Bercherie, Paul - Los Fundamentos de - Clínica

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Paul Bercherie
Los fundamentos de la clnica

Historia y estructura del saber psiquitrico
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Indice
INTRODUCCIN ............................................................................................................ 6 PRIMERA PARTE LA PRIMERA PSIQUIATRA CLNICA: LAS ESPECIES DEL GENERO LOCURA ...................................................................................................... 13 Captulo 1 Pinel ........................................................................................................ 14 Captulo 2 ESQUIROL.............................................................................................. 25 Captulo 3 LA DESCENDENCIA DE ESQUIROL .................................................. 32 Captulo 4 GUISLAIN Y GRIESINGER ................................................................... 41 SEGUNDA PARTE LOS FUNDAMENTOS DE LA NOSOLOGA CLASICA ........ 48 Captulo 5 EL DESCUBRIMIENTO DE BAYLE..................................................... 49 Captulo 6 LA ENSEANZA DE J.P. FALRET ....................................................... 56 Captulo 7 MOREL ................................................................................................... 66 Captulo 8 KAHLBAUM ........................................................................................... 76 TERCERA PARTE LA PSIQUIATRA CLASICA: LA CLNICA DE LAS ENFERMEDADES MENTALES .................................................................................. 82 Captulo 9 CONSIDERACIONES GENERALES ..................................................... 83 Captulo 10 LA ESCUELA DE ILLENAU ............................................................... 87 Captulo 11 MAGNAN ............................................................................................. 95 Captulo 12 KRAEPELIN ANTES DE 1900 .......................................................... 103 Captulo 13 SEGLAS Y EL GRUPO DE LA SALPETRIERE ............................... 114 La confusin mental ............................................................................................. 114 Los delirios sistematizados ................................................................................... 116 la demencia precoz ............................................................................................... 123 CUARTA PARTE LA PSIQUIATRA MODERNA: LA ERA PSICODINAMICA . 127 Captulo 14 LOS CLASICOS FRANCESES ........................................................... 128 Srieux y Capgras ................................................................................................. 128 Gilbert Ballet ........................................................................................................ 131 Babinski ................................................................................................................ 133 Dupr .................................................................................................................... 137 Captulo 15 LA CORRIENTE PSICODINAMICA ALEMANA ............................ 146 Las afecciones psicgenas .................................................................................... 146 La esquizofrenia ................................................................................................... 149 Kretschmer............................................................................................................ 154 Captulo XVI KRAEPELIN DESPUS DE 1900 - JASPERS ................................ 164 Kraepelin despus de 1900 ................................................................................... 164 Jaspers................................................................................................................... 172 Captulo 17 LA PSIQUIATRA FRANCESA DEL PERIODO DE ENTRE GUERRAS ............................................................................................................... 181 La corriente fenomenolgica ................................................................................ 181 De Clrambault ..................................................................................................... 188 La Escuela de Claude ........................................................................................... 197 CONCLUSIN ........................................................................................................ 206 BIBLIOGRAFA ...................................................................................................... 214 NDICE ..................................................................................................................... 219
Pues no somos ms que la hoja y la corteza. La gran muerte que cada uno lleva en s Es el fruto alrededor del cual todo cambia. R. M. Rilke, Libro de las horas
A Claudine
INTRODUCCIN
Este texto constitua a la vez mi tesis de doctorado en medicina y el informe final de mis estudios de psiquiatra. Para la publicacin, hice algunas correcciones, sobre todo de forma, en el texto, y reescrib por completo la introduccin y la conclusin, un poco esquelticas en la versin original. Ya no estamos en la poca en que interesarse por la psiquiatra clsica constitua una actividad curiosa para un analista, sospechosa incluso. Para ello haba razones slidas: la clnica psiquitrica es esencialmente la observacin "morfolgica" (Charcot), la descripcin formal de las perturbaciones psicopatolgicas. La Mirada (aunque otras dimensiones perceptivas son all utilizadas) parece constituir la metfora que obsesiona a esta prctica y que transparenta la relacin que la estructura; pues aplicar a otro el modo de observacin que habitualmente se reserva a las cosas, a los objetos de lo real, no deja de plantear algunos problemas. Estos son, por otra parte, los problemas que volvieron sospechosa a la clnica -durante un lapso de medio siglo, y probablemente a j
usto ttulo-de participar en la alienacin de aquellos cuyas perturbaciones pretenda describir exhaustivamente, analizar objetivamente y clasificar racionalmente. Ella form parte, sin duda, de lo que durante mucho tiempo obstaculiz el desarrollo de caminos y sobre todo de mentalidades diferentes. Aun cuando el proceso todava est lejos de haber alcanzado su fin, ha pasado tiempo suficiente como para que hoy sea posible retornar para hacer el inventario de todo lo positivo que tena ese saber y sus grandes textos. Ms an cuando, al menos por ahora, es imposible ignorar esa "Tabla de orientacin" (Jaspers) que constituye el diagnstico psiquitrico y, por lo tanto, la clnica y la nosologa en el sentido clsico. Quienes lo intentan, parecen conducidos, infaliblemente, a reconstituir su versin empobrecida, envilecida. Para que un nuevo marco conceptual se establezca, es necesario, evidentemente, la acumulacin de conocimientos nuevos, fundados en desarrollos diferentes; en este punto, el desarrollo de la prctica y de la teora psicoanaltica constituye, sin duda, el comienzo de una nueva era. Pero, por una parte, el hecho es que en su desarrollo actual, el psicoanlisis, aunque incuestionablemente ha asumido el relevo de la investigacin psicopatolgica, est todava lejos de poder abarcar el campo inmenso que dominaba, con sorprendente perfeccin a su nivel, la clnica clsica. Por otra, un gesto de exorcismo no bastara para borrar algo tan coherente como la psiquiatra clsica. Al no querer conocerla, o al no hacer su anlisis histrico o epistemolgico, se corre el riesgo de
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retomar, sin querer o sin darse cuenta, los mismos impases que determinaron su relativa declinacin. Ms an, si se tiene en cuenta que no es fcil acceder a ese saber fascinante al que nos remiten, en forma tan desabrida, los manuales modernos, ms preocupados por un eclecticismo a la moda que por transmitir la fineza de mirada de los clsicos, los conocimientos que haban acumulado, los problemas con los cuales tropezaron y que los dividieron. Ms an cuando lo que constituye actualmente la clnica y la nosografa corrientemente utilizadas, y que se presenta como la herencia de la clnica clsica, no tiene nada del conjunto arquitectnico homogneo que pretende representar: examinndolo, se trata ms bien de un rompecabezas hecho de piezas con origen, extensin y conceptualizacin muy a menudo poco compatibles y redundantes. Aqu como en otros dominios, especialmente en el campo de las ciencias humanas, el conocimiento de la historia y el retorno a los textos son indispensables para la justa aprehensin del desarrollo pasado as como de los problemas presentes. Por lo tanto, es a la vez por todo lo que puede contener de positivo y de negativo, que me pareci apasionante e indispensable adquirir una visin de la clnica que fuese lo ms precisa y global posible, tanto en su desarrollo histrico como en su extensin espacial. En el Espacio, por ende, primero, dado que la clnica no ha progresado con un movimiento igual y unificado, sino que su movimiento est animado por controversias de escuelas. Al respecto, debe precisarse que se trata especialmente de un espacio franco-alemn, en sentido lingstico al menos, dado que las dos grandes escuelas estuvieron en comunicacin y en oposicin constante durante todo el perodo que vamos a estudiar. Los anglo-sajones no parecen haber gustado nunca de la clnica, su pragmatismo natural y su desconfianza por los conocimientos sin consecuencias prcticas inmediatas los alejaron, sin duda, de esta disciplina, en la que siempre tomaron de los franceses y alemanes los rudimentos indispensables. En cambio, existi una escuela italiana muy interesante, cuyo genio se dedic ms bien a madurar las
nociones surgidas de las otras dos escuelas y a remitrselas as afinadas, que a crear realmente nuevas nociones. Por eso le hemos consagrado poco espacio. En segundo lugar en el tiempo pues, como todo saber concreto, la clnica tiene una historia, un desarrollo marcado por rupturas, por mutaciones, as como por escalones, en el que son lentamente extendidos, ampliados, aplicados, los conceptos y los mtodos nuevos. Otro fenmeno notable reside en el hecho de que, como se ver, la clnica como mtodo consciente de s mismo y sistemtico apareci en una fecha precisa y con un autor particular, Pinel. Poseemos, entonces, el punto de partida, la extensin en el espacio y, como veremos, el momento de declinacin y debilitamiento de ese vasto movimiento. Cuando se lo considera en su conjunto aparece como animado por una progresin dialctica, efecto de la interaccin de los mtodos de investigacin, de las hiptesis, del saber acumulado por un lado, del encuentro imprevisible con los hechos, de la aparicin de medios tcnicos y conceptuales por el otro. Es necesario, sin embargo, precisar desde el principio los lmites de este trabajo: se dejaron sistemticamente de lado los aspectos tcnicos e institucionales, incluso jurdicos y sociales, que forman parte del movimiento de conjunto de la clnica. Para hacer la historia de ese saber, y sobre todo de los recorridos conceptuales que lo animaron y de los hechos que encontr, era preferible limitarse a su movimiento, sin desconocer que estaba lejos de ser autnomo respecto al resto del campo social. Intent indicar brevemente, cada vez que era necesario, los sistemas conceptuales en que se inspiraban los iniciadores de la clnica, pues hubiera sido difcil comprender su recorrido sin ellos, pero entrar en detalles hubiera sido demasiado largo. Finalmente y sobre todo, no se trataba de hacer un trabajo
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de historiador, tanto por falta de capacidad como de motivacin; es necesario entonces no buscar en este trabajo una erudicin completa, sino el estudio de los grandes ejes de cuestionamiento y de conceptualizacin, de la direccin general de los problemas y de las doctrinas que atraviesan y estructuran la historia de la clnica. II 1o) Antes de entrar directamente en el tema, es conveniente precisar cierto nmero de puntos de orden general. Y primero, un pequeo problema que slo aparenta ser un problema terminolgico: ya se me reproch el reservar el trmino de clnica a la psiquiatra clsica1; no hay igualmente al menos una clnica psicoanaltica? En realidad es perfectamente posible practicar, en el interior del mtodo especfico que funda la actitud psicoanaltica, una observacin objetivante, incluso volver a relacionar los resultados as obtenidos con materiales surgidos de un mtodo de observacin ms basto, similar a la clnica clsica. Se trata tambin aqu de la fuente de todos los conocimientos transmisibles en psicoanlisis, as como de todas las tentativas de sistematizacin que salpican su evolucin. Pero esos estudios de casos, esas "vietas" clnicas caras a los anglo-sajones, no surgen directamente de un mtodo de observacin: la simple necesidad previa del anlisis personal basta para sealar
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Se trata naturalmente del campo psicopatolgico: la clnica es primero y ante todo una accin mdica, aplicada en un segundo tiempo a lo que de entrada fue concebido como una rama de la patologa del cuerpo. Ese es el postulado de base de la clnica psiquitrica, desde su origen en Pinel; las perturbaciones mentales deben considerarse como una variedad particular de las perturbaciones somticas.
que la observacin est all encuadrada por otra cosa ms compleja que genera los hechos psicoanalticos antes de que sea posible coleccionarlos. En cuanto a la naturaleza exacta de ese "algo", digamos que la concepcin que de l se tiene determina en gran medida la opcin doctrinaria que define y separa las diferentes escuelas que dividen el mundo analtico, como, por otra parte, la manera en la cual se practica la cura. En la clnica todo ocurre de modo muy diferente: la observacin, ms o menos compleja en la modalidad de su mirada segn las etapas y las escuelas, la define enteramente. Lo que se muestra en su campo tiene ciertamente otras determinaciones, sociales e institucionales por ejemplo, est lejos sin duda de no tener segundas intenciones, permanece idealmente, se desea potencialmente, purificada de todo otro procedimiento. Veremos con qu rigor los grandes maestros de la clnica, y Pinel inicialmente, fundan sus principios. Esto es lo que hace el valor universal de la clnica y, al mismo tiempo, lo que delimita sus estrechos bordes, la mirilla exigua a travs de la cual mira el mundo de la psicopatologa. Se puede entonces hablar de clnica psicoanaltica con la condicin de no olvidar que, en esta expresin compuesta, el adjetivo es ms importante que el sustantivo y que los dos trminos son inseparables. 2o) Por otra parte, debo explicarme detalladamente sobre la concepcin epistemolgica de conjunto que gua este trabajo y me sorprendi mucho ver que se la consideraba emprica o positivista. Me parece, en efecto, encontrar siempre en el origen de un saber, de un conjunto sistematizado de conocimientos, un recorrido metodolgico particular fundado en un sistema conceptual ms o menos elaborado, pero evidentemente que lo gua. El hecho es que, en el uso sistemtico de ese acceso a lo real que abre una direccin particular, pasada una fase de extensin en todas direcciones, en la que se opera la primera recoleccin de "datos" concretos as como las primeras generalizaciones sistematizadas, termina por acumularse toda una masa de observaciones fortuitas, de excepciones a la regla, de hechos difciles de encuadrar en las doctrinas surgidas en la fase de expansin; entonces comienza una fase de gestacin en que se prepara una mutacin conceptual que,
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integrando los hechos irreductibles a las sntesis precedentes que una frecuentacin sistemtica de la realidad en causa haba suministrado, abre direcciones nuevas y una nueva etapa de ese proceso cclico que una espiral ilustrara mejor que un crculo. As se opera un ajuste progresivo, asintomtico, del conocimiento con lo real, marcado por rupturas, mutaciones y largas fases de progresos lineales: si la realidad permanece all, constantemente inalcanzable en su esencia, puede tambin decirse que ella es all constantemente aprehendida, en funcin de los medios y tambin de las necesidades de una poca. Como lo deca Henri Wallon2: "desde el surgimiento del pensamiento racional y de los logros cientficos, el progreso de los conocimientos, posibilitado por los principios racionales... termina siempre por entrar en conflicto con ellos. Un doble movimiento de alternancia se reproduce sin cesar. Por una parte, lo que se fij en forma de hiptesis, teoras, principios, como aquello que parece necesario para hacer comprensible la experiencia, tiende a desarrollar sus consecuencias lgicas y a suministrar las ciencias deductivas que se anticipan a la experiencia. Por otra parte la experiencia as posibilitada termina por desbordar los marcos, dando resultados cada vez menos conciliables con sus premisas tericas, y los cambios de hiptesis o de teoras que se imponen pueden llegar a estremecer lo que pareca
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Les origines de la pensee chez l'enfant, PUF, I, 1945, p. X-XI
un principio definitivo, necesario o a priori de la razn. As, los conocimientos secretan la razn, proceden de ella y la trastocan por turno, bajo el empuje de la experiencia, en la que las influencias tecnolgicas y sociales son en cada poca solidarias del esfuerzo especulativo". Cmo no encontrar harto ocioso o ms bien bastante teolgico, desde este ngulo, la cuestin de saber dnde comienza la ciencia en este proceso! No he empleado hasta aqu este trmino para calificar la clnica: arrastra ya demasiado idealismo para no tener que evitarlo sistemticamente, incluso en el campo de la fsica3. Un proceso dialctico como el que acaba de describirse inspira en todo caso la historia de la clnica: lo veremos. Que este movimiento est ahora cerrado no indica ms que una cosa: la mutacin conceptual que prepara la etapa siguiente est todava en curso y es suficientemente profunda y fundamental como para demandar una larga gestacin. No es difcil, por lo dems, saber de qu lado es necesario esperarla: desde hace tres cuartos de siglo el desarrollo del movimiento psicoanaltico acumula en desorden sus materiales. 3o) Una vez planteada una concepcin general, que no tiene por otra parte nada de original, ser ms fcil justificar los principios que guiaron esta relectura de los grandes textos de la psiquiatra clnica. Se trataba ante todo de evitar un escollo que sigue siendo la cruz de toda investigacin histrica en psicologa: esa lectura del pasado en trminos del presente que, con la bsqueda de precursores, parece haber desaparecido de los trabajos modernos de epistemologa histrica, pero que florece todava en nuestra disciplina. Ciertamente, no es fcil dar el sentido real de la produccin de autores ya antiguos sin introducir en ella de antemano lo que puede leer all quien otea toda una poca histrica: si los hechos sin duda variaron poco (todava es ste un hecho difcil de dejar de lado) los observaron y los cuestionaron desde un ngulo especfico, imposible de superponer directamente a aqul desde el cual los abordamos ahora. Este ngulo particular de consideracin de los fenmenos brinda su sentido al desarrollo histrico y para cada etapa se debe intentar encontrar lo que pareca logrado y en qu sentido, lo que pareca plantear problemas y exigir investigaciones ms profundas o nuevas conceptualizaciones, en fin, aquello de lo que se dispona para responder a tal exigencia, medios tcnicos y conceptuales nuevos, modelo particular surgido de un descubrimiento reciente o de otra rama de la investigacin.
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As se despeja progresivamente el sentido de esta sorprendente aventura que representa la historia de cualquier saber. En lo que concierne a la clnica psiquitrica veremos que se puede obtener de ella toda una enseanza. Antes de entrar en lo central del tema, debo hacer una recomendacin al lector. Este trabajo puede ser utilizado ciertamente como un manual histrico si se busca en l informacin sobre tal o cual autor o sobre tal o cual tema particular. Sin embargo, la intricacin en el tiempo entre trabajos sucesivos que son analizados aqu, la deriva progresiva de ciertos trminos que siempre son utilizados con sentidos diferentes, a veces a lo largo de ciento treinta aos (mana, melancola, paranoia, demencia, etc.) hacen necesario, en mi opinin, tomar conocimiento del desarrollo histrico en su conjunto para
En lo concerniente a esta ltima, su pasaje al rango de fetiche, debido tanto a su antigedad y por consiguiente al notable grado de formalizacin que alcanz, como a su vnculo orgnico con la matemtica, objeto de una veneracin supersticiosa desde siempre, slo vuelve ms obscura una gnesis muy parecida a la de otros saberes menos nobles porque ms recientes.
poder situarlos correctamente. Por lo tanto, insisto en aconsejar su lectura como un todo que no logra su sentido ms que en su globalidad.4
Se encontrar al final del libro un ndice detallado que restituye el plan del mismo, lo que, espero, facilitar su utilizacin. Las notas se ubican al final de cada captulo.
12 AGRADECIMIENTOS
Debo expresar aqu mi agradecimiento hacia quienes hicieron posible este trabajo y su publicacin. Primero, al Seor Profesor Lantri-Laura que despert mi inters, as como el de muchos otros, por la historia de la psiquiatra. Mi deuda tambin es grande con el Doctor Deshaies, que sabe mantener viva la gran tradicin clnica, tanto en su enseanza como en su trabajo cotidiano. Los presidentes de mis jurados de tesis y de informe, el Seor Profesor Plicier y el Seor Profesor Bourguignon, confiaron en m desde el principio y me demostraron simpata e inters, y no podra agradecer suficientemente ese estmulo. Que mi viejo compaero de trabajo, Grard Mansuy, encuentre aqu una vez ms el testimonio de todo lo que le debo y de mi afecto. Que la redaccin de Ornicar?, y particularmente mi amigo Grard Miller, tengan la certeza de mi estima: aceptando publicar una obra de alguien que no pertenece a su Escuela, manifiestan una amplitud de criterio de la que son incapaces quienes hacen pesar sobre ellos una permanente acusacin de sectarismo. Finalmente, debo expresar todo mi reconocimiento hacia la Seora Laurence Bataille, quien se tom el trabajo de revisar completamente el manuscrito para su publicacin. Paul Bercherie
PRIMERA PARTE
LA PRIMERA PSIQUIATRA CLNICA: LAS ESPECIES DEL GENERO LOCURA
Captulo 1 Pinel
Si se quiere apreciar la importancia que tuvo Pinel para sus contemporneos, el carcter fundante que atribuyeron a su obra y la tradicin que origina en l la psiquiatra moderna, es necesario considerar no los aspectos positivos de su obra, sino el espritu de su trabajo. En efecto, ni en el plano clnico, donde no agrega nada esencial a las descripciones de los Antiguos o de sus predecesores inmediatos, ni en el plano nosolgico, ni en el plano institucional y teraputico en el que toda la poca instituy nuevas prcticas (cf. Tuke, Chiaruggi, o incluso en Francia, Daquin) slo se encuentra en Pinel un espritu claro y sinttico muy dotado para la observacin y provisto de un dinamismo poco comn. En cambio, en el plano del mtodo, veremos que funda una tradicin: la de la Clnica, como camino consciente y sistemtico. Pinel se vincula con el grupo de los Idelogos, que representa en Francia la sntesis de las comentes de pensamiento renovadoras y radicalizantes que marcaron el siglo XVIII Comparte con ellos los principios metodolgicos que les parecen estar en la base de todo trabajo verdaderamente cientfico. Herederos de la tradicin nominalista, consideraban que el conocimiento es un proceso cuya base es la observacin emprica de los fenmenos que constituyen la realidad. A esos fenmenos, materiales brutos de la percepcin, el sabio debe agruparlos y clasificarlos en funcin de sus analogas y de sus diferencias; constituir as clases, gneros, especies, evitando introducir en ese trabajo de anlisis y sntesis su subjetividad propia bajo la forma de "dolos", cuyo origen Bacon denunci en el linde de la edad clsica: los dolos de la tribu, antropomorfismo espontneo del pensamiento; los dolos de la caverna, inercia que no cuestiona las nociones inculcadas por la educacin, es decir la cultura ambiente; los dolos del foro, seduccin de las palabras y de la retrica, pero tambin clasificaciones establecidas del lenguaje vulgar; los dolos del teatro, prestigio de los grandes sistemas filosficos. En la cima del edificio, las categoras obtenidas de la experiencia recibirn finalmente el nombre que les da existencia en la ciencia. Este es el sentido del aforismo de Condillac: "la Ciencia no es ms que una lengua bien hecha". En efecto, una lengua que funcionase correctamente nombrara a lo real y no a los dolos que son una herramienta sospechosa para el conocimiento. Una disciplina sirve de modelo y de ideal a esta investigacin: la historia natural y, Particularmente, la obra de Bufn 2. En toda la obra de Pinel se encontrar el llamado a
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un mtodo finalmente "histrico" en la consideracin de la locura, a "el espritu de orden y de investigacin que reinan en todas las partes de la historia natural"3. Se dedicar a la aplicacin rigurosa de la doctrina en el campo completo de la prctica mdica: en el campo clnico, es su obra Medicina clnica o la medicina hecha ms precisa y ms exacta por la aplicacin del Anlisis; en la nosologa, es la gran Nosografa Filosfica o el Mtodo del Anlisis aplicado a la Medicina; finalmente, en el dominio particular de la alienacin, es el "Tratado mdico-filosfico de la Alienacin Mental".
La filosofa de la que se trata, el anlisis, es el mtodo del cual acabamos de hablar, tal como los idelogos lo reciben de Locke y de Condillac. Es interesante saber que es con su maestro, el mdico Sydenham, con quien Locke, que tambin se inici en la profesin mdica, encuentra los lineamientos de su teora. Sydenham es uno de los iniciadores del retorno a Hipcrates que marca todo el siglo XVIII, es decir, del retorno, ms all de los dogmas explicativos de Galileo, a la observacin emprica y clnica. Ciertamente, el galenismo surge de la sistematizacin de las doctrinas de Hipcrates, pero stas estaban en equilibrio en Hipcrates con un verdadero culto de la observacin clnica, que desaparece en Galeno detrs del sistema. Sydenham transmitir a Locke4 una confianza en la observacin y una desconfianza en la teora que volvemos a encontrar en Pinel, va Condillac y los Idelogos, y cuyo ltimo avatar ser el positivismo de Auguste Comte: el hombre puede confiar en sus facultades de observacin y de anlisis; los fenmenos tal como se le aparecen no son la esencia de la realidad ltima, pero son suficientemente "paralelos" a ella como para que pueda fundar en ellos un saber a la vez siempre aproximativo y, sin embargo, valedero. No conocer jams, empero, verdaderamente lo real (tal como Dios lo conoce) y es por lo tanto intil que se consuma en vanos sistemas explicativos. Por el contrario, conocer suficientemente lo que se le presenta de lo real, para obtener de l un conocimiento pragmticamente eficaz y esto es lo nico que importa. En el plano metodolgico entonces se encontrar en Pinel un llamado a la frecuentacin lo ms extensa posible de lo real, es decir, en este caso, de la clnica, a esto se debe su confianza en las opiniones de hombres "sin saber" como Pussin, el inspector de Bictre. Al mismo tiempo, recomienda formarse mediante el estudio de la historia natural y la prctica de las matemticas5 en el espritu de anlisis, pues una observacin simplemente emprica sigue siendo intuitiva, no adquiere ningn estatuto en la ciencia, no es acumulativa: debe pasar al lenguaje, adquirir una estructura enunciable; la clnica debe devenir progresivamente una lectura, un texto escrito en la "lengua bien hecha" de Condillac6. Al mismo tiempo, la clnica debe crearse un lenguaje, palabras nuevas, de sentido preciso que, a diferencia de las palabras imprecisas y demasiado sometidas al deslizamiento de sentido de la lengua vulgar, evocarn inmediatamente los fenmenos que engloban. Por el anlisis progresivo, por la frecuentacin asidua del campo de la observacin, se constituir un saber, cada vez ms preciso aunque siempre limitado al campo de los fenmenos. Naturalmente es vlido interrogarse sobre esta epistemologa un poco ingenua, pero queda en pie un hecho: Pinel abre la exploracin sistemtica de un campo y el ordenamiento de los fenmenos que lo constituyen. Este camino ha sido el fundamento sobre el cual se constituy despus el saber realmente positivo de la psiquiatra, una vez que, como a menudo en el nacimiento de las ciencias, un hallazgo inesperado habr suministrado un mtodo nuevo para explorar y clasificar los fenmenos. El postulado sobre el que reposa la doctrina que Pinel, antes que Comte, retoma de Sydenham, Locke y Condillac, se muestra, en efecto, sistemticamente errneo frente al avance
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del conocimiento cientfico: la incognoscibilidad de la esencia real de los fenmenos es una verdad asinttica; en cada etapa del progreso de los conocimientos, parte de lo que pareca constituir el problema de la esencia en la etapa precedente cae en el orden de lo conocido y de lo explicado. El postulado positivista conducir a Comte a rechazar, entre otros, el conocimiento de la constitucin fsico-qumica de los planetas, que la espectroscopia permitir algunos aos ms tarde; pensar lo mismo en lo referente a la constitucin fsica de
la materia, la matematizacin y los estudios microscpicos en biologa, etc... Igualmente, lo que pareca inaccesible a Pinel, fundar un conocimiento concreto en la segunda mitad del siglo XIX. Desde este punto de vista, la psiquiatra seguir con un retraso de medio siglo la evolucin de la medicina: Pinel fue de aquellos que constituyeron la clnica mdica como observacin y anlisis sistemtico de los fenmenos perceptibles de la enfermedad; resultado de ello es su Nosografa. All aisl las grandes clases sintomticas en las cuales la anatoma patolgica no juega ms que un papel secundario en la clasificacin: las flegmasas o las hemorragias son clasificadas segn el lugar donde se producen en el cuerpo. Pero esto no constituye un elemento del nivel causal, sino uno de los sntomas del proceso mrbido, el que permanece inaccesible. Menos de diez aos ms tarde, Bichat plantear el principio de base del mtodo antomo-clnico: la lesin local explica el cuadro clnico y ste no hace ms que manifestarla en el exterior. Michel Foucault, que presenta un notable cuadro de la evolucin de los conocimientos y de las doctrinas en medicina durante este perodo5, opone demasiado estas dos etapas: una surge de la otra; Bichat invoca a Pinel y la organizacin de la clnica ha suministrado tan slo las bases necesarias al mtodo antomo-clnico que, por otra parte, no hace caducar a la primera. El camino emprico sigue siendo una condicin previa necesaria para la investigacin; debe reconocerse, sin embargo, que cambia de aspecto al volverse orientado (hacia la investigacin de signos focales). De la misma manera, veremos a Falret y su descendencia (Lasgue, Falret hijo, Morel, Kahlbaum) desbordar y conmocionar la clnica de Pinel y de Esquirol. Sin embargo, por una parte, es sobre este fundamento como pudo realizarse la "revolucin" de la segunda mitad del siglo XIX; por la otra, y esto proviene de la especificidad del campo psiquitrico, la observacin pura permanecer al menos sectorialmente vlida: sigue siendo la condicin necesaria, sino la finalidad ltima, del conocimiento.
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Ahora que el pensamiento de Pinel nos es ms familiar, que hemos captado que el ltimo error que debe cometerse en relacin a su obra es tratarla como un sistema explicativo 8, podemos comenzar a estudiar sus ideas positivas, las tesis muy prudentes y bastante eclcticas que constituyen su doctrina psiquitrica. Pinel considera la alienacin mental como una enfermedad en el sentido de las enfermedades orgnicas, una perturbacin de las funciones intelectuales, es decir, de las funciones superiores del sistema nervioso9. Por eso las ubica en la clase de las neurosis 10 es decir, de las afecciones del sistema nervioso "sin inflamacin ni lesin de estructura", y que por lo tanto no entran ni en la clase de las flegmasas, ni en la de las hemorragias o las lesiones orgnicas: son tambin afecciones sin fiebre. Debe indicarse sin embargo que, tanto para la alienacin mental como para las otras neurosis, cita numerosas causas lesionales junto a alteraciones idnticas de la funcin sin lesin perceptible: lo importante es que la lesin no es constante y que por lo tanto representa un elemento contingente. En el
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captulo de las lesiones orgnicas (clase 5 a- de la nosografa), slo encontraremos un captulo sobre "las lesiones del cerebro y de sus meninges" a partir de la quinta edicin (1813); incluso slo tiene cinco pginas y un contenido puramente crtico (en particular para la doctrina de Gall) que volveremos a encontrar despus en el Tratado de la alienacin mental.
