el acta de la XI Comisin Mixta Guinea EcuatorialEspaa de Cooperacin para el Desarrollo 2009/2011, celebrada en Bata en julio de 2009, se define el marco estratgico que permita implementar para el periodo de vigencia de la Comisin las directrices del III Plan Director de la Cooperacin Espaola, haciendo confluir las acciones previstas en el Plan Nacional de Desarrollo Econmico y Social, orientado al horizonte2020. El nuevo enfoque de la cooperacin entre Espaa y Guinea, respondiendo a la consecucin de los objetivos del milenio, pretende materializarse en el apoyo a los procesosdetransformacinymodernizacindelpasdecaraaconseguirundesarrollo sostenible. Uno de los objetivos estratgicos definidos en el Plan Director, se refiere al Aumento de las capacidades sociales e institucionales en el sector de gobernanza democrtica, participacin ciudadana y desarrollo institucional, que prev, como actividades prioritarias El apoyo a la promocin de la sociedad civil activa y participativa a travs del fortalecimiento de sus estructuras y mediante capacitacin, apoyo tcnico y material. Desdeelao2003,ydespusdehaberintervenidoentodoslosnivelesdelsistemade salud de Guinea Ecuatorial, la FRS opta por intervenir en el Sistema de Atencin Primaria,atravsdelasestructurasdecentrosdesalud,tantopblicoscomoprivados ypuestosdesalud,repartidosenelterritoriocontinentaleinsular,tratandodeprimar lasituacindesfavorecidadelospoblados. El proyecto tiene como objetivo conseguir que Guinea Ecuatorial disponga de un sistema sanitario pblico, autnomo y sostenible que garantice una cobertura adecuada a toda la poblacin de acuerdo a la estrategia de la Atencin Primaria de SaludyqueelGobiernoasumasuresponsabilidadenestapoltica.1 El conjunto de actividades desarrolladas por la FRS hasta ahora abarcan, desde la formacin a la dotacin de recursos humanos, pasando por provisin de
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ResumendeactividadesFRS.AtencinPrimariadeGuineaEcuatorial. ANTGONAProcesosParticipativos Pgina3
equipamientos y suministros, sin olvidar la creacin de infraestructuras y el refuerzo institucionalalMinisteriodeSanidadyBienestarSocial2. Entre las lneas adoptadas por la organizacin, se encuentra la de fomento del liderazgo, que implica trabajar, tanto desde el nivel central, como del perifrico, en el empoderamientodelosactoreslocalesalahoradedefinirlasestrategiasdesalud. El objetivo especfico de la consultora es la elaboracin de una estrategia de participacin comunitaria en salud en Guinea Ecuatorial, adaptada a contexto y factibleacortoymedioplazo. Objetivosespecficosyresultadosesperados3 Objetivo Especfico3 La poblacin toma conciencia y participa activamente en el desarrollo y sostenibilidad del sistema sociosanitario para elevarsuniveldebienestarsocial La poblacin dispone de animadores sociosanitarios (agentes sociales de promocin sanitaria y desarrollo) para la movilizacin de la comunidad apoyados por los Equipos de PrimerNivel Se involucra a la poblacin y a la administracin en la creacin de proyectos asistenciales sostenibles para grupos vulnerables alolargodelConvenio. Se han estimulado y promocionado actitudes y hbitos saludables y de participacin comunitaria en la poblacin infantilyjuvenildelasreasdeSaluddeinfluencia
Resultado3.1
Resultado3.2
Resultado3.3
La FRS firma un contrato para la consultora con la Asociacin ANTGONA Procesos Participativos,conlassiguientesfasesderealizacin: Fase de gabinete: 3 semanas. Estudio de la documentacin previa, bsqueda deinformacinybibliografa. Faseenterreno:2semanas.DesarrollodelaestrategiaenGuineaEcuatorial. Fasedegabinete:3semanas.Elaboracindeldocumentofinal. Para la fase de documentacin se ha contado con la colaboracin de la FRS, que ha facilitado documentos relativos al propio desarrollo del convenio, as como los relacionados con otras consultoras que en algunos de sus aspectos podran conectar coneldesarrollodelaestrategiadeparticipacin. De igual forma se han revisado las posturas de organismos internacionales relacionados con salud y los documentos producidos en torno a la Atencin Primaria y laParticipacinComunitaria.
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MemoriaFRS2010. VerTrminosdeReferenciaenelapartadoAnexos. ANTGONAProcesosParticipativos Pgina4
Para los aspectos relacionados directamente con la metodologa se ha recurrido a textos (algunos de produccin propia) y artculos diversos y a relatos de experiencias deimplementacindeestrategiasdeparticipacinsimilaresrealizadasenotrospases. Elinformeestestructuradoencuatrobloques: El primero tiene por objeto contextualizar la temtica sobre la que hemos trabajado,describiendoporunlado elsistemadesaluddeGuineaEcuatorial,y porotro,especificandoelmarcoconceptualquehaorientadodichotrabajo. En el segundo bloque se describe el trabajo realizado en terreno, as como el diagnsticoelaboradoapartirdelasistematizacinyelanlisisdelosdiscursos recogidosconlasdiferentestcnicasutilizadas. El tercer bloque contiene las propuestas que realizamos en funcin del diagnstico elaborado y de la contextualizacin. Aparte de la estrategia que se propone, incluye un apartado previo en el que se especifican los lineamientos en los que se basa dicha estrategia, as como un apartado final en el que se proponenunaseriedecriteriosquepermitiranevaluarlamisma. En el ltimo bloque se incluyen una serie de recomendaciones a la FRS, as comolosanexosylasfuentesconsultadas. Agradecemos a todas las personas que desde sus diferentes mbitos de trabajo o personales nos acogieron, nos transportaron, nos acompaaron, nos permitieron compartir tiempo de su trabajo o nos informaron para facilitar el nuestro; sin ellas no hubiera sido posible la realizacin de este informe, por lo que, en gran parte, les perteneceydeberanserlasprimerasenleerloyutilizarlo.
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BLOQUEI:CONTEXTUALIZACIN
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I.1.ElSistemadeSaluddeGuineaEcuatorial
Desde que en el ao 1983, en el distrito de Evinayong se trata de superar, con una experiencia piloto, el concepto de que es el hospital donde nicamente pueden solucionarselosproblemasdesalud,laestrategiaempiezaacambiarysereplanteaen el sentido de dar respuesta a las necesidades de la poblacin desde otros mbitos: creacindeequiposmvilesyformacindeagentesdesaludyparterastradicionales. Desde el ao 1986 se adopta la estrategia de APS (Atencin Primaria de Salud) con la intencin de extenderla a todos los distritos, que ve reconocido su xito de implantacin por las autoridades de la OMS (Organizacin Mundial de la Salud). La estrategia se contina aplicando hasta 1994, ao en el cual, por motivos de carcter poltico, las cooperaciones internacionales (actor fundamental en la implementacin de la estrategia), abandonan el pas, suponiendo un varapalo del que el sistema tardaramuchotiempoenrecuperarse. Es a partir de la Conferencia Nacional de Salud del ao 2002, cuando se retoma la intencin de volver a revitalizar la implantacin de la APS, con la estructura que a continuacinsedescribe: Eldistritosanitario,basadoenlaestrategiadelaAtencinPrimariadeSalud,es la unidad bsica, bien organizada, ms autnoma, integrada y perifrica de un sistema de salud que comprende una poblacin bien definida, que vive en un territorio administrativo y geogrfico, claramente delimitado, sea ste urbano o rural. Incluye a todas las instituciones e individuos que prestan atencin de salud en el distrito, pertenezcan al gobierno o a la seguridad social, o sean de carcter nogubernamental,privadootradicional.(OrganizacinMundialdelaSalud) Los distritos sanitarios definen las reas de Salud que tienen de referencia los diferentes centros sanitarios (en la mayor parte de los casos se trata de centros de salud y en menos casos, de hospitales distritales) mayoritariamente de titularidad pblica, aunque tambin de carcter privado. Cada centro de referencia tiene un rea de influencia que agrupa a varios poblados, dotados de Puestos de Salud, en los que trabajanlosAgentesdeSaludylasParterasTradicionales. En la actualidad, repartidos entre el territorio continental y el insular, la FRS apoya el sistema de atencin primaria en 9 centros pblicos y 5 centros de salud privados, con 189 puestos de salud. Muchos de los agentes han sido contratados por la funcin
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pblica del MINSABS y se espera que, a corto plazo, el Ministerio incorpore a los que quedansinnombrar4. LocalizacingeogrficacentrosdesaludapoyadosactualmenteporlaFRS
ResumendeactividadesFRS.AtencinPrimariadeGuineaEcuatorial. ANTGONAProcesosParticipativos Pgina8
reasdesaludapoyadasactualmenteporlaFRS
reasdesalud
Centros sanitariosde referenciaen cadarea
Titularidadde losCentros
Npoblados reasde influencia
Npuestosde salud funcionando
Agentesde saludenactivo
Parteras tradicionales enactivo
Ayene (Aisok) BataCentro BataSur BataNorte Machinda (Bata) Mbini Niefang Mikomeseng Mokom (Mikomeseng) OkongOyec Ebebiyin BiokoNorte BiokoSur (Luba)
C.S.15de Agosto C.S.Mara Gay C.S.Mara Rafols C.S.La Libertad C.S.Sagrada Familia C.S.Biticay Hospital C.S.Nkimiyy Nkumekien Hospital Distrital Mokom OkongOyec C.S. Angokong AlfonsaCavin (Sampaka) Moka,Batete yHospital
Pblico Privado Privado Pblico Pblico Pblico 2Pblico Pblico Privado Pblico Privado Privado Pblicos
22 14 26 16 25 37 46 28 10 17 19 8 9
18 11 22 10 21 22 28 17 8 10 8 6 8
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En la Gua para el Desarrollo de la Atencin Primaria de Salud a nivel de distrito orientada hacia la autogestin y la descentralizacin, editada por el Ministerio de Sanidad y Medio Ambiente de Guinea Ecuatorial, se define el distrito sanitario como el escaln perifrico del SNS, que es la unidad operativa del Sistema de Salud y que cuenta con el Equipo de Salud Distrital como rgano de gestin, coordinacin y de apoyo tcnico. Es dirigido por la persona designada por el Ministerio de Sanidad o en su defecto por el Director del Hospital y asistido por su Asesor Tcnico (cooperante) dondelohubieraytienesusedeenelHospitalDistrital.Seestructuraentresniveles: Primernivel:PuestosdeSaludconelComitdeSaludcomorganodeGestin,con elapoyodelEquipodeprimernivel. Segundo nivel: Centro de Salud con el Equipo de Salud del Centro como rgano de Gestin y Direccin. A su vez tendr un Equipo de Primer Nivel (Equipo APS) para lospueblosobarriosdesureadeinfluencia. Tercer nivel: Hospital Distrital con el Consejo Directivo como rgano de Gestin y Direccin.
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Losdistritossanitariostienencomoprincipiosdereferencia: La universalidad, por la que todas las personas, sin discriminacin, tienen derechoalasaludyalconjuntodelosserviciosofertadoseneldistrito. La integralidad, que busca la prestacin continuada de los servicios, que debernestarintegradosenelterritorioparaatenderalapoblacinquehabita enste,atravsdelaatencinprimariaydelaatencinhospitalaria. La equidad en el acceso a los servicios para la poblacin ms vulnerable y que afronta,porsusituacin,losmayoresriesgosdeenfermedadymuerte. Elderechoalainformacin,queresponsabilizaalosgestoresparagarantizarel derecho a la informacin sobre la salud individual y los riesgos que pueden afectarasucomunidad,atodaslaspersonasusuariasdelosservicios.
La gestin del sistema de salud del distrito est a cargo de una serie de estructuras creadaspordecisinpoltica,cuyoscomponentesesencialesson: ComitdeDesarrolloDistrital Mediante el cual se gestionan las iniciativas locales derivadas de estrategias nacionales y regionales y se convierten en actividades las polticas gubernamentales. Lo forman, adems del Delegado del Gobierno, el Alcalde del Ayuntamiento cabecera de Distrito y los vocales de instituciones sociales y religiosas. ComitdeSaludDistrital Es un subComit integrado en el Comit de Desarrollo Distrital, encargado del desarrollo del Sector Salud. Presidido por el Delegado de Gobierno y el Responsable del Equipo de Salud del Distrito (Director HospitalAsesor Cooperacin) como secretario y como vocales, el Alcalde del Ayuntamiento cabecera del Distrito. Del mismo forman parte vocales en representacin de serviciosydelasComunidadeselegidasporlosComitsdeSalud5 EquipodeSaludDistrital(ESD) Tiene como objetivo la mejora de la salud individual, familiar y comunitaria mediante la aplicacin de la estrategia de APS. Coordina, gestiona, supervisa y controla los programas y servicios del distrito, hospital distrital y centros de salud desumbitodeinfluencia.Eljefedesaluddeldistritopresideycoordinaelequipo de salud; tambin asesora al Comit de Salud Distrital, que preside el Delegado DistritaldeSanidad.
(Decreto90/99)(Anexo11.8). ANTGONAProcesosParticipativos Pgina10
Es el organismo encargado de ejecutar las actividades de Salud del Distrito, emanadas de los planes operacionales de los Comits de Desarrollo y de Salud del Distrito.Contarasuvezconunequipomvil.6 Su objetivo es garantizar la mejora de la salud del individuo, la familia y la comunidad,atravsdeldesarrollodelaestrategiadeAPSenelDistrito7. DirectordelDistritoSanitario Llamado tambin Responsable del Equipo de Salud, debe ser profesional de la salud, mdico o sanitario, con formacin en Salud Pblica o Gestin; representa a la autoridad sanitaria dentro del Distrito y sus funciones son asimilables a las establecidasalasDireccionesProvincialesenvigorporlanormativa. CentrodeSalud Suresponsabilidadeslaatencinintegraldelasaluddelapoblacinincluidaensu rea de influencia y funciona como apoyo y referente geogrfico. Hace labores preventivas,depromocindelasalud,asistenciales,deinvestigacinyformaciny seapoya,parasufuncionamiento,enunequipoyunConsejoDirectivo. EquipodeAtencinPrimariadelaZonaBsica Trabaja de manera integrada en la Zona Bsica de salud en actividades que tienen queverconlapromocinyproteccindelasaludyprevencindeenfermedadesy curacin y rehabilitacin de la salud de las personas y las comunidades. Funciona en equipo, formado por profesionales, tanto sanitarios como no sanitarios, bajo la direccindelDirectordelCentrodeSaludydelConsejodirectivo. ConsejoDirectivodelCentrodeSalud Est presidido por el Director del Centro de Salud y es el rgano que decide y gestiona adecuadamente, con carcter legal, el funcionamiento del centro. El equipodesaludylosrepresentantesdelacomunidadformanpartedel. PuestodeSalud Es el elemento bsico en el Distrito Sanitario y su funcin es realizar el contacto directo con la poblacin y las comunidades, siendo responsable de la atencin integraldentrodelajurisdiccincorrespondiente. El Responsable de Salud del Distrito garantiza el desarrollo de la estrategia de APSeneldistritoyesdesignadoporelMinisteriodeSanidadoporlaDireccindel HospitalDistrital. Como rganos de gestin y participacin comunitaria, existen los Comits de Salud, (de Comunidades de Vecinos o Consejos de Poblados, dependiendo de su ubicacin
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(Decreto90/99)104. Gua para el desarrollo de la APS a nivel de distrito orientada hacia la autogestin y la descentralizacin.SaludyDesarrollo,1997.(LibroMarrn) ANTGONAProcesosParticipativos Pgina11
urbana o rural). Los Puestos de Salud, a travs de los Equipos de Primer Nivel, reciben apoyo tcnico a travs de los Centros de Salud y de los Equipos de Salud Distrital. Igualmente, los Centros de Salud y los Hospitales Distritales procuran, para su rea de influencia, prestaciones del Primer Nivel. Las prestaciones que se ofrecen en los Puestos de Salud, sern para los barrios que se encuentren ubicados en su zona de influencia,dentrodeunradiode5kilmetros,oaunahoraapie. OrganigramageneraldelSistemaNacionaldeSalud8 ORGANIGRAMAGENERAL rganosdeApoyoTcnico rganosdeParticipacinComunitaria (EscalnCentral)
ConsejoNacionaldeSalud MINISTERIO
Coord.Nal.deAPS (EscalnIntermedio) REGIN/ PROVINCIA (EscalnPerifrico)
EquipodeS.DistritalC.Distr.Desarrollo DISTRITO C.Distr.deSalud rganosdegestin: ConsejoDirectivo3ernivel

