Infecciones en el pie diabtico

Dr. Byron Nez Freile

Infecciones en el pie diabtico

Dr. Byron Nez Freile La Diabetes Mellitus (DM) actualmente es considerada como una pandemia y representa un problema de salud pblica en todo el mundo. Las infecciones en los pies son las complicaciones ms comunes e importantes, propias de los diabticos de larga evolucin. Ocurren con gran severidad y se asocian a un aumento en el riesgo de complicaciones como amputaciones y muerte.1

Epidemiologa
En Ecuador, la DM se halla entre las diez primeras causas de morbimortalidad hospitalaria y se estima existen 500.000 personas afectadas, abarcando de manera importante a la poblacin mayor de 60 aos. Las infecciones en los pies son en la actualidad una de las causas ms importantes por la que los diabticos ingresan a nuestros hospitales (25% en un estudio personal en el HCAM). 2-3

Disfuncin autonmica, que lleva a la disminucin de la inervacin autonmica; lo que determina el aparecimiento de piel seca, escamosa y quebradiza. Estas alteraciones anatmicas llevan a una mala distribucin del peso en el pie, con aumento de la presin y predisposicin a la formacin de lceras, colonizacin bacteriana e infeccin.4 Angiopata. La lesin vascular es una macro y microangiopata, que se desarrolla en ms del 50% de los diabticos con una enfermedad mayor a 10 aos de evolucin. La macroangiopata es una aterosclerosis que afecta a los grandes vasos y se presenta de manera ms acelerada en los diabticos, con la manifestacin de calcificaciones en la capa media de las arterias de los miembros inferiores (Arteriopata de Monckeberg). La microangiopata se presenta como un engrosamiento de la membrana basal de los capilares y arteriolas. Estos procesos llevan a un trastorno de la perfusin tisular, predisposicin a la trombosis y alteracin en los procesos de cicatrizacin; as como una disminucin de la

Patognesis
Existen tres factores importantes que deben tomarse en cuenta: neuropata, angiopata y, en menor grado, trastornos inmunitarios que favorecen el aparecimiento de la patologa infecciosa. Neuropata: este tipo de trastorno afecta al 80% de los pacientes con pie diabtico. Los problemas que causa son: Trastornos de la sensibilidad y anestesia, que favorecen las lesiones termo-mecnicas y llevan a la formacin de lceras. Neuropata motora, que altera la mecnica, estabilidad y forma del pie.

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disponibilidad tisular de los frmacos en las zonas afectadas.5 Alteracin inmunitaria: se han detectado trastornos desencadenados por afectacin del sistema inmunitario, como alteracin de la funcin de quimiotaxis leucocitaria, de la funcin bactericida y fagocitosis. Potenciales anormalidades en los mecanismos de defensa de los pacientes con DM son: 1. Ruptura en la integridad de la funcin de barrera por parte de la piel. 2. Anomalas en la microvasculatura. 3. Funcin anormal de los PMN: movilizacin y quimiotaxis, fagocitosis, muerte intracelular. 4. Posible afectacin en la inmunidad celular (funcin linfocitaria y monocitaria).6

fundidad de la ulceracin est limitada por un margen de callo, extendindose en profundidad hasta las estructuras tendinosas, cpsula articular y hueso subyacente. Se han propuesto varios sistemas de clasificacin para determinar el grado de profundidad de las lceras del diabtico, as como su gravedad clnica. Wagner hace algunos aos categoriz la profundidad de la lcera junto a la presencia de infeccin o la gangrena de la misma. Armstrong, de la Universidad de Texas, categoriza la profundidad de la lcera o lesin en cuatro grados y la presencia de infeccin, junto a la perfusin vascular de la extremidad afectada, en cuatro estados (Tabla 1).7

Infeccin en el pie diabtico

El terreno isqumico del pie diabtico mal oxigenado, al que llegan con dificultad los leucocitos con un funcionamiento alterado, hace que las infecciones sean ms graves y de difcil tratamiento. Existe una expresividad clnica muy variable, que va desde lesiones superficiales de la piel y uas, hasta lesiones ms graves que amenazan la integridad de la extremidad e incluso la vida del paciente. No todas las lceras neuropticas se hallan infectadas; por lo que es importante una correcta evaluacin de los procesos infecciosos en las lceras, para realizar un abordaje y tratamiento adecuados. 8