La alienacin mental forma parte de las neurosis cerebrales, siendo el cerebro el asiento de la mente; estas neurosis cerebrales son de dos tipos: abolicin de la funcin (afecciones comatosas), perturbacin de la funcin (vesanias). Las vesanias comprenden la alienacin mental, la locura propiamente dicha y algunas otras "enfermedades mentales" que no hacen del sujeto un alienado en sentido estricto: - la hipocondra: cuya perturbacin no supera la interpretacin permanente e inquieta de las sensaciones viscerales que Pinel considera como suficientemente reales, atribuyndoles frecuentemente un fundamento orgnico. - el sonambulismo: que es una locura corta, una locura limitada al perodo del sueo; Pinel, por otra parte, incluye en l a la pesadilla11 . - la hidrofobia: es decir la rabia, que en la primera edicin haba incluido dentro de las neurosis espasmdicas a causa del espasmo larngeo, y que termina clasificando dentro de las vesanias, a causa de los trastornos psquicos excitados y depresivos que constata en la misma. Es entonces una transicin hacia las neurosis motrices y viscerales, as como la hipocondra es una transicin, por sus mltiples parestesias, hacia las neurosis de los sentidos. Efectivamente, una clasificacin adecuada incluye clases de transicin entre sus gran des divisiones, siendo la naturaleza un continuo de formas 12. Adems, es necesario precisar que la alienacin mental no forma una clase en la nosografa, se vuelve a encontrar simplemente las cuatro especies que la constituyen en las vesanas. Ella no es, en efecto, ms que una categora emprica, social, (las enfermedades mentales crnicas justifican la internacin), a eso se debe su dispersin en el seno de una obra especficamente clasificatoria como la nosografa. Ubicado el lugar y el estatuto de la locura 13, veamos su estudio concreto14. En primer lugar las grandes clases en las que se reparten las manifestaciones mrbidas: 1) la mana propiamente dicha, en la que el delirio es general, es decir, que concierne a todos los objetos, estando lesionadas muchas de las "funciones del entendimiento" (percepcin, memoria, juicio, afectividad, imaginacin, etc.) y que se acompaa de una viva agitacin. Pinel distingue, no obstante, una subvariedad que ser la prenda de importantes batallas futuras: la "mana sin delirio" o "mana razonante", en la que las funciones del entendimiento estn intactas y en la que no subsisten ms que la alteracin de la afectividad y la excitacin, a menudo furiosa. 2) La melancola, en la que el delirio est limitado a un objeto o a una serie particular de objetos, las facultades mentales permanecen intactas fuera de ese "ncleo" delirante y el comportamiento sigue siendo coherente y comprensible, si se tiene en cuenta las ideas delirantes. El estado afectivo y el tema del delirio pueden ser de naturaleza triste o de naturaleza alegre y exaltada. 3) La demencia o abolicin del pensamiento, y Pinel precisa que alude como tal al pensamiento en el sentido de Condillac, es decir, el juicio. La demencia es entonces la incoherencia en la manifestacin de las facultades mentales, el desorden y la movilidad, la existencia "automtica"; la destruccin de la funcin de sntesis, se habra dicho un poco ms adelante.
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4) El idiotismo u obliteracin de las facultades intelectuales y afectivas, es decir, la supresin ms o menos completa de la actividad mental, quedando el sujeto reducido a una existencia
vegetativa, con restos espordicos de actividad psquica (ensoaciones dulces, sonidos semiarticulados, crisis de excitacin). Puede ser congnita o adquirida, y entonces a menudo transitoria. Subrayemos enseguida el error profundo que constituira toda tentativa de identificar estas categoras, puramente sintomticas, con nuestras entidades actuales. Los trminos que sobrevivieron podran fcilmente inducir al error, y todava se ve a historiadores segn los cuales Pinel habra descripto la melancola o la mana, pero no habra aislado la paranoia o habra confundido esquizofrenia e idiotez. Pinel, naturalmente, vio todo, pero no con nuestra mirada; su nosologa apunta a crear grandes clases fenomnicas, de comportamientos, persuadido como est de que esas grandes divisiones recubren algo de la esencia de lo real. Nosotros pensamos con categoras muy diferentes: son para nosotros los pequeos signos los que importan y los que definen el fenmeno. La mana de Pinel (e inclusive, excluyendo la mana sin delirio) incluye los estados de agitacin, ya sea los que consideramos actualmente manacos o epilpticos, confusionales, esquizofrnicos, delirantes, ansiosos, histricos. Por otra parte, estas categoras pueden "complicarse" 15: accesos manacos en la demencia, el idiotismo, o la melancola, idiotismo terminando la mana o lo contrario, etc. Es la misma concepcin que hace de la alienacin mental una unidad, pues emprica y metodolgicamente forma un grupo homogneo de fenmenos, claramente diferente de las otras enfermedades y, por ende, detrs de los fenmenos corresponden a algo de las esencias 16 . Es el lugar para precisar un punto que tendr una cierta importancia en lo que sigue: la Nosografa clasifica las enfermedades mentales en grandes categoras, sirvindose para ello de los sntomas ms notorios; es entonces con las fiebres (primera de las cinco clases) en parte y sobre todo con las flegmasas (inflamaciones: segunda clase) donde es clasificado el delirio febril agudo, siendo all el delirio un sntoma y no el fenmeno esencial. Por lo tanto, sin que el problema est bien explicitado, Pinel mismo comienza el trabajo de separacin de las locuras sintomticas y de las locuras idiopticas o esenciales que continuar como veremos a lo largo de todo el siglo XIX a travs de Georget, Baillarger, Magnan y finalmente Kraepelin. Para el trabajo de descripcin clnica que emprende y que debe proseguirse, a partir de las grandes clases que ha definido, hacia una precisin y una fineza cada vez ms grande, Pinel recomienda continuamente utilizar, tanto como se pueda, el trabajo de los psiclogos y en particular el de Locke y Condillac. Para estudiar en su detalle las perturbaciones de las funciones mentales en la locura, lo mejor es empaparse con sus observaciones, con el anlisis que realizaron de las funciones de la mente normal, lo que facilitar la descripcin de los trastornos de esas funciones en el alienado. As, lo que no constitua ms que un pequeo captulo de la primera edicin del tratado (p. 21 a 25) se transformar en la segunda seccin de la segunda edicin (p. 55 a 128), ancestro de todos los captulos de semiologa de los tratados posteriores, donde se examinan las perturbaciones de las diversas facultades del entendimiento: sensibilidad, percepcin, pensamiento, memoria, juicio, emociones y afecciones morales, imaginacin, carcter. La divisin es tomada de los anlisis clsicos de esas facultades en aquella poca. Incluso all, Pinel da pruebas de prudencia y eclecticismo y, por ejemplo, no se privar, a propsito de la mana sin delirio, de criticar a Locke (p. 149, primera edicin), a pesar de su 'justa admiracin" por haber supuesto siempre una lesin intelectual, es decir, una idea delirante como fuente de la locura. El horror a los sistemas no se limita en l a los de
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sus adversarios: aconseja para evitar "las divagaciones del Ideologismo" no pedir prestado a esas ciencias "accesorias" ideas sino "con una suerte de sobriedad, slo tomar aquellas que son las menos cuestionadas" y agregarles la observacin (p. 51 y 52 de la introduccin, primera edicin). El rechazo de todo sistema totalizante no impide a Pinel profesar una doctrina bastante precisa sobre la alienacin mental, que ahora resumiremos. Hemos visto que, como Cabanis, es partidario de una concepcin materialista psicofisiologista: la mente es una manifestacin del funcionamiento del cerebro y las "relaciones de lo fsico y de lo moral en el hombre" 17 le parecen fundamentales y permanentes. La locura, la concibe entonces como un desarreglo de las facultades cerebrales, y propondr a ese desarreglo cierto nmero de causas: 1) causas fsicas primero: directamente cerebrales: un golpe violento sufrido en la cabeza, una conformacin viciosa del crneo (mantiene en particular esta causa para algunos casos de idiotismo congnito, a los que consagra la sptima seccin de la segunda edicin del tratado). simpticas, es decir que alcanzan el cerebro como consecuencia de sus lazos con los otros rganos del cuerpo: supresin brusca de un exutorio o de una hemorragia 18, de una afeccin cutnea o de un herpes, gota, consecuencias de diversas fiebres. Se relacionan con este orden de causas, las causas fisiolgicas (partos, edad crtica de las mujeres) y el hbito de la ebriedad. 2) la herencia, a la cual Pinel le otorga un lugar destacado, ya que es el primer pargrafo del captulo de causas (segunda edicin). 3) finalmente, las famosas causas morales, que se pueden ordenar en dos rbricas, en constante interaccin por otra parte: las pasiones intensas y fuertemente contrariadas o prolongadas. los excesos de todo tipo, las irregularidades de las costumbres y del modo de vida y la "institucin" (en el sentido de maestro: la educacin) viciosa, ya sea por molicie o por dureza excesiva, que es factor predisponente 19. Todava debe precisarse cmo comprende Pinel la accin, de las causas morales que considera como las ms numerosas y las ms importantes en la produccin de la alienacin mental: les atribuye ms de la mitad de los casos (segunda edicin, p.419). Actan por la accin que ejercen sobre los rganos de la "economa", es decir, sobre el organismo considerado como un todo funcional, perturbndolos. Pinel cita aqu extensamente a Crichton (o Crighton) 20 quien elabora un catlogo de los efectos diversos ejercidos por las pasiones tales como la alegra, la clera, el miedo, la tristeza, sobre el estado de las vsceras y de las grandes funciones: circulacin y respiracin 21. Una vez adquirida esta perturbacin visceral, el cerebro se altera por va de "simpatas", de modo que las causas morales son una rbrica de las causas fsicas simpticas. La perturbacin parte "de la regin del estmago y de los intestinos desde donde se propaga, como por una especie de irradiacin, la perturbacin del entendimiento" (segunda edicin, p. 142) Adems de retomar el viejo tema hipocrtico (melancola = bilis negra), las posiciones doctrinales materialistas de los Idelogos se expresan aqu. Las perturbaciones de los sentimientos afectivos y del carcter constituyen uno de los sntomas ms importantes de la locura (cf. la tesis de Esquirol), que tiene frecuentemente los rasgos de una exaltacin pasional.
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Puede subrayarse que las causas no son en ningn caso especficas para los diferentes tipos de locura, exceptuando, quiz, el idiotismo congnito, pero ste es tan solo una parte del idiotismo. Pinel tiende ms bien a atribuir la forma del acceso a la "constitucin" del individuo, es decir, al tipo fsico: color de los cabellos o de los ojos, conformacin fsica, sexo; as los hombres robustos de cabellos negros tienen una mayor predisposicin a los accesos de excitacin, las mujeres, sobre todo rubias, estaran ms inclinadas a la melancola (cf. primera edicin, p. 14-15). La alienacin aparece aqu como uno de los tipos de reaccin del organismo.
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Las mismas ideas fundarn la concepcin general del tratamiento. Por lo menos, al igual que los dogmas y los sistemas que florecan todava en aquella poca, (humorismo galnico, solidismo de Willis y Boorhave, iatroquimismo de Paracelso, animismo de Stalh, etc...) Pine condena a los empricos y a su bsqueda de un remedio "especfico" por va del azar, con toda la charlatanera que esto puede implicar. Rechaza el activismo teraputico, el intervencionismo desatado e intempestivo de ambos, y la prctica de la poca no poda ms que reforzarle esas ideas: las purgas y los vomitivos sistemticos de los antiguos (elboro) haban sido suplantados por la sangra y, regularmente, Pinel reciba del Hotel-Dieu alienados exanges y moribundos; si escapaban al tratamiento, a menudo quedaban dementes e incurables. De Hipcrates retomar la idea de que la enfermedad tal como se nos presenta es esencialmente una reaccin saludable del organismo contra la accin de causas que perturban su equilibrio, cuya terminacin natural es la cura. Citemos un poco ms extensamente, por una vez, un pasaje que resume todo lo que hemos dicho hasta aqu de la naturaleza de la locura (primera edicin, p. 38-39): "Una afeccin intensa o, para hablar ms generalmente, un estimulante cualquiera acta fuertemente sobre el centro de las fuerzas epigstricas, produce en ellas una conmocin profunda que se repite sobre los plexos abdominales, provocando encogimientos espasmdicos, una constipacin pertinaz, ardores de las entraas. Inmediatamente despus se excita una reaccin general ms o menos fuerte, de acuerdo con la sensibilidad individual; el rostro se colorea, la circulacin se vuelva ms animada, el centro de las fuerzas epigstricas parece recibir una impulsin secundaria de una naturaleza totalmente diferente de la primitiva, la contraccin muscular est llena de energa; generalmente se excita una fogosidad ciega y una agitacin incoercible; el entendimiento mismo es arrastrado en esa suerte de movimientos saludables y combinados. Sus funciones se alteran, muchas a la vez o parcialmente, y a veces redoblan la vivacidad. En medio de esta perturbacin tumultuosa cesan las afecciones gstricas o abdominales, luego de una duracin ms o menos prolongada; la calma llega, y trae consigo en general una cura que es ms slida cuanto ms violento ha sido el acceso, como lo demuestran las observaciones ms reiteradas. Si el acceso est por debajo del grado de energa necesaria, la misma escena puede renovarse en un orden peridico, pero a menudo los accesos as repetidos disminuyen en intensidad y terminan por desaparecer". Es fcil comprender las consecuencias de una tal posicin: es el "mtodo expectante" de Hipcrates. El mdico debe abstenerse al mximo de toda intervencin que fuera a perturbar el desarrollo del ciclo natural de la enfermedad. Cuando el organismo haya desarrollado su reaccin sobrevendr "crisis", por la cual la enfermedad finalizar, por la eliminacin de la "materia mrbida". Pinel consagra as un pargrafo (primera edicin p. 276) a un caso de cura por erupciones cutneas "crticas". Sin embargo, al mdico le queda un papel importante: la
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ayuda que pueda brindar a lo largo del ciclo mrbido; podr utilizar all los medicamentos en el momento oportuno para ayudar al organismo en su tarea. Purgantes, evacuantes, vesicatorios, antiespasmdicos, baos fros o tibios, e incluso sangras, tienen de este modo un papel que cumplir, a condicin de ser "moderados" y de ir en la direccin de la naturaleza; ya no se trata de tratamientos empricos, utilizados sistemticamente, sino de indicaciones teraputicas limitadas y cuidadosamente regladas en base a la observacin del caso individual, en la gran tradicin de Hipcrates 22. El tratamiento moral, en cambio, cuenta con todo su apoyo y su nombre qued ligado a l. Si se debe dejar el cuerpo librado a su reaccin natural, por el contrario, en la alienacin mental, la mente alterada puede ser conducida nuevamente a la razn con ayuda de la institucin curativa, pues finalmente se pueden relacionar las concepciones de Pinel 23 con un concepto de ese orden. An una vez ms la Ideologa funda la teora, en particular el sensualismo por el cual, siguiendo a Locke y a Condillac, explica el origen de las ideas y en el que funda su confianza en la maleabilidad y, por ende, en la perfectibilidad de la mente humana. Los contenidos de la mente dependen de las percepciones y de las sensaciones y modificando stas, se modifica, por intermedio, obviamente, de las pasiones, de la afectividad, nico motor humano, todo el estado mental. El medio ambiente del alienado jugar entonces un papel capital en la cura. Es necesario aislarlo en una institucin especial, primero para retirarlo de sus percepciones habituales, de aquellas que han engendrado la enfermedad o al menos acompaado su inicio; luego para poder controlar completamente sus condiciones de vida. All ser sometido a una disciplina severa y paternal, en un mundo completamente regulado por la ley mdica. Por el juego dosificado de las amenazas, las recompensas y los consuelos, por la demostracin a la vez de un gran cuidado y de una gran firmeza, se lo someter progresivamente a la tutela mdica y a la ley colectiva de la institucin, al "trabajo mecnico" 24 y a la "polica interior" 25 que la reglan. El objetivo es "subyugar y domar al alienado ponindolo en estrecha dependencia de un hombre que, por sus cualidades fsicas y morales, sea adecuado para ejercer sobre l un poder irresistible y para cambiar el crculo vicioso de sus ideas" (primera edicin, p. 58: siguen ejemplos para ilustrar esta "verdad sensible")- Para obtener este resultado, es necesario conducirse de una manera que suscite el respeto del alienado y su confianza; y para obtener esa "transferencia paterna" Pinel no carece de ideas. Primero, si a menudo es necesario intimidar al alienado, por ejemplo con demostraciones de fuerza (primera edicin, p. 66: un "aparato imponente de represin", es decir, enfermeros numerosos y decididos), es necesario, sin embargo, no emplear nunca la violencia ni los mtodos degradantes: la dulzura y la comprensin bastarn a menudo; los agitados, por ejemplo, los furiosos, no sern encadenados, sino que se los dejar "divagar" por el parque del asilo, munidos simplemente del chaleco de fuerza, o en el peor de los casos, se los encerrar en celdas. En ciertos casos, se montan estratagemas: representaciones diversas que "realizan" ms o menos el delirio del enfermo, como ese melanclico convencido de que estaba en la lista de sospechosos de la Convencin y a quien tres hombres disfrazados de jueces van a darle un certificado atestiguando su patriotismo 26. A veces es el sarcasmo, el miedo, la confianza, un contrato firmado con el enfermo, la visita inesperada y cuidadosamente calculada de personas queridas que determinan el choque afectivo buscado y que sacan brutalmente al sujeto de su delirio. Otras veces, la vida regular del asilo, el aislamiento y el reposo, las ocupaciones que distraen (trabajo, la recuperacin del pasatiempo favorito despus de una larga interrupcin) bastan. Todo esto implica cierto nmero de recomendaciones institucionales: la proscripcin
de la violencia y de las vejaciones intiles (cadenas, visitas de extraos) ciertamente, pero tambin la existencia de un personal numeroso y bien entrenado, habituado a observar y a comprender a los enfermos, un supervisor jefe que controle perfectamente a sus hombres y que est totalmente consagrado al mdico, locales que permitan aislar las diferentes variedades de alienados entre s, sustraer a los idiotas de la mirada, espacio, posibilidades de trabajo para los enfermos. En suma, el asilo debe ser un centro de reeducacin modelo y "panptico" 27 en el que la sumisin es el primer paso hacia la cura; como lo hemos visto anteriormente, una educacin mal hecha predispone a la locura; en el asilo, por el contrario, el sujeto adquirir una educacin modelo que se prolongar en los consejos profilcticos para evitar una recada. Vemos nuevamente perfilarse aqu las posiciones, ticas esta vez, de los Idelogos: su movimiento es esencialmente filantrpico y social. En todos los dominios apunta a una reforma de las costumbres, a una sociedad sana y reglada, lejos de la decadencia del Ancien Rgime o del tumulto revolucionario. Creyeron un instante haber encontrado en el primer cnsul al hombre que realizara sus grandes proyectos sociales. De todas maneras, estuvieron en el origen de un vasto movimiento de asuncin y de regulacin del espacio social, por ejemplo, en el dominio de las prisiones 28.
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Para concluir, comentaremos la posicin de Pinel en relacin a la anatoma patolgica de la alienacin mental. Esta posicin est determinada por su desconfianza hacia los sistemas explicativos. Como reaccin contra la opinin ms corriente de la poca 29, Pinel rechaza las teoras que dan cuenta de la locura por un dao material en el cerebro, o ms bien rechaza la extensin a todo caso de locura de algunas constataciones aisladas: las autopsias que practic no le mostraron nada constante ni especfico; si existan lesiones, ellas podan deberse a la enfermedad que caus la muerte y no tener ninguna relacin con la locura, le sucedi encontrar lesiones en personas que no haban presentado manifestaciones delirantes; finalmente, la mayora de las veces ninguna lesin era perceptible en la locura. Concluye entonces que es probable que en la inmensa mayora de los casos (exceptuados los idiotismos congnitos en los que una malformacin crneo-enceflica le parece frecuente), la locura est exenta de dao material del cerebro. Esta toma de posicin tiene una primera consecuencia, la de proporcionar a la idea de la curabilidad de la locura una base terica: el cerebro no est daado, la mente solamente est alterada en su funcionamiento, de donde surge la accin posible del tratamiento moral y la curabilidad potencial de la locura en una proporcin que estima muy elevada (cf. segunda edicin, p. 444 a 452), al menos para la mana y la melancola no complicada. En la demencia y el idiotismo las curas son raras: el entendimiento est tan disociado que el sujeto permanece inaccesible a las percepciones exteriores y, por lo tanto, a las influencias exteriores, stas son sin embargo, posibles, especialmente en el idiotismo adquirido, mediante el uso del tratamiento fsico estimulante. Pinel se yergue as contra el dogma de la incurabilidad de la locura, bastante extendido en esa poca, y es esto lo que hace que le otorgue tanta importancia a la "mana" intermitente que constituye el tema de su primera memoria psiquitrica (1797); aquella que versa sobre el tratamiento moral, y no es una coincidencia, es del ao siguiente 30; la intermitencia es, en efecto, el modelo y la prueba de la curabilidad. Precisemos que la "mana" intermitente tiene aqu el sentido amplio de alienacin mental; Pinel no ha separado, todava, sus categoras nosolgicas: cita all, por ejemplo, cinco insensatos aquejados de una suerte de obliteracin de las facultades del
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entendimiento o de lo que se puede nombrar una "demencia de imbecilidad" (primera edicin, p. 39). Se trata del gnero de casos que denominar ms tarde idiotismo adquirido: aqu lo da como ejemplo de mana intermitente! Entonces, no se puede comprender aqu mana ms que en el sentido amplio de locura, es lamentable que Pinel mismo, en la memoria nosolgica de 1799 31, remita, en el pargrafo sobre la mana (esta vez en el sentido restringido), a la memoria sobre la mana intermitente para establecer el carcter tpico de un acceso de mana peridica para la mana en general. Es probablemente este gnero de imperfecciones debidas a la constitucin heterognea de la primera edicin del tratado (cf. ms arriba y G. Swain) lo que llevar a su reestructuracin completa en la segunda edicin. Pero, esta desconfianza hacia la anatoma patolgica tendr una consecuencia ms importante a mediano plazo; la de colocar muy rpidamente a Pinel contra la corriente del gran movimiento antomo-patolgico que Bichat inaugur. Su posicin escptica en relacin a la clase de las fiebres (primera clase de la nosografa) le valdr los ataques furiosos de Broussais y finalmente una derrota completa 32. En relacin a las neurosis y, por lo tanto, a la locura, ser muy rpidamente atacado por el mismo Broussais 33 y abandonado por una parte de sus alumnos (ver ms adelante el captulo 3). Sin embargo, por un tiempo su posicin permanecer ms slida, pues se corresponde ms con la realidad objetiva. Veremos cmo Bayle tendr finalmente razn, con bastantes dificultades, por otra parte. Pero es importante ubicar la suerte de hiato que se introduce entre Pinel y su escuela psiquitrica por un lado y el resto de la medicina de la poca por otro. Puede ser atribuido en gran medida a la especificidad de los problemas que plantea el campo psiquitrico y que, como veremos, es el factor dinmico de su organizacin en saber. Por el momento retengamos sobre todo la distancia que Pinel introduce entre la observacin de los fenmenos y el ensayo de presentar una teora explicativa sobre los mismos, que oriente el comportamiento del practicante. Esa distancia fundamental y la jerarqua que se introduce as entre observacin y explicacin es la que funda la clnica y la que constituye la ruptura que opera, con una consciencia aguda de su originalidad, Philipe Pinel. Rompe as, en efecto, con esa suerte de unidad sincrtica que haca interpenetrarse sin lmite neto la forma mrbida y el concepto que daba cuenta de ella34
http://biblioteca.d2g.com 1. Cf. Lalande, Les Thories de la induction et de l'exprimentation 2. Cf. M. Foucault, Las palabras y las cosas, primera paite 3. Traite de l'alination mental; ltimo pargrafo de la introduccin. 4. Para todo esto, cf. F. Duchesneau: L' empirisme de Locke, y Pinel: Nosographie, I. 5. Nosographie I, Introduccin.
25 6. Cf. M. Foucault. Nacimiento de te clnica, cap. 6 y 7. 7. Nacimiento de la clnica. 7. No volveremos aqu sobre la tesis de G. Swain. Cf. Ornicar?, 15. 8. Pinel es, efectivamente, como Cabanis, partidario de un materialismo psico-fisiolgico. 9.0 Nosographie, III. 2da. edicin y siguientes. 10. Retoma aqu a Cullen. autor del trmino de neurosis, que l traduce: ste distingua mana, melancola, amentia (demencia + idiotismo de Pinel) y Oneirodinia, es decir, sonambulismo y pesadilla. 11. Cf. M. Foucault; Las palabras y las cosas. 1ra. parte. 12. O alienacin mental o mana para precisar las sinonimias. Mana, en efecto, es sinnimo de locura en esa poca: cf. manicomios (asilo), mangrafo (escritor de psiquiatra), cf. tambin el doble ttulo de la primera edicin del tratado: Sobre la Alienacin mental o la Mana. 13. Cf. Traite, primera y segunda edicin. 14. Uno de los grandes principios del anlisis pineliano es la distincin de las formas puras y de las formas combinadas. Es, por otra parte, un principio fundamental en clnica y por ejemplo se lo puede encontrar en Freud: cf. los argumentos que le permiten distinguir la neurosis de angustia de la neurastenia. 15. No se trata por lo tanto, para nada, de nuestra moderna "unidad de la psicosis" (Swain) que recubrira aqu la idiotez, las confusiones mentales, las perturbaciones organgenas (epilepsias, demencias) y una parte de las neurosis, en resumen, casi toda la neuro-psiquiatra. 16. Cabanis, Memorias ledas en el Instituto en 1796 y 1797, publicadas en volumen en 1802. 17. Tema tpicamente hipocrtico: si un derrame es habitual en un organismo, su supresin brutal acarrear una perturbacin de otro rgano. 18. Esencialmente se trata aqu de las pasiones "artificiales" (orgullo, ambicin, gusto por el lujo) del mundo "moderno" y de la decadencia de costumbres de las ciudades. La ideologa retomaba parcialmente temas rousseaunianos preromnticos y aspiraba a una reforma de las costumbres. 19. En la Introduccin de la primera edicin, que integrar a la primera seccin de la segunda edicin, sobre las causas. 20 Aqu se manifiesta una influencia importante: es la de Descartes que consideraba a las pasiones como la gran va de la interaccin del espritu y el cuerpo; uno y otro se afectan recprocamente por su intermedio. 21. Cf. el captulo sobre la Medicina Antigua en Mueller, Histoire de la psychologie. 23. Y no a una moderna relacin psicoteraputica dual, como lo plantea G. Swain. 24; "Travail mcanique: loi fundamntale de tout hospice d'alins", Traite., Primera edicin, Seccin V, 231, p. 224. Ttulo de la Seccin V. Curiosamente, J. Rosen redescubri esas tcnicas recientemente. Cf. "L'analyse directe". Institucin descripta por J. Bentham. Cf. Foucault: Vigilar y castigar. Puede sealarse sobre esto el gusto de Pinel por el tratamiento estadstico de los datos. (Seccin VI de la segunda edicin del Tratado). El aislamiento de las especies es a la vez un medio teraputico y un medio de observacin (primera edicin, p. 177), pero la observacin es en s misma un medio para aplicar una mejor teraputica: conocer bien el carcter del alienado, es poder atenderlo y por lo tanto tratarlo (primera edicin, p. 196). Cf. Castel, El orden psiquitrico, Foucault: Vigilar y castigar, Tambin Picavet: Les Idologues. Y que es por otra parte la de Cabanis. Aqu tambin se ve la independencia de pensamiento de Pinel. 30. Esas memorias forman la base de la primera edicin del tratado y estn integradas al texto de la segunda edicin. Cf. G. Swain: Le sujet de la folie, para todo este tema. Observaciones sobre los alienados y su divisin en especies diferentes (Seccin IV de la primera edicin del Tratado). 32. Cf. M. Foucault, Nacimiento de la clnica, Cap. X. 33. Broussais, De l'irritation et de la folie, 1826. 34. Cf. M. Foucault, Historia de la locura, p. 280 a 296. que muestra el valor estructurante, en la comprehensin prepineliana de la melancola, de la imaginera biliar.
Captulo 2 ESQUIROL
Esquirol es presentado habitualmente como el fundador de la Clnica psiquitrica. Pinel habra tenido una importancia esencialmente institucional y prctica, mientras que la obra realmente cientfica y terica (ideolgica para algunos) comenzara con Esquirol. Esta presentacin de las cosas ya est superada desde hace algn tiempo y G. Swain le dio el golpe de gracia1. Pinel es, como lo hemos mostrado, el verdadero fundador de la clnica, particularmente de sus bases metodolgicas. Esquirol es el ms fiel y el ms ortodoxo de los discpulos: nos ser tanto ms fcil penetrar su obra, ya que es enteramente la aplicacin, la ilustracin, la profundizacin de las ideas de Pinel.