HOSPITAL
ConsejoDirectivo Equipode1erNivel
2donivel
CENTRODESALUD
1ernivel
PUESTODESALUD
ComitdeSalud
ComitdeSalud
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LibroMarrn. ANTGONAProcesosParticipativos Pgina12
El contexto descrito anteriormente define el punto de partida del replanteamiento de una estrategia de participacin comunitaria en salud. Los elementos polticos y tcnicos de los que se compone deben combinarse con los actores en el mbito sanitario para que, a travs de un trabajo conjunto de reflexin y planteamientos de accin, se pueda articular un nuevo marco de intervencin en el que se pueda implementarlanuevaestrategia.
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I.2.MARCOCONCEPTUAL I.2.1.LugardelaparticipacinenlaAPS
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS), en la Conferencia de Alma Ata del ao 1978, defini la Atencin Primaria de Salud (APS) como; La asistencia sanitaria esencial basada en mtodos y tecnologas prcticos, cientficamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participacin y a un costo que la comunidad y el pas puedansoportar,entodasycadaunadelasetapasdesudesarrolloconunespritude autorresponsabilidadyautodeterminacin.9 Diferentes declaraciones emanadas de otras conferencias, remarcan la importancia capital de los principios de Promocin de la Salud de la Carta de Otawa (1986) en la que, recogiendo los frutos del trabajo anterior, profesionales de la salud, representantes de gobiernos, organizaciones de voluntariado y acadmicos, consiguieron ponerse de acuerdo para definir objetivos decara al futuro, recogidos en laestrategiaSaludparatodosenelao2000. EstaPrimeraConferenciaInternacionaldePromocindelaSalud,enlaCartadeOtawa definelapromocindelasaludcomoelprocesodecapacitaralaspersonasparaque aumenten el control sobre su salud, y para que la mejoren. Para alcanzar un estado adecuado de bienestar fsico, mental y social, un individuo o un grupo debe ser capaz de identificar y llevar a cabo unas aspiraciones, satisfacer unas necesidades y cambiar elentornooadaptarseal.Lasaludsecontempla,pues,comounrecursoparalavida cotidiana,nocomoelobjetivodelavida.Lasaludesunconceptopositivoqueenfatiza recursos sociales y personales, junto con capacidades fsicas. Por tanto, la promocin de la salud no es simplemente responsabilidad del sector sanitario, sino que va ms alldelosestilosdevidasaludablesparallegaralbienestar10. En este mismo documento, se establecen las tres principales estrategias a seguir: ABOGAR, trabajando para que el conjunto de factores polticos, sociales, ambientales, econmicos, biolgicos y culturales, puedan favorecer a la salud; CAPACITAR, procurando que se cumpla el principio de equidad en el acceso a los recursos y oportunidades,formandoatodoelmundodecaraaconseguirelmximopotencialen salud (atendiendo especialmente a paliar las diferencias entre hombres y mujeres) y MEDIAR, persiguiendo la accin coordinada de todos los sectores implicados, desde lo gubernamental a lo tcnico, pasando por asociaciones de la sociedad civil y
OMS. Declaracin de AlmaAta. Conferencia Internacional sobre Atencin Primaria de Salud, AlmaAta,URSS,septiembrede1978. 10 OMS. Carta de Ottawa para la Promocin de la Salud. Primera Conferencia Internacional de PromocindelaSalud.Ottawa,Canad.1989. ANTGONAProcesosParticipativos Pgina14
profesionales sanitarios para conseguir una implicacin real de personas, familias y comunidadesenlaconsecucindesusalud. Otro elemento en el que se hace especial hincapi es la necesidad de que todas las estrategias y programas deben desarrollar, como factor determinante para conseguir su xito, la capacidad de adaptacin a las posibilidades y necesidades locales de cada pas,teniendoencuentasuspeculiaridadessociales,polticas,culturalesyeconmicas. LacartadeOttawaproponecincoreasEstratgicas: Logrodepolticassaludables Fortalecimientodelaorganizacinyparticipacincomunitaria Desarrollodehabilidadespersonales Creacindeambientessaludables Serviciosdesaludreorientadoshacialaequidad,calidadyprevencin
La NEPAD (Nueva Alianza para el Desarrollo de frica) ha formulado una estrategia para el desarrollo de la salud, en el marco de la Unin Africana. Igualmente, la Conferencia de Ministros de Salud de la Unin Africana, celebrada en Johannesburgo en abril de 2007, a travs de la Estrategia de Salud para frica, 20072015 ha formulado algunas recomendaciones y conclusiones que para el desarrollo efectivo de la participacin en salud: Los miembros de la comunidad son con frecuencia concebidos como consumidores cuando, no obstante, constituyen una fuente potencial que podra ser dirigida y aprovechada para fortalecer los sistemas de salud. Los pases y regiones necesitan disponer estrategias para empoderar e implicar a las comunidades de modo que permitan la apropiacin y la sustentabilidad de los programas. La participacin de la comunidad no debera nicamente limitarse a compartirloscostes11. En la Conferencia Internacional de Promocin de la Salud celebrada en Jakarta en 199712, se plantea que los procesos de movilizacin social para el desarrollo de la participacin genuina y del empoderamiento (proceso a travs del cual los grupos son capaces de expresar sus inquietudes, participar en las decisiones y lograr acciones), sonotradelasestrategiasrelevantesdelapromocindelasalud. Como se puede comprobar a partir de las recomendaciones realizadas desde los diferentesorganismosyentidadesinternacionalesqueseocupandelasalud,existeun elevado consenso respecto a que la APS constituye la principal y ms efectiva
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frica Health Strategy: 20072015. Strengthening of Health Systems for Equity and Development in frica. Third Session of the frican Union Conference of Ministers of Health. DraftRv2.Johannesburg,Southfrica.913April2007. 12 ConferenciaInternacionaldePromocindelaSalud,4.Jakarta,Indonesia,1997. ANTGONAProcesosParticipativos Pgina15
estrategia para promover la salud y alcanzar el ms alto nivel de salud posible para cada persona, y que la participacin constituye un factor clave a la hora de implementar dicha estrategia. Las personas y las comunidades son el eje protagonista de los procesos de salud, como miembro de una comunidad o como colectivo y de manera individual u organizada y pueden tomar parte en la construccin y produccin delasalud. Un entorno social movilizado requiere que los ciudadanos y ciudadanas dispongan de manera permanente de unos conocimientos, capacidades y poder suficientes para sostener unas condiciones de vida saludable y un acceso a los servicios de salud en condicionesdeigualdad.Paraelloserequiereque,deformacoordinadaysistemtica, se realicen actividades de formacin encaminadas al desarrollo de la comunidad, asesoramientotcnicoyfomentodelacreacinyconsolidacinderedessociales. La participacin social en el mbito de la salud, sera el requisito para poder implementar polticas sanitarias definidas por el conjunto de actores implicados (instituciones, usuarios, profesionales, organizaciones), durante el proceso de identificacindeproblemas,bsquedadesolucionesyevaluacindeloslogros.
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I.2.2.Nuestroenfoquedelaparticipacin
En los ltimos aos hemos podido comprobar el lugar cada vez ms protagnico que va teniendo la participacin en el discurso de la gran mayora de las administraciones, los organismos pblicos e incluso en el mbito privado. Esto se ha dado en todos y cada uno de los sectores en los que suele desagregarse el campo social (medio ambiente, cultura, urbanismo, educacin). El campo de la salud, como es lgico, no ha sido ajeno a este proceso de puesta en valor de la participacin como uno de los elementosclavealahoradediseareimplementarcualquierplanoproyecto. Esta preocupacin por la implicacin de las personas como elemento que garantizara el xito de las polticas pblicas, planes o proyectos que se implementan, ha generado una extensa bibliografa en torno a la necesidad de motivar a la ciudadana a participar,ascomounsinnmerodeestudiosorientadosadesentraarquactitudes individuales o factores institucionales podran motivar una mayor participacin, tratando de encontrar los factores explicativos de la no participacin y de identificar loselementosquelafavoreceran. Al mismo tiempo que se ha dado esta abundante produccin de textos centrados mayoritariamente en la aplicacin de unas u otras tcnicas que podran promover la participacin, hemos asistido a una falta generalizada de investigaciones que aporten un mtodo participativo cualificado, que permita llevar la participacin a los nuevos escenarios a los que hoy nos enfrentamos. La principal vctima de esto han sido las mismasexperienciasparticipativasylaciudadana,quecomoprotagonistadeaqullas, ha visto como su participacin se traduca, a veces, en procesos difusos, vagos, incompletos, con diverso grado de contradiccin y, muchas veces, inoperativos. En este sentido, se ha hablado y se sigue hablando mucho de participacin, pero el mtodoempleadoparaconcebirladifcilmentehasuperadolalgicadelanegociacin deinteresesylaprotesta13. Desde nuestro punto de vista, hay preguntas previas que la mayora de las veces se dan por supuestas o simplemente se ignoran, y que consideramos cruciales para entender tanto la participacin, como su sentido: por qu participar, para qu y cmo participar14. El enfoque de la participacin (por qu y para qu participar) que subyace a cualquier estrategiaqueseplanteeesunelementocrucial,yaquecondicionarlasmetodologas
La democracia en accin: participacin de la ciudadana en la gestin pblica. Metodologas Participativas y Presupuestos Participativos. Pablo Pao; Ernesto Ganuza; Lucrecia Olivari. Antgona Procesos Participativos, 2010. PARLOCAL, Escuela de Polticas Pblicas de ParticipacinSocial. 14 El voler, el saber i el poder participar, Pla dacci integral del Solsons. Volum 1, Apuntes metodolgicos.. Vilaseca Puigpelat, M; Mateu Martnez, A; Planell Aymerich, R. Associaci lArada,2009. ANTGONAProcesosParticipativos Pgina17
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que se implementen (cmo participar). Y el enfoque no aparece slo en lo que se plantea a nivel discursivo sino sobre todo se plasma en las prcticas que todos y cada unodelosactoresimplicadosrealizanenlocotidiano. Si nos centramos ahora en el amplio abanico de experiencias que se han puesto en marcha en los ltimos aos como correlato de este impulso de la participacin desde los discursos oficiales (que tiene su correlato tambin a nivel de las redes informales y no organizadas), podemos identificar diferencias sustantivas en los enfoques que plantean,y,portanto,enelniveldeparticipacinquepromueven. Podemos encontrar experiencias que incorporan un mnimo grado de participacin, limitndose a proporcionar informacin a los interesados (Oficinas de atencin ciudadana, webs institucionales, boletines informativos,), otras que incorporan mecanismos consultivos ms o menos innovadores que permiten, adems, recoger la opinin de los implicados sobre diferentes temticas (Webs interactivas, encuestas, referndums,). Un tercer tipo de experiencias apuestan por una participacin activa, incorporando mecanismos ya sea deliberativos (jurados ciudadanos, encuestas deliberativas,)oimplicativos(planescomunitarios,presupuestosparticipativos,). En el mbito de la UE, los servicios nacionales de salud han querido impulsar una cultura de la participacin centrndose mayoritariamente en los niveles informativo y consultivo. As, es frecuente encontrar en muchos pases europeos consultas preliminares como manera de incorporar la participacin al anlisis de la realidad necesario para el diseo, desarrollo o evaluacin de planes y programas de salud; sin embargo, dichas consultas tienen con frecuencia un sesgo tcnico importante: diseadas por profesionales, convocan a profesionales mayoritariamente o en exclusiva,yarepresentantesdeagentessocialesorganizados,peromuyraramentelas comunidades y las personas destinatarias de dichos planes o programas tienen cabida en tomas de decisiones clave. La participacin de la poblacin se considera ms bien como apoyo prestado mediante asistencia a las convocatorias, como feedback en respuesta a una serie predeterminada de preguntas e indicadores, como valor testimonial para concienciar o reforzar argumentos de un discurso, como usuarios de un servicio. Es posible, sin embargo, identificar algunas experiencias en las que se aprovechanespaciosycanalesinstitucionalescreadosparallevarlaparticipacinhacia otroniveles. As, centrndonos en el campo de la salud, podemos identificar distintas formas de participacinsocial,queimplican,asuvez,diferentesenfoquesdelaparticipacin.
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FormasdeparticipacinsocialenlaSalud15 Colaboracin: La participacin se entiende como la colaboracin de los usuarios con losprogramasinstitucionales.Sueleestarpatrocinadaotutelada,ycomnmentenose orienta a fortalecer la posicin de la poblacin frente a los servicios para desarrollar capacidades crticas, autodeterminacin y crear conciencia sobre los derechos de las personascomosujetodeaccinpararesolversusproblemas. Cogestin: Este tipo de participacin implica la capacidad de interlocucin, negociaciny concertacin de todos los actoressociales para el desarrollo de la salud. La cogestin interviene en las decisiones, y supone una descentralizacin y una democratizacindelosmecanismosparagestionarelpoder. Autogestin: puede surgir a travs de procesos inicialmente acompaados o asesorados y derivar en un proceso ms autnomo, ya sea porque la institucin a cargo lo promueve, o porque la organizacin asesorada comienza a necesitar en algn momentodeunamayorautonoma. Negociacin: Este tipo de participacin se mueve dentro de una lgica diferente; mientras el Estado y sus instituciones asumen la responsabilidad del desarrollo social (al estimar que es obligacin de ste prestar servicios a toda la poblacin con eficiencia y calidad), quedan a cargo de la poblacin el autocuidado y el mantenimientodehbitossaludables. Atencin Primaria De Salud (APS): Es el proceso participativo, descentralizado e intersectorial, para mejorar integralmente la calidad de vida de todos los habitantes, otorgndole la prioridad a los sectores ms vulnerables. En la APS se sustentan los conceptos de desarrollo social, gestin participativa, manutencin de la salud, prevencin y control de riesgo, autocuidado e integracin de los tres niveles del sistemadesalud. SibientantoenlaspolticaspblicasdelMINSABcomoenlaslneasdeactuacindela FRS hay una apuesta clara por el modelo APS, y, en consecuencia, por el enfoque de participacin que ste implica, muchas veces, en la prctica misma, se oscila entre diferentesenfoques,promoviendodistintasformasdeparticipacin. Esta oscilacin entre diferentes enfoques de la participacin est presente en la gran mayora de experiencias, sobre todo en aqullas que aspiran a implementarse en un mbito territorial ms all de lo local. Podramos decir que, cuanto ms amplio es el mbitodeactuacindeunaexperienciaparticipativa,sehacemsdifcilmanteneruna coherenciaqueimpregnealatotalidaddelasdiferentesaccionesquesellevanacabo. En tanto, como decamos, consideramos que el enfoque que se tenga de la participacin constituye un factor clave, proponemos analizar en detalle una de las
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Participacin social en salud: Reflexiones y herramientas para la accin desde Chile. GobiernodeChile,MinisteriodeSalud.Diciembre2009. ANTGONAProcesosParticipativos Pgina19
definiciones de participacin comunitaria que se manejan en salud, desagregando los diferenteselementosqueencierran. Laparticipacincomunitariaseconstruyealolargodeunproceso.Seinicia cuando varias personas deciden compartir necesidades, aspiraciones y experienciasconelobjetivodemejorarsuscondicionesdevida.Paraeso,se encuentran, se organizan, identifican prioridades, dividen tareas, establecen metas y estrategias de acuerdo con los recursos (financieros, tcnicos y humanos) existentes y con aqullos que se pudieran obtener a travs de alianzas Tener una comunidad organizada no significa necesariamente una comunidad participativa. Para que haya participacin, la comunidad debe estar organizada como grupo, con objetivos establecidos; tener el derecho y la responsabilidad de tomar decisiones que puedan ser efectivas y, principalmente, poder decidir sobre las cuestiones queafectanlavidadesusmiembros16. LA PARTICIPACIN ES UN PROCESO. No podemos disear la participacin en torno a momentos puntuales en los que invitemos a la gente a participar. En cualquiercontexto(barrio,comunidad,organizacin)existencanalesyformasen las que la gente participa, de las cuales tendremos que partir a la hora de implementar cualquier proyecto participativo. Los tiempos de la participacin no coinciden con las fechas de comienzo y finalizacin de los proyectos que se implementan: es una especie de espiral en la que las intervenciones que planteemossedebeninsertar,partiendodeloquehay,delasituacinactualdel contexto de intervencin, intentando empujar esa espiral a que d una vuelta ms para que, en el momento que el proyecto finalice, queden instaladas en el territoriounascapacidadesquelepermitanseguiravanzandoeneseproceso. LAPARTICIPACINSECONSTRUYE.Trabajardemaneraparticipativaimplica,ante todo, un cambio de hbitos, de actitudes y este es un proceso lento, que se sustenta,semuestraysepromueveenlosmspequeosdetallesdelocotidiano. En definitiva, lo que un proceso participativo intenta potenciar y construir son otras formas de relacionarse, otras formas de pensar la realidad y de actuar en ella. LA PARTICIPACIN ES UN APRENDIZAJE. Este proceso se construye y lleva su tiempo, ya que debemos primero desaprender para luego aprender a funcionar con otras lgicas. No estamos habituados a trabajar con un enfoque participativo, no es habitual que encontremos espacios que propongan estas lgicas que, por tanto,notenemosincorporadas.
