Delegacin Provincial de Granada

CONSEJERIA PARA LA IGUALDAD Y BIENESTAR SOCIAL

PROTOCOLO DE DERIVACIN GENERAL A PROGRAMAS

DEL SERVICIO DE PREVENCIN Y APOYO A LAS FAMILIAS DE LA DELEGACIN PROVINCIAL PARA LA IGUALDAD Y BIENESTAR SOCIAL DE GRANADA (*) Profesional que deriva: Telfono: Centro desde el que deriva: Fecha: Localidad: Programa al que se deriva:(marcar con una x) ()Imprescindible adjuntar ficha derivacin de casos especfica.
Programa de Evaluacin y Diagnstico de Casos de Abusos Sexuales a Menores. () Programa de Tratamiento, Orientacin y Asesoramiento Jurdico para Casos de Menores Vctimas de Abusos Sexuales. () Programa sobre Intervencin Social y Teraputica con Familias en cuyo Seno se produce Violencia Familiar y Tratamiento a Agresores. () Programa de Mediacin Familiar. () Programa de Mediacin Familiar Intergeneracional. () Programa de Punto de Encuentro Familiar( solo para Servicio Proteccin Menores) Programa de Prevencin, Orientacin e Intervencin con Padres e Hijos Adolescentes Altamente Conflictivos Programa de Asesoramiento, Orientacin e Intervencin a Padres Prematuros

MOTIVOS DE LA DERIVACIN (Sealar lo que proceda): Conflictos en la convivencia Conflictos en las pautas de consumo de los menores Necesidades especiales de los menores sin cubrir Casos de separacin en los que haya manipulacin de los menores Situaciones de embarazo de menores
Instancias que tienen conocimiento del caso:

Problemas de Salud Mental en el menor u otros familiares Violencia Implantada o Cronificada Adicciones en los miembros de la familia Violencia sexual a un menor Otros:
Instancias Implicadas en el caso:

Juzgados Fiscala Otras

Juzgados Fiscala Otras

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DATOS DE IDENTIFICACIN COMPOSICIN DE LA FAMILIA Domicilio Familiar: Telfono: Localidad: Menores: Fecha de Escolarizacin / Apellidos Nombre Nacimiento Dedicacin

Otros miembros de la familia: Apellidos Nombre Parentesco

Nacimiento

F.

Dedicacin / Situacin Laboral

TIPOLOGA FAMILIAR
Nuclear Extensa Monoparental Reconstituida En crisis En riesgo de crisis Disfuncional crnica Multiproblemtica

Descripcin del tipo de Familia:

Contexto socio-econmico (Trabajos que desempean los padres/guardadores; ingresos; zona de

residencia; tipo de vivienda; condiciones de la vivienda):

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Caractersticas del Funcionamiento de los padres/cuidadores (Comportamientos habituales

adaptativos o desadaptativos; actividades; intereses):

Caractersticas del Funcionamiento Individual de los menores (Comportamientos apropiados;

comportamientos disruptivos; intereses principales; relaciones sociales; funcionamiento en contexto educativo ):

Relaciones personales (Relaciones de pareja, relaciones padres-hijos, relaciones entre hermanos, relaciones
con familia extensa, relaciones sociales de los padres y de los hijos):

Situaciones que han desencadenado el conflicto:

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En caso de desproteccin:
Reconocimiento de la situacin de desproteccin Indicadores de motivacin para el cambio

DEMANDA DE OBJETIVOS A TRABAJAR CON ESTA FAMILIA DESDE EL PROGRAMA:

OTRAS INFORMACIONES DE INTERS:

GENOGRAMA:

DIAGNSTICO:

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PRONSTICO:

PROYECTO DE INTERVENCIN FAMILIAR TEMPORALIZADO (ADJUNTAR)

( Aadir tantas hojas como sea necesario ).

* Los datos consignados en este documento sern tratados de acuerdo con lo dispuesto en la L.O. 15/1999 de 13 de diciembre de
proteccin de datos de carcter personal. Tendrn como finalidad la derivacin al/los programas especficos de prevencin y t ratamiento de menores y familia. Son de carcter confidencial y estn protegidos por el Art. 56 apart. f de la Ley 1/1998 de 20 de abril, de los derechos y la atencin al menor. Los destinatarios del mismo son el Servicio de Prevencin y Apoyo a las Familias de la Delegacin pa ra la Igualdad y el Bienestar Social y las Entidades Privadas y Colaboradoras con esta Entidad Pblica que son los responsables de la ejecucin de dichos programas.

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