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En el plano general de la doctrina, no encontraremos por lo tanto nada muy original en Esquirol. Define a la locura como "una afeccin cerebral ordinariamente crnica, sin fiebre, caracterizada por desrdenes de la sensibilidad, de la inteligencia y de la voluntad" (I,p.5)2. Esta definicin retoma y conserva la divisin de las perturbaciones mentales que haba operado Pinel en sintomticas e idiopticas, ya que las perturbaciones mentales febriles (frenesa) son excluidas de entrada de las enfermedades mentales propiamente dichas. Veremos a Georget3 radicalizar este punto de vista. El trabajo verdaderamente personal de Esquirol es de profundizacin clnica: es, adems, lo que las generaciones siguientes retuvieron especialmente de l. Excelente observador, sus descripciones clnicas son mucho ms completas que las de Pinel y prosigue el anlisis y la distincin de los sindromes psicopatolgicos. Se apoya en una psicologa ms compleja que la de los Idelogos: la de Royer-Collard, el primero de los filsofos de la escuela Espiritualista Eclctica, que sobre todo ilustrar Maine de Biran 4. Frente al funcionamiento mecnico y autnomo de las facultades mentales, ste resalta la importancia de una funcin de control, de seleccin y de sntesis, la atencin voluntaria. manifestacin de la accin del yo sobre los automatismos psicolgicos. La organizacin "federalista" del psiquismo como la conciben los Idelogos, ms bien girondinos, cede su lugar a una concepcin "monrquica constitucional" y las segundas intenciones se proclaman aqu abiertamente: Bonaparte no se equivoca en ese punto, cuando escribe a Talleyrand. el 4 de diciembre de 1811: "Sabe Ud., Seor Gran Elector, que en mi universidad se
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desarrolla una nueva doctrina, muy seria, (se trata de Royer-Collard) que podr sernos de gran utilidad y librarnos perfectamente de los Idelogos, matndolos en su campo por medio del razonamiento? ". La libertad de expresin voluntaria del yo permitir, con la importacin de la psicologa escocesa 5 y de la filosofa de Kant, el relanzamiento de las grandes categoras de lo Verdadero, de lo Bello, del Bien (ttulo de una obra de V. Cousin) ms bien destituidas por el siglo XVIII y la Ideologa y gracias a ella se producir una reconciliacin con la fe. Pero lo que Esquirol retiene especialmente de todo esto (ms all del aspecto moralizante que la psiquiatra tena ya con Pinel y que se acentuar en el curso del siglo XIX), es la posibilidad de dar cuenta de las diversas alteraciones mentales por una
perturbacin del equilibrio entre las facultades inferiores y la gran funcin sinttica del yo, la atencin. Esta explicacin, esbozada prudentemente en sus escritos, pues como Pinel sigue desconfiando de los sistemas, ser largamente retomada por sus discpulos, en particular Moreau (De Tours) y Baillarger. La nosologa de Esquirol marca un neto progreso sobre la de Pinel: 1 -Separa de la idiotez (trmino que sustituye a idiotismo, que ya tena un sentido gramatical) congnita o adquirida desde temprana edad y en todo caso definitiva, el idiotismo adquirido de Pinel, del que hace una demencia aguda. Describe los diversos grados de esa enfermedad evolutiva: imbecilidad, idiotez propiamente dicha, y el cretinismo, forma especial. Debe subrayarse que prosigue as el trabajo de separacin entre las alteraciones mentales con base orgnica y las alteraciones mentales funcionales, ya que considera la idiotez como debida a "un vicio de conformacin" del cerebro (II, p. 284). Diferencia adems netamente la idiotez de la locura: aquella "no es una enfermedad, es un estado en el cual las facultades intelectuales no se manifestaron nunca o no se pudieron desarrollar suficientemente (ibid), fijando asi para un largo siglo el estado del tema; salvo en el plano de la educabilidad, que juzga nula, y que Seguin, Voisin y Delasiauve mostrarn posible. 2 -Divide a la demencia en una forma aguda curable y dos formas crnicas e incurables: la demencia senil, en la que el tratamiento puede como mximo estabilizar el proceso, y la demencia crnica, muy raramente curable. La demencia le parece un debilitamiento general de las facultades cerebrales con supresin de la atencin voluntaria. Esquirol, primero que nadie, describe claramente los sntomas de la parlisis general como una complicacin de la demencia, signo de extensin fatal del proceso mrbido. Hace de ella, por ende, un sndrome exclusivamente motor, que complica a la locura, teora que retomarn sus alumnos Calmis y Delate en sus tesis 6 y que permanecer admitida a pesar de Baile, hasta los aos 1840-1850 (trabajos de Parchappe, Baillarger y Falret hijo). 3 - Describe la mana como Pinel, pero excluye de la misma la forma "sin delirio" o razonante, de la que hace una monomana. Puede as vlidamente definir la mana como una alteracin y una exaltacin del conjunto de las facultades (inteligencia, sensibilidad, voluntad, divisin cannica en esa poca y que durar largo tiempo), un delirio total (o general como dir Ferrus) que obstaculiza la accin de la atencin voluntaria, muy disminuida frente al flujo de sensaciones, ideas, impulsos que asaltan al enfermo. La alteracin intelectual es aqu primaria y no secundaria a la alteracin afectiva como en las monomanas (II p. 134). 4 Finalmente, crea la gran clase de las monomanas, que reagrupa todas las afecciones mentales que no afectan ms que parcialmente a la mente, dejando intactas las facultades, dejando de lado la lesin focal que constituye toda la enfermedad. Reagrupa en ella,
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entonces, la mana sin delirio de Pinel y su melancola, trmino ambiguo en tanto deba incluir a los delirios expansivos de tonalidad alegre. Las monomanas le parecen esencialmente asimilables a una pasin patolgica que acta sobre la inteligencia fijando su atencin. En lo que concierne a la divisin del grupo, Esquirol manifestar cierta indefinicin: - La primera divisin es entre las formas basadas sobre una pasin triste o depresiva que llama lipemana o melancola (prefiere el primer nombre que pone fin a la confusin) y las formas basadas en una pasin alegre y expansiva, las monomanas propiamente dichas.
- La segunda divisin se basa en la naturaleza de la facultad daada. En un primer tiempo , Esquirol no haba admitido la existencia de la mana sin delirio: consideraba, en 18187 que los hechos de ese orden podan dividirse en dos grupos: - alienados que racionalizan y sistematizan sus alteraciones del carcter y del comportamiento (mana razonante), dndoles apariencias razonables, pero no por ello delirando menos; - casos de divisin del yo en los que la razn y la locura se alternan , el alienado no est loco ms que en el momento de sus actos delirantes y sigue lcido fuera de esos perodos, criticando entonces su comportamiento. Sostena este punto de vista en nombre de la unidad del yo. Ms tarde, cambia esta opinin y reconoce la existencia de impulsos a los que el yo no puede siempre oponerse con xito. El trabajo de anlisis dejar finalmente una distincin tripartita: - monomanas intelectuales, donde delirio, ilusiones y alucinaciones estn en un primer plano. - monomana afectiva o razonante, en la que las alteraciones del carcter, de la afectividad y del comportamiento son sostenidas por capacidades intactas de razonamiento y de racionalizacin. La mayor parte de los casos de mana sin delirio de Pinel entran en este marco, como la locura moral del Doctor Pritchard (se trata sobre todo de accesos hipomanacos). - monomana instintiva o sin delirio en la que "el enfermo es llevado a actos que la razn y los sentimientos no determinan, que la consciencia reprueba, que la voluntad no tiene ms la fuerza de reprimir" (II, p. 2). La monomana instintiva causar una gran controversia debido a sus incidencias mdicolegales: juristas y jueces criticaron esta coartada fcil suministrada a los criminales 8. La psiquiatra est en esa misma poca construyndose un lugar importante en el campo de la jurisdiccin penal y esa cuestin de la "monomana homicida" se encontrar en el centro del conflicto de competencia 9. En general, son casos de obsesin-impulsin los que sirven de modelo a una teora que se aplica sobre todo a las impulsiones epilpticas o esquizofrnicas. De ese largo trabajo de elaboracin del marco de las monomanas quedarn algunas imperfecciones y algunas vaguedades: Una monomana puede ser caracterizada por su coloracin afectiva, triste o alegre, o por su estructura psicolgica. En la prctica, Esquirol describe claramente una lipemana razonante (I, p. 420), pero se trata de un caso de depresin con consciencia que, en estricta lgica, no es ni razonante (porque no es asumida por el yo) ni instintiva (porque no se trata aqu de la impulsin a un acto). De hecho, la divisin lipemana-monomana no se aplica ms que a las monomanas intelectuales (o delirantes), las otras monomanas
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permanecen indivisas. Por ejemplo, el suicidio es una monomana cuando debera tratarse de una lipemana instintiva o en rigor razonante. Quedar la costumbre de llamar monomana a toda suerte de actos mrbidos (incendio, robo, asesinato, ebriedad, suicidio, etc.), ya sean estrictamente impulsivos o parte y consecuencia de un estado delirante, incluso de otro cuadro clnico tal como mana, demencia, idiotez. Las monomanas estn as a caballo en el plano de los sntomas y en el de
los sndromes; esta decadencia conceptual justificar la reserva de los autores (Griesinger por ejemplo o Falret y su escuela) y requiere un desmembramiento. Como balance, la nosologa de Esquirol se presenta como un progreso neto sobre la de Pinel, pero tambin como imperfecta y virtualmente inestable. Sin embargo, su gran valor clnico se impondr durante un cuarto de siglo al menos. Debe indicarse al respecto, que Esquirol considera a las formas que describe como teniendo un valor "genrico", aunque reconoce que pueden combinarse o sucederse en cualquier orden y que corresponden a "muchas afecciones de origen, naturaleza, tratamiento y terminacin muy diferentes (I, p. 23). Como en Pinel, esos gneros "demasiado distintos para poder ser confundidos alguna vez" (ibid) corresponden a esencias distintas que Esquirol, tambin, parece asimilar a tipos de reaccin cerebral. A eso se debe el acento puesto sobre la constitucin fsica del sujeto en su determinacin: "quienes tienen los cabellos negros, son fuertes, robustos, de un temperamento sanguneo, son manacos y furiosos, el desarrollo de su locura es ms agudo, las crisis ms sensibles; quienes tienen los cabellos rubios, los ojos azules, un temperamento linftico, devienen monomaniacos, pero su locura pasa fcilmente al estado crnico y degenera en demencia. Quienes tienen los cabellos y los ojos negros, el temperamento seco y nervioso son ms a menudo lipemanacos. Los individuos que tienen los cabellos de un rubio ardiente son furiosos, traicioneros y peligrosos". (I, p. 40). Esquirol no limita sus estudios clnicos a los grandes sndromes de su nosologa. Se consagra tambin: - a las alucinaciones que, antes que otros, separa de las ilusiones. Las explica por una lesin de la atencin voluntaria (I, p. 192) que deja al sujeto fascinado por las producciones de la memoria y de la imaginacin, a las que se les atribuye por hbito carcter perceptivo. Justamente este ltimo punto, el carcter estsico, sensorial de la alucinacin, resulta problemtico en esta teora "central", que intenta explicar las diferentes variedades de teoras "perifricas", ya sea las que hacen intervenir las terminaciones nerviosas, como en la poca de Esquirol, o los campos de proyeccin corticales, en su versin ms moderna. Esta discusin, destinada a tener un amplio futuro, est todava lejos de haberse cerrado hoy10. a la descripcin de las formas clnicas de la lipemana o de las monomanas (demonomana, erotomana, monomana homicida), de los grandes sntomas (furor, suicidio) o de las locuras sintomticas (epilepsia, locura puerperal). Su tratado, por otra parte, no es sino la coleccin de sus obras completas (artculos del Diccionario de las ciencias mdicas especialmente): gana as en vivacidad lo que pierde en homogeneidad.
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No haremos ms que sobrevolar los otros problemas planteados por la locura y tratados por Esquirol, siendo sus posiciones totalmente conformes con las de Pinel, con algunas notas personales agregadas. Considera la alienacin mental como debida a causas fsicas y morales, atribuyendo a estas ltimas un neto predominio. Se extiende de manera
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detallada sobre las causas fsicas y en particular sobre la herencia, la "causa" predisponente ms comn de la locura (I, p. 64), tesis destinada a tener un gran futuro. Sobre todo, se lo ve con la herencia, su concepcin de las causas es ms fina, jerarquizada y multifactorial que la de Pinel: las distingue en predisponentes y precipitantes, lo que permite hacer jugar en cada caso un conjunto de causas morales y fsicas. Como Pinel, ubica la sede principal de la locura
(en particular para las causas morales, las pasiones) en el sistema visceral: "tanto las extremidades del sistema nervioso y los centros de sensibilidad ubicados en las diferentes regiones, as como el aparato digestivo, el hgado y sus dependencias son el asiento principal del mal" (I, p. 75). En lo que se refiere a los principios del tratamiento, volvemos a encontrar tambin, en sus grandes lneas, la concepcin de Pinel: gusto por el mtodo expectante hipocrtico. utilizacin moderada y adaptada a cada caso de la farmacopea (las indicaciones sobre la misma son quizs un poco ms largas y detalladas), insistencia sobre el tratamiento moral. Es sobre todo a propsito de este ltimo que se puede constatar, como lo har notar ms tarde Leuret 11, un ligero deslizamiento de perspectiva, que proviene sin duda en parte de la diferencia de personalidad de ambos autores: Esquirol parece menos autoritario y activo que Pinel. Se encuentra en l una gran insistencia sobre los medios de romper el crculo vicioso de las ideas (aislamiento en un establecimiento especializado, viajes, ocupaciones, ya se trate de distracciones o de trabajo) actuando, conforme con la teora que tiene sobre las enfermedades mentales, sobre la atencin para distraerla o al contrario fijarla. En cambio, las curaciones milagrosas por choques emotivos, que Pinel tena muy en cuenta, ocupan un lugar menor: Esquirol busca mucho ms obtener la confianza y el afecto del alienado. Si el tema del aislamiento ocupa un lugar importante, que no har ms que crecer en los escritos ulteriores de los alienistas, ste orienta hacia una de las preocupaciones fundamentales de Esquirol: los establecimientos para alienados, su construccin, su equipamiento, su papel teraputico, ciertamente como instrumento de tratamiento moral como en Pinel, pero tambin como espacio higinico 12 donde las condiciones del aire, del espacio, del clima tienen una importancia primordial; ese tema hipocrtico comienza la deriva que, a travs de Georget, llevar a la institucin del asilo hacia una funcin cada vez ms alejada de las concepciones originales de Pinel13. Es necesario recordar en ese sentido el papel fundamental de Esquirol y de sus alumnos en la implementacin del sistema institucional y de la legislacin del campo psiquitrico hasta la adopcin de la ley de 1838 14 inclusive. Evoquemos en pocas palabras un problema que preocup mucho a Esquirol: el de la marcha y el pronstico de la locura. Vimos el papel de este tema en la organizacin de su nosografa (delimitacin de la idiotez, papel pronstico de la parlisis, naturaleza a menudo terminal de la demencia crnica, incurabilidad de las demencias seniles y crnicas) y veremos que continuar siendo uno de los organizadores del pensamiento psiquitrico. En lo que se refiere a las formas curables, Esquirol generaliza la teora de la terminacin "crtica" de la locura, extendindola a la cura por influencias morales, en particular en lo que se refiere al papel de las pasiones; as, la teora del tratamiento se desliza cada vez ms hacia una teora somtica: el lmite finalmente ser atravesado por Georget. Para la anatoma patolgica de la locura, finalmente, su argumentacin es simple (I p. 112). Los vicios de conformacin del crneo no se encuentran ms que en la idiotez, las lesiones orgnicas del cerebro y de las envolturas no se observaron ms que en caso de complicaciones (epilepsia, parlisis) y dependan, por ende, de la enfermedad que hubiese
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causado la muerte y no de la locura; las otras lesiones descriptas por los autores no son especficas, pues se las encuentra en sujetos que nunca estuvieron alienados y muchos alienados no presentan ninguna alteracin en la diseccin. Concluye entonces: "que la locura depende de una modificacin desconocida del cerebro" (p. 113); esta confesin de ignorancia no le incomoda para nada pues "felizmente este conocimiento no es indispensable para la cura
de los alienados" (p. 114). Encontramos aqu nuevamente las posiciones de Pinel, pero sobre todo, debe subrayarse, el mantenimiento de una concepcin dualista de las alteraciones mentales que ser una constante de la psiquiatra del siglo XIX: algunas slo son secundarias a las afecciones somticas, cuya sede puede eventualmente ubicarse: frenesa, idiotez; la locura, en su forma pura, est exenta de base lesional y consiste en una modificacin funcional desconocida del cerebro. Aqu, tambin, la curabilidad es a la vez prueba y consecuencia de esta posicin (p. 112). Vemos aparecer una clase de alteraciones concomitantes, que complican la locura, y que pueden tener una causa lesional (parlisis general, epilepsia, lesiones orgnicas del cerebro). Sern el motor de los grandes cambios de la mitad del siglo.
1. Le Sujet de la folie, cf. nuestra resea, Ornicar? 15. 2- Las citas se refieren al Traite des maladies mentales, 1838. 3. De la folie, 1820. 4. Sobre los Eclcticos: cf. Brehier y tambin Taine, Les Philosophes du 19* sicle en France. 5- Cf. V. Cousin, Philosophie cossaise. 6- Calmeil, De la paralysie considre chez les alienes, 1826; Delaye, Sur un espce de paralysie qui affecte particulirement les alienes, 1824. 7. Redaccin del artculo "Delirio" del Dictionnaire des sciences medicales; cf. Traite, II, p. 38. 8. Cf. E. Regnault, Du degr de comptence des mdecins dans les questions judiciaires, 1830. 9. Cf. Foucault, Moi, Pierre Rivire y R. Castel, El orden psiquitrico. 10- Cf. Paulus, Le problme de la hallucination d'Esquirol a P. Janet. 11. Le traitement moral de la folie, 1840. 12. La rbrica "higinico" figura en el subttulo del Tratado. 13. CF.Leuret., Le traitement moral, cap. II, p. 67 a 155. 14. Ver las memorias de la 2da. y de la 3ra. parte del Tratado, II, p. 399 a 862. Cf. tambin Castel, El orden psiquitrico, y la obra de Marc, De la folie, donde las ideas de Esquirol son expuestas y defendidas en base a pruebas.
Captulo 3 LA DESCENDENCIA DE ESQUIROL

Puede considerarse que, durante una generacin (1820-1850), la obra de Esquirol es, en sus grandes lneas, objeto de un consenso general y los trabajos de los alienistas franceses, sus alumnos, se refieren a puntos secundarios que los dividen speramente. Un hecho es claramente revelador de esta situacin: el tratado de Esquirol es la nica obra relativamente completa sobre las enfermedades mentales durante este perodo, siendo todas las otras publicaciones, monografas sobre temas ms o menos especializados. En este captulo, entonces, estudiaremos ms bien las corrientes de ideas que los autores; haremos sin embargo una excepcin con Georget, debido a su importancia y a la claridad de su pensamiento.
El ms importante de los debates que dividen a los alumnos de Esquirol concierne a un problema del que no hemos terminado de hablar: la alienacin mental tiene o no una base antomo-patolgica? El problema se planteaba con creciente agudeza, primero, como lo hemos visto, porque las posiciones de Pinel y de Esquirol ponen a la medicina mental en una posicin inestable respecto a toda la ortodoxia de la medicina cientfica; sus alumnos, que hicieron sus estudios mdicos desde esa perspectiva, claramente estn tentados de aplicar los mismo principios al campo psiquitrico. Pero otra influencia juega un papel cada vez ms importante durante este perodo: es la frenologa de Gall, es decir, la primera doctrina coherente de las localizaciones cerebrales 1. Se sabe que Gall fue un neuro-anatomista de primersimo plano y el primero en haber establecido el papel fundamental de la materia gris y, en particular, de la corteza cerebral en el funcionamiento nervioso; de l proviene la localizacin cortical de las funciones intelectuales y psicolgicas. A esos aportes incuestionables, agrega una concepcin pluri-orgnica de la corteza y por lo tanto la idea de la localizacin de las diferentes funciones que ella asegura; es en la determinacin de esas funciones y de esos territorios corticales donde Gall se aventurar a conclusiones prematuras. Partiendo del postulado del paralelismo de las superficies craneanas y corticales, le agrega el de la relacin proporcional entre el valor funcional de un territorio y su volumen; finalmente determina una lista arbitraria de veintisiete "facultades" localizadas que le parecen resumir la naturaleza del hombre incluyendo la animalidad, y que van desde el gusto por los riesgos y los combates
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hasta el talento potico, pasando por la memoria de las personas y el sentido de orientacin. Las capacidades, talentos o defectos se diagnosticaban entonces segn la presencia de una u otra protuberancia sobre la superficie craneana; de ellas nos qued la "protuberancia de las matemticas". Gall tena as la esperanza de encontrar para cada territorio una monomana que se correpondiese con aqul y una protuberancia concomitante en el examen del crneo del alienado. Agregaba bastante charlatanera o mitomana a todo esto para encontrar en todos lados la confirmacin de sus doctrinas 2.
Pese a sus exageraciones, el sistema de Gall ejerci una verdadera fascinacin sobre muchos jvenes alienistas, como por otra parte sobre el pblico intelectual de la poca; hombres del valor de Broussais o de A. Comte lo estimaban mucho. El papel de la corteza y la doctrina de las localizaciones tenan una fuerza convincente que el futuro no hara ms que confirmar 3, desmintiendo a la vez a Gall. Quiz fue ms la idea de las localizaciones que la doctrina de las "protuberancias" la que tuvo una verdadera influencia: sobre este punto la obra de G. Spurzheim, colaborador directo de Gall, Observaciones sobre la locura, publicada en Francia en 1818, corresponde mejor a las preocupaciones de los alienistas. Expone en ella la idea de que si la hipertrofia de un territorio cortical se manifiesta por una perturbacin mental, su irritacin por un proceso mrbido (inflamacin o lesin orgnica) puede tener el mismo resultado4 ; completando as a Gall con Broussais, Spurzheim abre una direccin de investigacin antomo-patolgica. Si muchos de los grandes alienistas de la poca formaron parte, en un momento u otro, del movimiento frenolgico (puede citarse a Ferrus, Voisin, Scipion Pinel, Brierre de Boismont), las influencias conjugadas del movimiento antomo-patolgico y de Gall llevaron a todo un grupo a empecinarse en descubrir lesiones cerebrales en la alienacin mental, reanudando as la corriente "solidista" pre-pineliana. Algunos de los que condenaban la frenologa (Calmeil, Foville, Falret) no dejaban de proclamar un "anatomismo" de principio. Entre los trabajos ms importantes y ms influyentes, debe citarse las memorias de Parchappe 5, por otra parte opositor de Gall, que hicieron "autoridad en la ciencia" 6. A esa corriente se opona otra que mantena las posiciones escpticas de Pinel y de Esquirol. Retomando sus argumentos (cf. Cap. 1 y 2), les era fcil mostrar la disparidad y a veces las contradicciones de las observaciones de los anatomistas 7: las lesiones encontradas en la autopsia de los alienados podan, ser consideradas o bien como la expresin de enfermedades independientes, o bien como complicaciones o consecuencias de la locura, lejos de ser su causa (es la doctrina oficial de la parlisis general). La alienacin mental les parece ser la consecuencia de una modificacin funcional, "semejante a la que producen los sueos, que ocasiona falsas convicciones en individuos razonables, que excita los instintos y las pasiones"(Leuret, Tratamiento moral, p. 66).
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Vamos a encontrar en Georget 8 una posicin intermedia entre la de los anatomistas y la de los funcionalistas. Este hombre notablemente brillante, muerto prematuramente en 1828 a los 33 aos, a quien Esquirol tena en gran estima, formula por primera vez Baillarger, se impondr a las grandes nosologas del fin del siglo XIX, y permitir la implantacin del movimiento psicodinmico en psiquiatra, no sin continuar planteando muchos problemas. Esta tesis concibe las afecciones mentales de manera dualista: de un claramente una tesis que ya hemos visto esbozarse en Pinel y Esquirol y que, a travs de
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lado las perturbaciones mentales sintomticas que provienen de una causa orgnica conocida,' del otro, las perturbaciones idiopticas cuya causa precisa nos es desconocida, pero que resultan, obviamente, de perturbaciones puramente funcionales. Son ellas las que constituyen la locura propiamente dicha.
Esta "separacin de la psiquiatra y de la neuro-psiquiatra", para retomar el comentario de J. Postel 9 encuentra su primera formulacin neta en Georget. En oposicin, puede decirse que los anatomistas son monistas por naturaleza, incluso cuando. como a Parchape o Calmeil, la honestidad y el realismo cientfico los obligan a un dualismo que conciben como provisorio. Georget, por lo tanto, ser conducido a oponer de manera decidida: - el delirio agudo, trmino que elige para designar las perturbaciones mentales sintomticas, ya sean simpticas de una afeccin de un rgano distinto al cerebro (delirio febril, frenesas, etc.), secundarias a un dao lesional cerebral (golpes, cadas sobre la cabeza, compresiones hemorrgicas...) o signos de una intoxicacin mayor (alcohol, opio, belladona, etc...) 10. Los distingue por caracteres clnicos donde se puede reconocer un cuadro ya suficientemente preciso de la confusin mental (imperfeccin de las sensaciones, abolicin de las facultades afectivas y del juicio, discurso deshilvanado y sin continuidad, amnesia, delirio de sueo), por caracteres evolutivos (curacin o muerte dependen de la alteracin causal, siendo el delirio slo su manifestacin) y de terreno (escaso alcance del factor hereditario, reconocible en ms de la mitad de los alienados). Traza su diagnstico diferencial con la demencia en la que la alteracin del juicio domina la perturbacin de la conciencia y de las percepciones. - la locura propiamente dicha, para la cual retoma las categoras de la nosologa de Esquirol, aportndoles una modificacin importante. Separa, en efecto, la demencia aguda (idiotismo adquirido de Pinel) y hace de ella un gnero particular, la estupidez, "ausencia accidental de la manifestacin del pensamiento, ya sea que el enfermo no tenga ideas o que no pueda expresarlas" (p. 52), sndrome estuporoso puro 11 en estricta conformidad con la concepcin "conductual" de las nosologas de este perodo. As la demencia deviene un estado incurable terminal, manifestacin de una desorganizacin cerebral que la parlisis general y la muerte completarn "en ms de la mitad de los casos" (p. 55).Puede ser secundaria a otras locuras o primitiva (senil). - finalmente, clasifica aparte a la idiotez, pues "una falta originaria de desarrollo no es una enfermedad en el sentido estricto" (p. 45). Estas tres grandes categoras sern retomadas por Baillarger y Parchappe y tendern a perdurar hasta nuestros das, con reorganizaciones internas de las que daremos cuenta. A la locura propiamente dicha, Georget le asigna dos tipos de causas exclusivamente: predisponentes (herencia, perodos menstruales y puerperales, involucin, patologa del modo de vida y de las costumbres) y eficientes, para las cuales no conserva ms que las causas morales e intelectuales, rechazando todas las otras causas admitidas, ya sea en la patogenia del delirio agudo (causas patolgicas) ya sea en los sntomas secundarios de la locura (perturbaciones digestivas, cutneas, menstruales, etc. . .),12. Sin embargo, no concibe empero a la locura como una simple perturbacin psicolgica 13, sino como una "afeccin del rgano enceflico" cuyos sntomas ms patentes son psicolgicos, pero al que tambin acompaan otros desrdenes: insomnio, dolor de cabeza, estados congestivos cerebrales, alteraciones somticas secundarias 14, perturbaciones sensoriales y motoras que demuestran la irritacin del rgano. La desaparicin de esos sntomas testimonia, por otra parte, cuando la cura no sobreviene, el paso de los estados agudos (mana35
monomanas, estupidez)15 al estado crnico (demencia). An all, Georget establece un esquema evolutivo que perdurar: lo encontraremos nuevamente en Parchappe y especialmente en Griesinger que lo erigir en principio nosolgico. Esta afeccin, de naturaleza desconocida, del cerebro es idioptica y por eso Georget considera que su desarrollo, desde el momento en que se efecta el desencadenamiento, tiene un ciclo propio, independiente de las causas precipitantes (p. 125); sta es una diferencia capital con las perturbaciones sintomticas que no tienen un destino diferente de la causa de la que dependen y es igualmente uno de los puntos en que la predisposicin (hereditaria en particular) deviene eficiente 16. Estas consideraciones tienen consecuencias inmediatas en las concepciones teraputicas de Georget. En el dominio del tratamiento fsico, que nombra indirecto porque la accin sobre el cerebro all es mediata, y racional porque responde a indicaciones precisas, sus indicaciones son muy conformes con las de Esquirol. En cuanto al tratamiento moral o directo (porque acta directamente, fisiolgicamente, sobre el rgano enfermo) o emprico porque no se conoce el detalle (entindase la fisiologa) de su accin, "puede por s solo curar muchas locuras" (p. 129), no siendo el tratamiento fsico ms que un auxiliar. Georget distingue dos partes, o ms bien dos fases, en la accin del tratamiento moral: - el aislamiento, elemento pasivo pero fundamental, que saca al alienado de un medio que caus y mantiene su perturbacin, lo ubica en un medio nuevo que a la vez significa cambio y lo obliga a adaptarse. Todo entonces est regulado para obtener la sumisin y la confianza del alienado, al mismo tiempo que se proporcionan las condiciones para el cambio de su estado mental. la "educacin mdica", elemento activo, por el cual se obtiene la cura y se descarta el riesgo de recada. No puede ser utilizada ms que cuando se produjo un neto mejoramiento y el mdico juega entonces un papel ms personal que en el primer perodo, en el que es sobre todo la institucin la que acta. Georget enuncia tres grandes principios (p. 140- 141): nunca estimular el pensamiento de los alienados en el sentido de su delirio, nunca atacar de frente sus ideas, afectos y tendencias enfermizos, distraerlo por medio del trabajo, los choques afectivos calculados y las reuniones de alienados. Pero para terminar, Georget enuncia un principio que es una consecuencia lgica de la concepcin, finalmente muy organicista, que se hace de la locura, y que est en contradiccin con la exposicin muy ortodoxa que acaba de hacer del tratamiento moral: debe vigilarse, durante la enfermedad y la convalescencia, el empleo adecuado del rgano enfermo, que es el cerebro: "qu se dira del mdico que recomendara correr a un gotoso o a un reumtico?" (p. 146). Este principio tiende obligatoriamente a limitar el tratamiento moral a lo que ste tender a convertirse cada vez ms en el curso del siglo: una higiene cerebral, en la que el aislamiento, el reposo y las distracciones juegan el papel principal, pasando progresivamente a segundo plano el aspecto psicoteraputico, en particular en sus aspectos ms espectaculares. Los principios que plante Georget van en ese sentido; no contradecir al alienado, no mantenerlo en su delirio, es prohibirse una accin directa sobre ste. Algunos aos ms tarde, ser categrico: "no se buscar para nada hacer razonar a los alienados para conducirlos nuevamente al sentido comn, pues errores son tan necesarios como los desrdenes de toda funcin cuyo rgano est enfermo... Los errores de los alienados son tan necesarios, son la consecuencia tan directa de la alteracin de su cerebro, como los desrdenes de una funcin
cualquiera son la consecuencia del desorden del rgano que preside a esta funcin" posicin,
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. Esta
coherente en el plano terico, ser ampliamente adoptada, y conducir a la declinacin del tratamiento moral de Pinel. Leuret intentar, varias veces, oponerse a este movimiento, especialmente en su gran obra de 1840, pero nada contra la corriente y l mismo est bastante lejos de Pinel; su tcnica reposa en efecto esencialmente sobre la intimidacin y rechazar ms de lo que convencer. Vemos as un progreso conceptual permitir a la psiquiatra acercarse a la ortodoxia mdica, pero, en otro plano, su saldo es una prdida sensible. Ese proceso, frecuente en la historia de las ciencias, lo vivimos a la inversa actualmente: un progreso en la comprensin y el tratamiento de los problemas mentales produce un abandono de la clnica y de la nosografa psiquitrica que acarrea el riesgo de la desaparicin de los elementos de un saber positivo.