La lcera en el pie diabtico

Las lceras estn estrechamente relacionadas, ms con la presencia de neuropata, que con la enfermedad vascular perifrica. La neuropata motora existente lleva al desarrollo de deformidades que se expresan con un incremento de la presin plantar a nivel de las cabezas de los metatarsianos. Este proceso traumtico repetitivo desencadena una respuesta cutnea de hiperqueratosis, as como de inflamacin y edema en los tejidos profundos de la planta; lo que lleva al surgimiento de lceras neurotrficas circulares, predominantemente a nivel de las cabezas del primero, segundo y quinto metatarsianos. La pro-

Diagnstico clnico
El diagnstico primordial de infeccin se define clnicamente con la evidencia de drenaje purulento o la presencia de

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GRADO 0 Lesin epitelial o ausencia de lesin 0A (0%) 0B (12,5%)

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GRADO 1 Plano superficial 1A (0%) 1B (8,5%) GRADO 2 Toma de tendones o cpsula 2A (0%) 2B (28,6%) GRADO 3 Toma de huesos o articulacin 3A (0%) 3B (92%)

ESTADIO A Ausencia de isquemia o infeccin ESTADIO B Ausencia de isquemia / presencia de infeccin ESTADIO C Presencia de isquemia /ausencia de infeccin

0C (25%)

1C (20%)

2C (25%)

3C (100%)

ESTADIO D 0D 1D 2D 3D Presencia de isquemia (50%) (50%) (100%) (100%) e infeccin Entre parntesis se halla el porcentaje de amputacin de acuerdo a la categorizacin respectiva.

Tabla 1. Clasificacin de la Universidad de Texas

dos o ms signos o sntomas de inflamacin (eritema, induracin, dolor, edema). Los procesos infecciosos se sospechan por la presencia de signos locales (inflamacin, exudacin, fstulas, mal olor o crepitacin), aadidos a signos sistmicos (fiebre, escalofros, taquicardia, malestar general). Las lesiones cutneas o lceras del pie diabtico deben ser evaluadas ntegramente; por lo que es necesario el desbridamiento de la escara o el material necrtico para evaluar la profundidad de la lesin. No se debe olvidar la palpacin sea del fondo de la lcera con un estilete metlico estril, para diagnosticar osteomielitis. 9-12

Diagnstico de laboratorio
El hemograma puede evidenciar leucocitosis, neutrofilia, aumento de la velocidad de sedimentacin globular y de la protena C reactiva (PCR). Sin embargo, estas pruebas, por s solas, no son sensibles ni especficas del proceso infeccioso. La qumica sangunea demuestra la descompensacin metablica: hiperglicemia, cetosis, hiperazoemia, acidosis metablica, etc.13

Diagnstico imagenolgico
La radiologa convencional sirve para excluir la presencia de gas en los tejidos blandos o la presencia de lesiones seas

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compatibles con osteomielitis. A la vez, es muy til la realizacin de un estudio ecogrfico de alta resolucin de los tejidos blandos, con el cual se puede definir la profundidad de la afectacin tisular y la presencia de abscesos o cuerpos extraos (Fotos 1 y 2).14

Microbiologa en la infeccin del pie diabtico

La presencia de neuropata autonma afecta los mecanismos de proteccin cutnea, como la sensibilidad e integridad cutnea; lo que permite que patgenos como Staphylococcus aureus o Streptococcus beta hemolticos colonicen la piel no intacta.15 Microorganismos. La bacteriologa de las lceras en el pie diabtico puede evidenciarse por la presencia de grmenes solitarios como Staphylococcus aureus o Streptococcus en las infecciones superficiales o leves. A tal punto que no se recomienda en la mayora de estos casos el

cultivo para su identificacin. Situacin completamente diferente sucede en las lesiones moderadas o severas, con lceras profundas, en las que los hallazgos bacterianos son de tipo poli microbiano, con grmenes aerbicos (S. aureus, S. epidermidis, Streptococcus grupo D tipo Enterococcus, bacilos entricos Gram negativos y Pseudomona aeruginosa). Los grmenes de tipo anaerobio se encuentran en las lesiones necrticas y gangrenosas (Bacteroides, Clostridium, Streptococcus de tipo anaerbico). Los grmenes hallados con mayor frecuencia en infecciones del pie diabtico se resumen en la Tabla 2. Cultivo bacteriano. La obtencin de las muestras para cultivos permite la identificacin del agente etiolgico, siempre y cuando el espcimen sea obtenido y procesado adecuadamente. No se debe olvidar la posibilidad muy frecuente de contaminacin de las heridas con microorganismos que colonizan la piel, as como con grmenes hospitalarios multi resistentes; lo que favorece el crecimiento de flora microbiana mixta. Por esto, se recomienda obtener las muestras de tejidos profundos (biopsia para cultivo) y de manera asptica du-