Gua de los alcaldes para promover calidad de vida. Municipios y comunidades saludables. DivisindePromocinyproteccindelasalud.OPS. ANTGONAProcesosParticipativos Pgina20
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TODOS TENEMOS QUE APRENDER A PARTICIPAR. No se puede achacar la falta de participacin slo a la gente. Los tcnicos ylos gobernantes tambin tenemos que aprender a participar. La participacin no se practica de manera unilateral, debeconstruirseentretodosytodas. TODOSTENEMOSUNLUGARYUNROLENUNPROCESOPARTICIPATIVO.Entodo proceso participativo se implican diferentes perfiles de actores (instituciones/tcnicos/poblacin) y cada uno juega un papel diferente en tanto tiene unos saberes tambin diferentes: las instituciones conocen y tienen la capacidad para intervenir a nivel de las normas y reglamentos, los tcnicos saben acerca del tema (expertos temticos) y la poblacin conoce de primera mano las dificultades/problemticas a las que se enfrenta en su da a da (expertos vivenciales). Un primer paso en este proceso de aprendizaje es el de reconocer cul es mi papel, desde qu lugar aporto a este proceso, y el de respetar los saberes del resto de actores, ya que todos son fundamentales si queremos construiralgonuevojuntos. A PARTICIPAR SE APRENDE PARTICIPANDO. No es posible transmitir tericamentequesoquimplicaparticipar,esnecesarioexperimentarlo,formar partedeesteprocesodeconstruccincolectiva. LA PARTICIPACIN EMPIEZA EN LA IDENTIFICACIN DE NECESIDADES/PROBLEMTICAS COMUNES. Participar no es asumir las propuestas que otros elaboran para resolver mis problemas, tengo que poder participar en la identificacin de esos problemas, de lo contrario es imposible asumir como propias las propuestas, ya que son pensadas desde otro lgica, y muchas veces vienen a intentar resolver (an con la mejor buena voluntad) problemasquenosientocomopropios,problemasdeyparaotros. LA PARTICIPACIN ES UN DERECHO Y UNA RESPONSABILIDAD. Muchas veces pensamos la participacin como una obligacin, lo que nos lleva a medir la participacin en trminos de las personas que responden o no a las consignas que planteo. Tenemos el derecho y la responsabilidad de participar en los temas quenosataen,queafectannuestravidacotidiana,peroparaesodebemostener laposibilidaddeparticiparenlaidentificacindeesostemas. Podemos definir la participacin como un proceso de implicacin mediante el cual los diferentes actores plantean los problemas y soluciones, con metodologas y herramientas que fomentan la creacin de espacios de reflexin y dilogo colectivos, encaminados a la construccin de conocimiento comn. Este abordaje tiene en cuenta el escenario especfico donde tiene lugar el proceso y las alternativas, en un contexto determinadopoltica,socialyeconmicamente,conelobjetodemejorarlo.
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BLOQUEII:DIAGNSTICO
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II.1.Trabajoenterreno
Tal como estaba previsto en los Trminos de Referencia, dispusimos de dos semanas de trabajo en terreno, tiempo claramente insuficiente para, desde nuestro planteamiento, incorporarnos a un proceso de observacin y recogida de informacin dealgotanpocoperceptibleaprimeravistacomoeslaparticipacin. A la hora de organizar el trabajo en terreno, nuestro planteamiento a la FRS consisti en elegir dos experiencias concretas a efectos de trabajar de una manera integral con la totalidad del equipo, para realizar participadamente un diagnstico de la situacin actual de la participacin a partir de las problemticas que les afectan, para luego reflexionar y elaborar colectivamente unas lneas de actuacin consensuadas. Al disponer de tan poco tiempo, la posibilidad de realizar un diagnstico y elaborar una propuesta con los implicados resultaba inviable, por lo que la opcin ms acorde a nuestroplanteamientoconsistaentrabajar,elmenos,condosequiposqueestuvieran desarrollando experiencias significativas en participacin, en lugar de dispersar esfuerzosenmltiplesdesplazamientosycambiosdeubicacin. Hablamos de experiencias significativas como aquellas que pudieran aportar, desde sus dificultades, xitos o fracasos, elementos de reflexin al resto del colectivo profesional y a las personas de las comunidades implicadas. No se trataba, por tanto, de elegir experiencias estrella, pues aunque lo cuantitativo y lo cualitativo de las realidades tengan su importancia, en realidad era el aspecto de lo relacional (lo participativo)enloquenosinteresabaincorporarnos. Lamentablemente, el final del ao, coincidente en este caso con el final de convenio, con lo que ello implica de cierres econmicos, entregas de memorias, finalizacin de formacionespendientes,etc.,impidimaterializarestaopcin. Acambio,laorganizacinseprestaorganizarnoslaagendadurantenuestraestancia, lo que supuso, desde nuestro punto de vista, renunciar al enfoque inicial, y a algunos delosplanteamientosesencialesdelaconsultora(eltrabajointegralycontinuadocon elconjuntodeactoresimplicadosenlaparticipacin).Laplanificacinserealizenuna reuninenlasededeFRSconlaCoordinadora,elCoordinadorMdicoyelpersonalde administracin. El trabajo se desarroll, tanto en la isla como en el continente, con un matiz bsico: al ser Malabo el referente institucional por excelencia, la mayora de los encuentros con entidades oficiales se produjeron all, mientras que en el continente se contact mayoritariamente con personal del nivel tcnico, bsicamente del sector salud, y algunos otros actores sociales de sectores estratgicamente relacionados, como la educacin.
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Lasentrevistasinstitucionalesincluyeron: Losencuentrosconelpersonaltcnicofueron: VisitaalcentrodeSaluddeSampaka(Recorridoyobservacinparticipante). Equipo Distrital de APS de Mbini (Litoral). Estancia y recorrido en el Hospital Distrital; entrevista con el Director Gerente y personal de la Cooperacin cubana. Entrevista con Coordinadora local de APS de Mbini. Asistencia a formacinporpartedelequipodeAPSdePresidentes/asdeComitsdeSaludy Agentes de Salud y, en jornada diferente, de Parteras Tradicionales. Entrevista conjunta a la Coordinadora expatriada del equipo y al Animador y Responsable deSaneamientoAmbientaldelmismo. Encuentro con Equipo de Salud del distrito de Niefang, desplazamiento al Centro de Salud de Nkimi, observacin participante del desarrollo del trabajo y entrevistaalaenfermeradelequipo. Entrevista grupal en Delegacin del Ministerio de Sanidad y Bienestar Social en Bata con el Coordinador Regional de Trabajo Comunitario, el Director del Centro de Salud La Libertad y el Responsable del equipo de APS en el Centro deSaludMaraGay VisitaalCentrodeSaludMaraGay,guiadaporsuDirectora. DelegadadeAsuntosSocialesyPromocindelaMujeryDelegadaProvincialde BatadeAsuntosSocialesyPromocindelaMujer. Delegacin del Ministerio de Sanidad en Bata: Delegado titular del Gobierno y DelegadosDistritalesyPresidentesdeComunidadesdeVecinos. Ministerio de Sanidad y Bienestar Social: Director General de Asistencia y CoordinacinHospitalaria. Ministerio de Sanidad: Coordinadora Nacional del Programa de Lucha contra el Paludismo. MinisteriodeSanidad:AsesorTcnicodelaDireccinNacionaldeAPS.
Otrosencuentros Visita y entrevista en el Seminario Menor de la Catedral de Bata con el HermanodeLasalleresponsabledelaformacindecatequistas;encuentrocon losylascatequistasyconversacincolectivasobresusexperiencias.
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Visita al Centro Educativo Mara Rafols de Mbini y entrevista grupal con las hermanasresponsables. Visita a la sede de UNICEF en Malabo, recogida de material y asistencia posterior en el barrio de Ela Ngema a un acto con escolares de centros pblicos y privados en conmemoracin del Aniversario de la Declaracin UniversaldelosDerechosdelNio. Visita al Centro Cultural Espaol en Malabo y encuentro con su Director y, a sugerenciadeste,entrevistaconelResponsabledelaOTC(OficinaTcnicade Cooperacin)delMinisteriodeAsuntosExterioresyCooperacindeEspaaen GuineaEcuatorial. Encuentro con consultores de la FRS para Proyectos de Intervencin Urbana e intercambiodeopiniones.
An cuando la sobrecargada agenda de los Equipos Distritales de Salud nos impidi, como era nuestra intencin, trabajar de una manera integral con el conjunto de personasquecomponenelequipo,seacualfuereeltrabajoquedesempean,adems de con las personas usuarias de los servicios, intentamos dar a las entrevistas y encuentros, sobre todo a las de tipo tcnico y a las ms informales, un tono de ofrecimientoabiertoalaexpresindeopinionessobresusituacinrespectoalasalud. Tratamos de que las visitas que implicaron recorridos fueran una fuente esencial de informacin, intercambiando preguntas y comentarios con las personas que estaban desarrollando sus trabajos y tomando notas en un segundo plano respetuoso cuando nuestrapresenciapudieraresultarunelementodedistraccin17. La gran carencia, como ya se seal antes, ha sido no poder contar, de forma general, conlasopinionesylosdiscursosdeampliossectoresdeactoresimplicadosenlasalud: personasqueparticipabanencursosdeformacinoquienesestabansiendoatendidas enalgunodelosdispositivos. En cualquier caso, y haciendo balance de la informacin recogida tanto a travs de entrevistas como en encuentros ms informales, observacin participante o reuniones institucionales, hemos tratado de completar las visiones dadas desde lo rural y lo urbano, pues a raz de los movimientos migratorios masivos a las periferias de las ciudadesenbuscademejoresoportunidadesdevida,estn empezandoadarseenlos mbitos,contextoshastaahoradesconocidosyenconstanteyrapidsimaevolucin. La eleccin metodolgica de unas u otras tcnicas o herramientas responde a la necesidad de adecuar los recursos a los objetivos de la manera ms eficaz, dadas las limitaciones temporales. As, se utilizaron las entrevistas institucionales que nos
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Estefueelcasoenelcambiodeturnomatinalenunhospitaldistritalalquefuimosinvitadas aasistir,conlafortunadepresenciarcmoseorganizaronalahoraderesolverunconflicto. ANTGONAProcesosParticipativos Pgina25
permitieron conocer los posicionamientos polticos y los discursos organizativos de responsables y directivos ministeriales, as como de miembros de entidades relacionadas con los mbitos de la salud, la educacin y la participacin. Para obtener la visin de los tcnicos, se recurri a las entrevistas en profundidad, tanto individuales, como grupales, con el fin de conocer, de manera detallada, las prcticas profesionales y su interaccin con el resto de actores sociales de la participacin en salud. Con las personas usuarias de los servicios sanitarios, slo se pudieron mantener conversaciones informales, pues el sentido de su aportacin hubiera estado en su participacin colectiva en talleres participativos, nunca en entrevistas individuales que nohubieranpermitidocompartirsuexperienciavivencial. En todos los casos, y como actitud metodolgica permanente, se utiliz la observacin participante que permiti conocer, ms all de los discursos oficiales o tcnicos sobre participacin esperados, cmo los implementan y los viven desde sus prcticas. Tratamos de que la variable rural/urbano,presentedeformapermanenteenlarealidadguineana,noseescaparaa nuestro anlisis, pues supone un elemento de referencia constante en los discursos asentados y en los emergentes y conforma escenarios muy diferentes que estn sufriendocambiosfundamentalesensusestructurasyensusformasderelacin.
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II.2.Anlisisysistematizacindediscursos
Tal como lo indicamos en el apartado Trabajo en terreno, diferentes circunstancias hicieron imposible que realizramos nuestro trabajo de la manera en que lo abordamos habitualmente. La elaboracin de un diagnstico a partir del cual se puedan definir una serie de propuestas de actuacin, desde nuestro enfoque metodolgico, hubiera supuesto la elaboracin de un diagnstico de manera participada. Nuestro papel como consultoras externas consiste en aportar unas metodologas que permitan, a los propios implicados, avanzar, desde la identificacin deunaseriedeproblemticascomunes,hastaladefinicindeunaslneasdeactuacin para modificarlas, pero en ningn caso podemos reemplazar el derecho y la responsabilidad de los actores implicados de repensar sus discursos y posicionamientoscruzndolosconlosdelrestodeactores. En un proceso metodolgico habitual, tras el anlisis de la informacin recogida en terreno, devolvemos a los implicados una serie de ejes temticos sistematizados para quepuedanvolverareflexionaryelaborarasunautodiagnstico.Loquepresentamos a continuacin no pretende ser, por tanto, un diagnstico acabado, sino un paso previo y necesario: el material generado a partir del anlisis de la documentacin, la escuchadelasentrevistasylarevisindenotas,sistematizadoentornoaunaseriede ejestemticoscomunesqueaparecierondemanerarecurrente.Devolvemoslasfrases textuales con la intencin de que sean tiles tanto para repensar las posturas propias, como para conocer las de otros actores, acompaadas de un anlisis en el que aportamosnuestropuntodevista. Las frases seleccionadas aparecen en cursiva, y son siempre citas textuales recogidas en los encuentros conpolticos y tcnicos, oextradas de los documentos consultados. Aquellas frases en las que otros actores opinan sobre la gente, no fueron escogidas por considerar que den cuenta de lo que la gente dice o hace (para eso deberamos habertomadofrasestextualesdelagente,ynodequienhabladelagente),sinoque dancuentadecmo,desdelosactoresquemanifiestanestasopiniones,sepercibeala gente. Para cada uno de los ejes temticos detallamos, en primer trmino, las frases que dan cuenta de las problemticas asociadas a dicha temtica, aportando luego otro bloque de frases en las que se plantea un posicionamiento diferente a partir del cual se podran explorar lneas de actuacin que permitiran desbloquear las problemticas identificadas.
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PERCEPCINYENFOQUEDELASALUD Aunquedesdelosmanualessepresentendefinicionesintegralesdelasalud,ymuchas delasformacionespretendantrabajardesdeestavisinintegralquesecorrespondera con el enfoque de la APS, en los discursos (y las prcticas mismas) aparecen visiones reduccionistas del tipo: salud como sinnimo de falta de enfermedad, enfermedad graveigualapaludismo,participacincomoasistencia. Losproblemassonindividuales(Responsablepoltico) Para ellos la salud no es prioritaria..., el nico problema de salud que reconoceneselpaludismo(Responsabledeprogramadesalud) Tienen un enfoque de salud como ausencia de enfermedad, cada uno mira en funcin de su objetivo, no hay un trabajo ni una visin integral... (Responsable deprogramadesalud) Junto a etas visiones incompatibles con el enfoque de la APS (y con cualquier intento de fomentar la participacin), coexisten posturas que, en trminos propositivos ms que descriptivos de la situacin actual, atisban o avanzan posibles soluciones para el futuro. Lasaludesindividual,esfamiliaryescomunitaria(Responsableministerial) Para que la salud se sobreponga a la enfermedad, es preciso mudar profundamente el comportamiento cotidiano, los modos de vida, las condicionesdetrabajoydeconsumo,lasformasdeparticipacinenlaactividad comunitaria y alinear dichos principios en la agenda poltica de los gobiernos locales. (Consultora para la propuesta de organizacin de un modelo de distritosanitarioenGuineaEcuatorial.Noviembre2011) La atencin primaria de la salud es una estrategia que involucra no solo al Ministerio de Sanidad sino a otros muchos estamentos. Para un adecuado desarrollo de la misma se necesita el apoyo, la colaboracin y el acompaamiento de otros muchos ministerios como el de Educacin (se hace atencin en las escuelas), el de Medio Ambiente (todo el apartado de saneamientoambiental),MinisteriodelInterior,etc.Porellosesolicitatambin la colaboracin de las autoridades polticas y sociales... (Memoria del diagnsticodelosComitsdeSalud.Marzo2011) A la hora de analizar y planificar en salud, debemos tener en cuenta que hay distintos grupos, instituciones o personas que pueden afectar a la salud. Es fundamental que todos los actores participen en la organizacin del distrito de una u otra manera (Curso modular de equipos distritales de salud en Guinea Ecuatorial).
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Sobreelterreno,estecarcterparticipativodeldesarrollotienequeirmsall delaincorporacindelapoblacinbeneficiariaenlasfasesdeunproyectopara incrementarsueficaciayeficienciaymsallderealizartalleresparticipativos (PlanDirectordelaCooperacinEspaola20092012)