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En las ideas de Georget hay una tesis sobre la que ya hemos llamado la atencin y que ser rechazada, o ms bien mantenida en silencio por la mayora de los alienistas. Es la idea de una divisin etiolgica de las causas mentales: causas morales para la locura, fsicas para el delirio agudo, nica afeccin "simptica" es decir secundaria de perturbaciones de otros rganos. Vimos que Pinel y Esquirol, y el grueso de sus alumnos los siguieron en esta va, admiten causas tanto morales como fsicas para las mismas formas clnicas a las que consideran como tipos de reacciones cerebrales, determinadas no por las causas, sino ms bien por factores dependientes del estado general del organismo en el momento de su accin y a su "tipologa" constitucional. Un autor algo marginal en la historia de la psiquiatra, pero cuya influencia fue sin duda muy importante debido a su prestigio, Broussais, har, al contrario de Georget, de la simpata el mecanismo etiolgico esencial de la locura 18. Considera las enfermedades mentales como la consecuencia de una inflamacin (irritacin) cerebral o del proceso crnico que ella desencadena (atrofia, endurecimiento) y considera que la perturbacin primaria es casi siempre una afeccin del tracto gastrointestinal que reacciona simpticamente sobre el cerebro. Broussais no era, por otra parte, alienista y sus consideraciones clnicas y teraputicas son tomadas de Esquirol. Exceptuando la tesis etiolgica, los alienistas seguirn, en su conjunto, a Georget Tomemos el ejemplo de Parchappe que defender el "predominio de las causas morales en la generacin de la locura" 19, admitiendo tambin las causas fsicas, expresando as la opinin de un extendido consenso de alienistas. En su tratado necropsquico 20 distinguir la locura simple en aguda, en la que la autopsia no revela ms que una congestin (hiperemia) enceflica reversible, y crnica, en la que la atrofia sigue a las simples perturbaciones funcionales. Las lesiones focales propiamente dichas sern por el contrario debidas a las locuras compuestas (epilptica, paraltica) y complicadas (meningitis-reblandecimiento, hemorragia), y a la idiotez. Puede subrayarse a la vez la adopcin de las ideas de Georget (divisin patognica, evolucin de la locura aguda) y del borramiento de la separacin delirio agudo-locuras agudas, consecuencia lgica del rechazo de la divisin etiolgica: sucede que Parchappe conserva un ideal monista.
Debe recordarse en relacin a este tema la importancia de las ideas frenolgicas: permiten admitir una predominancia de las causas morales y la ausencia de lesiones orgnicas en ciertas locuras, sin por ello renunciar a la idea de una modificacin material: en efecto, la predisposicin (hereditaria o congnita), la hipertrofia del rgano enceflico
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correspondiente (y la protuberancia craneana que permite asegurarse de ello) son as los responsables del desorden de las ideas. Ferrus particularmente defender esta posicin que permite ser dualista sin dejar de ser anatomista. Otra lnea de investigacin moviliza tambin a la escuela de Esquirol: es la profundizacin del conocimiento clnico, de aqu en ms dimensin relativamente autnoma en psiquiatra. Nos ocuparn dos rbricas principales. Tenemos pocas cosas para decir de la primera. Se trata de la diferenciacin de nuevas entidades nosolgicas y cabe enteramente, en este perodo, en la "estupidez" de Georget, que todos adoptarn. En el captulo siguiente veremos a Guislain y Griesinger abrirle camino a Baillarger para una nueva etapa de ese proceso. En cuanto al delirio agudo, si el trmino es retenido por algunos autores, la mayor parte del tiempo es en el sentido de la mana hiperaguda, lo que disuelve su especificidad. El rechazo de la divisin etiolgica de Georget hace perder una nocin interesante que se disolver en la mana (formas agitadas) o en la estupidez (formas apticas y estuporosas). Veremos que cuando Delasiauve retome la descripcin de la estupidez, la confusin mental le parecer caracterizar el sndrome. Todo esto es por otra parte coherente: los criterios de diferenciacin nosolgicos siguen sendo esencialmente conductstas y las tesis de Georget reposaban en un criterio etio-patognico. La segunda rbrica concierne al trabajo de anlisis de los cuadros que la clnica ya aisl, como lo recomendaba Pinel. El principio es siempre reducirlos a perturbaciones elementales cuyos modelos se pueden encontrar en la psicologa normal. En algunos autores, ese trabajo sirve para una clasificacin de las especies mrbidas en grupos: Esquirol nos dio un modelo con sus tres clases de monomanas que consisten de hecho en reagrupar tres sndromes clnicos diferentes en base a un anlisis psicolgico idntico (lesin de una sla facultad); igual que en las demencias agudas y crnicas. As Ferrus querr separar las debilidades intelectuales (adquiridas: demencias; innatas: idiotez; o accidentales: estupidez) de las perversiones intelectuales generales (mana) o parciales (monomana, hipomana, alucinaciones)21. Pero el riesgo entonces es forjar un cuadro a priori de las facultades mentales y querer completarlo a cualquier precio, oponiendo la disminucin y la exaltacin de cada funcin; esta direccin conlleva un abandono del principio clnico que inaugur Pinel y cuyo devenir tratamos de determinar. Scipion Pinel, cuyos presupuestos frenolgicos justifican su bsqueda, puede ser citado como ejemplo de esta "desviacin" que lo conduce, por ejemplo, a clasificar la mana en las lesiones intelectuales (por exaltacin) y la sobrexcitacin manaca en las lesiones de la motilidad (por exaltacin igualmente) junto a la corea y a las convulsiones, o a separar las ilusiones y las alucinaciones (lesiones de los sentidos) de las monomanas intelectuales (lesiones intelectuales), en resumen a escindir unidades clnicas por mentalidad de sistema 22. En Delasiauve la misma bsqueda culminar en una clasificacin extremadamente confusa de las alienaciones parciales, donde la obligacin de simetra lo obliga a crear lesiones astnicas que se oponen a las lesiones activas y que no se manifiestan
ms que por la hipertrofia de la tendencia antagnica, pura construccin terica que ningn ejemplo clnico sostiene 23. Los psiquistas alemanes (cf. Cap. 4) constituyen otro ejemplo de esta mentalidad (cf. la clasificacin de Heinroth) 24. Otros, mejor inspirados, intentan penetrar la estructura psicopatolgica de las perturbaciones mentales: puede citarse en particular el importante libro de Leuret, Fragmentos
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psicopatolgicos sobre la locura (1834) cuyas sorprendentes observaciones sern retomadas extensamente 25. Pero una cuestin sobre todo apasionar y dividir a los autores: la de la alucinacin. En su anlisis, dos corrientes de pensamiento se enfrentan, y una vez ms debemos decir que se trata de un conflicto con mucho futuro, ya que nunca hemos salido del mismo: La primera, cuyo representante ms conocido es Llut 26, subraya el aspecto estsico de la alucinacin y, apoyndose en Locke, Condillac y los Idelogos, concibe la alucinacin como el despertar del carcter esencialmente perceptivo de las imgenes mentales por un proceso que Freud llamar, medio siglo ms tarde, una "regresin tpica", cuyo modelo es el sueo. Una discusin apasionada se entablar para decidir si esta regresin es siempre patolgica (opinin de Llut) o si puede ser el efecto de una concentracin de la atencin y por lo tanto producirse en un sujeto normal, incluso superdotado 27. La segunda, que puede legtimamente reivindicar su paternidad en Esquirol (cf. Cap. 2), analiza el fenmeno alucinatorio como una perturbacin de la creencia, en la que la consciencia debilitada se deja engaar por los fantasmas engendrados por la imaginacin y la memoria. De all en ms, como lo subraya Moreau de Tours 28, que extiende por otra parte esta explicacin al conjunto de la patologa mental (delirios, perturbaciones afectivas, impulsos irresistibles, desorientacin tmporo-espacial, exaltacin manaca), es el "estado primordial" el que precede y explica la alucinacin. Ese estado representa una disminucin de la vigilancia, una dominacin del poder de sntesis y de control voluntario del yo por las facultades inferiores exaltadas; su modelo es el sueo, y es lgico que Moreau de Tours concluya en una identificacin completa entre el estado de sueo y la locura 29. Esta concepcin es, ya se habr notado, netamente mentalista y al mismo tiempo, en lo esencial, ms organicista que la precedente, ya que no podra admitir alucinaciones "fisiolgicas". Moreau es por otra parte uno de los primeros en sostener un organicismo integral. Leuret presenta una posicin ms flexible y ms cercana a los hechos clnicos 30. Subraya tambin el carcter estsico del hecho alucinatorio que desaparece en parte en la teora de la creencia y que le parece exigir "una accin particular de nuestros rganos"; sin embargo, encontrando en los hechos de la inspiracin un modelo, insiste en la disociacin mental: sta engendra la desapropiacin de pensamientos que le parecen tan ajenos al sujeto que su contenido lo sorprende a menudo y a veces le ensea. Leuret inaugura entonces las teoras llamadas psicosensoriales o mixtas cuya versin ms completa dar Baillarger 31, introduciendo la distincin, que se volvi clsica, entre alucinaciones psquicas (representacin xenoptica sin carcter estsico, en donde por ende la teora de Moreau y Esquirol es vlida) y alucinaciones psicosensoriales, cuyo carcter netamente estsico muestra
la intervencin de los aparatos perceptivos, donde la psicognesis es por lo tanto insuficiente, habiendo intervenido un factor de orden neurolgico. Es necesario insistir en un corolario importante de las interpretaciones por el "principio de automatismo" (Baillarger) que se impondrn progresivamente. El hecho psicopatolgico aparece en l como esencialmente diferente del funcionamiento psicolgico normal32 ya que necesita la subversin de la instancia que lo regula; la locura, alienacin tanto ms profunda, slo parece por ende derivar de una causalidad somtica Puede parecer extrao que, habiendo insistido en la concepcin finalmente organicista de Pinel y de Esquirol, realicemos tales diferencias: su punto de vista era, a pesar de todo. suficientemente ambiguo como para que la lnea de demarcacin entre las pasiones y la
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locura (en particular para las monomanas) fuera muy indefinida, autorizando el tratamiento moral o posiciones como las de Leuret. Ya en Georget, y cada vez ms con el correr del siglo, la locura aparecer como el efecto de una "influencia rgano-psquica" 33 y su tratamiento como el de un rgano enfermo.
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http://biblioteca.d2g.com No podemos aqu ms que volver a referir a los trabajos de G. Lantri-Laura, que hizo mucho para dar todo su valor a la frenologa, ms all del juicio demasiado rpido de la historia. Cf. Histoire de la phrnologie y tambin su reciente obra con Hcaen. Cf.las ancdotas bastante mordaces de Leuret, Traitement moral, p. 49 a 51. Cf. Lantri-Laura y Hcaen, Evolution de les connaissances et des doctrines sur les localisations cerebrales. Esta manera de enfocar las cosas lo lleva a negar todo valor a la forma clnica, puro efecto del azar de la extensin y de la Iocalizacin del proceso. En esto se sita fuera de la corriente surgida 5. de Pinel. Recherches sur Vencphale, Premier et deuxime mmoires; Traite de la folie. Comentarios de B. de Boismont en la bibliografa de su gran artculo "Des maladies mentales". 1866. Cf. Lelut. Inducions sur la valcur des altrations de l'alienation mentale; Leuret. Traitemenimoral, cap. I De la Folie, 1820. Cf. Su introduccin, p. 16. a la reedicin que nos procur de la obra de Georget. Reedicin desgraciadamente mutilada, pero que reproduce lo esencial y cuya paginacin utilizaremos por comodidad. No seguiremos integralmente el comentario de J. Postel que muestra, sin embargo, el punto crucial. Cf. p. 110-111. Que Chaslin confundir ms tarde con el delirio agudo de Georget en su "confusin mental". como lo seala J. Postel. No es, por otra parte, el primero en hacerlo (Etoc-Demazy, Delasiauve). Es necesario, una vez ms, subrayar la importancia de las posiciones de Georget: por primera vez. encontramos una divisin de las formas clnicas de las perturbaciones mentales en funcin de la causa; la superposicin de una divisin etiolgica y de una divisin patognica (locuras sintomticas e idiopticas) oculta la originalidad de las ideas de Georget, pero es la primera vez que esta idea se manifiesta y quedar oculta hasta Morel que la volver a encontrar por su propia cuenta. Esto es, nos parece, lo que J. Postel entendi mal. Como lo indicamos ms arriba, Georget considera las habituales causas fsicas de la locura (por ejemplo las perturbaciones digestivas y la supresin de los derrames) como sntomas secundarios de ste, que aparecen posteriormente. Es uno de los argumentos de Georget para separar esta forma de la demencia. Este tipo especfico de reaccin cerebral que es la locura exige una constitucin especial, de la cual la herencia suministra una explicacin cmoda. Art. "Folie" del Dictionnaire de mdecine, 1829. Citado por Leuret: op. cit, p. 109. Cf. De l'irritation et de la folie. Es igualmente, como lo indicaremos ms adelante, la posicin de la escuela somatista alemana, contempornea de Broussais y de Georget. AMP, 1843. Utilizaremos en adelante las iniciales A.M.P. para citar los Anales Mdico Psicolgicos, a los cuales deberemos remitir sin cesar. De la Folie, 1840. "Lecons cliniques sur les maladies mentales", Gazette medcale, 1833, 1834, 1836. Citado en R. Semelaigne, Pionniers de La Psychiatrie Francaise, p. 151 a 164. S.Pinel, Traite de pathologie crbrale, 1844. Cit en Semelaigne, op. cit., p. 184 a 188. Delasiauve, Essai de classification des maladies mentales, 1844. Ver su Traite des perturbations de la vie mentale, 1822., Especialmente por Griesinger y Morel. Le Dmon de Socrate, 1836. Opinin de Brierre de Boismont. C.Des hallucinations, 1845. Moreau de Tours, Du hashish et de l'alienation mentale, 1845. Cf. su memoria en los Annales Mdico-Psychologiques, 1855. Fragments psychologiques sur la folie. "Physiologie des hallucinations", 1844, Recherches sur les makdies mentales, I, 1890. Desde este punto de vista, la referencia constante al sueo como modelo de la alucinacin es reveladora. Sirve a Leuret para sostener la idea del carcter esencialmente psicolgico de la locura (cf. ms arriba). Moreau encuentra all un argumento organicista: soar totalmente despierto no puede parecerse a la vida psquica normal. Ey retomar esta argumentacin contra Freud. Expresin muy grfica que empleaba Mignard, un siglo ms tarde.
Captulo 4 GUISLAIN Y GRIESINGER

Para cerrar este primer perodo de la historia de la psiquiatra, debemos, todava, dar cuenta de la obra del fundador de la escuela alemana, Wilhelm Griesinger. Hasta l, la "revolucin pineliana" no haba podido entrar en Alemania. All disputaban dos escuelas, oponiendo entre s dos sistemas cerrados y completos, de los cuales deducan su forma de considerar los problemas concretos. La escuela llamada "psiquista" consideraba la locura como una enfermedad del alma, una prdida de su equilibrio armonioso natural; buscaba su razn en una desviacin de los principios divinos (Heinroth) o ticos (Ideler) que deben regular la conducta del sujeto1; las nosologas que propona eran deducciones 'formales a partir de una construccin racional a priori del espritu humano. La escuela "somtica", por el contrario, consideraba que las enfermedades mentales eran siempre sintomticas de una afeccin orgnica y casi siempre simptica; parta, por otra parte, de una opcin igualmente metafsica: la inalienabilidad del alma, dado que slo las enfermedades del cuerpo podan alterar la mente (posicin que volveremos a encontrar en Morel); atribua segn Jacobi 2, su representante ms prestigioso, slo un carcter secundario al cuadro clnico, concentrando todos sus esfuerzos sobre la investigacin etiolgica. Entonces puede considerarse la psiquiatra alemana anterior a Griesinger como pre-pineliana: es l quien introducir en Alemania la tradicin clnica propiamente dicha, no sin tomar mucho de los somticos. La escuela alemana conservar siempre, como ya veremos, tentaciones "totalizantes" y una tendencia a partir "de una interpretacin fisiolgica del cuadro clnico y de la interrelacin de los sntomas (mientras que) la observacin clnica francesa gana indudablemente en autonoma relegando las consideraciones fisiolgicas a un segundo plano" 3.
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Consagremos primero algunas lneas a Joseph Guislain, el fundador de la psiquiatra belga, que influenci mucho a Griesinger (y tambin a Morel). Su doctrina globalmente est muy cerca de la de Esquirol. Algunos puntos, sin embargo, presentan una originalidad que explica su influencia 4: 1 Guislain considera las frenopatas (trmino que forjar para reemplazar el de locura, muy impreciso y prximo al lenguaje comn) como reacciones psicolgicas a un estado de
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dolor moral, de "frenalgia" 5. Encuentra el modelo de esas reacciones en los estados psicolgicos normales (tristeza, estupefaccin, exaltacin) o paranormales (bizarreras del pensamiento, del carcter, simpleza de espritu); cuanto ms prxima es la locura de los tipos comunes de reaccin, ser ms fcilmente reversible y mejor ser su pronstico. A la frenalgia inicial le asigna, apoyndose en su larga experiencia de "mdico privado" (es decir
vinculado a familias importantes), causas morales; en la inmensa mayora de los casos sus verdaderas razones no son confesadas al mdico consultante, l, que tan a menudo conoci "la otra cara de la medalla", lo sabe bien. Sin embargo, a veces admite causas fsicas, o mejor an un concurso de causas, pero la predisposicin hereditaria le parece siempre esencial. Esta idea de un dolor inicial, precediendo incluso las locuras de tonalidad afectiva alegre, ser discutida, pero finalmente reconocida bastante ampliamente como un progreso en la comprensin psicopatolgica. 2 - Insiste en la frecuencia y la importancia de las formas combinadas y en la rareza relativa de las formas nosolgicas puras (que llama monomanas o monofrenopatas). Profundiza as las consecuencias de esa idea que ya habamos encontrado en Pinel y Esquirol y, en su tratado de 1833, describe cierto nmero de formas combinadas. 3 - Finalmente, en la descripcin de las formas puras Guislain hace progresar la diferenciacin nosolgica. En efecto, asla, bajo el nombre de delirio, las formas con ideas delirantes primitivas de las formas en las que el delirio es secundario a las perturbaciones afectivas (depresin, ansiedad, exaltacin), aislando as, por primera vez, una clase de psicosis delirante que los alemanes llamarn ms tarde paranoia y que distingue de las perturbaciones afectivas de tipo manaco y melanclico 6. Esta distincin que veremos retomada a lo largo de todo el siglo y que nos alcanz, culmina el trabajo de diferenciacin propiamente sindromtico comenzado por Pinel; en el plano nosolgico, la psiquiatra no puede ir ms lejos mantenindose en este punto de vista; siendo la introduccin de otros parmetros (etiologa, patogenia, evolucin) lo que producir la fase siguiente. Guislain describe entonces7: - la melancola, exaltacin de los sentimientos de tristeza; - el xtasis: es la estupidez de Georget, pero de la cual lo diferencia, pues siguiendo a los autores franceses lo confunde con lo que Georget llamaba el delirio agudo (confusin mental) al que clasifica como demencia; - la mana, estado de exaltacin moral; - la locura, anomala de la voluntad impulsiva (monomana instintiva de Esquirol y de Marc); - el delirio, anomala en las ideas; - la demencia, obliteracin de los actos mentales;8 Podra sorprender que Guislain confunda en su demencia los casos congnitos (idiotez de Esquirol), las formas adquiridas (demencia de Georget) y las formas accidentales 1 reversibles (delirio agudo de Georget). Pero sucede que no quiere introducir en su clasificacin ningn criterio extrnseco a la clnica descriptiva, uno de cuyos grandes maestros tros fue; as se lo ve ms cerca de Pinel que de Esquirol.
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"Siempre debemos ver antes que nada en las enfermedades mentales una afeccin del cerebro" 9. Esta afirmacin sin ambages y el considerar la afeccin cerebral siempre como material, si bien no siempre aprehensible con los medios de la poca, hicieron que se
considerara a Griesinger como el primero de los "organicistas". Los captulos precedentes nos parecen demostrar suficientemente la extrema banalidad de semejante afirmacin; la pertenencia de Griesinger a la corriente "anatomista" (cf. cap. 3), al menos a ttulo de ideal, no cambia nada. Lo que pes considerablemente en esa apreciacin, es que Griesinger es el autor del primer verdadero tratado de psiquiatra. Efectivamente, vimos que la obra de Esquirol fue una coleccin de artculos ms que un tratado y que sus alumnos slo escribieron monografas. El tratado de Pinel, en su segunda edicin al menos (pues a la primera le caben las mismas objeciones que a la obra de Esquirol), tiene un estilo muy de su poca, bastante literario; las observaciones estn mezcladas con las consideraciones tericas y no poda ser utilizado como un manual. Se vuelve a encontrar esas caractersticas de estilo en los artculos de Esquirol. Por el contrario, la obra de Griesinger se presenta ya con las divisiones (consideraciones generales, semiologa, eto-patogenia, formas clnicas, anatoma patolgica, pronstico y tratamiento) que pueden todava encontrarse en los tratados de fin de siglo e incluso de nuestros das; las observaciones estn separadas netamente de los pargrafos tericos que ilustran; el estilo es muy sobrio, salvo por la ausencia de un ndice, la obra puede servir de manual de referencia que puede consultarse sobre una cuestin que necesite esclarecimiento 10. Esto explica su xito y su prestigio, acrecentado en el caso de la traduccin francesa por las notas (y un largo apndice sobre la parlisis general) de Baillarger mismo. JP. Falret recomendar su lectura y su hijo la designar "la mejor obra que existe actualmente en nuestra especialidad"11. Griesinger se apoya en una psicologa muy interesante, mucho ms fina que la de los autores franceses de la misma poca. Toma sus tesis principales de Herbart pero sigue siendo muy personal. Trataremos de aprehender sus grandes lneas, por una parte por su inters intrnseco, y por otra porque, como veremos, anticipa concepciones que encontraremos casi un siglo ms tarde en Blondel, Guiraud y Jaspers, finalmente porque, sin duda, influenci fuertemente a Freud; su ejemplar estaba "cuidadosamente subrayado con lpiz"12; particularmente "es del mayor inters la acumulacin de marcas en las pginas en las que Griesinger presenta su teora del ego y su concepcin de la metamorfosis del ego"12 en el delirio, tesis que Freud retomar muy ampliamente. Apoyndose en las primeras conquistas de la neurologa, asimila el cerebro a un inmenso centro de acciones reflejas, en el cual... las excitaciones sensoriales ... se transforman en intuiciones de movimiento" (p. 26) y considera entonces las actividades superiores como formas diferenciadas de las actividades neurolgicas inferiores (arco reflejo medular): "se forma all, por as decir, una esfera accesoria que est en el entre la sensacin y la impulsin motriz ... Esta esfera es la inteligencia" (p.28-29). Concibe la inteligencia como una actividad asociativa cuya base son las representaciones mentales. Las representaciones (clsicamente) surgen de las sensaciones y entre percepcin y consciencia "una infinidad de analogas importantes" (p. 32). tienen una tendencia espontnea a realizarse por medio de actos adecuados, una suerte de impulsin motriz, pues las representaciones son portadoras (representantes dira Freud) 'sensaciones que provienen de todo nuestro organismo, pero particularmente de las vsceras, de los intestinos, de los rganos genitales en tanto que necesidad (y que) nos impulsan...a actuar" (p. 43). De esos "mviles" que subyacen a las representaciones, los ms simples y fciles de comprender son el hambre y el instinto sexual" (p. 44). Ellos
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producen, primero, "movimientos oscuros de la consciencia . . . que se designan en parte como sentimientos" (ibid), despus, "complejos de ideas relativas al objetivo a alcanzar y que luchan contra los obstculos que se oponen a su realizacin" (p. 45). "Cuando las ideas claras y de las cuales tenemos consciencia llegan... a ejercer una influencia sobre los msculos, se da a ese fenmeno el nombre de voluntad" pero "en el fondo, es el mismo proceso que en la accin refleja" (p.46); las ideas cuanto ms fuertes y persistentes son, ms se transforman en voluntad" (p. 48). A esta sntesis de asociacionismo y de materialismo psico-fisiolgico, Griesinger agrega una concepcin de la conciencia y del yo que toma de Herbart. En efecto, las representaciones y por su intermedio las tendencias que ellas representan luchan por ocupar el campo de la consciencia, es decir para transformarse en acto; en esa struggle for Ufe gana la ms fuerte, pero a la larga, se entablan alianzas entre tendencias asociadas: "en el curso de nuestra vida, se forman grandes complejos de ideas cada vez ms slidamente encadenados" (p. 54). La naturaleza de esos complejos depende en cada uno de su historia, de los acontecimientos exteriores que le sucedieron y tambin "de las influencias del organismo entero, devenidas persistentes" (ibid). Esos complejos dominantes constituyen el yo; las representaciones que le son conformes son "reforzadas" y pueden abrirse paso, las otras son reprimidas (el trmino es de Herbart). Pero el yo puede modificarse en el curso de la vida. En efecto, el yo no es una unidad sino que numerosos conflictos de tendencias lo atraviesan y su relacin de fuerzas puede evolucionar con el tiempo y las circunstancias. La pubertad con sus modificaciones orgnicas es un ejemplo de ello: una infinidad "de nuevas sensaciones, de ideas vagas o netas, de nuevos impulsos" penetran poco a poco la consciencia y el "crculo de las ideas antiguas, llegan a formar parte integrante del yo; ste deviene por esta razn totalmente diferente, se renueva y el sentimiento de s mismo sufre una metamorfosis radical" (p. 55). Es el modelo de proceso por el que se produce la locura. "La enfermedad cerebral hace nacer disposiciones e inclinaciones que devienen el punto de partida de emociones" (p. 65); modifica sutilmente la circulacin de los pensamientos, el "tempo" de la actividad mental, para emplear una formulacin moderna, pero tambin el humor de base y los diversos sentimientos; produce neo-formaciones psquicas en "esta esfera sumergida en las tinieblas y el crepsculo, que es mucho ms grande y caracterstica para la individualidad que el nmero relativamente pequeo de ideas que pasan al estado de consciencia. .. (y que) contribuye poderosamente a determinar la disposicin actual del carcter ... a dirigir nuestros gustos ... nuestras simpatas y nuestras antipatas" (p. 30). El yo experimenta esos fenmenos primero con un obscuro sentimiento de angustia, de dolor moral (frenalgia inicial de Guislain). Puede dejarse llevar o al contrario reaccionar "si la fuerza motriz de las reacciones mentales deviene libre" (p. 322), exaltarse y ser invadido por un estado de humor inverso. De todas maneras, progresivamente, el novel estado mental genera nuevas representaciones concordantes, "falsos juicios (ideas fijas) que el enfermo no puede rectificar" (p. 65), al principio porque el estado emocional en que est no le da tiempo de reflexionar, pero pronto, esas neo-formaciones se fortifican, se consolidan, "establecen relaciones cada vez ms fuertes con el complejo de ideas del antiguo yo ... que es desvirtuado, convertido totalmente en otro" (p. 56); "los falsos juicios devienen parte integrante del yo" (p. 65), as metamorfoseado. La lucha puede cesar, la tormenta mental disiparse, el enfermo volver a encontrar un pensamiento "formalmente justo", pero las ideas anormales se deslizan en l como premisas irresistibles"; "el enfermo no es ms, bajo ningn concepto, el mismo que era antes, es totalmente otro: su yo ha devenido un yo nuevo y falso" (p. 56). Es la locura sistematizada ( Verrucktheitj. El
proceso puede ser ms destructor: puede disociar al yo en muchas masas poco coherentes y contradictorias (discordantes, se dir ms tarde), haciendo desaparecer la unidad de la persona en la demencia. La cura de la locura no puede ordinariamente producirse ms que en las fases primarias, a menudo largas, "en las que la locura consiste principalmente en un estado emocional" (p. 66); las disposiciones mrbidas desaparecen entonces con su sustrato afectivo y el yo retoma sus derechos. En la fase secundaria en la que la agitacin ces, en la que "el antiguo yo est viciado, corrompido, falseado en todas sus caras ... tan completamente reprimido ... que el enfermo ha cambiado toda su personalidad por otra", la curacin es casi imposible (p. 67). Ms an en tanto que esas fases secundarias "que se pueden designar . .. como enfermedades del entendimiento" estn a menudo acompaadas por lesiones cerebrales irreversibles, lo que no deja ninguna esperanza de curacin. Finalmente, su concepcin del tratamiento es muy eclctica ya que, si bien le acuerda gran importancia al tratamiento fsico, presenta una concepcin del tratamiento moral muy higienista y prxima a la inspiracin de Georget, sin rechazar en ciertos casos el activismo de Leuret, al que le gusta citar.