Foto 1. Radiografa del pie evidenciando presencia de gas en los tejidos blandos del primer dedo

Foto 2. Ecografa de partes blandas que demuestra una coleccin en el TCS

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Microorganismos hallados en infecciones del pie diabtico Aerbicos Anaerbicos

Staphylococcus aureus Staphylococcus epidermidis Enterococcus spp Streptococcus spp Corynebacterium spp Escherichia coli Klebsiella spp Proteus mirabilis Enterobacter spp Pseudomona aeruginosa Acinetobacter spp Cocos Gram positivos Bacteroides fragilis Bacteroides melaninogenigus Bacteroides spp Clostridium spp

Tabla 2. Microorganismos hallados en infecciones del pie diabtico

rante la limpieza quirrgica, o a travs de puncin, aspiracin, directa sin contaminacin con la herida infectada. Las muestras deben ser procesadas para una tincin de Gram, y cultivo en medios aerbicos y anaerbicos. Por ltimo, un estudio adecuado del antibiograma para los grmenes encontrados permitir realizar el tratamiento antimicrobiano apropiado; ya que es muy comn el hallazgo de bacterias multi resistentes en pacientes con lceras crnicas previamente tratadas con antimicrobianos o adquiridas en unidades hospitalarias.16 vida del enfermo. Estas ltimas, segn la gravedad, se clasifican en moderadas y severas; siendo el Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica (SRIS) el que determina su diferenciacin.17-18 (Tabla 3 y 4)

Infeccin leve
Se caracteriza por la presencia de lceras superficiales que no amenazan la integridad de la extremidad o la vida del paciente. Son lceras con un proceso de celulitis menor a 2 cm de dimetro, sin evidencia de afectacin de planos profundos, con control metablico adecuado y bacteriolgicamente, son de tipo mono microbiano. (Foto 3)

Clasificacin clnica de las infecciones del pie diabtico

Las infecciones en el pie diabtico se dividen en leves o superficiales y serias o profundas, en las que hay amenaza de la integridad de la extremidad o la

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Hallazgos Presentacin Ulceracin Tipo de tejidos Celulitis Signos locales Control Metablico Vasculatura del pie Complicaciones existentes

Infecciones leves Progresin lenta Afecta piel solamente Epidermis y dermis

Infecciones severas Aguda o rpidamente progresiva Penetra a tejidos profundos

Fascia, msculo, tendn, articulacin, hueso Mnima ( <2 cm diExtensa o distante de la ulmetro) ceracin Inflamacin severa, crepitaInflamacin ligera cin, flictenas Hiperglucemia, acidosis, Ligeramente alterado azotemia, anomala de elec(hiperglucemia) trolitos Pulsos ausentes, presin arLigeramente alterada (pulsos normales o terial reducida en tobillo o reducidos) dedos Mnimas Gangrena, escaras, cuerpo (lcera, callos, deformi- extrao, abscesos, edema dades) marcado

Tabla 3. Caractersticas clnicas que definen la gravedad de la infeccin del pie diabtico

Infeccin moderada
Se caracteriza por la presencia de lceras profundas que llegan a tendones, msculos y hueso, amenazando la integridad de la extremidad del paciente. Presencia de celulitis mayor a 2 cm de dimetro, con abscesos y trayectos fistulosos. Se produce por grmenes poli microbianos (cocos aerbicos Gram positivos, bacilos Gram negativos y anaerobios estrictos). (Foto 4)

Infeccin severa
Foto 3. Infeccin leve de piel y tejidos blandos Se define por la presencia de lceras profundas, con caractersticas clnicas

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Tipo de infeccin
Leve No amenaza la integridad de la extremidad.

Caractersticas clnicas
lcera superficial. Celulitis < 2cm. No evidencia de fascitis, absceso u osteomielitis. No isquemia. Control metablico bueno.

Grmenes causales
Mono microbiana. Cocos aerbicos Gram positivos (S. aureus, Streptococcus).

MODERADA Amenaza la integridad de la extremidad.

Severa Amenaza la vida del paciente.