PERCEPCINDELAPARTICIPACIN La subsidiariedad de la participacin y el lugar que ocupa en los proyectos salta a la vista desde la primera impresin; se suele colocar como muletilla al final de las redacciones y cuando se desarrolla, es suficiente con unos pocos renglones que se repiten de unos aos a otros. En los diagnsticos revisados, se dacuenta de la faltade participacin de los equipos como un problema reiterado, al que no se consigue dar solucin,entreotrascosasporquesetratadeformaintermitenteyaislada. Adems de lo dicho ms arriba sobre el reduccionismo y la falta de integralidad (no slo achacable al tema de la salud), hay algunos aspectos sobre el concepto de participacin que sirven para explicar el tipo de estrategias que hasta ahora se han implementado y que acaban suponiendo un fracaso recurrente, reconocido en los diferentesinformes,seminarios,consultoras,etc. EnloquerespectaalaatencindeAPSenlospobladosylaresponsabilidadde losComitsparasuadecuadodesarrolloseobserva:Lacomunidadnoacudeen las convocatorias del equipo (Memoria del diagnstico del estado de los ComitsdeSalud.Marzo2011) Ahora se olvidan de su responsabilidades de participar (Responsable ministerial) Esdifcil,esmuchomsdifcilahora(Responsableministerial) No hay un sistema de informacin confiable, por tanto no hay forma de saber porej.cuntosniosmueren(Responsabletcnico) Las comunidades no reciben suficiente informacin para realizar las actividadesquelescorrespondenparaprevenirlasenfermedadesyprotegersu salud.(MemoriadeldiagnsticodelosComitsdeSalud.Marzo2011) Se ha intentado vincular a los curanderos a los equipos tcnicos no se ha logradovincularaloscuranderos(Responsablesanitario) En las periferias se trabaja mejor, nos comprenden; en Malabo y Bata es ms difcil(Responsablesanitario) Muchos de los discursos recogidos reflejan los dficits del propio sistema establecido para participar y denotan las dificultades de articular procesos fluidos, a costa de poner el nfasis en las formas y no en fondo y en lo cuantitativo en relacin a lo
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cualitativoylorelacional.Reducireltemadelaparticipacinaunaspectomeramente numrico es un riesgo y una costumbre demasiado frecuente. Como todo lo que depende de la percepcin, es muy difcil de valorar. Los elementos estadsticos dan slo cuenta de una parte de la realidad y casi nunca la explican, adems de ser fcilmentemanipulablessegnqueaquinteresesseresponda. LAPARTICIPACINCOMOREPRESENTACIN Cuando se hacen alusiones a la participacin y la toma de decisiones, aparece el elemento burocrtico como el que vehiculiza el proceso y el que legitima a quien habla:lasopinionesdelconjuntodelapoblacinimplicadaparecenestardelegadasen alguien designado para su representacin, normalmente asociado con una posicin jerrquicaenlacomunidad. Mandamos una carta al Presidente, la persona que va a venir, tiene que venir con la firma del Presidente del Consejo, un certificado (Integrante de equipo deAPS) Que el distrito pueda resolver sus problemas sin esperar a que los resuelva el ministerio(Responsablesanitario) La comunidad de vecinos es como un gobierno en miniatura, tiene todas las estructuras(Responsablepoltico) Pero no es slo al nivel de la gente, es en todos los estamentos (Responsable sanitario) Existen una serie de estructuras polticas de representacin delegada (comits de salud, comunidades de vecinos) que funcionan en menor o mayor grado. Sin embargo, en raras ocasiones son las personas, grupos o comunidades quienes directamente toman la palabra y plantean colectivamente su visin de la realidad sin questaseveamediatizadaporlaprevalenciadeotrosdiscursosconstruidosdesdeel punto de vista tcnico o poltico, que terminan anulando los planteamientos no prestigiados. Es decir, tanto responsables institucionales como personal sanitario dicenloquecreenquelaspersonasycomunidadesopinan,esdecir,interpretany,por tanto,sustituyen. La poblacin no asume la participacin comunitaria, ellos mismos no tienen ningunaparticipacin(Responsabledeprogramasanitario) Ver las prioridades de la comunidad mirar bien las necesidades de la comunidadynolasquenosotroscreemosquetenganahoraloquesehacees presentarunprograma,yformar(Responsablesanitario)
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Cuando llevamos la solucin, la implementan cuando estamos presentes cuando ellos son los que pactan y se organizan para implementar la solucin, esoquedapermanente(Responsableministerial) Hay que organizar a la comunidad para que ellos hagan porque hay una potencialidadenellos(Responsableministerial) Buscar primero las necesidades sentidasdemostrar que la salud es asunto de ellos, que no esperen que el gobierno va a hacer la participacin no como obligacinqueellossientan(Responsableministerial) Se necesita identificar jvenes lderes que asuman el trabajo en sus comunidades(Responsabletcnico) Cuando se hace referencia a las posibles causas de estas carencias de fluidez de los procesos, se mencionan deficiencias en materia de formacin as como problemas de comunicacin, en la forma como se gestiona la informacin o en los mecanismos y metodologasdeparticipacinexistentes. El nivel cultural y profesional es muy bajo (Responsable de programa sanitario) No es raro constatar que tal o cual reunin o evento no se comunicaron a tiempo o en forma adecuada, impidiendo que la comunidad lo conociera con anticipacinypudieraparticipardeellos(Personaltcnico) Baja implantacin y falta de eficacia de los mecanismos y metodologas de participacin comunitaria existentes. Consultora para la propuesta de organizacin de un modelo de distrito sanitario en Guinea Ecuatorial. Noviembre2011). Sin embargo, desde diferentes documentos oficiales se propone una visin diferente, que, aunque no siempre se vea reflejada en la prctica, constituira el marco de referenciaapartirdelcualimplementarunaestrategiadeparticipacin. Ser de utilidad el contacto con otras organizaciones y asociaciones en el pas tanto en materia sanitaria (FUDEN, JH Piego, consultora Martrose) como educativa (ACEGE), para una visin ms amplia de las posibilidades de intervencin. (Trminos de referencia de la elaboracin de una estrategia de fomentodelaparticipacincomunitariaensalud.Noviembre2011) Elconveniotratadeserunaherramientadesensibilizacinycapacitacindela poblacin para su plena participacin en la toma de decisiones en materia de salud (Texto del convenio de colaboracin entre la FRS y el MINSABS. Mayo 2009) Un enfoque de derechos inclusivo implica la apuesta por un desarrollo participativo, donde la voz de las personas excluidas influya de forma efectiva
en la toma de decisiones, creando los cauces para ello. El derecho a tener voz y aserescuchadoes,porlotanto,unacondicinsinequanonparaelejerciciodel resto de los derechos y para que las relaciones de poder se transformen (Plan DirectordelaCooperacinEspaola,20092012) Estas intervenciones estructurales permiten modificar el contexto de los diversos grupos sociales, incluyendo la generacin de espacios de participacin en los cuales los grupos ms vulnerables tienen voz y canales de control social sobrelaspolticasyprogramasquelesafectandirectamente.(Consultorapara laelaboracindeunaestrategiadetrabajosconjvenes) Es clave colocar a las comunidades en un proceso de protagonismo en la gestin de los servicios de salud. Esa gestin participativa de los servicios sociales y de salud permitir, al menos, entrar en relacin con esos espacios perifricos del Estado para algn da llegar a estar dentro de l, como ha pasado en Europa despus de muchos aos. Ello requiere un esfuerzo de larga trayectoria, incluso de varias generaciones (Consultora para la propuesta de organizacin de un modelo de distrito sanitario en Guinea Ecuatorial. Noviembre2011). LASRELACIONESDEPODER:JERARQUIZACIN A lo largo de algunas entrevistas y en conversaciones informales pero, sobre todo en consultoras especficas que han trabajado ms intensamente sobre el tema, se destaca la importancia de las relaciones de poder entre quienes acuden a recibir una atencinsanitariayquieneslaprestan. A menudo, en la relacin profesionalpaciente se sigue el esquema tradicional de poder. Es decir, es el profesional quien tiene el saber y la autoridad sin tener presente que quien ms sabe de lo que le pasa es el/la paciente. No hay una conjuncindeambossaberes.(ConsultoraGneroySalud) Tambin hay que destacar que la poblacin no resulta muy proclive a la Participacin.Iniciativasparahacerparticiparalosjvenesenlosprogramasde los que fueran receptores implicaran grandes esfuerzos para concienciar, tanto a los sanitarios como a la propia poblacin beneficiaria (Consultora para la elaboracindeunaestrategiadetrabajosconjvenes) Es raro ver pedir la opinin a un joven para algo, y esto incluye a los servicios sanitarios,enlosquelaopinindelusuarioengeneralnosetomaencuenta,ya quenoselesconsiderapartedelsistema,sinomerosreceptoresdeunservicio (Consultoraparalaelaboracindeunaestrategiadetrabajosconjvenes)
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Los aspectos ms rezagados del desarrollo de la APS son los que se refieren a la participacin de la poblacin, en especial de las personas ms vulnerables comosonlasylosadolescentes(ConsultoraGneroySalud) Hay que destacar dos colectivos cuya posicin resulta y resultar determinante en la implementacin de estrategias de participacin comunitaria en salud: los y las jvenes ylasmujeres.Altratarsedecolectivosespecficos,enuncasoporcuestindegneroy en el otro, adems de por eso, por razones de edad, suelen ser poblacin diana de polticas especializadas. Convendra no perder de vista el potencial transformador de ambos colectivos haciendo especial hincapi en el enfoque integral, aprovechando estrategias que con frecuencia suelen estar bien dotadas econmicamente y con recursoshumanos. Variosequiposdeatencinprimariahanexpresadosuintersporparticiparen la planificacin distrital, ya que consideran que ellos son los que mejor conocen su contextoy los que adems tendrn queejecutar posteriormente dicho plan. (Consultoraparalaelaboracindeunaestrategiadetrabajosconjvenes) En el Centro de Angokong (la casa de la palabra) est ocupada por mujeres, que son quienes acuden al Centro de salud. Nos pareci un smbolo de transformacin.(ConsultoraGneroySalud) Trabajar con otros sectores lleva implcitas intervenciones estructurales. Estas intervenciones estructurales permiten modificar el contexto de los diversos grupos sociales, incluyendo la generacin de espacios de participacin en los cuales los grupos ms vulnerables tienen voz y canales de control social sobre las polticas y programas que les afectan directamente. (Consultora para la elaboracindeunaestrategiadetrabajosconjvenes) LOSNUEVOSVALORES Es indudable que en Guinea Ecuatorial hay un antes y un despus tras la aparicin del petrleo. Todas las personas entrevistas, sin excepcin, han aportado en sus relatos la visindelarealidadcotidianahastahacequinceoveinteaosencontraposicinconla actual. De los discursos se desprende que la aparicin del petrleo, sinnimo de dinero/riqueza/negocio, se ha impuesto como un valor de cambio que impregna las relaciones personales y que se antepone a la visin ms antigua y tradicional de la comunidad,enlaqueprimabanactitudesdesolidaridadyayudamutua. Todo lo mueve el dinero, si no hay mediacin del dinero, no participan (Responsabledeprogramasanitario) Loquepasaenelcomitesquecomoesuntrabajo,esuntrabajo,antes,los que estuvieron anteriormente, slo una pequea dieta se les dan para que
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tengannimodetrabajar,peroestosltimosaosyano(Integrantedeequipo deAPS) Lamentalidadseesttorciendomsyms(Responsableministerial) La poblacin no asume la participacin comunitaria. Ellos mismos no tienen ningunaparticipacin.Acambio,qumedas?(Responsabledeprograma) Cuando vuelven las ONG se encuentran con que Ya no hay pobres (Responsableministerial) Ha entrado el petrleo y lo ha corrompido todo, ahora todo es dinero (Responsabledeformacin) LaparticipacinactivaenGuineahoycuestamucho(Responsabletcnico) Todo el mundo viva en los pueblos, tenan planteamientos de subsistencia. A raz de la llegada del petrleo se produjo el abandono de los pueblos por parte delosjvenes,quedanslolosviejos(Responsabletcnico) LaparticipacindelaComunidadnodeberalimitarsenicamenteacompartir los costes (Consultora para la propuesta de organizacin de un modelo de distritosanitarioenGuineaEcuatorial.Noviembre2011). Notodaslasactividadestienenquetenerdinero(Responsabledeprograma) FORMACIN El aspecto formativo es bastante recurrente tambin en las entrevistas. Aunque hay intentos de conseguir estrategias formativas dinmicas y participativas, tanto los contenidos de algunos manuales al uso, como algunas de las propias prcticas observadas, dan a entender que la formacin es sinnimo de instruccin, de lecciones aprendidas y preguntadas que ponen en valor, fundamentalmente, los saberes tcnicos y acadmicos sin romper la relacin jerrquica y de autoridad entre quien sabeyenseayquiennosabeyaprende. Instruyeasusinmediatosinferiores(Responsablepoltico) VemosquehayunadiferenciaentrelospuestosdesaludenlosqueestlaFRS y los que no. El agente sanitario de la FRS es muy elocuente, pasan no s cuntasformacionesalao(Responsablesanitario) Los curanderos no informan sobre sus actividades para que stas sean reconocidas y se enmarquen dentro de la estrategia de APS. (Memoria del diagnsticodelosComitsdeSalud.Marzo2011) Independientemente de los contenidos, que siempre tienen importancia, es relevante el papel de receptor/a pasivo/a de quien acude a las sesiones formativas sin poder incorporaralmismoniveldeaprendizajesusconocimientosvivenciales.
El escaso uso de mtodos participativos en las charlas de educacin sanitaria, que adems no parten de las creencias y conductas existentes. (ConsultoraGneroySalud). Ejemplo de la falta de esfuerzo de la Administracin guineana es que los AgentesdeSaludylasParterastradicionalesquerealizanunaimportantelabor deacercamientoalaspersonasyasusnecesidadesestnesperandodesdehace aossureconocimientoeconmico.(ConsultoraGneroySalud) La informacin debe partir de las situaciones cotidianas de la poblacin. Y tener presente los factores de riesgo existentes en esa comunidad, sean ambientales o relacionados con las prcticas de riesgo. Es imprescindible el debate con las/los asistentes. Y para ello se necesita crear el ambiente adecuado y promover la participacin igualitaria de las personas a las que se dirige.(ConsultoraGneroySalud) Formacin en educacin participativa a los agentes de salud comunitarios, parteras tradicionales, animadores socio comunitarios y curanderas y curanderos. En dicha formacin es imprescindible que afloren las diferentes creencias de los y las profesionales que puedan estar condicionando las conductasyactitudeshacialapoblacin(ConsultoraGneroySalud) Transformar las charlas de educacin sanitaria a las embarazadas y purperas en sesiones que partan de las creencias, opiniones y experiencias de lasmujeres,conunametodologaparticipativa(ConsultoraGneroySalud) Mejorara su autoestima y su autoconfianza y es una ocasin para que participen en las tareas de la comunidad y en la toma de decisiones. (ConsultoraGneroySalud) En cualquier caso, la formacin en sentido amplio, es entendida como un valor en s mismayesapreciadaenelniveldelostcnicos(encomparacinaquienesnoreciben formacin). Slo algunos pudieron aprender. Para los equipos de salud era imprescindible lapresenciadelascooperaciones(Responsableministerial) Enalgncasotambinaparecenposturascrticasacercadelusodelaformacincomo un fin en s misma sin posibilidades de revalorizarse y adquirir mayor potencial por faltadeelementoscomolaevaluacin. Ahoraloquesehaceespresentarunprograma,yaformar,yaformarSaber qu es lo que pasa en los barrios. Evaluar luego para ver cmo se estn haciendo las cosas. Se est gastando mucho dinero en las formaciones. (Responsabletcnico)
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BLOQUEIII:PROPUESTAS
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III.1.Lineamientosenlosquesebasalaestrategia
La estrategia de fomento de la participacin comunitaria en salud ha sido elaborada a partir del enfoque de participacin con el que afrontamos desde nuestra asociacin todos y cada uno de los proyectos en los que nos implicamos. Adems de este enfoque, que da forma y sentido a la propuesta, se tuvieron en cuenta los siguientes elementos: 1. CoherenciaconlosobjetivosyprincipiosdelaAPSestablecidosporelMINSABS yporlaFRS 2. Anlisisdeestrategiasplanteadasenotrospases 3. Necesidaddepartirdeloquehay 4. Innovar,introduciendometodologasparticipativas 5. Impulsarexperienciaspiloto 6. Articulacin con las estrategias que se planteen en otras consultoras (operacionalizacindedistritos,intervencinurbana) Lineamientosenlosquesebasalaestrategia18
OBJETIVOSYPRINCIPIOSDELAAPSESTABLECIDOSPORELMINSABYPORLAFRS Articulacinconlasestrategiasqueseplanteenenotras consultoras Experienciaspiloto
Enfoqueparticipacin
Partirdeloquehay
Innovar,introduciendo metodologasparticipativas
ANLISISDEESTRATEGIASPLANTEADASENOTROSPASES