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La nosologa de Griesinger se deduce de las consideraciones que acabamos de exponer. Eso lo lleva a oponer: - formas primarias, poco lesinales y en las que la perturbacin afectiva es el factor esencial; las divide en depresiva y expansiva (siguiendo la gran divisin de las emociones de Herbart): 1 Melancola: extensin y sistematizacin de la frenalgia inicial. Distingue como formas clnicas la hipocondra (depresin con consciencia y centrada en el cuerpo), la melancola propiamente dicha, la melancola con estupor, la melancola con tendencias destructivas (suicidio, asesinato, impulsiones destructivas), la melancola agitada. 2 Estados de exaltacin mental: reaccin de defensa contra la frenalgia inicial13. Los divide en mana y monomana exaltada (Wahnsinn), a la que considera como una elaboracin intelectual de la mana, autorizada por una menor inestabilidad intelectual. El Waknsinn comprende todas las monomanas de Esquirol cuyas tonalidades afectivas son suficientemente "clidas" para permitir su clasificacin en los estados agudos, el resto entra en los delirios sistematizados con las formas "re-enfriadas" y estereotipadas de melancola de Esquirol. -Formas secundarias, a menudo lesionales, en las que la tormenta emocional ces, dejando detrs de s: 3 Delirio sistematizado (Verrcktheit) con debilitamiento mental y deformacin del 4- Demencia agitada (Verwirrtheit) en la que el carcter obtuso de lo afectivo y la incoherencia intelectual no impiden el mantenimiento de cierta actividad fsica. 5- Demencia aptica (Bldsinn): aqu la actividad mental misma est casi abolida. Finalmente: 7- Idiotismo y cretinismo: estados de debilitamiento congnito o adquirido tempranamente en la infancia.
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Puede sealarse que Griesinger niega toda autonoma a las monomanas razonantes e instintivas de Esquirol, de las que deca que haban sido creadas "para desgracia de la ciencia". Las vincula, siguiendo una tendencia que, por otro lado, ya estaba presente en Esquirol, al menos en una primera fase de su pensamiento (cf. cap. 2), ya sea con la melancola, ya sea con la mana, ya sea con las formas secundarias. Igualmente, el estupor no le parece ms que un sntoma que entra la mayor parte del tiempo en el marco de la melancola (melancola con estupor de Baillarger). Debemos ahora analizar los grandes rasgos de originalidad de esta obra llamativa, a la vez cierre de un perodo y apertura del siguiente. No examinaremos la psicopatologa de Griesinger, pero subrayemos el inters de la idea de una perturbacin generadora sutil, del orden de la experiencia vivida ms que del concepto claro, cuya forma mrbida acabada no es ms que una elaboracin intelectual. Es la primera aparicin de una fenomenologa de las "vivencias delirantes primarias" (Jaspers), as como de una distincin de estratos de estructura diferentes en la masa de los fenmenos delirantes (idea que de Clrambault o Guirard retomarn posteriormente). Sobre el plano nosolgico, puede sealarse el progreso que representa el aislamiento del grupo de los delirios crnicos, ya preparado por Guislain. Baillarger pronto impondr las mismas ideas en la psiquiatra francesa (1853). Que se los considere siempre secundarios a un episodio agudo representa evidentemente una imperfeccin, cuyas razones se pueden comprender y que Griesinger deber corregir ms tarde reconociendo la existencia de la Verrcktheit primitiva de Snell (1865); Baillarger impugnar igualmente (nota de la pgina 396) la presencia constante de un debilitamiento intelectual, prefigurando el debate de los aos 1900 entre alienistas franceses y alemanes (Kraepelin) sobre las formas sistematizadas de los delirios crnicos alucinatorios. A pesar de todo es un logro considerable. Pero esta conquista se hace sobre el fondo de un punto doctrinal que modifica profundamente el espritu de la clnica de Pinel y de Esquirol. Griesinger, en efecto, nos presenta una nosologa construida sobre la idea de la evolucin de las formas clnicas; esto es lo que le permite aislar los delirios crnicos. Toma de su maestro Zeller la idea, muy aceptada en Alemania en esa poca, de la "monopsicosis", que Neumann sistematizar en su tratado de 1860: todas las formas clnicas de locura no seran ms que las fases sucesivas de una misma enfermedad. Y, efectivamente, las formas que describe Griesinger representan las fases de un mismo proceso; de la frenalgia inicial a la demencia completa terminal, entendindose que en cada etapa ese proceso puede fijarse o retroceder (cada vez menos, como vimos, a medida que avanza hacia su trmino). Vemos entonces aparecer un nuevo criterio clnico, la evolucin, en la construccin nosolgica y lo veremos participar en el trastocamiento de las ideas vigentes hasta ese momento. Finalmente, es necesario insistir en un aspecto de esa primera obra propiamente clnica de la psiquiatra alemana14: sigue siendo acentuadamente dogmtica. Griesinger nos presenta un sistema completo que contina los debates de escuela de principios de siglo en Alemania y bastante alejado, por el contrario, de la prudencia de Pinel y de Esquirol. Como contraparte, su conceptualizacin es mucho ms elaborada y penetrante. Estos caracteres marcarn la psiquiatra alemana15 hasta nuestros das y los volveremos a encontrar en el desarrollo de este trabajo. Se deben, sin duda, a la muy diferente organizacin de la Universidad en los pases germnicos, donde la formacin cientfica y la formacin filosfica permanecen fuertemente asociadas y a los caracteres especficos que marcan la filosofa alemana.
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6. 7. 8.
9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.
Cf. Lasegue y Morel. "L'cole psychique allemande", AMP, 1844 y 1845. Cf. Morel, "Jacobi". AMP, 1848. Es Freud el que se expresa de ese modo: conoci bien a Meynert y su escuela, muy caracterstica desde ese punto de vista: "Prlogo y notas de la traduccin de J. M. Charcot. Lecons du mardi de la Salptrire". 1892, StandardEdition, I, p. 134-135. Traite des phrnopathies, 1833, Lefons orales sur lesphrnopathies, 1852. "Esta ltima obra. . .es el tratado ms prctico de los tiempos modernos", dir B. de Boismont, 1866. Cf. el epgrafe del "Traite des phrnopathies: 'Todas las impresiones nacen dolorosas en el alienado". Recordemos una vez ms que slo se trata aqu de formas fenomenales y no de entidades clnicas, en el sentido que fijar Falret. La melancola representa el grupo de los estados depresivos, ya sean organgenos, endgenos o reaccionales. Nos basaremos sobre las Lefons orales de 185 2, cf. 2da. edicin, I, p. 76 a 78. En el Tnit de 1833, agregaba tambin las convulsiones y la "divagacin", incoherencia limitada a la expresin de las ideas (probablemente casos de afasia) que eliminar en 1852. Griesinger, Traite des maladies mentales, p. 1. Podra sealarse que ser necesario esperar los aos 1860 en Francia, con los tratados de Mare, de Morel, despus de Dagonet, para tener el equivalente. Introduccin a la traduccin de la leccin de Griesinger en Zurich, AMP, 1865, p. 1. E. Harms, A fragment of Freud's library. Dide y Guiraud retomaron, casi un siglo despus, esta teora explicativa del delirio de grandeza. Esta conceptualizacin evoca otra, ms moderna, la de H. Ey que hubiera podido encontrar en Griesinger un "precursor" ms legtimo que de costumbre. En un primer momento, es el aspecto neurologizante el que ms lo influir: Meynert es el principal discpulo de Griesinger.
SEGUNDA PARTE LOS FUNDAMENTOS DE LA NOSOLOGA CLASICA
Captulo 5 EL DESCUBRIMIENTO DE BAYLE

Puede sorprender que no se haya citado hasta aqu los trabajos de Bayle, a pesar de que aparecen en la primera parte del perodo que acabamos de estudiar, desde 1822, fecha de su tesis (1), hasta 1826 en que publica el primer tomo, el nico que aparecer, de su Tratado de las enfermedades del cerebro, enteramente consagrado a la parlisis general. Sucede que las ideas de Bayle fueron tan unnimemente rechazadas en esa poca que, decepcionado sin duda, abandona la psiquiatra y sern necesarios veinte aos para que su descubrimiento comience a ser reconocido, treinta aos para que produciese efecto, provocando una conmocin completa de la ciencia de las enfermedades mentales.
*************
Durante ese perodo contina la elaboracin de la clnica de los sndromes que haba inaugurado Pinel. Baillarger 2, despus de Guislain y de Griesinger, pero ms radicalmente que ellos, separa la lipemana del grupo de las monomanas; opone dos clases de delirios generales, mana y melancola (o lipemana), en las que el conjunto de las facultades mentales est afectado (afectividad, voluntad, intelecto), a un gran grupo en el cual el dao mental es parcial y acta sobre la voluntad (monomana instintiva) o sobre el intelecto (monomana intelectual). La monomana razonante es crecientemente discutida y vinculada, en parte a la excitacin manaca moderada (nuestra hipomana), y en parte a estados congnitos que se acercan a la imbecilidad 3 y que formarn el ncleo de las 'locuras hereditarias" de Morel. Baillarger, se ve, lleva a su trmino la divisin de Ferrus entre alienacin parcial y alienacin general; la teora del automatismo (cf. cap. 3) le permite conservar la idea de una lesin idntica de las funciones superiores del yo (prdida de la consciencia del estado mrbido), pudiendo ser parcial o general el dao de las funciones inferiores automticas. hacerse notar, por otra parte, que la divisin pasa, de hecho, al interior de la lipemana, ya que los delirios con tonalidad afectiva triste (en particular los delirios de persecucin) entran en el marco de las monomanas, cuando no se acompaan de una afeccin marcada de la afectividad o de la voluntad (iniciativa psicomotriz). Quedan los que Griesinger llamaba Wahnsinn o monomana exaltada y que Esquirol puso en el centro de su descripcin de las monomanas; pero Baillarger las considera siempre sintomticas de la parlisis general 4.
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Siguiendo la misma direccin vincula la estupidez5 con la lipemana, cuya forma extrema ella representara (lipemana con estupor) debido a la inhibicin psicomotriz. en base al argumento de que en la misma siempre se encuentran ideas delirantes o alucinaciones de tonalidad triste o ansiosa. Precisemos una vez ms que no se trata ya del sndrome descripto por Georget, sino de un grupo bastante heterogneo de estados estuporosos. Tambin Delasiauve 6 opondr a Baillarger un anlisis clnico muy notable de la confusin mental en el que "la obscuridad intelectual incesante (es) atravesada por visiones fantsticas fortuitas, incoherentes, cual rayos en una nube tormentosa" 7. En este sndrome tpico de las intoxicaciones y de las grandes neurosis8 y que puede revestir una forma excitada o aptica, Delasiauve ve tambin una alienacin general y una afeccin de las funciones superiores; pero considera, como Esquirol,
a las lipemanas como alienaciones parciales en las que las funciones superiores estn intactas y son arrastradas por la perversin de una o varias facultades inferiores. Esta psicologa pasablemente eclctica le permite ms objetividad clnica que la teora un poco dogmtica de Baillarger. De todas maneras el debate no poda ser definido en funcin de posiciones de anlisis psicolgico y los parmetros de etiologa y de evolucin slo tendrn valor nosolgico en la etapa siguiente. Teniendo en cuenta la controversia Baillarger-Delasiauve que se definir ms bien en favor del primero, puede presentarse el siguiente cuadro nosolgico al cual se le otorga un consenso bastante extenso. 1 - Idiotez, imbecilidad, cretinismo 2 - Locura propiamente dicha: - general: mana lipemana estupidez (lipemana con estupor) - parcial: monomanas intelectuales monomanas instintivas (locura impulsiva) 3 - Demencia. A este cuadro le falta una entidad que todo alienista en esa poca hubiera inscripto, pero que trastoca su equilibrio; es la parlisis general, cuya historia trazaremos ahora. ************* En 1822 entonces, cuando Bayle publica su tesis, la parlisis general es un sndrome reconocido: Esquirol y Georget la describieron; es posible que la hayan diferenciado mal de los otros sndromes particos (lesiones focales del cerebro); pero principalmente la consideran como una simple complicacin de la locura que puede sobrevenir en cualquiera de sus formas, pero principalmente en la demencia, y que convierte al pronstico en fatal a breve plazo. Esta es la doctrina, que Baillarger llamar dualista (locura y parlisis son dos procesos diferentes, aunque ligados entre s), que defendern Delaye y Calmeil en sus tesis. El objetivo de Bayle en su tesis 9 es contribuir a levantar "una parte del velo que cubre el tema que nos ocupa" (p. 15), es decir la naturaleza ntima, las causas prximas de la alienacin mental; los alienistas esclarecieron las causas que preparan y desencadenan la locura pero no su substrato inmediato, su patogenia. Vimos que se trata precisamente del gnero de problema que despertaba desconfianza y escepticismo de parte de Pinel y de
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Esquirol. Bayle cita a Georget y parece retomar el espritu de su distincin de las Alienaciones esenciales y sintomticas; quiere entonces describir casos de alienacin sintomtica: _ de una inflamacin de las meninges (parlisis general) 10; _ de una gastroenteritis (ideas de Broussais y de Prost que cita); _ de una "gota irregular". Esas tres rbricas forman los tres captulos de su tesis; slo el primero, el ms extenso, nos interesa aqu. En el mismo hay seis observaciones y conclusiones que contienen lo esencial de las ideas que Bayle desarrollar en el Tratado. Atribuye all a una meningitis crnica (aracnitis crnica que distingue de la aracnitis aguda o frenesa) el desencadenamiento de una
alienacin mental acompaada de perturbaciones motoras que evoluciona en tres fases (p. 46): - delirio monomaniaco con un estado de exaltacin ms o menos considerable; - delirio manaco general con agitacin, logorrea, a veces furor; - demencia con incoherencia y amnesia. La parlisis general incompleta marcha "al mismo paso y proporcionalmente" con las perturbaciones mentales, a lo largo de estos tres perodos. Uno de los perodos puede faltar, particularmente el segundo. En 1825 Bayle publica un folleto, Nueva doctrina de las enfermedades mentales, en el que anuncia las tesis que espera desarrollar, con apoyo de observaciones, en los dos volmenes de su tratado inacabado. All expresa un anatomismo integral: "1 - La mayor parte de las alienaciones mentales son el sntoma de una flegmasa (inflamacin) crnica primitiva de las membranas del cerebro ... 2 - Algunas alienaciones muy raras dependen de una irritacin simptica del cerebro ... 3 Cierto nmero de monomanas y de melancolas se deben primitivamente a una lesin profunda y durable de las afecciones morales y a un error dominante . .. Pero estoy lejos de no prestar a lo fsico ninguna influencia en el desarrollo de esas especies de alienacin ... hay predisposiciones hereditarias y constitucionales (y) esas especies de alienacin producen sobre el cerebro y sus dependencias ciertos efectos que, a su vez, devienen causas de ciertos sntomas . .. 4 El idiotismo depende ordinariamente ... de un vicio innato en la conformacin o la organizacin del cerebro" (Tratado, p. 24 a 26). Bayle, como vemos, no resisti la tentacin de extender su descubrimiento a "la mayor parte de las enfermedades mentales" (p. 26). En lo referente a la parlisis general, el Ir-atado propone ochenta observaciones detalladas (p. 1 a 398), un estudio bastante clsico de las causas (predisponentes y ocasionales, fsicas y morales), una descripcin antomo-patolgica ms precisa que en la tesis y especialmente un estudio clnico mucho ms completo. Si bien retoma los tres perodos, acenta la importancia del delirio ambicioso, de potencia y de riquezas: - que adquiere la forma monomanaca (con exaltacin) en el primer perodo, acompandose de cierta conservacin del juicio sobre los dems temas pero ya con signos de debilitamiento (memoria, razonamiento);
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- en el que domina la agitacin manaca extravagante del segundo perodo y en el que ste se vuelve incoherente; del que se puede todava encontrar los fragmentos en el debilitamiento demencial profundo del ltimo perodo, antes que el enfermo se hunda en la estupidez y la muerte (p. 495 a 514). Luego de evocar las complicaciones (especialmente convulsivas), las remisiones eventuales y antes de un captulo sin conviccin sobre el tratamiento, Bayle intenta una explicacin patogentica de los sntomas. Atribuye a la inflamacin menngea y a su irradiacin a la corteza cerebral, la exaltacin del humor que produce el delirio (delirio de bienestar) y la agitacin; la demencia y la parlisis se deben a la compresin y a la atrofia progresiva de la corteza. Esas ideas le parecen confirmar las tesis de Flourens y rechazar las de Gall, pero
tambin de Foville y Delaye 11 en lo referente a la localizacin de las funciones intelectuales y motrices. ************ Tratemos ahora de comprender qu hay exactamente de radicalmente nuevo en las ideas de Bayle. A primera vista, y es as como los alienistas de su poca percibieron su trabajo, se trata de la antomo-patologa de la parlisis general, y a este nivel el problema de prioridades es difcil de zanjar, ms an en tanto que la descripcin de Bayle es incompleta, ya que no describe las lesiones primitivas de la corteza sobre las cuales Calmeil y Delaye (despus Parchappe) insistirn. Pero se trata, de hecho, de algo mucho ms esencial: lo que Bayle describe efectivamente y por primera vez en la historia de la psiquiatra, es una entidad mrbida que se presenta como un proceso secuencial que despliega en el tiempo varios cuadros clnicos sucesivos, que pequeos signos diferencian de otros cuadros parecidos, asociando signos fsicos y psquicos simultneos que reposan sobre una base antomopatolgica unvoca. En este proceso diacrnico, las entidades de la nosologa de Pinel y de Esquirol constituyen subelementos, sndromes, y el diagnstico se hace, no en base a cuadros globales, sino en base a sntomas accesorios (naturaleza de las ideas delirantes, acompaamiento afectivo. pequeas alteraciones motoras) y sobre todo, en base al conjunto del ciclo clnico evolutivo que se vuelve cada vez ms caracterstico al acercarse a su terminacin. Los contemporneos inmediatos de Bayle no comprendieron esto. Confundidos por sus exageraciones entusiastas, creyeron que propona una antomo-patologa de los sndromes mrbidos que ellos conocan, sin darse cuenta que la enfermedad que describa atravesaba verticalmente toda la nosologa horizontal de Pinel y de Esquirol. No se trataba de la monomana, de la demencia, de la mana, sino de un proceso especfico que integraba estados monomaniacos, manacos, demenciales especficos que se podan distinguir de otros estados del mismo orden. En el plano inmediato, la discusin recaer sobre la teora "monista" (Baillarger) que Bayle propone de la parlisis general, ya que considera las lesiones intelectuales y motrices como simultneas y dependientes de un mismo proceso mrbido, y tambin sobre el detalle de la antomo-patologa. Calmeil y Georget criticaron duramente el trabajo de Bayle "hipottico e inverosmil" (Georget), en el que "el autor se refuta a cada instante... (y) se esfuerza por establecer un principio extraordinario" (Calmeil); slo la generacin siguiente comprender su alcance. Esquirol, por otra parte, influir con toda su autoridad en ese debate.
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Indiquemos que Bayle hace su descubrimiento buscando el substrato antomopatolgico de la locura de Pinel: ste y Esquirol, piensa al principio, "trazaron cuadros tan verdaderos y tan completos de los desrdenes de la inteligencia, que en vano se encontrar algn sntoma o algn fenmeno que hubiera escapado a esos observadores" (Investigaciones,.. p. 15). La consideracin de lo real nunca est exenta de convicciones previas, de cierta orientacin terica de la investigacin, pero es dentro de esta orientacin donde puede hacerse el descubrimiento inesperado que la trasciende.
Parchappe es el primero de los alumnos de Esquirol que admite la parlisis general como unidad clnico-evolutiva y antomo-patolgica. Desde 1838 12, define a la parlisis general como "una enfermedad sintomticamente caracterizada por una lesin apirtica, simultnea y general de la inteligencia, de la motilidad voluntaria y de la sensibilidad", le asigna una lesin "constante y patognomnica ... el reblandecimiento inflamatorio de la capa cortical" que no siempre acompaa una meningitis crnica. En el plano mental, se encuentra un debilitamiento demencial de la inteligencia, a voces puro, pero a menudo acompaado de un delirio manaco con ideas de riqueza y de grandeza. Considerando la parlisis general como una especie nosolgica distinta, Parchappe prefiere llamarla locura paraltica. Luego es J. Falret en su tesis 13, probablemente muy inspirada por las ideas de su padre, quien retoma la teora monista de Bayle y, separando netamente la parlisis general de tas otras parlisis que puedan afectar a los alienados, consolida el edificio. Baillarger consagra, desde 1846 a 1890, numerosos trabajos a la parlisis general 14; con el genio clnico que lo caracteriza, desarrolla notablemente su descripcin, insiste en el valor diagnstico del signo pupilar, describe primero que todos la variedad melanclica con delirio hipocondraco (sndrome de Cotard) y publica numerosos casos de forma demencial pura sin delirio. Sobre la base de estas ltimas intenta hacer sobrevivir el dualismo de Esquirol, oponiendo la demencia paraltica pura, en la que la parlisis debutante es de entrada evidente, y las locuras paralticas, que prefiere llamar congestivas, en las que el delirio se manifiesta mucho tiempo antes de la parlisis, siendo la demencia y la muerte tan slo sus complicaciones (pasaje de la congestin a la lesin). Le parece que numerosos casos totalmente idnticos terminan con la curacin sin aparicin de la parlisis. Se apoya aqu en la disociacin de los signos fsicos y psquicos, sobre la cual Falret ya haba insistido al criticar la descripcin paralelista de Bayle. Baillarger no lograr imponer sus puntos de vista, pero la descripcin de la parlisis general gana en profundizacin por las controversias que desencadena (cf. discusin de la Sociedad Mdico-Psicolgica en 1858). Progresivamente entonces, pero en forma segura, la doctrina de Bayle se impone y comienza a carcomer el edificio nosolgico de Esquirol. Todos los alienistas, que a partir de 1845 admiten la parlisis general como entidad nosolgica, son ms o menos sensibles a este desfasaje: algunos se contentan con yuxtaponerla a la nosologa admitida clinicamente: es el caso de Delasiauve 15 o Dagonet en su excelente tratado 16; la mayora sigue a Parchappe 17. Como vimos (cf. cap. 3), ste retoma el dualismo de Georget y divide la alienacin mental en formas simples (las especies nosolgicas de Esquirol y de Georget) y formas compuestas y complicadas, es decir sintomticas de una etiologa orgnica precisa (epilepsia, parlisis general, hemorragias, tumores, meningitis, ) a las cuales se agrega la idiotez. Ser ste, ya lo vimos, el punto de vista de Bayle
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mismo. Brierre de Boismont ofrece una versin particularmente evidente de ese tipo de posicin 18 ya que, exceptuando la idiotez, opone los "tipos antiguos" (mana, monomanas, estupidez, demencia) a las "locuras especiales" cuyas causas son especficas (locura paraltica, puerperal, alcohlica, histrica). En efecto, todo un grupo de alienaciones "sintomticas" comienza a separarse al lado de la parlisis general. Adems de las lesiones cerebrales, se comienza lentamente a describir los
caracteres especficos de las perturbaciones mentales del alcoholismo crnico (Magnus Huss, 1852) y de otras intoxicaciones, as como las que estn ligadas a las "grandes neurosis" (epilepsia, histeria, corea). Baillarger propondr, en sus lecciones clnicas de 1854 19, un principio de clasificacin inspirado en Parchappe, y por lo tanto en Georget, que Marc colocar como fundamento del tratado que publica en 1862 20. En esta obra notablemente clara, que formar una generacin entera de estudiantes, "toma casi todo de las clasificaciones propuestas en Francia por Parchappe y sobre todo por Baillarger" (p. 54) y distingue por lo tanto:
El reagrupamiento de las alienaciones "sintomticas" alrededor de la nocin de "lesiones del movimiento" permite a Baillarger hacer sobrevivir las concepciones de Esquirol (teora dualista de la parlisis general). Puede decirse que el trabajo del futuro consistir en destruir ese compromiso que hace del statu quo (Brierre de Boismont nos lo mostr claramente) institucin y en anexar progresivamente las "locuras simples" a las nuevas doctrinas nosolgicas. Tal es el objetivo que se da Morel, de manera prematura ciertamente pero visionaria y que alcanzar Kraepelin, al cierre de esta nueva etapa de la estructuracin de la clnica psiquitrica.
57 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. Recherches sur les maladies mentales. "Essai sur uneclassification des diffrents genres de folie", Recherches, op. cit., I, 1853, p. 61 a 84. Cf. Mare. Traite practique des maladies mentales, p. 391. Cf. su nota a la traduccin del tratado de Griesinger, p. 375. "De l'etat design sous le nom de stupidit", Recherches sur les maladies mentales, I, p. 85 a 142, 1843. "Du diagnostic diffrentiel de la lypmanie", AMP. 1851, p. 380. "Des pseudo-monomanies", AMP, 1859, p. 227. Es decir epilepsia e histeria. Se ve que en esto estamos muy lejos de Georget. Utilizamos la numeracin de la reedicin del centenario, Masson, 1922, que reproduce la introduccin y la primera parte, consagrada a la parlisis general. El trmino de "parlisis general" fue impuesto por Delaye. Por comodidad, emplearemos la expresin consagrada. Cf. Hcaen y Lantri-Laura, Histoire des doctrines et des connaissances sur les localisations cerebrales, Recherches sur lencphale, segunda memoria. "Recherches sur la folie paralytique et les diverses paralisies genrales", 1853, retomadas en Etudes cliniques, 1890, p. 56 a 206. Reunidos en el segundo tomo de las Recherches sur les maladies mentales. Journal de Medicine mentale, 1861, op. cit. Traite lmentaire et pratique des maladies mentales, 1867. Traite de la Folie, 1841. Des maladies mentales, 1866. Cf. Desruelles, Leculier et Gardien, "Contribution a 1' histoire des classifications psychiatriques", AMP, 1934. Traite pratique des maladies mentales. En una muy notable nota, "De la dmence incoherente et de la dmence simple", Recherches, I, p. 625 a 629, Baillarger intenta oponer la demencia "consecutiva a una vesania", demencia incoherente con disociacin del discurso y de las ideas pero donde "la inteligencia no est nada abolida, y el ejercicio intelectual est bastante activo", p. 626, a la demencia "sintomtica de una afeccin orgnica del cerebro" que "consiste en la disminucin progresiva de la inteligencia y (donde) como consecuencia la inercia sucede poco a poco a la actividad", p. 628. Esta idea tardar medio siglo en imponerse con Kraepelin y Bleuler. Mare, con el conjunto de autores del agio 19, considera la "demencia vesnica" como una verdadera demencia.