Poli microbiana. Cocos aerbicos Gram lcera profunda. positivos (S. aureus, Celulitis >2cm. Streptococcus). Presencia abscesos u osteomielitis. Anaerobios estrictos (B. Isquemia. fragilis). Control metablico malo. Bacilos Gram negativos (E. coli, P. aeruginosa). Poli microbiana. Lesin con caractersticas simiMicroorganismos similares a la anterior + Sndrome de lares a los anteriores. Respuesta Inflamatoria Sistmica. Bacterias multi resis(Sepsis). tentes.

Tabla 4. Clasificacin clnica y etiologa de las infecciones en las lceras del pie diabtico
similares a las de la infeccin moderada, aadidas a un Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica, acidosis, hiperglucemia severa o azoemia, trastornos que llevan a la sepsis y amenazan la vida del paciente. Se produce por grmenes poli microbianos, junto a microorganismos multi resistentes. (Foto 5)

Tratamiento de las infecciones del pie diabtico

El abordaje de un paciente diabtico, portador de un proceso infeccioso en el pie, requiere una atencin cuidadosa, coordinada e integrada por un equipo profesional multidisciplinario, donde la presencia de un especialista en enfer-

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Foto 4. Infeccin moderada medades infecciosas es indispensable. Este equipo, a la vez, debe estar integrado por un internista, un endocrinlogo, un cirujano vascular, un cirujano plstico, un traumatlogo, un nutricionista, un podlogo, un fisiatra y una enfermera especialista en el cuidado de heridas.19

Foto 5. Infeccin severa

Indicaciones para la terapia antimicrobiana

Se estima que alrededor del 50% de los pacientes que presentan una lcera del pie diabtico son tratados con antimicrobianos; por lo que es importante definir de manera adecuada la necesidad de su utilizacin. No se justifica el uso de antibiticos en lceras no infectadas, en las que se considera pueda existir un ndice alto de colonizacin bacteriana. Este uso inadecuado estimula el desarrollo de resistencia bacteriana, efectos adversos colaterales y aumentos en los costos.

Tratamiento antimicrobiano
El principal objetivo de la antibioticoterapia en el tratamiento de la infeccin del pie diabtico es prevenir y/o detener el dao colateral que el proceso infeccioso genera en los tejidos afectados, aadido a una evaluacin quirrgica adecuada, junto a un ptimo control metablico.20

Necesidad de hospitalizacin
No se debe hospitalizar a los pacientes con infecciones leves que no amenazan la integridad de la extremidad o la vida. En ellos es suficiente una pauta antimicrobiana oral. Los pacientes con lesiones moderadas, severas o con afectacin vascular importante, justifican su internacin y una inmediata antibioticoterapia parenteral.

Dosis y ruta de administracin

Los antibiticos deben ser administrados inmediatamente despus del diagnstico y luego de las tomas microbiolgicas correspondientes. Las dosis de los antimicrobianos deben ser administradas en las dosis mayores toleradas, tanto por la va oral como por la parenteral; pues la presencia de vasculopata diabtica limita la disponibilidad tisular de los mismos en el sitio de la infeccin.

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Va de administracin
Se recomienda la va oral para el manejo ambulatorio de patologas leves a moderadas. La va intravenosa es obligada en los pacientes con infecciones moderadas a severas. De acuerdo a la evolucin clnica, se puede secuenciar el antibitico a la va oral (switch therapy), con los antibiticos que tengan la mejor biodisponibilidad y la cobertura antimicrobiana suficiente.

antimicrobiano se sustenta en la terapia emprica racional, segura, efectiva y de bajo costo.21

Antibiticos recomendados
Las infecciones leves y algunas moderadas pueden ser tratadas con monoterapia de espectro limitado; en tanto que la mayor parte de las infecciones moderadas y graves justifican una terapia antimicrobiana combinada y de ms amplio espectro. No se debe olvidar la cobertura para grmenes anaerbicos, si las condiciones clnicas lo justifican. En la Tabla 5 se describen de manera detallada los tratamientos recomendados, de acuerdo al tipo de infeccin, el antibitico de primera eleccin o alternativo, su ruta de administracin y la duracin del tratamiento.22-23 Tratamiento antimicrobiano especfico Ante la presencia de hallazgos microbiolgicos especficos como causales de los eventos infecciosos, se recomienda secuenciar la terapia antimicrobiana de amplio espectro a una especfica de espectro ms limitado, de menor costo, de cobertura ms estrecha y de menor induccin de resistencia. Se describe en la Tabla 6.