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Elaboracinpropia. ANTGONAProcesosParticipativos Pgina37
1.
Coherencia con los objetivos y principios de la APS establecidos por el MINSABS yporlaFRS
Cuando hablamos de nuestro enfoque de participacin, hicimos referencia a la necesidad de contar con la implicacin de diferentes perfiles de actores a la hora de disear cualquier estrategia de participacin. Tambin planteamos que cada uno de estos actores (instituciones, tcnicos, comunidad) tiene un rol en un proceso participativo y que es imposible impulsar cualquier experiencia participativa sin la concurrenciadetodosycadaunodeellos,aportandodesdesulugarespecfico. A partir de la revisin y anlisis de los documentos existentes, as como tras las entrevistas realizadas en terreno, es posible identificar el posicionamiento de los actores del mbito polticoinstitucional. El documento elaborado en Luba en diciembredel201019constituyeunavanceimportanteentantoplanteaundiagnstico elaborado desde los actores que planifican en el nivel de los Distritos. El reto que tenemos por delante es, por tanto, incorporar en este proceso de reflexin a la poblacin, que es por el momento el gran ausente a la hora de aportar su punto de vistaysusabervivencialenrelacinalasituacinactualdelasalud. Este reto no puede afrontarse mediante actividades aisladas o puntuales, implica una apuesta de fondo (de cambio de enfoque) que necesita tiempo y sobre todo una decisin y una voluntad poltica (en el ms amplio sentido del trmino) de asumirlo. Dado el contexto de colaboracin que se viene dando entre el MINSABS y la FRS, y ante una probable reedicin del convenio, proponemos avanzar desde lo local a lo regional, en una serie de pasos a dar a lo largo de los 4 aos de duracin del prximo convenio. 2. Anlisisdeexperienciasplanteadasenotrospases Si bien existe una cuantiosa bibliografa en torno a la importancia de la participacin en salud, no es posible localizar documentacin escrita de experiencias en las que se haya apostado por una inclusin integral y coherente de la participacin en el sistema sanitario, ms an si nos centramos en el mbito nacional. Esto no implica que no se hayan realizado experiencias de este tipo, sino ms bien, que en la mayora de los casos stas no se sistematizan (por falta de tiempo, de recursos humanos o materiales),porloqueresultadificultosoaprenderdesuslogrosysuserrores. A partir del material consultado, y del conocimiento de primara mano de algunas de ellas, hemos identificado dos experiencias en las que nos hemos basado a la hora de disear la estrategia, y que consideramos que, en caso de que se opte por
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Seminario taller para la Operacionalizacin del Distrito Sanitario. Unificacin del modelo de distritosanitarioenGuineaEcuatorial.DanielCobosMuoz,LauraMonznLlamas. ANTGONAProcesosParticipativos Pgina38
implementarla, pueden continuar aportando elementos que faciliten y enriquezcan su puestaenprctica. Porunlado,unaexperienciaquetuvolugarenChileenlosaos20082009,impulsada por la Subsecretara de Redes Asistenciales del MINSAL (Ministerio de Salud) que se realiza en el marco de un proceso de Reforma de la Salud con el fin de resolver los problemas de la equidad en el acceso a la salud, en la oportunidad de la atencin y la calidaddelosservicios. Tal como se indica desde el Ministerio de Salud de Chile, En este marco, se ha otorgado prioridad al cambio en la relacin entre el sector pblico y la salud y la ciudadana. Ha abierto para ello la institucionalidad, para permitir la incorporacin de la ciudadana en la evaluacin y control sobre la gestin de salud, en la definicin de prioridades sanitarias, en la definicin de canastas de prestaciones, en la decisin sobreelusoderecursospblicosensalud.20 Dentro de este proceso de reforma, la formacin de recursos humanos en gestin participativaseconstituyenunadelasestrategiaspriorizadasconelfindefacilitarla incorporacin de la participacin ciudadana en el sector. As, se desarrollaron programas de capacitacin, pasantas internacionales y nacionales, diplomados, crculosdeaprendizajeyformacinonlineyseapoylaparticipacindeprofesionales en programas de maestra. Especficamente, se pone en marcha un Mster en Gestin participativa y comunidades saludables, ejecutado por la UCM (Universidad ComplutensedeMadrid),continuidaddeunProgramadeDiplomadoenMetodologas Participativas que cont con el apoyo y financiamiento de la Unin Europea y la intermediacindelaAECID. En este programa formativo, del que form parte el personal tcnico de distintas unidades de salud de todo el territorio nacional, se acompa la puesta en marcha de diferentesexperienciasparticipativasensaludmediantelautilizacindemetodologas participativas: diagnsticos participativos, presupuestos participativos, hospital amigo, organizacinparticipativaenunareddesaludmental,etc. Dosaosdespusdelapuestaenmarchadelprogramaformativo,desdeelMinisterio se realiza una valoracin positiva de los procesos impulsados: Donde sea que las comunidades tuvieron la oportunidad de conversar de verdad (dilogo, deliberacin creativa, discernimiento) pudo observarse el trnsito desde una mirada que pona el acento en lo sintomtico (calidad de la atencin, buen trato) a otra que enfatizaba lo sustantivo(participacinycogestincomoparadigmadegestinensalud);asimismo,
Dr. lvaro Erazo Latorre, Ministro de Salud de Chile. Prlogo al Manual de Participacin en salud. ANTGONAProcesosParticipativos Pgina39
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desdeunenfoqueconejeenloasistencialalopromocionalpreventivo.Producirsalud enelexteriordelosrecintosdesaludmsquecurarenfermedadensuinterior.21 En el mismo Manual, se realizan tambin recomendaciones de cara a posibles rplicas de la experiencia: La atencin primaria exige y fomenta en grado mximo la auto responsabilidad, la participacin de la comunidad y del individuo en la planificacin, organizacin, funcionamiento y el control de este primer nivel de atencin de salud, sacandoelmayorpartidoposibledelosrecursoslocales,nacionalesyotros.Estefinse puede alcanzar mediante una educacin apropiada, que permite desarrollar la capacidad de las comunidades para participar. Por lo tanto, es importante en todo diagnostico de salud no perder el sentido y tener presente, que la participacin de la comunidad en salud, debe contemplar un activo desarrollo de la investigacin accin, graficando y aportando en cada una de las etapas de los procesos participativos, coordinando a todos los actores de la comunidad, trabajando conjuntamente en el diseo y rediseo de las diferentes etapas. El grado de participacin que puede ser mnima, media y mxima, debe estar desarrollada de acuerdo a los objetivos planteados, para as, ser evaluado mayoritariamente como un proceso constructivo porlosparticipantes. La segunda experiencia en la que nos hemos basado es la iniciativa Rostros, Voces y Lugares: respuesta desde las comunidades a los objetivos de desarrollo del milenio, acuerdo alcanzado en la 27 Conferencia Sanitaria Panamericana que tuvo lugar en Washintongenoctubredel2007. Entre los desafos prioritarios para alcanzar los ODM se mencionan: el poder de la organizacin comunitaria y de la autogestin, de la identificacin y la conciencia colectiva de sus problemas y la decisin de cambiar la situacin movilizando las soluciones posibles y tcnicamente sustentadas as como la construccin de una lnea de base que permita medir los avances y el impacto de las acciones; la accin intersectorial mediante la articulacin interinstitucional y la formulacin de polticas pblicas integradas e integrales que partan de las necesidades reales, sentidas y expresadasporloshabitantesdelascomunidadesmsvulnerables. La iniciativa propone, en definitiva, una estrategia que parta desde lo local a lo regional, planificada en sucesivas etapas que, partiendo de experiencias piloto ancladas en local, permitan ir construyendo entre los actores implicados una canasta metodolgica que permita en un segundo momento replicar y diseminar las experienciasiniciales.
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Participacinsocialensalud:reflexionesyherramientasparalaaccindesdeChile.Gobierno deChile,MinisteriodeSalud.Diciembre2009 ANTGONAProcesosParticipativos Pgina40
EstrategiaRostros,vocesylugares 1.Seleccindecomunidades 2.Diagnsticocomunitarioparticipativo 3.Definicindeintervencionesclave 4.Monitoreoyseguimiento 5.Diseminacin MetodologaRostros,vocesylugaresdelosODM22 eInteragencial AccinIntersectorial Comunidad dePrcticadeRostros,VocesyLugares 3erPaso Seleccinde 1erPaso 2doPaso 4toPaso AlcanzarODMs Comunidades Diagnstico Diagnstico Definicin Anlisisy para2015 Ministeriosde Inicial/ Participativo/ Intervenciones diseminacin enlas Crticas Salud/PWR/ Lneasde Instrumentos delecciones comunidades Otrossectores Base deMonitoreo aprendidas msvulnerables ConstruccindePolticasPblicas/Abogaca Monitoreo ParticipacinCiudadanaEmpoderamiento Replicacin/Ampliacin LaestrategiadeMCS(MunicipiosyComunidadesSaludables)consisteenfortalecerla ejecucin de las actividades de promocin de la salud en el mbito local, colocando a la promocin de la salud en la ms alta prioridad de la agenda poltica. Esto se hace involucrando a las autoridades del gobierno y a la comunidad, fomentando el dilogo, compartiendo conocimientos y experiencias y estimulando la colaboracin entre otros municipiosycomunidades. Esta estrategia usa la planeacin local como instrumento bsico e incluye la participacin social en el manejo, evaluacin y proceso de toma de decisiones. En la Hoja de Ruta para contribuir al logro de los Objetivos de Desarrollo del Milenio en los Municipios, Ciudades y Comunidades Saludables se presentan orientaciones metodolgicas para la inclusin de los ODM en los planes de desarrollo local, con un enfoque de trabajo sobre los determinantes sociales de la salud, para avanzar en el logrodelosObjetivosdeDesarrollodelMilenio,aportaraldesarrollolocalymejorarla calidaddevidadelapoblacin.
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OPS.Rostros,vocesylugares:respuestadesdelascomunidadesalosobjetivosdedesarrollo delmilenio.WashingtonD.C.2007
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3.
Partir de lo que hay, tener en cuenta el contexto poltico, econmico y social actual
Otro de los elementos que resaltbamos en nuestro enfoque de la participacin es la concepcin de la misma como un proceso en forma de espiral, que transciende cualquier intervencin que planifiquemos con una fecha de inicio y finalizacin; una espiral en la que cualquier estrategia de participacin deber insertarse, partiendo necesariamente de la realidad actual, para intentar avanzar hacia un nuevo escenario enelquelaparticipacinhayaavanzadounavueltams. Como ya aparece esbozado a partir de los posicionamientos presentados en el apartado de diagnstico, es posible identificar en el contexto actual de Guinea Ecuatorial una serie de experiencias (ms o menos incipientes, ms o menos afianzadas) de las que necesariamente tendremos que partir a fin de profundizarlas y/o replicarlas. Existen al mismo tiempo, una serie de instancias o espacios establecidosformalmenteparacanalizarlaparticipacinquetambintendrnqueser tenidos en cuenta a la hora de implementar la estrategia. No se trata de generar instancias paralelas, de duplicar o generar nuevas instancias formales (lo que implicara una superposicin de estructuras), sino de trabajar con las existentes, dotndolasdesdelaprcticadelsentidoparticipativoconelquefuerondiseadas. Tal como sucedi en el momento de la instauracin de la APS como estrategia prioritaria en salud, aprender de las buenas prcticas y los avances positivos alcanzados por el MINSABS, iniciando estrategias innovadoras en forma de experienciaspilotoendeterminadosdistritossanitarios. Por otra parte, partir de lo que hay implica tener en cuenta el contexto poltico, econmico y social del pas, respetando los patrones culturales de cada comunidad. Adems de los espacios formales estipulados para la toma de decisiones relacionadas con la salud (consejos de salud, comunidades de vecinos) habr que tener en cuenta los mecanismos tradicionales de toma de decisiones (casa de la palabra)23. Indudablemente Guinea Ecuatorial se encuentra en un proceso de cambio lleno de tensiones entre lo tradicional y lo moderno. Tener en cuenta las costumbres y hbitos asociados a lo tradicional no implica necesariamente reproducirlos, sino acompaar a las comunidades en este proceso de cambio de valores24. Cualquier estrategiadeparticipacindebehacerespecialhincapienloscolectivosygruposms vulnerables, quienes habitualmente tienen ms dificultades para hacer escuchar su
El Aba o Casa de la palabra es un lugar que suele haber en el exterior de algunos edificios o en plazas donde tradicionalmente se sientan los integrantes de la comunidad para debatir los asuntosqueconsiderandeinterspblico,enelquesetomanlasdecisionespararesolverlos. 24 Por ejemplo, tal como se indica en el Informe de Gnero y como comentaron un grupo de catequistas de diferentes comunidades, tradicionalmente slo los hombres acudan a la casa de la palabra, mientras que en los ltimos aos se ha incorporado la participacin de las mujeres,loquedacuentadelasprofundastransformacionesqueestnaconteciendo. ANTGONAProcesosParticipativos Pgina42
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voz; si a nivel cultural se estn dando transformaciones que abren espacios para la participacin de estos colectivos, ser necesario identificar estos elementos para potenciarlos. 4. Innovar,introduciendometodologasparticipativas
Tal como manifestamos en el tem anterior, es fundamental partir de lo que hay, pero almismotiempoesnecesariointroducirelementosinnovadoresquepermitanafianzar y/opotenciarestasexperiencias,encoherenciaconlosobjetivosyprincipiosdelaAPS definidosparaelmodelodeatencindedistritocomosistemalocaldesaludintegrado yparticipativo. Ya hemos planteado la premisa de que la participacin se construye, de que todos tenemos que aprender a participar y que a participar slo se aprende participando. Creemos que la utilizacin de metodologas participativas para acompaar las experiencias piloto constituye un elemento clave que permitir incorporar nuevas formasderelacionarse,detrabajar,depensaryactuarcolectivamente. En la medida que vinculamos la produccin de conocimiento con la transformacin de larealidad,elcontenidoparticipativoycolectivotrasciendelosmecanismosdirigidosa recoger informacin para derivar en mecanismos de deliberacin, organizacin y ejecucin de propuestas por partede los actores implicados, procesomediante el cual los participantes pueden pensar la informacin, argumentar posiciones diferentes y concretarpropuestasqueimpliquenalconjuntodelosparticipantes. Las metodologas participativas que proponemos no constituyen nicamente un paquete de herramientas para facilitar que la gente participe. Implican un compendio decaminosdesdeloscualesirdandopasosalolargodeunprocesoque,partiendode la identificacin participada de las problemticas que afectan a un determinado contexto desde diferentes perfiles de actores (AUTODIAGNSTICO) avanza hacia un Plan de Accin Integral (PAI) mediante el cual se formulan, priorizan y ejecutan una seriedeactuacionesconsensuadasentrelosactoresimplicados,queincorporaadems una serie de elementos de monitoreo y seguimiento que relanzan el proceso a un nuevomomentodediagnsticoparticipado. Es posible diferenciar dos momentos claves en todo proceso participativo: el diagnstico y la elaboracin de propuestas. Mientras en el primer momento de lo que se trata es de conocer la realidad sobre la que estamos trabajando, el segundo estar orientado al diseo de un plan de accin que nos permita transformar esa realidad de la que partimos. Entre los dos bloques centrales que constituyen el Diagnstico y el PAI ubicamos la Devolucin y Autodiagnstico como momento de ensamble entre uno y otro. La lgica de esta secuencia se deriva del sentido y la finalidad de los procesos participativos: para definir qu acciones emprenderemos para transformar una realidad (PAI) primero debemos estar de acuerdo en cul es la
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situacin de la que partimos y conocer los elementos del contexto que la condicionan (AUTODIAGNSTICO). La elaboracin del diagnsticocontextualizacin lo que quiere es garantizar la concurrencia de voces diferentes, es decir, va a permitir la concurrencia de la pluralidad que habita cualquier comunidad, con el fin de que cuando se plantee el PAI estnpresentesvocesdistintasyheterogneas. Losprocesosparticipativos:etapasyfases25 DIAGNSTICO CONTEXTUALIZACIN
PROGRAMACIN Cmolopodemos hacer PROPOSICIN Ququeremosy podemoshacer SEGUIMIENTO Cmoloestamos haciendo
REFLEXIN/CRITERIOS
DEVOLUCIN
AUTODIAGNSTICO Dedndepartimos
Haciadnde queremosir
PAI
La democracia en accin: una visin desde las metodologas participativas. Pablo Pao; Ernesto Ganuza; Lucrecia Olivari; Luz Buitrago; Concha Lorenzana. Antgona Procesos Participativos,2010. ANTGONAProcesosParticipativos Pgina44
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En el momento del PAI incorporamos a nuestro trabajo todo el sentido participativo quelametodologaabrazaenlamedidaenquevamosavanzandohaciaprocesoscada vez ms reflexivos y ms colectivos. Si a lo largo de todo el diagnstico contextualizacin hemos venido produciendo informacin a travs de diferentes tcnicas con el objeto de conocer la situacin inicial de la que partimos, en el momento del PAI todos los pasos estarn encaminados a transformar esa situacin, y para eso recurriremos todo el tiempo y exclusivamente a herramientas participativas. Si hasta ahora hemos ido trabajando con los distintos actores y redes presentes en el contexto de manera separada, a fin de profundizar en sus visiones y posicionamientos, en el momento del PAI se vuelve imprescindible trabajar con todos los implicados en espacios comunes en tanto apuntamos a que esas transformaciones descansen y sean sostenidas por las propias redes vinculadas a la problemtica. La cuestin a la que trata de dar respuesta el PAI es la de generar una accin compartida ycomnsobreunproblemaconcreto. Podemos visualizar el PAI como un proceso que va respondiendo a las siguientes preguntas: Dedndeycmopartimos Haciadndequeremosir Ququeremosypodemoshacer Cmolovamosahacer Cmoloestamoshaciendo
El PAI es, en realidad, un proceso continuo en tanto una vez que se alcanzan los objetivos (la elaboracin del Plan de Accin) y comienza la ejecucin de las acciones acordadas,volvernasurgirnuevossntomasquerelanzanelproceso. 5. Experienciaspiloto
En los dos tems anteriores hemos hecho referencia a los dos elementos entre los que se mover la estrategia de participacin: partiendo de lo que hay, innovar introduciendo metodologas participativas. Las experiencias piloto constituyen el tercer vrtice de un tringulo que permite articular los dos elementos anteriores. En tanto, como decamos, a participar se aprende participando, no se trata slo de introducir innovacin a nivel legal, sino de generar experiencias en las que el enfoque propuesto de la participacin se ponga en marcha desde la prctica misma. La propuesta es gestionar un proceso de cambio progresivo que, aprendiendo de una serie de demostraciones sobre el terreno, permita generalizar en un segundo momentoloscambiosatodoslosdistritosdelpas. Tal como se propone en la iniciativa Rostros, Voces y lugares: los municipios seleccionados en la primera etapa al interior de los pases cumplen un papel
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demostrativo y de abogaca. La iniciativa se propone abrir nuevos rumbos para articularlasestrategiasdeAtencinPrimaradeSaludypromocindelasaluddesdeel desarrollo local. Asimismo, se propone demostrar que un compromiso compartido, que nazca de las necesidades expresadas por los miembros de la comunidad, con voluntad poltica y apoyo tcnico y financiero. pueden permitir el empoderamiento local y el compromiso gubernamental e interagencial para transformar las condiciones comunitarias. Las experiencias sistematizadas y compartidas pueden apoyar procesos de generalizacin de aprendizajes y/o sumarse a la dinmica propia de cada pas para la formulacin de polticas pblicas integradas e integrales que mejoren sustancialmentelosindicadoresdesaludlomsprontoposible26. 6. Articular con las estrategias que se planteen en otras consultoras (operacionalizacindedistritos,intervencinurbana)
EnelinformedelaConsultoraPropuestaparaunmodelodeorganizacindeDistrito Sanitario27seplantealapropuestadeunModelodegestinparticipativadelDistrito. Entre las directrices organizativas propuestas para imprimir racionalidad al funcionamiento del distrito, se considera la descentralizacin con direccin nica, la regionalizacin y jerarquizacin de los servicios, la integracin de las acciones y recursos basadas en la planificacin ascendente (bottomup) y la participacin comunitariacomolasmssignificativas.Sinoscentramosenlasdirectricesvinculadas directamente con la participacin (gestin participativa participacin comunitaria desarrollo local), existe una amplia coherencia entre ambos enfoques que permitiran articularambasestrategias. Participacin Comunitaria. Gestin orientada al servicio de los usuarios, prxima y participada por stos, y orientada a que los ciudadanos puedan influir de manera decisiva en la definicin y la ejecucin de las polticas de salud en los mbitosorganizativosdelDistrito. Desarrollo Local. El Distrito Sanitario es el nivel de atencin privilegiado del sectorsaludparaacompaar,organizaryparticiparenlosprocesosdedesarrollo localfavoreciendonuevasformasdeaccinquepermitanlacreacinderedesde atencin integral de la salud, en coordinacin con una efectiva representacin y participacindelacomunidadconelobjetodetransformarseenestructurasms sensibles a las necesidades de la poblacin Desarrollar lo local significa ir ms all de la autonoma del gobierno municipal con el propsito de avanzar hacia una planificacin y gestin local de salud ms descentralizada, creativa,
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Rostros,vocesylugares,opcit. Consultora para la propuesta para un modelo de organizacin de Distrito Sanitario; Jos JoaqunOShanahanJuan;noviembre2011. ANTGONAProcesosParticipativos Pgina46
participativa y eficiente, considerando la diversidad geogrfica, histrica y polticaquelasregionesylospasesencierran. En cuanto a la estrategia de intervencin urbana, en tanto se ha superpuesto en el tiempo con nuestra consultora, no contamos en el momento de disear nuestra estrategia con el informe de dicha consultora, por lo que no podemos avanzar en la articulacin de las mismas. Sin embargo, en tanto circunstancialmente hemos coincididoenterrenoconelequipoqueestabarealizandoestaconsultora,realizamos un intercambio de opiniones que nos permiten intuir que existe una coherencia entre ambos enfoques que permitirn tambin una futura articulacin, que creemos necesaria.
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III.2.Estrategiadeparticipacinensalud