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Captulo 6 LA ENSEANZA DE J.P. FALRET

Jean-Pierre Falret es el ejemplo vivo de esos hombres que a fuerza de buscar la idea nueva, terminan, al final de su vida, por encontrarla. Desde la poca lejana en que publicaba Acerca de la hipocondra y el suicidio (1822), alinendose con las posiciones de Georget, hasta la introduccin del grueso volumen que reuni sus principales escritos (1) y en el que intenta trazar su biografa intelectual, Falret no deja de profetizar una reestructuracin completa del campo de la psiquiatra. Primero quiere encontrarla en un anatomismo militante: "creemos firmemente que en todos los casos, sin excepcin, se encontrar en el cerebro de los alienados o en sus membranas, lesiones apreciables" (Acerca de las enfermedades mentales, p. VI). Algunos aos de investigaciones encarnizadas lo convencieron de que no lograra demostrar su tesis y que, de todas maneras, "esas lesiones, por importantes que pudieran ser, no bastaban para explicar cientficamente" los fenmenos psiolgicos de la locura (ibid). Entonces se lanz sin reservas a los escritos de los psiclogos (se trata de la psicologa de la escuela escocesa prxima a los espiritualistas) y en la bsqueda, en los alienados, de lesiones de las diferentes facultades mentales (memoria, juicio, abstraccin, asociacin de ideas...), aclarando la fisiologa, como se debe y como lo enseaba Pinel, la patologa. Necesit esta vez una quincena de aos para recobrar, por su propia cuenta, las posiciones de Pinel: "... se libra de este modo a un trabajo artificial, que consiste en encontrar la lesin de una facultad, para ponerla en paralelo con cada uno de los actos de esa facultad en el estado normal. . En lugar de hacer una distribucin til de los sntomas tal como los presenta la enfermedad, ...se limita a un trabajo de abstraccin. .. sin resultado prctico. Se sealan a menudo hechos insignificantes para llenar un lugar vaco en el propio cuadro sinptico y se ignoran precisamente los hechos ms importantes... Se arranca un hecho psquico de todo su entorno para hacerlo figurar en una misma categora, al lado de otros hechos que realmente estn separados de l" (p. VIII-X). Falret llega pues a una crtica de las posiciones que vimos representadas por Scipion Pinel o los psiquistas alemanes (en quienes se inspiraba, por otra parte, en este perodo de su pensamiento). Desemboca entonces en el tercer perodo de su vida, perodo de madurez, que l mismo llama "clnico". Sin darse cuenta aparentemente de que est rehaciendo el camino de Pinel2, profesa excelentes reglas metodolgicas para la observacin clnica : el mdico especialista debe dedicarse al estudio de los estados psquicos complejos tal corno existen en la naturaleza" (p. X), y no escindirlos en funcin de las teoras psicolgica
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preconcebidas. Debe intentar abarcar el conjunto del estado patolgico, no solamente los hechos ms salientes, los ms manifiestos y superficiales (grandes manifestaciones delirantes), tambin los menores aspectos de su estado mental y, particularmente, las disposiciones generales de sus inclinaciones y de sus sentimientos, el fondo afectivo de sus perturbaciones. El alienista debe observar tanto los hechos negativos como los positivos, las lagunas, omisiones, ausencia de manifestaciones, al mismo tiempo que los actos o las palabras pronunciadas" (p. XVI): no debe, en una palabra, "reducir su papel al de secretario de los enfermos". Los sntomas deben ser investigados tanto en el orden psquico como moral 4.
Finalmente y sobre todo, debe observarse "la marcha de la enfermedad, las diversas fases que atraviesa, las oscilaciones y las alternativas que presenta"(ibid). Antes de analizar las consecuencias que surgen de tales principios, debe insistirse sobre la madurez que alcanza aqu el pensamiento clnico y el progreso realizado en una cincuentena de aos, desde los principios firmes pero rsticos de Pinel a las ideas de aqul qu abre la era de la gran psiquiatra clsica. ************ Los principios enunciados por Falret se aplican primero a la teora del delirio y de las manifestaciones delirantes. Aparece en este punto ms prximo a Griesinger, a quien cita frecuentemente, que al espiritualismo eclctico que inspira a los clnicos franceses de la poca (Baillarger particularmente). Tambin l considera la enfermedad mental como una enfermedad cerebral cuya "modificacin orgnica primitiva (nos es) desconocida en su esencia, pero perceptible en sus efectos". Esos efectos no son directamente los fenmenos ruidosos de la alienacin mental, sino las modificaciones sutiles tal como las hemos visto descriptas por Griesinger y que crean "la aptitud para delirar" (P. XIII). Sobre ese fondo mrbido se instala la dialctica propia del psiquismo como nivel autnomo de fenmeno, es decir el engendramiento propio de las ideas y de los sentimientos por las ideas y los sentimientos. De la misma manera, "el delirio ... se segn las leyes que le son propias ... y que se deben a ese trabajo de la sobre ella misma" (ibid). Lo que da cuenta "de la variedad infinita de los delirios, la multiplicidad de sus formas, de sus matices tan numerosos y delicados" (ibid); a esto debe la crtica tan pertinente que dirige a los somatistas alemanes y a Moreau de Tours, eren asimilar pura y simplemente el delirio agudo de las enfermedades somticas y intoxicaciones (cuyas manifestaciones estereotipadas se conoce) con el delirio de la locura. Esta concepcin dialctica, por otra parte, "permite creer en la del tratamiento moral" que se apoya en la parte que permaneci sana del psiquismo para ayudarla a luchar contra la invasin delirante: permite tambin la descripcin de tres etapas del proceso abandonado a s mismo: fase de incubacin, donde aparece la frenalgia inicial de Guislain y la "aptitud para delirar" (el "humor delirante" de Jaspers); fase de sistematizacin, donde "la perturbacin vaga y general de las facultades intelectuales y afectivas (se encuentra) formulada o encarnada en algunas series de ideas determinadas (p.XIX) a travs de una elaboracin "continua y perseverante"; perodo ltimo en el cual el delirio, devenido estereotipado, inmodificable, es de all en ms incurable. Este estudio de la evolucin de las ideas delirantes le parece abrir un mtodo de descripcin y de clasificacin ms interesante y til" que el estudio bastante superficial
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de los temas delirantes o de las facultades daadas; ya se ha sealado su cercana con las ideas y la nosologa de Griesinger. En una primera etapa de la operacin de renovacin que se propone hacer, Falret lgicamente atacar la nocin de monomana. Son menos los hechos lo que cree impugnar, es decir, la existencia de la "alienacin parcial" (trmino retomado de Ferrus), que la doctrina que atribuye ese estado a la alteracin de una facultad mental aislada: como vimos es el conjunto del psiquismo lo que le parece daado en la locura, las manifestaciones ruidosas y superficiales de aspecto localizado reposan sobre un fondo de perturbacin general del que los estados de excitacin y de depresin le parecen suministrar un buen ejemplo (p. XIX). Morel, el primer discpulo importante de Falret. entablar el debate al rechazar la nocin de monomana en sus Estudios clnicos de 1852 6: en esa obra describe, a imagen de Griesinger,
alienaciones depresivas (lipemanas) o expansivas (mana), pudindose sistematizar ambas como alienacin "parcial". Delasiauve : y Baillarger s intentan defender la teora de la monomana aportndole importantes enmiendas: vimos que Baillarger separaba lipemana y monomana, no dejando en esta ltima categora ms que los delirios crnicos puros; Delasiauve, por su parte, excluye de las monomanas las "pseudo-monomanas" o locuras parciales difusas en las cuales. de acuerdo a su teora de la alienacin parcial, las facultades superiores estn intactas (entonces no hay alienacin general), pero estando lesionadas las facultades inferiores de manera difusa, lo que explica un delirio mltiple y cambiante pero con integridad del juicio. Da as una nueva base a las monomanas razonantes de Esquirol, clase clnica bastante confusa que Jules Falret pronto desmembrar. En 1854, Falret intervendr en el debate publicando un informe ms completo: Acerca de la no existencia de la monomana9 que impresiona fuertemente, como el resto de su enseanza, a la generacin joven. ************* Pero en realidad es todo "el edificio de las doctrinas de Pinel y de Esquirol... (del que) se ve, cada da, caer algunas piedras" (p. XV) y que l espera trastocar. "En efecto, la mana, la melancola, la monomana y la demencia, que en la clasificacin reinante se consideran como formas diferentes, no representan ms que estados sintomticos provisorios y no renen ninguna de las condiciones necesarias para constituir especies verdaderamente naturales" (p. XXIII-XXV). No se podra explicitar mejor todo lo que estaba implcito en la obra de Bayle. Falret tambin argumenta en funcin del hecho de que "esas pretendidas formas no tienen ningn curso especial y determinado" (ibid): acaso no se complican sin cesar las unas con las otras? Las formas "naturales" de Pinel y de Esquirol toman as el rango de simples sndromes que "encierran" en su marco los hechos ms dispares, que no se acercan entre s ms que por sus caracteres exteriores (ibid). De aqu en ms debe primar, no ya el aspecto ms aparente, el ms "central", sino el detalle de los signos, cuidadosamente recogidos (cf. ms arriba), que permitir vincular el cuadro clnico por su periferia, sus matices secundarios, con una verdadera especie mrbida. Examinando las grandes clases de la nosologa de Esquirol 10, Falret muestra su carcter global e inconexo, los estados diferentes que reagrupan: a propsito de la melancola; aprueba el recorrido, sin embargo insuficiente en su opinin-de Baillarger (separacin de la melancola afectiva y de las monomanas tristes); se yergue contra la confusin en el marco de la demencia de todas las formas terminales: "cada
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especie particular tiene su modo de terminacin que le es propia, que se debe estudiar y (describir separadamente" (p. XL); tambin asla el perodo terminal de "delirio estereotipado" de los delirios crnicos (cf. ms arriba), la Verrcktheit de Griesinger. Falret recurre entonces a un trabajo fino de anlisis que permitir la descripcin de verdaderas especies mrbidas con sntomas especficos "y un modo de desarrollo previsto por anticipado". Algunos especmenes de esas formas naturales le parecen ya constituir un logro (p. XLI): la parlisis general o ms bien "la locura paraltica" de Parchappe 11 ; las perturbaciones mentales de los epilpticos, que comenzaban a ser bien conocidas (por los trabajos de Delasiauve entre otros); el delirio agudo o crnico debido a la accin de las debidas alcohlicas, del cual Magnus Huss haba hecho el estudio en 1852 12; finalmente, dos tipos de "locuras intermitentes", que Falret describa ya en sus lecciones clnicas de 1850 pero de las que no osa hacer especies mrbidas ms que en 1854, como veremos: la locura circular y la locura remitente de accesos cortos.
Nos detendremos un poco en la locura circular cuya historia merece justificadamente un comentario. En 1854 Baillarger presenta en la Academia de Medicina un informe 13 en el que se propone describir un nuevo gnero nosolgico. Numerosos autores anteriores (y ms particularmente Guislain y Griesinger) haban sealado la "complicacin" posible de la mana con la melancola o a la inversa. Pero Baillarger, aun admitiendo casos correspondientes a una concepcin tal, afirma la existencia de una "locura de forma doble" en la que la sucesin de las dos formas no constituye ms que un slo acceso; "un gnero especial de alienacin mental caracterizado por la existencia regular de los dos perodos" (p. 144). Una pseudointermitencia, a veces bastante larga, puede existir entre ambos perodos pero no se trata de un verdadero retorno al estado anterior: un examen mis preciso o la opinin de los familiares puede mostrarlo. Finalmente, el acceso puede constituir un episodio nico, renovarse, incluso asumir una forma intermitente o continua: la marcha del acceso completo no constituye entonces un criterio de aislamiento. Y, efectivamente, la nueva especie se yuxtapone a la nosologa de Esquirol, a laque viene de algn modo a completar (cf. la clasificacin de Marc). Algunos das despus de la lectura del informe de Baillarger, Falret reclama la prioridad y sostiene ante la Academia un informe titulado Acerca de la locura circular l4. Afirma haber descripto bajo ese nombre, en sus lecciones clnicas de 1850, la locura de doble forma de Baillarger y lo hace editar en ese momento como separata 15. Aprovecha esa edicin para modificar el texto a fin de hacerlo ms explcito 16. Estas peripecias, que arrojan una luz poco gloriosa sobre la honestidad intelectual de Falret, no tendran gran inters si no se disimulase bajo la querella de prioridad, una crucial diferencia de apreciacin. Falret cree describir una entidad mrbida que constituye "a ms justo ttulo que la mana y la melancola una forma natural, pues ella no est basada en un slo carcter principal, la cantidad de delirio, la tristeza o la agitacin, sino en la reunin de tres estados particulares (mana, melancola, intervalo lcido) que se suceden en un orden determinado previsible, que no es susceptible de transformacin" (p.462). Se trata, por otra parte, de una enfermedad que dura largos aos, sino toda la vida, cuyo pronstico es entonces desesperante, y que presenta caractersticas clnicas especficas (Baillarger las haba sealado, por otra parte): "los dos estados, cuya sucesin continua constituye la locura circular, no son en general, ni la mana ni la melancola propiamente dichas con su carcter habitual: es de alguna forma el fondo de esas dos especies sin su relieve" (p. 337). El estado de excitacin se refiere sobre todo a los actos, sin verdadera incoherencia; la depresin es un abatimiento sin delirio marcado. La enfermedad, muy hereditaria, es ms
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frecuente en las mujeres. Por ltimo, los accesos presentan en el mismo enfermo un gran parecido, "no solamente en sus sntomas principales, sino tambin en la mayora de los detalles '.. hasta la reproduccin de las mismas manifestaciones en la misma poca de cada perodo" (p. 462). Falret, que nuevamente aqu se remite al modelo de la locura paraltica, insiste tambin sobre los caracteres especficos de las locuras intermitentes de las que cree; describir al menos una forma bien individualizada, la locura remitente de accesos cortos invasin sbita, curso uniforme, declinacin brusca caracterizan esta especie que recidiva de manera desesperante, de forma principalmente manaca (p. 458 - 459). Se ve entonces la importancia del foso que separa en realidad a Baillarger de Falret como antes Bayle y Georget, estos dos contemporneos viven en dos pocas conceptuales diferentes. Uno perfecciona a Esquirol, el otro prepara a Magnan y Kraepelin; la posteridad
retendr que ambos conjuntamente comenzaron a aislar la psicosis maniaco-depresiva, agregando un anacronismo suplementario a este "asunto tenebroso". La enseanza de Falret necesitar treinta aos para dar sus frutos. Debe decirse que l abre una investigacin para la cual no sera suficiente "la obra de un solo hombre" ni incluso de una generacin. Exige, para ser conducida a un buen puerto, el trabajo de varias generaciones antes de que un hombre de genio pueda intentar reunir en un conjunto armonioso esos diversos elementos dispersos" (J. Falret, op. cit., p. 23). Mientras tanto, un pequeo grupo comprendi la leccin y comienza a aplicar sus principios. Estudiaremos primero a Lasgue y a Jules Falret, cuya accin puede decirse se adeca estrictamente a la enseanza de J.-P. Falret, reservando a Morel y Kahlbaura, mucho ms originales y personales, para captulo separados. ************* Desde 1852, Lasgue comienza la descripcin de una nueva "especie natural", el delirio de persecucin 17. Invocando desde el principio "el ms bello descubrimiento que haya enriquecido la ciencia de la alienacin" (p. 31, se trata naturalmente de la parlisis general) y la enseanza de Falret, quiere aislar una forma especfica de alienacin parcial. particularmente frecuente (un enfermo internado sobre seis, casi cuatro veces ms mujeres que hombres) entre treinta y cinco y cincuenta aos. La idea de persecucin no le parece para nada especfica y se encuentra en todos los tipos de locura; sin embargo, es en sta en la que se vuelve predominante y es la sucesin de tres fases bien delimitadas lo que define la nueva entidad. En una primera fase el enfermo, anteriormente normal (este "delirio ... no es la consecuencia de una forma de carcter", p. 32), experimenta "un malestar indefinible que no se parece en nada a la ms viva inquietud de la que pueda quejarse la gente sana (p. 33). Es buscando la causa de esta impresin singular, de esta "cenestopata inicial como dirn los autores modernos, como pasa al segundo perodo de sistematizacin delirante. Esta sistematizacin consiste en construir, apoyndose en pequeos detalles insignificantes, la explicacin gracias a una intervencin exterior. Durante todo ese tiempo, a veces largo, "el delirio no se acompaa de grandes perturbaciones del sentimiento (p. 34), en particular de abatimiento melanclico; el alienado conserva, por el contrario una cierta estabilidad de humor. No comprendiendo las razones de su infelicidad, acusa a seres misteriosos, colectivos (la polica, los fsicos, los magnetizadores), con poderes ocultos. Desde el principio, "el rgano del odo suministra las sensaciones sobre las que
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ejerce la inteligencia pervertida" (p. 36); el enfermo interpreta los fragmentos de conversacin, los ruidos que percibe, como un sordo desconfiado. "Hasta aqu, el desdichado perseguido se mantuvo en el lmite de las sensaciones verdaderas" (p. 37); cierto nmero de enfermos permanece en esas interpretaciones e ilusiones delirantes pero muchos franquean un escaln ms. El tercer perodo est caracterizado por la alucinacin auditiva-verbal: "la alucinacin auditiva no es ni la consecuencia obligada ni el antecedente necesario del delirio de persecucin, pero es la nica compatible con l" (P. 38). La presencia de las alucinaciones visuales, tan frecuentes en el delirium tremens, basta para poner en duda el diagnstico: en los delirios parciales, la alucinacin auditiva excluye la alucinacin de la vista". Frecuentemente, se agregan a este cuadro "impresiones nerviosas": alientos interiores, colores secundarios, aumento de peso, dolores atroces y pasajeros y otros accidentes tan cambiantes de la histeria" (p. 39).
La descripcin de Lasgue, que parece haber pasado inicialmente un poco desapercibida (Falret no la cita en su introduccin de 1864), progresivamente se impondr. Como veremos, Morel la retoma y la completa en su gran Tratado de 1860, Falret hijo la utiliza a menudo, y en 1871, Legrand de Saulle le consagra una imponente monografa de ms de 500 pginas 18. En adelante, la entidad de Lasgue deviene uno de los grandes ejes de estructuracin de la psiquiatra clnica francesa: Magnan har de l su "Delirio crnico de evolucin sistemtica", pilar de la nueva nosologa que espera promover. Lasgue consagra, con iguales intenciones, numerosos trabajos a las perturbaciones mentales del alcoholismo (alcoholismo crnico, alcoholismo subagudo, dipsomana). La ms conocida es su clebre monografa de 1881 sobre el delirium tremens: "El delirio diablico no es un delirio, sino un sueo 19 donde, un poco en contrapunto con su estado de la alucinacin del perseguido, subraya el carcter visual, onrico, escnico del delirio alcohlico, su aspecto de sueo vivido en el que "el paso del delirio dormido al sueo despierto se opera sin transiciones" (p. 90). Consagra igualmente muchos trabajos a diferentes sntomas histricos, esta direccin le parece el antecedente necesario de una futura descripcin de conjunto. Charcot y su escuela, en la misma poca, se dedicaban con ms xito a la misma tarea, y finalmente quedar poco de las ideas de Lasgue, excepto su importante descripcin de la anorexia mental: "Acerca de la anorexia histrica 1837 20 punto de partida de todos los trabajos sobre ese problema. Citemos tambin sus trabajos mdico-legales (los exhibicionistas, el robo de vitrinas) y la monografa que escribe en 1877 con Falret hijo sobre "la locura de a dos" 21, congrando un trmino que pas tal cual a las obras de psiquiatra inglesas y alemanas. ********** Jules Falret permaneci toda su vida como el fiel propagador de las ideas de su padre Consagra su tesis (1853) y otros trabajos22 a la parlisis general, sosteniendo la teora monista de Bayle y de Parchappe. Su discurso de 1860 sobre la clasificacin de las enfermedades mentales23 es la exposicin ms completa de las ideas de J.-P. Falret, y ya la hemos citado. Publica tambin importantes informes sobre la locura circular 24 y las perturbaciones mentales de la epilepsia 25. En su esfuerzo por ayudar a la definicin de las nuevas especies naturales, participa en la discusin de 1866 26 en la Sociedad Mdico-Psicolgica sobre la locura razonante mana sin delirio de Pinel, monomanas afectiva e instintiva de Esquirol). Conforme al espritu de las crticas dirigidas a la nosologa de Esquirol por su padre, la considera no
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"como una forma distinta de enfermedad mental. .. (sino como) una reunin artificial de hechos inconexos, pertenecientes a categoras diferentes. .. confundidos hoy bajo ese mismo nombre" (p. 489). Intenta por lo tanto describir "las categoras naturales" recubiertas por ese "grupo informe" (p. 490): 1 - La exaltacin manaca (nuestra hpomana) ya sea pura o constituyente de una de la; fases de la mana circular. 2 - El perodo prodrmico de la parlisis general, que recibir ms tarde el nombre de "fase mdico-legal" a causa de las perturbaciones de comportamiento que acarrea esta hipomana sintomtica.
3 - La locura histrica, trmino bajo el cual reagrupa las perturbaciones del carcter de los histricos (y no las "psicosis histricas" de los autores que siguieron la descripcin de Morel): versatilidad emotiva, ciclotimia, espritu de contradiccin sistemtico, tendencia a la mitomana y a la mentira, impulsividad, gusto por la ensoacin novelesca, propensiones erticas o a los celos, tirana familiar, excentricidades. 4 - Ciertos delirios de persecucin disimulados por la reticencia de los enfermos y en los que las perturbaciones de carcter y de comportamiento consecutivos aparecen puros a primera vista. 5 - Ciertas "locuras hereditarias" de Morel. 6 - Los accesos cortos de locura epilptica que se manifiestan por impulsos violentos con conservacin aparente de la razn. Por ltimo, Jules Falret agrega a esas categoras ya conocidas dos entidades originales, que encuentran por primera vez una descripcin detallada: 7 - La "hipocondra moral": en la que, sobre un fondo de pesimismo y de postracin, se desarrolla un estado en el cual el mundo exterior parece descolorido, cambiado, sin atraccin, el sujeto se siente transformado, insensible e indiferente a todo, incapaz de actuar o de querer, sin iniciativa, sin gusto, sin energa. La inteligencia est poco perturbada, el sujeto tiene consciencia de su estado permanente de ansiedad; estos enfermos estn sujetos a crisis de terror y a obsesiones impulsivas prximas al vrtigo (atraccin y horror al suicidio, del asesinato, de actos incongruentes u obscenos). Finalmente, un cortejo de perturbaciones neuropticas (cenestopatas, equivalentes ansiosos) completa este cuadro. 8 - La "alienacin parcial con predominancia del miedo al contacto con objetos exteriores (locuras de duda y locura del tacto)", prxima de la precedente, pero de todos modos distinta, y en la que se reconoce, por primera vez, una descripcin clara y completa de la neurosis obsesiva. Subrayemos de paso que los dos estados que Jules Falret distingue cuidadosamente sern confundidos despus por la mayor parte de los autores, que tratarn de incluir cada uno de los dos cuadros en el otro, en nombre de sus numerosas formas mixtas. La predominancia del primero da la psicastenia de Pierre Janet (cf. la bella descripcin de los sentimientos de incompletud); la del segundo, la neurosis obsesiva de Freud y 1os psicoanalistas. En general, los psiquiatras franceses de fin de siglo seguirn, con Magnan.3 Morel y englobarn estos estados en las locuras hereditarias. Despus ser al delirio de persecucin de Lasgue al que Jules Falret aplicar el mtodo analtico heredado de su padre. Morel ya haba completado su descripcin agregndole la
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fase tarda de delirio de grandezas. La primera fase y la segunda fase de Lasgue se fusionan, en general, en una sola fase de incubacin y de interpretacin delirante, lo que mantiene tres perodos (a los cuales Magnan agregar un cuarto perodo de demencia vesnica). Pero Falret tiene tendencia a dividir el segundo perodo en dos: primer trmino, un segundo perodo de sistematizacin delirante caracterizado por la elaboracin del delirio y por las alucinaciones auditivas; luego un tercero en el que se manifiesta el desdoblamiento de la personalidad por la multiplicacin de las voces (dilogo permanente, eco del pensamiento) y en la que aparecen los neologismos. Agregar despus el criterio de la entrada en escena de las alucinaciones cenestsicas, olfativas y gustativas (delirio de persecucin fsico de Kraepelin).
Como veremos, Magnan considera infundada esta distincin: en particular, el sndrome alucinatorio le parece alcanzar a menudo de entrada todos los sentidos; en cuanto al resto, se tratara ms bien de fenmenos que preludian la instalacin del delirio de grandezas. Pero es sobre un punto mucho ms esencial donde se sita el aporte principal de Jules Falret: Lasgue haba, en su enseanza oral y sus prcticas, sealado que una parte de los perseguidos, luego de haber sufrido pasivamente las persecuciones, pasaba a la defensa activa y atacando directamente a sus enemigos supuestos, se volvan a su vez perseguidores. Desde 1878 27, J. Falret seala que se trata en este caso de dos tipos diferentes de enfermos. Su alumno Pottier presentar en 1886, en su tesis28, el resultado de los trabajos de su maestro: "1 Los alienados que sufren delirio de persecucin devienen a menudo perseguidores cuando han personificado su delirio... 2 - conviene admitir dos variedades distintas de alienados perseguidores: unos, alucinados que siguen la evolucin mrbida del delirio de persecucin esencial (tipo Lasgue), otros que se vinculan con las locuras razonantes, no alucinados y que presentan la mayor parte de los caracteres de los alienados hereditarios" (op. cit., p. 72). La descripcin clnica de esta nueva variedad clnica, los perseguidos-perseguidores de Magnan, de la que Srieux y Capgras harn, veinte aos ms tarde, su "delirio de reivindicacin", es la parte original del trabajo de Pottier (p. 28 a 55): la personalidad anterior de esos enfermos, netamente patolgica, es muy diferente de la de los futuros perseguidos de Lasgue, desconfiados y recelosos pero "normales". Siempre presentaron los estigmas 29 del desequilibrio psquico, existencia cambiante e irregular, perversiones sexuales, tendencia a la mentira y al engao. Por otra parte, son inteligentes, activos, poco excitados, "razonadores" (mana razonante) e incluso proslitos (delirio muy "contagioso"), orgullosos sin verdadera megalomana delirante. Su delirio es difcil de apreciar porque es verosmil y basado en hechos reales (no hay alucinacin, fabulacin delirante ni interpretacin simblica). "El mdico, para pronunciarse, no puede contentarse con el examen directo del enfermo; est obligado a consultar su legajo, es decir, a hacer una investigacin retrospectiva que deber establecer la exactitud o la falsedad de los hechos afirmados por el enfermo" (p. 32). Sobre todo son los actos los que los caracterizan. Su estado mental prximo de la hipomana los impulsa a "actuar" su delirio: procesos, amenazas, escndalos, actos violentos y vas de hecho, graforrea, (cartas, panfletos, apelaciones al pblico). Inagotables, de una tenacidad a toda prueba, persiguen sin tregua a su vctima; internados, saben disimular su delirio y obtener de las autoridades su salida para recomenzar sus actuaciones. La evolucin es tambin caracterstica: el delirio deviene ms complejo, pero no
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cambia nunca de carcter ni deviene jams hermtico, paralgico e incoherente como el de los verdaderos perseguidos (evolucin hacia la demencia vesnica, cuarta fase de Magnan). Tampoco presenta transformaciones de la personalidad ni megalomana. Pottier enumera las grandes variedades temticas del futuro "delirio de reivindicacin": querulantes-procesantes, perseguidores hipocondracos, perseguidores enamorados (erotomana de Clrambault), celosos, son frecuentes las formas mixtas y complejas. La enseanza de Jules Falret tendr mucha importancia para la psiquiatra francesa. que recibe de ella una tendencia analtico-clnica, que har su originalidad en la "edad de oro" de los aos 1880-1920. Toda una escuela surge de l, ilustrada por Sglas, Chaslin. Ballet, Cotard, Arnaud y muchos otros. Cierta tensin continuar separando este grupo de la
tendencia ms sinttica surgida de Morel (Magnan y su escuela: Garnier, Legrain, Srieux y Capgras, Clrambault). J. Falret mismo no adoptaba, en relacin a su amigo Morel, ese "escepticismo benvolo" que mostraba ya su padre? Es que con el pensamiento de J.-P. Falret, una distancia fundamental se introduce entre clnica y nosologa, estrechamente asociadas en las concepciones surgidas de Pinel; se trataba entonces de las especies constitutivas de un mismo gnero, su recorte se operaba por el juego de diferencias y semejanzas (es el mtodo taxonmico, que estructura los saberes de la edad clsica: cf. Foulcault, Las palabras y las cosas). Ahora bien, las "formas naturales" tienen una existencia independiente de sus homlogas: la clasificacin es un cuadro recapitulativo provisorio, el balance de un momento de la investigacin, tal como el que presentaba Falret o la "clasificacin nomenclatura" de Kraepelin. En Morel, lo veremos, sobrevive pues un impulso clasificatorio, ya un poco retrgrado con respecto a las exigencias de Falret, para quien slo el descubrimiento de las formas nuevas debe orientar la investigacin.