Tratamiento antibitico emprico

Por razones obvias, la propuesta teraputica antimicrobiana debe hacerse de manera emprica, con antibiticos de amplio espectro por va parenteral, para luego ser modificados, de acuerdo a los grmenes hallados, a antibiticos de espectro ms limitado y de menor costo. La seleccin del antibitico a utilizar se basar en la va de administracin, el espectro antimicrobiano, la modificacin al tratamiento especfico, los efectos adversos y la duracin del tratamiento. Cuando las infecciones son leves, pequeas y de espectro microbiolgico estrecho, una propuesta antimicrobiana emprica es suficiente; mientras que ante una infeccin grave y flora microbiolgica ms diversa o resistente se justifica una antibioticoterapia especfica, precedida de un tratamiento emprico racional. Sin embargo, no se deben olvidar las dificultades tecnolgicas que, en nuestro entorno, determinan una investigacin microbiolgica adecuada; por lo que el pilar ms importante del tratamiento

Duracin del tratamiento

Definir de manera emprica la duracin del tratamiento antimicrobiano es muy difcil. Est ligado a la evolucin clnico-quirrgica de la lesin, as como a la posibilidad de un egreso precoz aadido a un tratamiento ambulatorio. En la siguiente tabla se resume la va de

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administracin del antibitico, el sitio de administracin y la duracin del tratamiento (Tabla 7).
Tratamiento primera eleccin

Tratamiento alternativo
Amp/Amox+IBL

Ruta

Duracin

Observaciones

Infeccin leve

Cefalosporinas de 1ra generacin Dicloxacilina

Clindamicina Levofloxacino Cefuroxima axetil Cefprozilo po 1-2 semanas

Ambulatorio En casos leves, antibiticos tpicos

Infeccin moderada

Amp/Amox + Inhibidor Beta Lactamasa (IBL) Ciprofloxacino + Clindamicina Ertapenem Imipenem/ Cilastatina + Vancomicina

Ceftriaxona + Clindamicina Moxifloxacino

iv, luego po

Hospitalizacin 2-4 semanas Evaluacin quirrgica (desbridamiento)

Infeccin severa

Piperacilina/ Tazobactam

Ampicilina + Gentamicina + Clindamicina

Amp/Amox+IBL Vancomicina + + AminoglucsiMetronidazol + do o Aztreonam Aztreonam

iv

2-4 semanas

Hospitalizacin. UCI. Evaluacin quirrgica (desbridamiento)

Tabla 5. Tratamiento de las infecciones del pie diabtico, segn su clasificacin clnica

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Patgeno S. aureus Meticilino-Sensible Antibitico de primera eleccin Oxacilina o Dicloxacilina + Rifampicina

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Antibitico alternativo Cefalosporinas de 1ra generacin Clindamicina, Cotrimoxazol, Ciprofloxacino, Fosfomicina Amp/Amox, Macrlidos Cefalosporinas de 2da o 3ra generaciones Ciprofloxacino, Levofloxacino, Aztreonam Metronidazol Clindamicina Vancomicina + Gentamicina Cefalosporinas de 3ra generacin + Metronidazol, Piperacilina + Tazobactam

S.aureus Vancomicina + Rifampicina, Meticilino-Resistente Linezolid Streptococcus aerbicos Enterobacterias P. aeruginosa Bacteroides Streptococcus microaerfilos Enterococos Aerobios+anaerobios Penicilina G Amp/Amox + IBL, Ciprofloxacino, Levofloxacino Ceftazidima, Cefepima, Aminoglucsidos Amp/Amox+IBL, Clindamicina Penicilina G Ampicilina+ Gentamicina Amp/Amox + IBL, Ciprofloxacina + Clindamicina, Ertapenem o Imipenem

Tabla 6. Tratamiento antibitico segn el microorganismo identificado

Sitio de la infeccin Severidad o extensin de la infeccin Leve Piel y tejidos blandos Severa Moderada Va de administracin Tpica u oral Parenteral, luego oral Parenteral, luego oral Lugar del tratamiento Ambulatorio Hospitalizado, luego ambulatorio Hospitalizado, luego ambulatorio Duracin de la terapia 1 - 2 semanas 2 - 4 semanas

2 - 4 semanas

Tabla 7. Va de administracin, lugar y duracin del tratamiento antimicrobiano

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