Enprimertrmino,talcomolohemosvenidoplanteandoalolargodetodoelinforme, es necesario explicitar que ms que hablar de una estrategia de fomento de la participacin en salud deberamos hablar de una estrategia de participacin. No se trata tanto de fomentar la participacin de (la comunidad o el otro, sea quien fuera),sinodeincorporareimplementarunenfoqueparticipativoqueimpregnetodas y cada una de las prcticas cotidianas. Nuestro hacer ser luego el que se encargue dehablarporsmismo,mostrandoquehayotrosmodos depensar,derelacionarse, detrabajar,deconstruirsolucionescolectivamente. Esta incorporacin de un enfoque participativo implica, ante todo, una decisin poltica (en el sentido ms amplio del trmino), en tanto uno de los grandes desafos queafrontalaparticipacineselmiedogeneralizadoadesarrollarprocesosorientados a la toma de decisiones. La idea de que la ciudadana no tiene las suficientes habilidades como para participar en un proceso cualificado sobre los asuntos pblicos lastra muchas de las experiencias. Esto ha impulsado, sobre todo, una lgica participativa basada en la representacin, que ha sustituido la implicacin de la ciudadana por la representacin de sus intereses. Estamos convencidos de que la participacinpuede,sinembargo,irmsall,sinperderporellolaclaridadylaeficacia queseleexigiraacualquiercuestinquetratarasobreasuntospblicos. Elproblemanoessilaciudadanarenelascualidadesidneasparaello,sinocmoes posible organizar un proceso participativo contando con la heterogeneidad de la ciudadana, la falta de informacin y su capacidad reflexiva para evaluar las consecuenciasdelasaccionespblicas. Las metodologas participativas que proponemos no slo son un conjunto de herramientas para facilitar que la gente participe. Si bien las herramientas que utilicemos son claves en cualquier proceso participativo, creemos que lo que las metodologasparticipativasnosofrecenesuncompendiodecaminosdesdeloscuales abordar la participacin. Presupone, ante todo, un cambio de lgica, pues se trata de mirarlaparticipacindesdeunprocesoorientadoagenerarproductosysentidoentre los participantes; orientado no slo a sumar participantes (aunque tambin) sino a la prctica y la puesta en marcha de los objetivos debatidos participativamente. Significa igualmente que es muy importante cmo se aborde el trabajo tcnico desde dentro delprocesoparticipativo.Peroimplica,tambin,pensarloslmitesdelaaccinpblica, repensarparaququeremoshacerparticipacinycmolaharemos. Yesqueconsideramosqueenlamedidaqueseavanceenvincular,contrastaryhacer operativos estos mtodos y tcnicas participativas en funcin de los objetivos especficosde,enestecaso,unaestrategiadeparticipacinensalud,estaremosdando el salto de un mecanismo puramente formal (y por ello con importantes riesgos de estancamiento institucional) a una concepcin ampliada de relaciones ms dinmicas,
activas y, en ese sentido, ms democrticas entre aquellas instituciones dispuestas a contar con la ciudadana y la parte creciente de sta que solicita un espacio donde su opininyconstruccinsearealmentecontempladayacogida. Desde esta perspectiva, las metodologas participativas pueden ayudar a imaginar soluciones a los conflictos y los problemas que se nos presentan, tratar de resolverlos en su hbitat natural (junto a los participantes) e indagar continuamente sobre los lmitesdeloquehemoshecho.Somosconscientesquelaparticipacincomunitariano depende slo de una buena organizacin participativa, es un proceso tambin poltico y, en esa medida, tambin los polticos se benefician de sus efectos. Pero, precisamente, desde las MP se trata de pensar los lmites de lo que nos rodea con el objetivode compartirentretodoslosproblemasygenerarentretodoslasalternativas posibles, considerando los lmites pblicos de la accin, as como los recursos existentes y los participantes implicados. Desde ah siempre hay soluciones, la diferenciaestsiesassolucionessonpensadasentretodososloporunospocos28. Proponemos, por tanto, impulsar la implementacin de una serie de experiencias pilotoenlaquelosequipostcnicos,lasautoridadeslocalesylascomunidadespuedan irapropindosedeunasmetodologasapartirdelaprcticamisma,enelmarcodeun programa formativo que otorgue un reconocimiento formal (titulacin), que permita en un segundo momento diseminar las experiencias en otros contextos del pas. No estamos hablando de un curso de formacin terico y paralelo a la actividad profesional, sino de un proceso formativo ligado esencialmente a las prcticas cotidianas de los participantes, que acompae los proyectos reales en que los equipos estn inmersos, y que genere, por tanto, productos concretos en los contextos en queserealicen. Esbozamos, a continuacin, una posible calendarizacin de las cuatro etapas de implementacin de la estrategia (partiendo de la posibilidad de renovacin de un nuevoconveniodecolaboracinMINSABSFRSporeseperodo),especificando,parael primerao,lospasosqueconsideramossedeberandar. 1erao Preparacindelasbasesparainiciarlasexperiencias 2doao Inicio experiencias piloto: DIAGNSTICOAUTODIAGNSTICO IniciodelPAI(lneasdeaccin) 3erao Continuacin del PAI: implementacin acciones, monitoreo y seguimiento 4toao Leccionesaprendidas.Diseminacinexperiencias
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La democracia en accin: participacin de la ciudadana en la gestin pblica. Metodologas ParticipativasyPresupuestosParticipativos.Opcit.
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1ERAO:PREPARACINDELASBASESPARAINICIARLASEXPERIENCIAS PASOSADAR Articularconestrategiasdeotrasconsultoras En tanto hay otras estrategias que estn proponiendo partir de experiencias piloto, habra que articular las diferentes estrategias que tengan una coherencia de enfoque, a fin de integrar la implementacin de las mismas. No tendra sentido realizar experiencias piloto de operacionalizacin de distrito, por un lado, por otro de intervencin urbana, por otro de fomento de la participacin. Identificar los sitios en los que se realizarn las experiencias piloto La identificacin se realizar de manera participativa. Deben participar: estructura poltica, estructura tcnica, personal de la FRS. Consideramos importante seleccionar al menos una experiencia a nivel rural y otra a nivel urbano. Se deberan priorizar los sitios en los que se estn desarrollando experiencias significativas, que puedan aportar desde su diversidad. Los sitios seleccionados deberan contar con el apoyo de la estructura poltica y tcnica local. Definirelformatodelasexperienciaspiloto Proponemos realizar las experiencias piloto con el formato de formacin(regladaonoreglada). Es importante que quienes hagan parte del proceso formativo tenganunatitulacinacambio. Definirtitulacinqueotorgaraelprocesoformativo,gestionar conlasentidadescorrespondientes Recomendamos que se cuente con entidades que tengan experiencia en este tipo de metodologas, integrando en el cuerpo docentepersonaldelasentidadeslocales. Se podra disear un programa que tenga distintos aos y que otorgue diferentes titulaciones (quienes participan en las experiencias piloto aos 2 y 3 y quienes participan en las leccionesaprendidasdiseminacinexperienciasao4). Disear el programa formativo (contenidos, profesorado, horarios,) Un formato que ha sido utilizado en situaciones similares es el de programar una serie de seminarios presenciales a lo largo del ao (4 o 5) en los que se trabajan los temas y herramientas necesarias para afrontar cada una de las fases del proceso participativo y de puesta en comn entre los diferentes equipos, combinada con una persona con experiencia en la utilizacin de metodologas RESPONSABLES FRSMINSABS
FRSMINSABS
FRSMINSABS
FRSMINSABS Entidadesque asumanelproceso formativo
FRSMINSABS Entidadesque asumanelproceso formativo
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participativas,queacompaeytutoriceenterrenoelavancedelos equipos. Negociarconlasentidadesalasqueestvinculadoelpersonal FRSMINSABS tcnico el reconocimiento del programa formativo como parte delaactividadlaboral Es fundamental que las experiencias piloto estn asociadas a las prcticas profesionales que los participantes estn realizando, y, por tanto, que las entidades a las que se encuentran vinculados laboralmente las reconozcan e integren en su plan de trabajo y calendario laboral. No tendra sentido trabajar la participacin sobre ejemplos tericos y en paralelo a las prcticas cotidianas habituales. 2DOAO:INICIOEXPERIENCIASPILOTO Darinicioalasexperienciaspilotoenlossitiosidentificadoscomoestratgicos.Enfuncin de las metodologas que proponemos, este ao recorrera las fases de DIAGNSTICO DEVOLUCINAUTDIAGNSTICOINICIODELPAI(Formulacindepropuestas). 3ERAO:CONTINUACINEXPERIENCIASPILOTO Esteaoimplicaralaimplementacindelaspropuestasconsensuadaselaoanterior,as comoeldiseodelosmecanismosdemonitoreoyseguimiento. 4TOAO:LECCIONESAPRENDIDASDISEMINACINEXPERIENCIA A partir de la implementacin de las acciones y en funcin de los mecanismos de monitoreo y seguimiento diseados, se entrara en una fase de EVALUACIN de cara a sistematizar las experiencias piloto y extraer las lecciones aprendidas. Estos elementos permitirn DISEAR LA ESTRATEGIA DE DISEMINACIN a otros mbitos, as como disear unaMALETADEHERRAMIENTAS.
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III.3.Criteriosposiblesdeevaluacindelaestrategia
Entendemoslaevaluacincomounprocesoquesefundamentaenelconocimientode las prcticas y experiencias generadas en el marco del proyecto a evaluar, a travs de la sistematizacin de la informacin y el debate entre los actores implicados en el mismo. No se trata, por tanto, de un momento puntual que centra su mirada exclusivamente en los productos del proyecto, en el cumplimiento o no de los objetivos del mismo, sino de un mbito de interaccin en el que los actores puedan reflexionara lo largo de todo el proyecto, incorporando las mejoras que seconsideren necesariasparaenriquecerlodurantesudesarrollo. La evaluacin que proponemos debera realizarse, estara orientada por tres grandes objetivos: 1. Conocer el grado de cumplimiento de los objetivos planteados en el momento de formulacindelaestrategia. 2. Retroalimentarelprocesoalolargodesuimplementacin,permitiendoincorporar las mejoras que se vean necesarias para rectificar su desarrollo (evaluacin continua). 3. Sistematizar las experiencias vividas por los actores vinculados al proceso, incorporando un elemento formativo orientado a analizar los aprendizajes de quienessevieron,deunauotraforma,implicadosenelmismo. A la hora de evaluar la estrategia de participacin, es preciso, adems, diferenciar dos niveles: Porunlado,laevaluacindelosprocesosparticipativosensmismos,delas experienciaspilotopuestasenmarcha Por otro, el grado de repercusin que estos procesos tienen a nivel de la saluddelapoblacin Proponemos a continuacin algunas ideas (que habra que consensuar con los implicados)quepodranservirparaevaluarlosprocesosparticipativos29.
BasadoenlasaportacionesrealizadasenelforoEvaluacindelosprocesosparticipativosen saluddelProgramadeformacinsobremetodologasparticipativasparalagestindelasalud; noviembrede2008. ANTGONAProcesosParticipativos Pgina52
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CONTEXTODELOSPROCESOSDEPARTICIPACIN Posiblescriteriosdeevaluacin Preguntasy/oposiblesindicadores
Autonoma de servicios y profesionales para definir programas, proyectos, acciones Capacidad de los servicios y mediantelaparticipacindelagente. profesionales para poder fomentar Tiempo disponible de profesionales para laparticipacinensalud poder dedicarse a las dinmicas de participacin. Existencia de espacios de trabajo conjunto Transversalidad de los distintos entreservicios/recursos/reasdesalud. serviciosyreasdesalud Implicacin de recursos de salud de la comunidadenprocesosdeparticipacin. Horasdedicadasaprocesos/dinmicasde participacin. Implicacindeserviciosdesaludy Nmerodeprofesionalesimplicadas. delosprofesionalesenlos Perfilprofesionalynivelderesponsabilidaden procesosdeparticipacin elserviciodelpersonalimplicado. Recursosfinancierosdedicadosaestos proyectos. Presenciadecolectivosdeciudadanoscon capacidaddeinterlocucin. Capacidaddeinterlocucin Presenciadedemandassocialesentornoala salud. PARTICIPANTES:QUINPARTICIPA? Posiblescriteriosdeevaluacin Preguntasy/oposiblesindicadores Perfiles sociodemogrficos de los participantes (sexo, edad, ), con relacin a supesoenlapoblacindereferencia. Participacin de profesionales de otros servicios pblicos y privados implicados en los proyectos. Participacin de asociaciones y otros colectivosimplicados Grado de apertura del proceso a distintos perfiles de participantes individuales y colectivos.
Diversidaddeparticipantes
Aperturadelproceso
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MTODO:CMOSEPARTICIPA? Posiblescriteriosdeevaluacin Calidaddelainformacin Preguntasy/oposiblesindicadores
Canales y medios de informacin y difusin, y sundicedecobertura. Relevancia de la informacin difundida (cantidad,claridadypertinencia). Capacidad de propuesta / de ser Canales y medios de participacin en los consultado centrosdelpersonalydelosusuarios. Claridad en el recorrido institucional de quejasysugerencias. Tomadedecisiones Grado de participacin formal en la toma de decisiones (en la formulacin de objetivos, en el diseo, en la implementacin de programas) Grado en que los resultados del proceso participativo incorporan demandas/propuestasdelosparticipantes. Control Grado de fiscalizacin o control de los programasporpartedelacomunidad. Existencia de una evaluacin participada del proceso. RESULTADOS/CONSECUENCIASDELAPARTICIPACIN Posiblescriteriosdeevaluacin Mejoras organizativas relacionales Preguntasy/oposiblesindicadores
y Enelsistemadesalud: Adecuacin de la organizacin interna de los serviciosdesaludalosprocesosparticipativos yasusresultados Enlasorganizacionessociales: Fortalecimientodelasorganizacionessociales Enelcapitalsocialindividual: Fortalecimientodelasredesdeapoyomutuo Cambios en las polticas/programas Existencia de un producto final del proceso deactuacin (programa,actividad,) Valoracin de los resultados substantivos del proceso por parte de profesionales y participantes (en qu grado dan respuesta a objetivos/necesidadesdetectadas) Valoracin del grado en que los servicios de salud y la poblacin pueden implementar los resultados.
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Cumplimiento
Satisfaccinglobal
Puesta en marcha de los programas, proyectos y acciones resultantes de los procesosdeparticipacin. Gradodesatisfaccindeparticipantes Gradodesatisfaccindeprofesionales
A largo plazo, sera interesante incorporar una evaluacin de la repercusin en salud que tienen los procesos implementados, en qu medida han generado cambios en las prcticas de salud de la poblacin. Podran desarrollarse aspectos relativos a los aprendizajes y cambios en los hbitos y comportamientos en torno a la salud, adems de los indicadores ms clsicos sobre control de la enfermedad y utilizacin de los centrosdesaludquepuedanserpertinentes.
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BLOQUEIV
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IV.1.RecomendacionesalaFRS
Si hemos logrado hacer comprender el sentido que para nosotras puede tener un enfoque del trabajo a travs de las metodologas participativas, se entender que traicionaramos nuestros propios planteamientos ticos y profesionales al ofrecer un repertorio que pudiera solucionar las carencias en materia de participacin de todo el sistemadesaluddeunpasylasdelasorganizacioneseinstitucionesquemedianpara que ello se consiga; entre otras cosas porque ese reportorio no existe hasta que no se inicie, en el contexto concreto y en el tiempo concreto, un proceso de este tipo, implementadoporlaspersonasprotagonistasdel. Cada proceso es nico, tiene las caractersticas del territorio en el que se implementa, los lmites legales de cada situacin poltica, los estilos organizativos peculiares de las organizaciones responsables, las circunstancias personales y profesionales del personal tcnico que interviene y la vivencia de las personas que en las comunidades acudenalosserviciosdesalud. Sera una presuncin, pues, por nuestra parte, pretender que sepamos, ni siquiera intuyamos, cmo se van a conjugar todos esos factores en los prximos cuatro aos, sin que haya siquiera empezado a suceder; por ello, planteamos unos lineamientos generales que suponen un cambio de modelo y de posicionamiento en el trabajo y en el desarrollo de los procesos, en relacin a los actores sociales con quienes se tiene habitualmente relacin: los miembros de la propia organizacin, otras organizaciones, lascomunidades,elMINSABSylaAECID. DECARAALAPROPIAORGANIZACIN FORMACIN Evaluar las polticas formativas de la organizacin en cuanto a los objetivos de la participacin y el tipo de metodologas empleadas, en concreto, los proyectosformativosdelosltimoscuatroaos. Reorientar la lgica de los proyectos formativos, huyendo de la instruccin, la repeticin y la memorizacin. Revisar materiales e introducir nuevos (pueden sercreadosporlaspropiascomunidadesincluyendosaberestradicionales). Tratar de que las formaciones, cuando se den en los poblados o en los barrios, se hagan en la lengua local, lo que evitara, entro otras cosas, muchos errores decomprensinyseguimientodeloscontenidos. Sistematizar con las curanderas y curanderos y las parteras tradicionales sus saberesy conocimientos con el fin de que sigansiendo tiles, situndolos en el contextoactualeincorporarlosalcurriculumformativo.
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Dirigir a colectivos especficos, como mujeres y adolescentes y jvenes, proyectos de formacin tambin especficos, dado su potencial transformador de cara a devolver sus saberes y experiencias a las comunidades en las que se insertan. Realizar las formaciones de las comunidades respetando sus quehaceres y costumbres, tratando de huir de planteamientos funcionariales en cuanto a los horarios. Se puede negociar con el personal funcionario y procurar que sea la formacinlaqueseadaptealcontextoynoalcontrario. Construir de forma conjunta con las comunidades y el personal tcnico los escenarios o espacios formativos, los contenidos que se van a trabajar y los mtodos a utilizar; eso fomentar una participacin en igualdad (no as la que secompensacondinero).
CONSULTORAS Plantear la realizacin de las consultoras como un elemento ms del proceso en el que se puede aportar un saber tcnico desde la/s persona/s que la realizan, pero sin sustituir, en ningn caso, las experiencias y los saberes vivenciales, que deben ser conjugados participativamente, desde el diseo hastalaimplementacin. Evitar la sectorializacin sistemtica de los temas de las consultoras: las realidades son complejas y tienen elementos transversales que permiten hacer un planteamiento integral que supone, adems de ahorro de tiempo y dinero, beneficios para el proyecto y un elemento ms de reflexin y accin colectivos desdesupropioinicio. COORDINACINEXTERNA Construir ncleos de coordinacin y accin estables con otras organizaciones quetrabajenenelmbitodelasalud. Establecer mecanismos de comunicacin y coordinacin con contrapartes locales y organizaciones de todo tipo que puedan estar implicadas en el desarrollo de los procesos y no slo las especficas de cooperacin (las de carctereducativo,medioambiental,juvenil,demujeres,etc.).
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PROYECTOS Plantear la eleccin de nuevos proyectos con el planteamiento de incorporar los procesos participativos desde el inicio (deteccin de necesidades, contextualizacin, autodiagnstico y realizacin del plan de accin) con todos losactoresimplicados:personaltcnico,polticoycomunidades. Evaluar los proyectos realizados con la nueva perspectiva porque, sin duda, contendrnelementospositivosqueconvendrrescatar.
POLTICADERECURSOSHUMANOS Empezar a incluir metodologas participativas en el trabajo interno de la organizacin a todos los niveles, contando con el conjunto del personal, esto es: directivo, tcnico, auxiliar, conductores, vigilantes, etc. Recoger las aportaciones de todos y todas en la organizacin del funcionamiento y en la implementacin de los proyectos implicar, a medio plazo, un grado de compromisoyresponsabilidadqueredundarenelconjuntodelaFundacin. Revisarloscriteriosdepermanenciayvinculacindelpersonaltcnicorespecto a los proyectos. Dado que forman parte de un proceso, la rotacin excesiva acabadaandoeldesarrolloylaimplementacin,ademsdeofreceralexterior unavisindedesorganizacinyfaltadecontinuidad. Incluirtambinlaperspectivadelaparticipacinenlarelacinconlaspersonas queprestansusserviciosdeformavoluntaria,yaquesutrabajorepercuteenel xitodelosproyectos;elquenoexistaunacompensacineconmicaacambio de su trabajo no significa que no puedan satisfacer sus expectativas al colaborardeformaparticipativaytenerelreconocimientodesucomunidad.
DECARAALMINSABS Hacer poltica de abogaca ante el Ministerio de Salud y Bienestar Social para disear conjuntamente las futuras estrategias de implementacin de procesos participativos, argumentando los beneficios que tambin revierten en el mbito de las polticas pblicas de salud, como ya sucedi en su da con las primerasexperienciasdeimplementacindelaAPS.
DECARAALAAECID
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Establecer un contacto permanente con la OTC de la AECID para Guinea Ecuatorial, de cara a aprovechar al mximo los recursos de los que dispone y solicitar la informacin relativa a experiencias similares a las que se proponen aqu,realizadasconfondosgubernamentalesespaoles,fundamentalmenteen pasesdeAmricaLatinayalgunosdefrica.
La recomendacin final implica un ejercicio de valenta: la participacin, tal como la hemosdescrito(porqueaslavivimos),noescuestindenmerosnidecualidades,es unretopersonalyorganizativoquehayqueasumirsiqueremosconocerlarealidaden laquevivimosysercapacesdetransformarla.
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IV.3.Fuentesconsultadas
DOCUMENTOSFACILITADOSPORLAFRS MEMORIAFRS2010 FundacindeReligiososparalaSalud RESUMENDEACTIVIDADESFRS.ATENCINPRIMARIADEGUINEAECUATORIAL FundacindeReligiososparalasalud REGLAMENTOGENERALDELOSCENTROSDESALUD DireccinGeneraldeAsistenciayCoordinacinHospitalaria Agosto2010 REGLAMENTOGENERALDELOSPUESTOSDESALUD DireccinGeneraldeAsistenciayCoordinacinHospitalaria Agosto2010 Decreto90/99.PRESIDENCIADELAREPBLICADEGUINEAECUATORIAL.Creacinde losComitsdeDesarrolloydeSaludDistritales.Octubre1990 SEMINARIOTALLERPARALAOPERACIONALIZACINDELDISTRITOSANITARIO UnificacindelmodelodedistritosanitarioenGuineaEcuatorial DanielCobosMuoz,LauraMonznLlamas Diciembre2010 CONSULTORAPARAINCLUIRELCOMPONENTEDEGNEROENLAESTRATEGIADEFRS ENGUINEAECUATORIAL PilarBlancoPrietoyConsueloRuizJaraboQuemada Abril2011 INFORME DE CONSULTORIA PARA LA ELABORACIN DE UNA ESTRATEGIA DE TRABAJO CONJVENESENSALUDENLOSEQUIPOSDEFRS VirginiaNezMartnez 20082011 INFORME CURSO DE RESPONSABLES DE COMUNIDADES Y ANIMADORES SOCIO SANITARIOS SOBRE ELABORACIN PROYECTOS SOCIALES PARA COMUNIDADES SALUDABLES Octubre2010 CURSOMODULARDEEQUIPOSDISTRITALESDESALUDENGUINEAECUATORIAL Mdulo 1: Reforma del sector salud, Fortalecimiento del sistema de salud, Modelo de distrito JosJ.OShanahan;LauraMonzn;CarmenL.Ballester;AnaRodrguez;DanielCobos
MANUALDEDESARROLLOCOMUNITARIO LicRoxmeryRosasSaravia Ministerio de sanidad y bienestar social. Ministerio del interior y coorporaciones locales.Directorgeneraldesaludpblica Guineaecuatorial,juliode2003 GUA PARA EL DESARROLLO DE LA APS A NIVEL DE DISTRITO ORIENTADA HACIA LA AUTOGESTINYLADESCENTRALIZACIN. SaludyDesarrollo,1997 MEMORIADELDIAGNSTICODEESTADODELOSCOMITSDESALUD EquipoMbini(Litoral) Diciembre2010Marzo2011 CONSULTORA PARA LA PROPUESTA PARA UN MODELO DE ORGANIZACIN DE DISTRITOSANITARIO JosJoaqunOShanahanJuan Noviembre2011 www.fundacionfrs.es/ DOCUMENTOSAECIDYOTROSORGANISMOSNACIONALESEINTERNACIONALES II INFORME NACIONAL SOBRE EL CUMPLIMIENTO DE LOS OBJETIVOS DE DESARROLLO DELMILENIO2009 MinisteriodePlanificacin,DesarrolloEconmicoeinversiones 2010 ACTA XI COMISIN MIXTA GUINEA ECUATORIALESPAA DE COOPERACIN PARA EL DESARROLLO20092011 Bata,julio2009 CMOPROMOVERELDESARROLLOINCLUSIVOENGUINEAECUATORIAL OficinaRegionaldeUnicefparafricaCentralyOccidental 2009 EVALUACIN DE MEDIO PLAZO DEL PROGRAMA DE COOPERACIN ENTRE EL GOBIERNODEGUINEAECUATORIALYELUNICEF ProgramadePas.20082011 Febrerode2011 PLANDIRECTORDELACOOPERACINESPAOLA20092012 MinisteriodeAsuntosExterioresyCooperacin 2009
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CONVENIO DE COLABORACIN EN SALUD. Ministerio de Sanidad y Bienestar Social, Repblica de Guinea Ecuatorial (MINSABS) y Fundacin de Religiosos para la Salud (FRS).Malabo.2009 LAAECIDYLACOOPERACINCONFRICASUBSAHARIANA MinisteriodeAsuntosExterioresyCooperacin 20092012 APSPARTICIPACINENSALUD OMS.DECLARACINDEALMAATA.ConferenciaInternacionalsobreAtencinPrimaria deSalud,AlmaAta,URSS,septiembrede1978. OMS.CARTADEOTTAWAPARALAPROMOCINDELASALUD.PrimeraConferencia InternacionaldePromocindelaSalud.Ottawa,Canad.1989. DECLARACINDESUNDSVALL.ENTORNOSSALUDABLES.TerceraConferencia InternacionalsobrePromocindelaSalud.Sundswall,Suecia.1991 CONFERENCIAINTERNACIONALDEPROMOCINDELASALUD,4 Jakarta,Indonesia,1997. PROMOCINDELASALUD:HACIAUNAMAYOREQUIDAD.QuintaConferenciaMundial dePromocindelaSalud.CiudaddeMxico,Mxico,2000. FRICAHEALTHSTRATEGY:20072015.StrengtheningofHealthSystemsforEquityand Development in frica. Third Session of the frican Union Conference of Ministers of Health.DraftRv2. Johannesburg,Southfrica.913April2007. CONCLUSIONES.SptimaConferenciaMundialsobrePromocindelaSalud.Nairobi, Kenya,2009. EDUCACIN,MOVILIZACINSOCIALYABOGACAPARAPROMOVERLASALUD JulioGonzlezMolina(ConsultordelaOrganizacinPanamericanadelaSalud,OPS) RevistaMdicaUruguay Uruguay,2002.
http://www.rmu.org.uy/revista/2002v3/art2.pdf
PARTICIPACINSOCIALENSALUD:REFLEXIONESYHERRAMIENTASPARALAACCIN DESDECHILE GobiernodeChile,MinisteriodeSalud. Diciembre2009.