1. Des maladies mentales et des asiles d 'alienes, 1864. 2. El indica, en la introduccin del Traite, p. XLV y siguientes, primera edicin, un itinerario muy parecido. Cf. Lantn-Laura, Savoir et pouvoir dans V oeuvre de Pinel. 3. Falret consagra la primera de sus famosas Leons cliniques de 1850, op. cit., p. 105 a 135. a la observacin de los alienados. 4. Falret insiste en particular, junto a las lesiones de los sentimientos y de las inclinaciones, sobre la- perturbaciones del movimiento (tics, contracturas, espasmos de los msculos de los miembros > de las visceras) y de las funciones orgnicas. 5. Ibid. Se trata de la concepcin surgida de Georget (diversiones, disciplina e higiene). 6. Morel, Etudes cliniques, Traite thorique et pratique des maladies mentales. 7. Diversas memorias en los AMP a partir de 1853. Cf. especialmente "Des pseudomonomanies ou folies partielles diffuses", AMP, 1859, p. 219. 8. "Essai de classification", op. cit. 9. Des maladies mentales, p. 425 a 448 10. Se encuentra una versin ampliada de la misma discusin en el discurso de Jules Falret a la Socite Mdico-Psychologique: "Principes suivre dans la classification des maladies mentales", 1860, Etudes Cliniques, p. 1 a 31. 11. Falret no le atribuye directamente la paternidad a Bayle, quizs por patriotismo de escuela: Parchappe, al menos, es del clan. 12. "De l'alcoolismo chronique", 1952;resea y resumen de Renaudin, APM, 1953, p. 60. 13. "De la folie a double forme", Recherches, I, 1854, p. 143 a 157. 14. In Maladies mentales, p. 456 a 475. 15. Hasta entonces slo haban aparecido en un diario bastante oscuro, la Gazette mdicale. Se las encuentra nuevamente en el volumen Des maladies mentales, p. 105 a 350. 16. Para todo esto, cf. la parte histrica de Baillarger, Recherches, I, p. 667 a 686 17. "Du delire de perscutions", Ecrits psychiatriques, p. 28 a 47. 18. Le delire des perscutions, 1871. 19. Ecrits psychiatriques, p. 84 a 105. 20. Ecrits psychiatriques, p. 135 a 150. 21. Ecrits, p. 49 a 84. 22. Etudes cliniques, p. 56 a 275. 23. Ibid., p. la 31. 24. Ibid, p. 584 a 620 (1878). 25. Ibid., p. 338 a 409 (1860) 26. Ibid, p. 475 a 554. 27. Cf. su corta nota en los Anuales Mdico-Psychologiques, 1878, p. 396 a 400. 28. Etude sur les alienes perscuteurs. 29. Presenta igualmente, siguiendo a Pottier y Falret, los famosos estigmas fsicos de degeneracin de Morel y Magnan, cf. cap. VII.
Captulo 7 MOREL
Apenas algunos aos separan la iniciacin por parte de Falret de una nueva direccin clnica y nosolgica de la tentativa de respuesta global que intenta Morel en 18601. Sin duda, el paso del anlisis a la sntesis parece un poco prematuro (ese es, por otra parte, el sentido de la crtica, sin embargo elogiosa, de los dos Falret) y el grueso volumen del tratado, a menudo de composicin demasiado rpida, parece oscuro y confuso en bastantes pasajes. Pero de todos modos se realiza un paso decisivo.
"Me parece que una clasificacin esencialmente basada en el elemento etiolgico era el mejor medio para salir de la va demasiado exclusiva que se haba seguido hasta ahora, al caracterizar a tos alienados segn las perturbaciones o las lesiones de las facultades intelectuales o afectivas" (p. 2); "el Tratado de las Enfermedades Mentales es la confirmacin del principio de que en cada forma de alienacin se encuentra, en los individuos afectados por el mismo mal, una manifestacin similar de los mismos fenmenos patolgicos y que la naturaleza de la causa indica la naturaleza del tratamiento" (p. 6). "Por eso es indispensable que la causa que produce la locura adquiera los elementos de su actividad en un orden de hechos que se engendran y se determinan de manera tal que generarn efectos determinados, fijos, invariables, que producirn con absoluta necesidad, no solamente la locura con todas sus consecuencias, sino tambin tal variedad de locura y no tal otra" (p. 252). Es entonces en la unidad de la evolucin y de la causa del cuadro clnico donde Morel espera encontrar la solucin del problema de las "entidades naturales" que Falret haba planteado. Sealemos primero que se trata, debido precisamente a su filiacin falretiana, de una tesis muy diferente de aquellas, ya numerosas en la poca y que se multiplicarn, que proponen una clasificacin etiolgica de las enfermedades mentales, aun manteniendo una nosologa clnica conforme con la de Esquirol. En su leccin inaugural de 1865'-Griesinger propone, por una parte, una clasificacin "fisiopatolgica" que prepara a Wernicke (la forma clnica est relacionada con su supuesto punto de partida en una perturbacin de las esferas sensoriales y motrices del sistema nervioso central) a la cual le yuxtapone una clasificacin "etiopatognica" en la que se amontonan diversas rbricas causales (desde la anemia hasta la tuberculosis, pasando por el alcoholismo y el
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paludismo)- que se superpone con su clasificacin de 1845 (cf. cap. 4), a la que juzga ya como puramente sindromtica. Igualmente, Winge en 1860, Hack Tuke en 1870, Maudsley en su tratado3 y especialmente Skae en 18734, proponen listas interminables de causas (treinta y cuatro para Skae) a ttulo de clasificacin etiolgica, pero conservando de hecho, en el plano clnico, una nosologa esquiroliana: las locuras amenorreicas, post-connubial, ovrica, tsica, gotosa, oxalrica y fosfatrica de Skae se prestan difcilmente a la descripcin de un cuadro clnico especfico! Se trata, a guisa de nosologa, de una simple enumeracin etiolgica, finalmente bastante fantaseosa y no siempre homognea.
Es totalmente diferente lo que pretende Morel. Establece una distincin fundamental entre las innumerables causas "ocasionales", entre las cuales, aun admitiendo las causas fsicas variadas caras a los somatistas, otorga un lugar importante, conforme a la tradicin francesa, a las causas morales y a las causas determinantes, aquellas "que dan a la locura forma particular, que no permiten confundir una variedad de alienacin con otra y a los alienados pertenecientes a tal clase con los de tal otra clase" (p. 251). Esas causas determinantes, especficas, son poco numerosas; se dividen en dos grupos, el primero de los cuales nos es bien conocido: la locura constituye en l un hecho primario (que puede estar) enteramente ligado a la accin de la causa. Ellos son: 1- Las locuras por intoxicacin, cuyo prototipo es el alcoholismo 2- Las locuras consecutivas a las grandes neurosis (histeria, hipocondra, epilepsia). 3- Las locuras simpticas determinadas por fenmenos patolgicos "cuya sede no est primitivamente en el cerebro" sino en otro rgano. 4- Las locuras idiopticas en las que el cerebro est primitivamente lesionado en su sustanncia y cuyo modelo sigue siendo la parlisis general. Se ve que se trata aqu de todo el grupo de las enfermedades mentales "sintomticas" que Baillarger, continuando la tradicin de Georget, separaba cuidadosamente de las manas puras o esenciales. La originalidad de Morel es justamente asignar a estas ltimas una causa determinante, que constituye nuestra segunda rbrica y que nos exigir una exposicin detallada. Se trata de la degeneracin hereditaria, la causa ms importante, ms generalizada de las enfermedades mentales. **************** Las concepciones psiquitricas de Morel se inscriben, en efecto, en el interior de una vasta concepcin antropolgico-psiquitrica expuesta en su Tratado de las Degeneraciones en 18575 del cual el Tratado de las Enfermedades Mentales no constituye, en realidad, ms que su parte aplicada. Muy influido por las tesis metafsicas de su amigo Buchez, Morel "ubica de entrada su concepcin bajo la autoridad del Gnesis" bblico6: "el hombre ha sido creado siguiendo un tipo primitivo perfecto" (Genil-Perrin, p. 52). Toda desviacin de ese tipo es una degradacin, una degeneracin; la posibilidad de esa degradacin es favorecida por la accin sobre el hombre de circunstancias exteriores nocivas y como ltima determinacin, por el pecado original que lo someti a las vicisitudes de sus relaciones con el mundo. "La idea ms clara que podemos hacernos de degeneracin de la especie humana consiste en representrnosla como una desviacin enfermiza de un tipo primitivo" (Tratado de las Degeneraciones p. 5). Lo que hace la esencia del tipo primitivo, y por lo tanto de la naturaleza humana, es la dominacin de lo primitivo moral sobre lo fsico, es decir, la libre aceptacin por el sujeto de la "ley moral", de la "conviccin del deber" al cual se somete "sin protesta", realizando su "destino social" en
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tanto que "fuerza libre e inteligente" (Tratado de las Degeneraciones, p. 446). El cuerpo. en efecto, no es ms que "el instrumento de la inteligencia" (Tratado de las Enfermedades Mentales', p. 7). La enfermedad mental tiene como efecto invertir esta jerarqua y. reduciendo al hombre al rango de la bestia, encadena la mente a las aberraciones de su instrumento enfermo: "una enfermedad mental no es ms que la expresin sintomtica de las relaciones anormales que se establecen entre la inteligencia y su instrumento enfermo. el cuerpo" (ibid). Esta tesis, cuyo ropaje religioso la ridiculiza un poco cuando la examinamos un siglo
despus7, puede recuperarse, en su versin laica, en todos los autores que retomarn la teora de la degeneracin segn Morel; por otra parte, no constituye el fondo de toda teora organicista de las enfermedades mentales, y por ende de concepciones sobre las cuales la unanimidad se haba logrado desde haca mucho tiempo, en lo que concierne a las perturbaciones mentales que Baillarger llamaba "sintomticas"? Pero lo esencial de la doctrina de la degeneracin reside en su carcter de transmisibilidad hereditaria: "esta desviacin, por simple que se la suponga en su origen, encierra, sin embargo, elementos de transmisibilidad de una naturaleza tal que aquel que lleva su germen se vuelve cada vez ms incapaz de cumplir su funcin en la humanidad, y que el progreso intelectual, ya frenado en su persona, se encuentra tambin amenazado en la de sus descendientes" (Tratado de las Degeneraciones, p. 5). Ciertamente se puede comentar la evidente intencin poltica y social que contienen todas estas proposiciones. Sealemos ms bien el carcter hereditario de la degeneracin y especialmente su carcter de herencia progresiva: a medida que el germen patolgico se transmite, sus efectos se agravan y los descendientes descienden los grados de la decadencia fsica y moral hasta "la esterilidad..., la imbecilidad, la idiotez y finalmente la degeneracin cretinosa" (Tratado de las Enfermedades Mentales, p. 515); al final del recorrido, el linaje afectado se extingue por s mismo, por una suerte de eliminacin natural. Ms all de la posicin personal de Morel que, como ya dijramos, casi no tendr xito. puede comprenderse fcilmente lo que haca necesario este concepto de degeneracin y lo que asegurar su extraordinario xito durante varias dcadas. Vimos que, desde Pinel y Esquirol, la nocin de herencia ocupaba un lugar central en la jerarqua de las causas de la locura; esta posicin no hace sino acrecentarse a lo largo del siglo y se vuelve cada vez ms el contrapunto de la predominancia acordada a las causas morales. La particin de las perturbaciones mentales en funcin de su patogenia, cuya forma cannica vimos surgir en Baillarger, haca aparecer cada vez ms al grupo de las "vesanas puras" o funcionales como dependientes de una predisposicin. Su razn no reside nicamente, lejos de eso, en una aspiracin a un sistema explicativo globalizante. Desde haca mucho tiempo, los alienistas sealaban la frecuencia de las perturbaciones afectivas, del carcter y del comportamiento, de las manifestaciones de desequilibrio "nervioso" de los alienados antes del inicio de las perturbaciones mentales propiamente dichas y despus de su eventual curacin; haban notado la frecuente distribucin familiar de ese gnero de patologa, as como la notable concentracin de enfermedades mentales en ciertas familias particulares y a veces incluso la sorprendente semejanza de las perturbaciones encontradas en generaciones sucesivas (cf. por ejemplo los casos en que una familia entera era devastada por la propensin al suicidio, a lo largo de varias generaciones). Una sola explicacin se presentaba a todo esto: desde su nacimiento, esos sujetos, que desde su infancia haban sido conocidos como bizarros, anormales, difciles, eran portadores de una tara que poda suponerse era a menudo transmitida hereditariamente, quiz adquirida in tero o en los primeros aos de la infancia8 .Debemos por lo tanto retener la sonrisa con71
descendiente que estas primeras elaboraciones tienden a suscitar: vemos emerger aqu, por primera vez claramente, el material mismo sobre el cual se edificar la psicologa dinmica y cuya dilucidacin ser a la vez su xito y su dificultad. Que esas nociones emerjan en un conceptual anticuado, histricamente y hasta polticamente fechado, que Freud y
]a escuela psicoanaltica hayan debido criticarlos y desarmarlos pieza por pieza, no les impide ser una etapa del mismo camino. A quienes nos reprochasen caer en la ilusin del precursor, les contestaremos que en la historia de las ideas y de los conocimientos, ningn recorrido es "radicalmente nuevo", que todos se arraigan profundamente en el tejido mismo en el que operan a veces un "corte" y que confundir la oposicin dialctica entre una mutacin conceptual y sus antecedentes inmediatos, con el surgimiento ex-nihilo de la verdad arrancada al mundo del error, es testimoniar una singular ingenuidad y una acentuada preferencia por los mitos heroicos. La sistematizacin, con Morel, del tema de la degeneracin, acarrea, por otra parte, una "desestabilizacin" de toda la conceptualizacin de la alienacin mental. Cierta-mente, casos de locura "innata", congnita, son citados desde Pinel y Esquirol; pero quedan marginados y no conmueven los grandes criterios que permiten la delimitacin de la razn y de la locura9: - la prdida del libre arbitrio es ms un tema ideolgico que un criterio concreto; - la no consciencia del estado de enfermedad, adems de implicar una referencia obligada al juicio del observador (quien tiene consciencia de ella), slo incluye una parte de las perturbaciones mentales y deja de lado por ejemplo los casos que Esquirol llamaba monomanas instintivas. Queda el gran criterio que propona J.-P. Falret en su artculo de 1838 "Acerca d la Alienacin mental" 10: la comparacin del individuo enfermo consigo mismo en las diversas etapas de su existencia, es decir, la nocin de una ruptura existencial profunda entre el episodio patolgico y el estado mental habitual del sujeto, justifican la idea de una curacin restitutiva. Puede decirse que hasta Morel, ese criterio era generalmente adoptado, salvo, ya lo dijimos, en algunos casos excepcionales. Ahora bien, si sigue siendo vlido para el primer grupo de su nosologa (las locuras sintomticas de Baillarger) en las que un "proceso" en el sentido de Jaspers interviene, ya no lo es para las locuras hereditarias, en las que no solamente no existe solucin de continuidad entre el estado mental de un sujeto que est siempre en las "fronteras de la locura" (ttulo de un libro de Cullre) y el episodio patolgico, sino que, por el contrario, la filiacin entre ambos constituye su carcter distintivo11. Como contragolpe, la apreciacin del observador deviene el hecho esencial, con el riesgo de normativizacin conformista que siempre implicar: "Comparmoslo (al enfermo) por medio del pensamiento con la conducta, las ideas, los sentimientos o los actos habituales de los hombres en general, en las condiciones en que l mismo ha vivido, juzqumoslo con el criterio del sentido comn general, de las ideas reinantes en su tiempo, de las costumbres o de las convenciones sociales de su poca. Veamos si su conducta se adeca al sentido comn o al buen sentido general, y si no atac frontalmente y demasiado violentamente todas las ideas aceptadas, todas las convenciones generales, en una palabra, el fondo comn que constituye la razn general de la humanidad; pues es en esta apreciacin de la razn comn, con sus numerosas variaciones y oscilaciones individuales posibles, donde reside el punto de comparacin fundamental que permite diferenciar en ltimo anlisis la locura de la razn" . As comienza la era de las incertidumbres y de las impugnaciones, y los primeros textos antipsiquitricos, las primeras campaas de prensa contra las "bastillas modernas", girarn alrededor de esos
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casos de monomanas razonantes que constituyen la espina dorsal de las locuras hereditarias de Morel '3. Es necesario sealar adems que, aqu tambin, Morel trabaja como un buen discpulo de J.-P. Falret; acaso ste no aconsejaba, en la investigacin del fondo patolgico del que nacan los sntomas, accidentes de un estado basal, "remontarse en el pasado de los alienados, seguir
su afeccin en su desarrollo, desde su origen ms remoto hasta el perodo en el cual se lo observa" (Acerca de las enfermedades mentales, p. XVI)? En la insistencia que pona Falret en recomendar la observacin diacrnica de los alienados, Morel representa la tendencia a estudiar especialmente el pasado, mientras que Kahlbaum, veremos, se interesar ms en el futuro, en los estados terminales; volveremos a encontrar esta oposicin treinta aos ms tarde entre Magnan y Kraepelin. Nos falta indicar las causas asignadas por Morel a las degeneraciones 14: 1 - Intoxicaciones: paludismo, alcohol, opio, constitucin geolgica del suelo (para el cretinismo por ejemplo), hambrunas, epidemias, intoxicaciones alimenticias. 2 - Medio social: industrias, profesiones insalubres, miseria. 3 - Afeccin mrbida anterior o temperamento enfermizo. 4 - Mal moral (la inmoralidad de las costumbres es efectivamente en s misma una causa de descendencia degenerativa). 5 - Invalidez congnita o adquirida en la infancia. 6 - Influencias hereditarias. Se ve que se dividen entre las etiologas adquiridas de la locura: intoxicaciones (rbricas 1 y 2), afecciones idiopticas o simpticas (rbricas 3 y 5) y la herencia (rbricas 4 y 6). La idea de Morel es efectivamente que todas las locuras estn emparentadas, algunas constituyen un hecho primitivo (causas adquiridas), otras, la consecuencia de ese hecho para la descendencia del individuo afectado. El predispuesto es particularmente sensible a las afecciones "primitivas": atribuye, por ejemplo, en la etiologa de la parlisis general, un papel importante a la tendencia "congestiva" tan frecuente en los hereditarios; los neurticos, por otra parte, suponen una predisposicin a los desequilibrios del sistema nervioso y son primos de las locuras hereditarias. Nada ms explcito en ese sentido que el clebre esquema que da Morel de una degeneracin progresiva, a lo largo de cuatro generaciones: "En una primera generacin no se observar, supongo, ms que el predominio del temperamento nervioso, la tendencia a las congestiones cerebrales, con sus consecuencias naturales: irritabilidad, violencia, arrebatos del carcter. En una segunda generacin, podr constatarse un recrudecimiento de esas disposiciones enfermizas del sistema nervioso. Se sealarn hemorragias cerebrales, afecciones idiopticas del cerebro o al menos algunas de esas neurosis capitales que se vinculan, bastante ms frecuentemente de lo que se cree, con las disposiciones anteriores de los ascendientes: epilepsia, histeria, hipocondra. Continuemos esta progresin, ya que suponemos que nada se intenta para detener el encadenamiento sucesivo e irresistible de los fenmenos. En la generacin siguiente, las disposiciones a la locura son por as decirlo innatas; las tendencias sern instintivas y de naturaleza maligna. Ellas se resumirn en actos excntricos, desordenados, peligrosos. Esos seres desdichados tendrn ese carcter especial que nos permitir determinarles el lugar que les pertenece en la jerarqua de las inteligencias cadas, debido a predisposiciones hereditarias de naturaleza maligna. "Finalmente, siendo la progresin siempre creciente, nos ser posible seguir la sucesin y el encadenamiento de los hechos de transmisin hereditaria hasta sus ltimas ramificaciones patolgicas, tanto desde el punto de vista de las degeneraciones de orden intelectual y moral como de las degeneraciones de orden fisiolgico: sordomudez.
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debilidad congnita de las facultades, demencia precoz; o existencia limitada de la vida intelectual, esterilidad o al menos viabilidad disminuida de los hijos, imbecilidad, idiotez y finalmente degeneracin cretinosa" (Tratado de las Enfermedades Mentales,, p. 515). Naturalmente, no se trata ms que de un esquema y la evolucin est lejos de presentar siempre esta regularidad: hay latencias posibles en una generacin; una buena alianza matrimonial puede permitir "remontar la corriente" (es la base de la orientacin profilctica); finalmente el estado del nio depende tambin del momento de su concepcin, lo que explica las diferencias entre los hijos de una misma pareja. Sealemos para concluir que se trata siempre para Morel de una misma "familia mitolgica", las enfermedades del sistema nervioso. Otros autores extienden el crculo a todas las enfermedades "constitucionales", (tuberculosis, gota, reumatismo, escrfulas, etc.), lo que Morel rechaza: sera bastante difcil entonces encontrar una familia que se salve. Debemos ahora pasar al contenido especficamente clnico del Tratado de las Enfermedades Mentales. Su patologa general se adeca totalmente a las ideas de Falret. El volumen se abre, como se debe, con un rechazo de la nosologa de Esquirol. "Se me preguntar, quiz, qu devienen, en mi clasificacin, la mana, la melancola, la lipemana diversas monomanas . . . Esos fenmenos no son entidades mrbidas especficas, sui generis; no se las debe considerar ms que como sntomas de una enfermedad principal, de una afeccin especial del sistema nervioso" (p. 7 y 8);y son descriptos en el apartado sintomatologa". En la patologa especial encontramos la descripcin de las entidades mrbidas de la nosologa de Morel: 1- locuras hereditarias, 2- locuras por intoxicacin, 3- "locuras histrica, epilptica, hipocondraca, 4- locuras simpticas, 5- locuras idiopticas, 6- demencia. Desde la perspectiva de Falret, la sexta y ltima categora, que agrupa todos los estados terminales" en funcin de sus caracteres comunes, es un poco hertica: por eso Morel no le consagra ms que dos pginas. Jules Falret se lo reprochar sin embargo: admitir la demencia como especie especfica, cuando se tiene por objetivo establecer formas basadas en el curso de las enfermedades ... nos parece que es una contradiccin en el principio que se ha adoptado" (Estudios clnicos, p. 24). - Las locuras hereditarias se caracterizan por cierto nmero de caracteres propiosls: - la facilidad con la que el delirio explota sbitamente, casi instantneamente bajo la influencia de la menor causa determinante ("delirios iniciales" de Magnan); - la facilidad con la cual retrocede: "la cesacin sbita de los fenmenos delirantes est en relacin con su instantaneidad" (p. 20), a ello se debe la tendencia a las formas remitentes, intermitentes (Morel no admite la autonoma de la locura circular de Falret); la tendencia, en otros casos, a la fijeza de las ideas delirantes sobre un mismo punto, con perpetuacin del "statu quo de una situacin enfermiza inmodificable" (ibid). la presencia, especialmente en las variedades en las que la degeneracin es profunda, de
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los famosos "estigmas fsicos" (deformidades del crneo y de la cara, achicamiento de la talla, invalideces diversas, particularmente a nivel de los rganos genitales). Ellas se dividen en cuatro grandes clases, etapas de descenso progresivo en la escala "del mal fsico y del mal moral".
La primera clase se caracteriza por la exageracin del "temperamento nervioso", vieja nocin clnica que Cerise (bajo el nombre de "neuropata proteiforme") y Sandras (que la llama "estado nervioso") haban vuelto a utilizar 16. Irritabilidad, impresionabilidad, tendencias ansiosas, alternancia de perodos de exaltacin y de depresin, propensin a los estados pasionales, caracterizan a esos grandes emotivos. Ms all de su facilidad para delirar, estn sujetos a todas clases de "ideas fijas" obsesionantes y de excentricidades (caprichos, coleccionismo, fobias ms o menos bizarras). De este grupo Morel separar, en 1886, el "Delirio emotivo, neurosis del sistema nervioso ganglionar" 17, en el que reagrupa fobias y obsesiones ansiosas en una nueva neurosis, entidad autnoma caracterizada por un fondo de desequilibrio emotivo y de ansiedad, base de las manifestaciones "delirantes". La segunda clase reagrupa individualidades mrbidas en las cuales el desequilibrio es netamente perceptible: sus acciones tienen un sello de excentricidad, de incoherencia, de irregularidad y a menudo incluso de profunda inmoralidad. Sus cualidades intelectuales son a veces brillantes, pero esos "genios parciales" no llegan ordinariamente a "fecundar sus invenciones" (p. 259). "A esta clase son relegados una cantidad de individuos con proyectos quimricos, reformadores de la especie humana, utopistas de todo gnero, inventores "(ibid) y su delirio sistemtico orgulloso coincide con una lucidez aparente (alienados razonantes de los autores). En sus paroxismos delirantes pueden cometer actos peligrosos, revelando sus tendencias "instintivamente malignas". El temperamento emotivo est muy acentuado en ellos y tienen tendencia a excesos de todo tipo y a "depravaciones de los instintos" (perversiones sexuales). Finalmente, son portadores de estigmas fsicos y a veces estriles. En la tercera clase se encuentran, desde la ms tierna edad, los signos de la inercia intelectual ("aprenden con dificultad y olvidan rpidamente") y la depravacin de las tendencias morales. "Sus tendencias innatas para el mal me hicieron designarlos, desde el punto de vista mdico-legal, bajo el nombre de manacos instintivos. El incendio, el robo, el vagabundaje, las propensiones precoces para los excesos de todo tipo, forman el triste balance de su existencia moral y esos desdichados... pueblan en gran proporcin las instituciones penitenciarias infantiles y las prisiones" (p. 260). Los signos fsicos son ms destacados en ellos que en la segunda clase y tienen una gran tendencia a caer en una "demencia precoz". Sealemos, en este sentido, que la atribucin a Morel de la primera individualizacin de la demencia precoz de Kraepelin, por los alienistas franceses de principio del siglo XX. no reposa ms que en una homonimia (y un slido chauvinismo): Morel habla de una demencia de aparicin precoz que acecha a hereditarios e histricos, y no de una entidad mrbida que, por otra parte, no figura en su nosologa. La cuarta clase est formada por los imbciles e idiotas, en los cuales todos los "signos hereditarios" estn presentes al mximo, ya sean morales o fsicos. Como se ve, la gran idea de la Degeneracin es la de relacionar todas las personalidades patolgicas, que ms tarde se llamarn neurpatas (primera clase), paranoicos (segunda clase), psicpatas (tercera clase) 18, con la categora de enfermos mentales que, desde Esquirol, todos separan de la locura propiamente dicha en tanto "carencia originaria de desarrollo mental" (Georget). Las analogas entre la idiotez y las personalidades
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patolgicas reposan, por una parte, en su carcter generalmente "constitucional", ya que en ambos casos se conoci siempre la perturbacin patolgica, desde la infancia misma del sujeto -mientras tanto Morel y sus adeptos mantienen una categora de degeneracin adquirida; la ambigedad ser superada por Magnan que prefiere el trmino de degenerado al
de hereditario, sin perjuicio de considerar la herencia como la ms frecuente de las causas de degeneracin- por otra, sobre un anlisis psicolgico que considera las perturbaciones de carcter como carencias o insuficiencias del desarrollo de ciertas "facultades", de donde surge el trmino de "desequilibrio" (la nocin ms moderna de "disarmona evolutiva" reposa en concepciones muy prximas, si bien ms elaboradas). A fin de cuentas, en la disociacin operada en medio siglo, se formaron tres grupos a partir de la locura: las vesanas puras, las vesanas sintomticas, la idiotez. Para solucionar la dificultad que plantea el primer grupo, los psiquiatras de esa mitad del siglo tienden a asimilarla ya sea al segundo grupo (tendencia Falret) ya sea el tercero (tendencia Morel). Quienes los seguirn, como veremos, ensayarn diversas combinaciones de esas dos soluciones. Antes de pasar a los otros grupos nosolgicos, sealemos que la teora de la degeneracin no desemboca en una actitud prctica de resignacin y de observacin: en todas las etapas (profilaxia, tratamiento de los episodios delirantes) el tratamiento moral cativo se impone; el tratamiento fsico tiene igualmente su lugar, tanto como un cierto eugenismo que tiende a impedir la progresin del mal en la descendencia del paciente. ***************** Dejaremos provisoriamente de lado las alienaciones mentales txicas, ideopticas y simpticas, en las que la concepcin de Morel es muy clsica, para estudiar las locuras por transformacin de las neurosis donde sus ideas son ms originales. La idea de que las grandes neurosis -todava llamadas neurosis generales (histeria, epilepsia, hipocondra, corea) pues afectan el conjunto del sistema nervioso y no segmentos particulares de ste (neurosis locales: parlisis, calambres, euralgias,amaurosia, perturbaciones viscerales diversas tales como asma, hipo, palpitaciones, etc. ...)- pueden engendrar perturbaciones mentales, es antigua. Ya la hemos encontrado para la epilepsia en Esquirol y, para las otras neurosis, en el tratado de Marc. Se trata aqu naturalmente del concepto antiguo de neurosis, enfermedad no lesional del sistema nervioso, y no de la nocin moderna, salida de los trabajos de los alumnos de Charcot (Janet, Babinski, Djerine, Freud). Es justamente esta concepcin, entonces clsica, la que Morel retoma para la epilepsia. Pero para la hipocondra y la histeria, junto a los sntomas psquicos admitidos por los autores (perturbaciones carcterolgicas, delirio onrico, acompaando o reemplazando el acceso en la histeria) 19, Morel propone la nocin de "neurosis transformada", en la cual los sntomas clsicos desaparecen o pasan a un segundo plano para dar lugar a "nuevas condiciones patolgicas ... (que) reflejan siempre el carcter fundamental de la neurosis, de la que son una transformacin" (p. 264). As describe una locura histrica y una locura hipocondraca. La locura histrica se caracteriza por la extrema movilidad de los fenmenos patolgicos (sucesin de perodos de exaltacin, de postracin o de remisin completa), la presencia de alucinaciones y de delirios "extravagantes", las tendencias impulsivas (homicidio, suicidio, incendio y otros "actos de naturaleza maligna"), la tendencia a "terminaciones deplorables", en el embotamiento, la degradacin y una demencia precoz.