http://redcimas.org/archivos/biblioteca/metodologias/MINSAL_MANUALdeSALUD.pdf
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OPS. Rostros, voces y lugares: respuesta desde las comunidades a los objetivos de desarrollodelmilenio. WashingtonD.C.2007.
http://www.paho.org/spanish/gov/csp/csp2714s.pdf
GUADELOSALCALDESPARAPROMOVERCALIDADDEVIDA Municipiosycomunidadessaludables.DivisindePromocinyproteccindelasalud. OPS

http://www.bvsde.opsoms.org/bvsacg/guialcalde/1salud/d1/007_MCS_Gu%C3%ADa/MCS_Gu%C3%Ada.pdf
GUA DE ORIENTACIN EN SANEAMIENTO BSICO PARA ALCALDAS DE MUNICIPIOS RURALESYPEQUEASCOMUNIDADES

http://www.bvsde.opsoms.org/bvsacg/guialcalde/1salud/17salud.htm
HOJA DE RUTA PARA CONTRIBUIR AL LOGRO DE LOS ODM EN LOS MUNICIPIOS, CIUDADESYCOMUNIDADESSALUDABLES
http://www.bvsde.opsoms.org/bvsacg/guialcalde/1salud/d1/078_Hoja_de_ruta/Hoja_de_Ruta_ODM_en_MCS.pdf
COMUNIDADSALUDABLE
http://www.comunidadsaludable.org/inicio.asp
SIETETESISSOBRELAEDUCACINSANITARIAPARALAPARTICIPACINCOMUNITARIA RobertoBriceoLen
http://www.scielo.br/pdf/csp/v12n1/1594.pdf
METODOLOGASPARTICIPATIVAS LA DEMOCRACIA EN ACCIN: UNA VISIN DESDE LAS METODOLOGAS PARTICIPATIVAS PabloPao;ErnestoGanuza;LucreciaOlivari;LuzBuitrago;ConchaLorenzana AntgonaProcesosParticipativos,2010.
http://www.antigona.org.es/areatrabajo/lademocraciaenaccion.pdf
LA DEMOCRACIA EN ACCIN: PARTICIPACIN DE LA CIUDADANA EN LA GESTIN PBLICA.METODOLOGASPARTICIPATIVASYPRESUPUESTOSPARTICIPATIVOS PARLOCAL,EscueladePolticasPblicasdeParticipacinSocial PabloPao;ErnestoGanuza;LucreciaOlivari AntgonaProcesosParticipativos,2010

http://www.infoop.org/observ/parameters/infoop/files/File/upload/Biblioteca_de_la_Democracia_Part icipativa/Presupuestos_Participativos___Varios/Democracia_en_accion_MP_y_PPs_2.2_20sp.pdf
ELVOLER,ELSABERIELPODERPARTICIPAR PladacciintegraldelSolsons.Volum1,Apuntesmetodolgicos LucreciaOlivari AssociacilArada,2009.

http://www.larada.net/mm/Apunts%20metodol%C3%B2gics.pdf
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INFORME Consultoria para La Elaboracion de Una Estrategia de Fomento de La Participacion Comunitaria en Salud

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Elab boracindeun naestrategiadefom mentode d la parti icipaci ncom munitar riaensalud G Guinea aEcuato orial

ResumendeactividadesFRS.AtencinPrimariadeGuineaEcuatorial. ANTGONAProcesosParticipativos Pgina3

MemoriaFRS2010. VerTrminosdeReferenciaenelapartadoAnexos. ANTGONAProcesosParticipativos Pgina4

ResumendeactividadesFRS.AtencinPrimariadeGuineaEcuatorial. ANTGONAProcesosParticipativos Pgina8

Centros sanitariosde referenciaen cadarea

Npoblados reasde influencia

Npuestosde salud funcionando

Parteras tradicionales enactivo

(Decreto90/99)(Anexo11.8). ANTGONAProcesosParticipativos Pgina10

Coord.Nal.deAPS (EscalnIntermedio) REGIN/ PROVINCIA (EscalnPerifrico)

EquipodeS.DistritalC.Distr.Desarrollo DISTRITO C.Distr.deSalud rganosdegestin: ConsejoDirectivo3ernivel

LibroMarrn. ANTGONAProcesosParticipativos Pgina12

Estefueelcasoenelcambiodeturnomatinalenunhospitaldistritalalquefuimosinvitadas aasistir,conlafortunadepresenciarcmoseorganizaronalahoraderesolverunconflicto. ANTGONAProcesosParticipativos Pgina25

Sobreelterreno,estecarcterparticipativodeldesarrollotienequeirmsall delaincorporacindelapoblacinbeneficiariaenlasfasesdeunproyectopara incrementarsueficaciayeficienciaymsallderealizartalleresparticipativos (PlanDirectordelaCooperacinEspaola20092012)

OBJETIVOSYPRINCIPIOSDELAAPSESTABLECIDOSPORELMINSABYPORLAFRS Articulacinconlasestrategiasqueseplanteenenotras consultoras Experienciaspiloto

Elaboracinpropia. ANTGONAProcesosParticipativos Pgina37

Participacinsocialensalud:reflexionesyherramientasparalaaccindesdeChile.Gobierno deChile,MinisteriodeSalud.Diciembre2009 ANTGONAProcesosParticipativos Pgina40

La democracia en accin: participacin de la ciudadana en la gestin pblica. Metodologas ParticipativasyPresupuestosParticipativos.Opcit.

FRSMINSABS Entidadesque asumanelproceso formativo

FRSMINSABS Entidadesque asumanelproceso formativo

BasadoenlasaportacionesrealizadasenelforoEvaluacindelosprocesosparticipativosen saluddelProgramadeformacinsobremetodologasparticipativasparalagestindelasalud; noviembrede2008. ANTGONAProcesosParticipativos Pgina52

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PARTICIPACINSOCIALENSALUD:REFLEXIONESYHERRAMIENTASPARALAACCIN DESDECHILE GobiernodeChile,MinisteriodeSalud. Diciembre2009.

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LA DEMOCRACIA EN ACCIN: PARTICIPACIN DE LA CIUDADANA EN LA GESTIN PBLICA.METODOLOGASPARTICIPATIVASYPRESUPUESTOSPARTICIPATIVOS PARLOCAL,EscueladePolticasPblicasdeParticipacinSocial PabloPao;ErnestoGanuza;LucreciaOlivari AntgonaProcesosParticipativos,2010

ELVOLER,ELSABERIELPODERPARTICIPAR PladacciintegraldelSolsons.Volum1,Apuntesmetodolgicos LucreciaOlivari AssociacilArada,2009.

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