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Se trata en este caso de perturbaciones que los otros autores consideran ms bien como complicaciones de la histeria (cf. Marc, p. 562); sin embargo, Moreau de Tours 20 pronto retomar esta concepcin muy extensa de la histeria que permanecer corriente, pese a su confusin (denunciada, entre otros, por Jules Falret). hasta Magnan y Charcot.
La locura hipocondraca es una transformacin de la hipocondra simple 21 (primera variedad de Morel) en delirio de persecucin de Lasgue (segunda variedad) con su fase tarda, de mal pronstico, de delirio de grandeza 21 (tercera variedad). La evolucin en tres fases no es automtica y puede estar signada por perodos de remisin y de exacerbacin. Para terminar, pasemos rpidamente revista a los tres ltimos grupos: - las alienaciones mentales por intoxicacin reagrupan las perturbaciones mentales provocadas por las sustancias embriagantes y por ciertos productos industriales (primera clase), una alimentacin insuficiente o alterada (tipo: ergotismo, segunda clase) o influencias paldicas o geolgicas (tercera clase). La constitucin geolgica del suelo est particularmente en juego en la gnesis del cretinismo (cuyo origen se comenzaba a comprender en aquella poca), junto a una fuerte predisposicin degenerativa. - las alienaciones idiopticas se dividen en dos clases: las enfermedades crnicas del cerebro y de sus envolturas (hemorragias, meningitis, reblandecimiento, atrofia, lesiones traumticas, etc.) por una parte, y por la otra, la parlisis general (o locura paraltica de Parchappe). Para el reagrupamiento de estas diferentes entidades, Morel sigue las concepciones de Calmeil en la gran obra que acababa de publicar (23). - las locuras simpticas, que desaparecen con la causa patolgica que las provoc, salvo en cuanto a "entrar de pleno derecho en uno de los (otros) gneros de la clasificacin general" (p. 270), ya sea que haya sido la reveladora de una predisposicin hereditaria o neurtica, ya sea que se haya transformado en lesin idioptica del cerebro, ya sea que haya debilitado al enfermo hasta reducirlo a la demencia. Persiste, entonces, en Morel con este ltimo grupo, una clase de perturbaciones mentales en sujetos libres de predisposicin o de lesin cerebral adquirida. Para ese grupo, cuyo pronstico es excelente, Morel propone una concepcin "somatsta". Volveremos a encontrar este "resto" en todas las nosologas hasta Kraepelin.
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Traite des maladies mentales. Traducido por J. Falret, AMP, 1865. Lapathologie de Vesprit. Primera edicin, 1876. Cf. el anlisis en AMP. Traite des dgenrescencesphysiques, intellectuelles et morales de l'espce humaine. Seguimos el anlisis de Gnil-Perrin en su excelente tesisHistoire de I'origine et de l'volution de l'ide de dgnrescence en mdecine mentale, 1913.
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7 Apenas treinta aos despus. Legrain le reprochar su carcter "estrecho y poco cientfico", citado por Gnil-Perrin. p. 53. 8 La degeneracin adquirida es admitida por Morel y por todos sus mulos. 9 Cf. J- Falret. Etudes cliniques, p. 479. 10 Des rmladies mentales, p. 1 a 26. Delasiauve piensa tambin que la experticia mdicolegal "no podra tener mejor punto de partida que aquel en que el enfermo comienza a diferir consigo mismo". (Des pseudo-monomanies", op.cit., 228). 11. Es por influencia de Morel que Lombroso anexa a la patologa mental el criminal "de derecho comn", considerado hasta l como normal y punible por los tribunales, a diferencia de los actos delictuosos de los enfermos mentales (Cf. Gnil-Perrin, cap. IX). Morel, por lo tanto, tambin est en los orgenes de la criminologa moderna. 12. J. Falret, Etudes diniques, 1866, p. 486 y 487. 13. Cf. por ejemplo La manie raisonnante du Docteur Campagne, Thuli, 1870, o las inquietudes de Cullre en la introduccin de las Frontires de la folie, 1888. 14. Cf. el plan del Traite des dgnrescences. 15.Volveremos a encontrar esos caracteres en la base del trabajo de diferenciacin que permitir a Magnan la constitucin de su nosologa. 16.Cf. Sandras, Traite pratique des maladies nerveuses, 1851. 17.Archives genrale de Mdecine, 1866. 18.Esos acercamientos no tienen ms que un valor aproximativo: hemos insistido suficientemente sobre el peligro de superponer los conceptos de perodos diferentes. 19.Cf. Briquet, Traite clinique et thrapeutique de l'hystrie, 1859, p. 428. 20.De la folie nvropathique (vulgo hystrique), 1869. 21.21. Numerosos autores (Georget, Guislain, Griesinger) consideraban la hipocondra como una vesania, otros conservan la nocin tradicional de neurosis. No hay, verdaderamente, contradiccin: por eso Morel puede conciliar los dos puntos de vista haciendo de la hipocondra simple la primera variedad de las locuras hipocondracas. 22.Con el delirio de grandeza de la parlisis general y la variedad del delirio orgulloso de los hereditarios, se definen tres variedades bien individualizadas: Falret ha sido escuchado. 23.Traite des maladies inflammatoires du cerveau, 1859.
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Captulo 8 KAHLBAUM
Como veremos, las concepciones psiquitricas alemanas quedarn muy influenciadas por las ideas de Griesinger, en particular su divisin evolutiva de las perturbaciones mentales en estados primitivos y formas secundarias. Kahlbaum representa una de las ramas salidas de esas concepciones, una rama visiblemente diferenciada debido al contacto con las ideas de J.P. Falret. ***************** En 1863, en una monografa hoy inhallable1 propone a la vez una nueva clasificacin de las enfermedades mentales y los principios de una reforma de la organizacin del saber y de la investigacin psiquitrica, siguiendo un mtodo que llama simplemente "clnico". Recupera el tono de Falret para rechazar un enfoque antomo-patolgico que se limitara a buscar las lesiones responsables de la mana o de la melancola, "formas que se producen en las ms variadas combinaciones con otros estados, y que son tan poco expresiones de un proceso patolgico ntimo, como el complejo de sntomas llamado fiebre o el nombre colectivo hidropesa, que pueden, en el caso de ciertas enfermedades orgnicas, ser consideradas tanto como caractersticas o como siendo su sustrato especfico" (p. 2); igualmente, en lo referido a un enfoque psicopatolgico que se contentara "con los objetos de la psicologa normal, tomados negativamente o patolgicamente desviados ... sera preferible que permanezca no escrito" (p. 6). La verdadera va es la de la patologa clnica cuya fecundidad demostr la neuropatologa: entidades bien definidas clnicamente (parlisis bulbar, afasia) se revelaron como una base fructfera para la investigacin antomo-patolgica. Para esto, "todas las manifestaciones del alienado deben ser el objeto del estudio patolgico", tanto los sntomas somticos como los procesos psquicos ms fundamentales para la psiquiatra; y esto no a la manera de la psicologa "donde todos los fenmenos deben ser deducidos de un principio nico . sino por los mtodos de las ciencias naturales, en las que el patlogo debe crearse su propio anlisis fisiolgico, si no encuentra uno ya preparado en la fisiologa existente (p. 4). El acento debe ser puesto: sobre el relevamiento de todos los fenmenos vitales que presenta el enfermo: "los somticos tanto como los psquicos y entre los psquicos, los intelectuales tanto como los afectivos y ticos, los conscientes y voluntarios tanto como los inconscientes e involuntarios" (p. 6).
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sobre el desarrollo en el tiempo del proceso mrbido: diagnsticos construidos de esta manera deben permitir "reconstruir la evolucin de la enfermedad hasta el momento presente . . . (y) predecir su desarrollo futuro ... en los detalles del cuadro sintomtico" sobre la utilizacin de innovaciones terminolgicas, una nomenclatura ms rica "es necesaria para investigaciones ms minuciosas ... y para encontrar su camino en el laberinto de las manifestaciones mrbidas" 2.
As se obtendrn verdaderas entidades clnicas y evolutivas que permitirn orientar la investgacin antomo-patolgica. Un modelo, naturalmente, constituye el prototipo del nuevo mtodo de "patologa clnica": la parlisis general. Pero, "el ejemplo... no fue seguido para la construccin de grupos clnicos similares de enfermedades mentales. . . son los franceses los que descubrieron esta primera forma y quienes ahora, casi solos, hacen nuevos esfuerzos para progresar en el camino de la clnica (locura circular de Falret)" (p. 3). ********** A partir de esas bases tericas Kahlbaum propone el esbozo de una nueva clasificacin de las enfermedades mentales y, al mismo tiempo, aisla cierto nmero de tipos nuevos. Un boceto de inspiracin etiolgica le permite oponer las categoras siguientes: 1 - Vesanias: se trata de afecciones cerebrales idiopticas en las que el delirio es general (en el sentido de Esquirol y Ferrus), que se caracterizan por un curso esecialmente cclico. El enfermo recorre cierto nmero de etapas patolgicas (melancola, mana, Wahnsinn o monomana exaltada de Griesinger), puede fijarse o volver a ellas o bien recuperar la salud. Si el proceso sigue su curso hasta su trmino desemboca en un estado de debilitamiento secundario demencial, en el que pueden persistir algunas ideas delirantes incoherentes y mal sistematizadas, en medio de un estado de disociacin mental y de obtusin afectiva (cf. los estados secundarios de Griesinger). Kahlbaum distingue la vesania progresiva (parlisis general) y la vesania tpica que corresponde al gran ciclo de la " psicosis nica" de Griesinger y Neumann, llevada aqu a la escala de una entidad nosolgica. Como simple variedad clnica de la vesania tpica es descripta primero la "Vesania catatnica", caracterizada por un estado de estupidez, y que tomar el nombre de catatona en la monografa de 1874. 2 - Vecordias: afecciones ideopticas en las que las perturbaciones mentales estn limitadas a un slo aspecto del psiquismo (monomanas de Esquirol, delirio parcial de Ferrus) y en las que el complejo sintomtico es estable, sin transformacin del cuadro clnico. La perturbacin puede afectar: el humor afectivo: distimia (melancola de los autores). En 1882, Kahlbaum le agregar la ciclotimia (locura circular de Falret), simple perturbacin del humor en el sentido de la depresin o de la exaltacin, sin locura, ni demencia (incluso tarda) y en la que la internacin nunca es necesaria. Se trata, como se ve, de las formas ms ligeras del sndrome descripto por Falret. la inteligencia: paranoia (es la primera vez que se emplea ese trmino para designar los delirios crnicos sistematizados primitivos). la voluntad: diastrefia (locura moral de los autores). 3 Disfrenias: perturbaciones mentales simpticas (perturbaciones cardacas, tifoideas, trauma craneano, etc.) en las que el delirio, sintomtico, es general, variable, sin
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evolucin regular (es el "delirio agudo" de Georget). Segn la fuente somtica, puede tratarse de disfrenia nervosa, quimosa (visceras), sexualis. 4 _ Neofrenias: detencin del desarrollo psquico congnito o adquirido en la infancia (idiotez).
5 - Parafrenias: Enfermedades mentales que aparecen en conexin con uno de los grandes perodos de mutacin del desarrollo biolgico y se manifiestan por una regresin intelectual rpida. Puede tratarse: de la senilidad: demencia senil o presbiofrenia (es Wernicke el que dar ms tarde su sentido moderno a este trmino). de la adolescencia: hebefrenia, a la cual Hecker, primer discpulo de Kahlbaum y su nico colaborador, consagra en 1871 un estudio importante. La describe como un proceso mrbido, en el cual una imbecilidad profunda sucede a algunos accesos de depresin y de excitacin superficiales y poco coherentes, acompaados de perturbaciones del pensamiento, del lenguaje y del comportamiento, en adolescentes cuya evolucin intelectual era hasta entonces normal o incluso brillante. En 1890, Kahlbaum retomando la descripcin que haba propuesto de una "nueva forma de locura moral" (1885), forja el trmino de heboidofrenia para designar lo que parece ser una forma atenuada y curable de la hebefrenia. Mal humor, perturbaciones intelectuales (pensamiento indefinido e impreciso), se acompaan en jvenes degenerados con perturbaciones del comportamiento sin ideas delirantes, sin excitacin de tipo manaco ni accidente agudo. Nos encontramos entonces frente a una segunda tentativa de aportar una respuesta global a las exigencias de J. - P. Falret. Al igual que en Morel, esta respuesta se encontr en el elemento etio-patognico, pero el rechazo de Kahlbaum a la teora de la degeneracin "que desgraciadamente ha (ba) comenzado ya a infiltrarse en la literatura alemana" (p. 92), permite la elaboracin de un conjunto original. El marco etio-patognico queda all bastante indefinido: sobre todo es la descripcin de cierto nmero de cuadros clnico-evolutivos lo que caracteriza la obra de Kahlbaum, finalmente ms prxima a la inspiracin de los Falret (y del modelo "parlisis general") que a Morel. Ms all de una cosecha de neologismos casi todos destinados a un gran futuro, sus concepciones tuvieron, en un primer momento, poca influencia frente al xito de Morel en Alemania; las nuevas entidades sern rechazadas o consideradas como simples formas clnicas (de la paranoia aguda para la catatona, segn Schule, de la idiotez para la hebefrenia, segn Krafft-Ebing); el estatuto marginal de Kahlbaum, privado de una ctedra universitaria, facilitar ese borramiento3. La obra de Kahlbaum, sin embargo, es rica en ideas interesantes: su clasificacin etiolgica es, lo hemos dicho, bastante flexible. Reposa, en lneas generales, en la oposicin de las enfermedades mentales propiamente dichas (idiopticas), de las perturbaciones mentales simpticas (delirio agudo de Georget: confusin mental y delirium. alienacin general anrquica) y de los estados de debilitamiento psquicos congnitos o adquiridos (demencias involutivas de la senilidad y de la adolescencia). Ms all de la asimilacin conceptual de la idiotez, de la demencia senil y de la hebefrenia, la gran idea de Kahlbaum es la divisin de las enfermedades mentales "verdaderas" (idiopticas) en dos clases: la primera, cuya evolucin cclica lleva a estados de debilitamiento secundario y cuyo modelo es la parlisis general; la segunda, en la que las perturbaciones mentales permanecen parciales fijas, estables, sin debilitamiento secundario. Esta divisin le permite, primero que nadie, separar netamente la Verrcktheit secundaria de Griesinger. en la que la disociacin mental est netamente marcada, del delirio sistematizado
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primitivo (paranoia) en el que aquella no se encuentra. Veremos todo el beneficio que Kraepelin sacar de estas ideas. Finalmente, la parte ms arriesgada de las ideas de Kahlbaum es la asimilacin, pura y simple, de los delirios generales "puros" (sin debilitamiento secundario) a las formas abortivas de la Vesania tpica (V.T. abortiva), lo que le permite (como a Morel) no incluir ms en su clasificacin a las manas propiamente dichas ni a la estupidez. Aqu tambin, como veremos, ser seguido por Kraepelin. ************ Vamos ahora a examinar con un poco ms de atencin esa verdadera obra maestra clnica que representa el trabajo de Kahlbaum sobre la catatona o "locura de tensin". La define: "una enfermedad cerebral de curso cclico, alternante, en la cual la sintomatologa psquica presenta sucesivamente el aspecto de la melancola, de la mana, estupor, de la confusin (Vewirrtheit) y de la demencia (Bldsinnj. Uno o ms de esos sntomas pueden estar ausentes... Adems de los sntomas psquicos, como sntomas tpicos se presentan procesos nerviosos locomotores, con un carcter general de convulsiones" (p. 83). Ciertamente, es el estado de estupor el que caracteriza la afeccin; a veces es el efecto de una ausencia completa de pensamiento y de una incapacidad para observar" (p. 46). Otras veces, es una alucinacin imperativa la que parece gobernar la actitud del paciente. Otro grupo es "incapaz de indicar la razn de su silencio" (ibid). Kahlbaum piensa entonces que se trata en todos los casos de un fenmeno sufrido por el enfermo (espasmo), que se acompaa a veces de una justificacin intelectual asociativa4. En el plano fsico, el estado de estupor muy comnmente est acompaado por una flexibilidad cerosa y ataques de contracturas y convulsiones, ms o menos localizadas, prximos a la histeria y a la epilepsia; edema y perturbaciones trficas son igualmente frecuentes (p. 50). Desde los estadios primarios de la afeccin, pequeos signos hacen sospechar el diaggnstico, en particular en la fase de excitacin: un "singular comportamiento pattico" marcado por "constantes declamaciones y recitados acompaados de gesticulaciones animadas. Esto lleva a veces al deseo de ser actor o a la ilusin de serlo realmente" (p. 34). "Otros pacientes hablan de temas triviales en un tono que podra sugerir que se trata de un problema del ms alto inters para la humanidad" (ibid). Muchos evocan efectivamente temas extremadamente elevados, muy por encima de su situacin, mientras llevan una existencia "sin orden ni decencia". Piensan, sin verdadera megalomana, "que el mundo est profundamente interesado en las banalidades de su existencia" (ibid). - la verbigeracin, sntoma patognomnico (que Kahlbaum asimila a una convulsin de los centros cerebrales del lenguaje)" en el curso del cual el paciente produce un discurso compuesto de palabras y de frases continuamente repetidas y desprovistas de sentido" (p. 41). Se trata de trminos comunes o de neologismos, a veces de sonoridad extraa. El paciente se comporta como si todo eso se dirigiese a un interlocutor y tuviese un sentido preciso; pero no presta habitualmente ninguna atencin a las personas presentes y no reacciona a las tentativas hechas para interrumpirlo; frecuentemente verbigera sin auditorio. "A veces, el oyente ... puede percibir un contenido inteligible en las palabras pronunciadas" (ibid). La verbigeracin debe ser distinguida tanto de la jerga de los dementes como de la fuga de ideas o de las confabulaciones fantsticas. ~ de las formas parciales de mutismo: musitaciones, discurso casi inaudible o incluso que
no se traduce ms que por movimientos de los labios; respuestas muy cortas, de pocas palabras, a las preguntas que se les hacen. Estos sntomas nos acercan a: - la tendencia al negativismo en sus diversas formas: resistencia activa "a los esfuerzos hechos para hacer cambiar de actividad al enfermo" (p. 48) negativismo "que brota de las propias intenciones del sujeto (sin intervencin exterior) y que es tpico de esta enfermedad: en las formas ms severas, el paciente se niega a dejar la cama o a alimentarse" (ibid); "crtica destructora". Kahlbaum seala que el rechazo a comer no tiene otra motivacin que la de oponerse a las voluntades del medio (inexistencia de un deseo de suicidio o del miedo al envenenamiento, por ejemplo); como ocurre en la inhibicin motriz, a veces estn presentes ideas delirantes, pero entonces parecen ms bien secundarias. la presencia de gestos particulares, ms o menos bizarros y estereotipados. Se los encuentra especialmente en el estadio de demencia, pero ya estn presentes en los accesos de agitacin o de estupor (posturas bizarras rgidamente conservadas). Kahlbaum seala en particular los espasmos de la musculatura facial, tal como el "hocico de cerdo". una tendencia general a las ideas msticas y religiosas y a las preocupaciones de este orden. Se ve la fineza de esta descripcin a la que Kraepelin tendr poco para agregar y que Kahlbaum confronta sistemticamente con la parlisis general y con la mana clsica (fase de excitacin de la Vesania tpica). La catatona le parece ser el contrapunto de la parlisis general: los sntomas motores tendran una tendencia predominante al espasmo y a la contractura, en oposicin a la parlisis. Ambas entidades se opondran a la tercera forma cclica (Vesania tpica) que no presenta perturbaciones motoras5. No nos extenderemos sobre la anatoma patolgica "especfica" ni sobre la etiologa, que lo es menos an. Por el contrario, es necesario insistir sobre el curso cclico de la afeccin: un nmero indeterminado de estados de agitacin, de depresin, de estupor pueden producirse antes de la demencia terminal: en cada etapa de ese ciclo puede haber regresin de los fenmenos mrbidos. Es lo que motiva el buen pronstico general de la catatona y su extensin demasiado grande, que la hace recubrir, alrededor de su ncleo tpico, todos los casos en que el estupor aparece. Kahlbaum no hesita, en efecto, en incluir en ella todo lo que antes suyo fue descripto como estupidez, demencia aguda, melancola con estupor, arruinando la credibilidad de su trabajo. Es una de las razones de la desfavorable acogida que recibir: Sglas y Chaslin en el notable anlisis que le consagran 6 concluyen "que se reuni en esta afeccin, hechos ms o menos diferentes desde diversos punto de vista y que ms bien se hizo la historia de un sntoma, o mejor. de un sndrome, que de una verdadera enfermedad" (p. 65). Cuando Kraepelin retome el mismo cuadro clnico, en verdad mejor delimitado, ser por el contrario universalmente aceptado.
1. 2.
http://biblioteca.d2g.com Utilizaremos como texto de referencia la monografa sobre la catatona, texto, por otra parte bastante raro hasta la aparicin reciente (1973) de una traduccin inglesa. P. 5. Ese gusto por los neologismos es una de las causas (con las dificultades de un estilo muy pesado) de la poca influencia que tuvo Kahlbaum a corto plazo.
Arndt es uno de los pocos, en su tratado de 1883, en retomar una parte de las descripciones de Kahlbaum: vesania tpica, catatona y paranoia primitiva a la cual asimila curiosamente la hebefrenia: (paranoia hebtica). Es lo que volver a encontrar Baruk, sesenta aos ms tarde. Cf. "L'tat mental au cours de laccs catatonique" AMP, 1934,1, p. 317. Se debe tener en cuenta que entre 1863 y 1874 las concepciones de Kahlbaum sufrieron una cierta evolucin. "La catatonie", Archives de Neurologie, 1888.
TERCERA PARTE LA PSIQUIATRA CLASICA: LA CLNICA DE LAS ENFERMEDADES MENTALES
Captulo 9 CONSIDERACIONES GENERALES

Entramos ahora en un perodo de unos cuarenta aos (en trminos generales desde el Ao l876, ao del informe de Westphal sobre la paranoia, hasta los aos 19101, en el que nuevas ideas surgidas de la psicologa dinmica y de la fenomenologa comienzan a penetrar y a conmover las concepciones clsicas en psiquiatra) que ver elaborarse la mayor parte de las nociones y de las entidades nosolgicas que an manejamos. El todo clnico alcanza entonces cierta perfeccin y llega hasta el lmite de sus posibilidades. De una mutacin muy profunda se deber esperar luego una profundizacin de los conocimientos. Este largo perodo se caracteriza por cierta homogeneidad de los puntos de vista y de las| doctrinas y en particular por el papel de modelo que se arroga la neurologa. Para el conjunto de los alienistas de entonces, la psiquiatra es una rama de la neurologa: un poco una pariente pobre, debido a sus dificultades para darse un verdadero fundamento antomo-patolgico; un poco tambin una pariente rica, pues se ocupa de las perturbaciones de las funciones ms complejas y ms apasionantes del sistema nervioso central. ente entonces, la psiquiatra entrar a la corta o a la larga en la neurologa y, por lo tanto, en la patologa general: una parte de ese programa parece ya realizado con las enfermedades mentales "sintomticas" que aislaron Baillarger o Brierre de Boismont y cuyo modelo sin par sigue siendo la parlisis general (por estar delimitada por la clnica y la antomo-patologa). Los psiquiatras eran igualmente neurlogos en esa "situacin de techo de la medicina que desapareci completamente en nuestros das, pero que exista realmente en la poca que describimos: el jefe de servicio examinaba sus pacientes, tanto neurolgicos como psiquitricos, saba ensear anatoma a sus colaboradores, los colorantes y el microscopio le eran tan familiares como el escalpelo, no experimentaba sobre los animales mucho menos que otros"2. Frente a este programa que todos aceptan, se adoptarn dos actitudes. Unos, impacientes, quieren anticipar los resultados tan esperados y traducen directamente la clnica en metforas neurolgicas. Son los sucesores de los dogmticos de siempre y, cualesquiera fueran sus cualidades, son conducidos a salirse del enfoque clnico. As Luys en Francia3, Meynert y especialmente Wernicke4 en Alemania, para citar a los ms grandes, producen sistemas psiquitricos completos, pero sin futuro (aun cuando algunos Buenos trabajos clnicos engalanen a los dos ltimos). Los otros, herederos de la Prudencia de Pinel, se contentan con cierta manipulacin de hiptesis neurologizantes,
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pero mantienen firmemente la autonoma del enfoque clnico. Son ellos sobre todo los que elaborarn los trabajos positivos. De todas maneras, la regla es la reaparicin pura y simple de las concepciones psicolgicas implicadas en la neurologa, particularmente la doctrina de las localizaciones cerebrales, que conoce su '"edad de oro" en ese mismo momento (cf. Hcaen y Lantn-Laura, op. cit., Cap. V). Vimos enfrentarse, a lo largo del perodo precedente, muchos tipos de psicologa: el sensualismo de los Idelogos tena todava algunos partidarios; el esplritualismo eclctico de Maine de Biran y de Jouffroy ocupaba una posicin netamente dominante con su traduccin clnica, la teora del automatismo de Baillarger (Jackson pronto la unir al evolucionismo de
Spencer); finalmente, la teora que encontramos en Griesinger, Falret y Morel, que representa un primer esbozo de las corrientes fenomenolgjcas en psiquiatra, todava no tiene un estatuto bien determinado. Puede sealarse de paso que cada una de esas teoras da cuenta perfectamente de ciertos problemas clnicos que las otras explican mal: por ejemplo, las alucinaciones estsicas para la primera, las obsesiones y las ideas fijas para la segunda, las psicosis afectivas y los delirios "procesales" para la tercera. En todo este perodo, por el contrario, una sola teora psicolgica ser dominante, y es en el interior de esa gran corriente donde se diferenciarn matices de puntos de vista ms que tendencias opuestas. La actividad psquica se concibe en funcin del esquema del arco reflejo: aquella corresponde a la actividad de la corteza cerebral entre los centros sensoriales y los centros motores de la corteza. Tiene, por lo tanto, como punto de partida, percepciones (o su despertar), como punto de llegada, el acto motor. La actividad psquica es una actividad asociativa, en el sentido de la ley de asociacin de ideas de los psiclogos, pero tambin en el sentido de los haces de asociacin de los neurlogos, dado que estos conceptos son considerados como las dos caras del mismo fenmeno. La asociacin se hace entre imgenes mentales que son la huella de percepciones anteriores: se trata de los diversos sentidos e igualmente de las sensaciones quinestsicas que corresponden a las percepciones surgidas del "sentido muscular", es decir, de las percepciones que el sujeto tiene de sus propios movimientos. Las imgenes elementales se conservan en los centros sensoriales de la corteza; ellas se asocian para constituir complejos de imgenes correspondientes a los grandes rdenes de lo real (objetos, espacio, tiempo, mundo exterior, propio cuerpo, semejantes), de la subjetividad y de las abstracciones (conceptos, valores, objetos irreales). Estos conceptos son los que reciben un smbolo verbal asociado, con sus cuatro componentes (auditivo, visual, quinestsico de articulacin, quinestsico grfico)5. Lo que motiva la actividad psquica es la accin combinada de los estmulos exteriores (perceptivos) y de las necesidades fisiolgicas, representadas por sus objetos, es decir, el recuerdo de los estados de satisfaccin. La escala del placer y del displacer y el recuerdo de las experiencias anteriores agradables o desagradables son los que regulan en ltimo trmino el comportamiento del sujeto. El placer corresponde a la satisfaccin de una necesidad y por ende a lo que es positivo para el organismo; el displacer a lo que es negativo o peligroso para el organismo, ya sean peligros o insatisfaccin. Los comportamientos y motivaciones superiores (valores sociales abstractos, amor, religin, etc.) son explicados por medio de la complejizacin de ese gran esquema de base. Para dar cuenta de la afectividad y del sentimiento de s, se remite a una sensorialidad general indiferenciada del cuerpo (somestesia o cenestesia) nocin que ya encontramos para explicar el humor de base en Griesinger y Falret.
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Finalmente, las funciones psquicas superiores (consciencia, apercepcin, voluntad) son explicadas de una manera un poco divergente, segn que se las incluya en todo elemento mental y que por ende se haga de ellas la resultante del conjunto del funcionamiento psquico (tendencia inglesa) o se las identifique con una funcin psicolgica especfica (tendencia ms bien alemana que ilustra "la apercepcin" de Wundt) y a un territorio cortical particular (zonas de asociacin y especialmente corteza prefrontal). Sealemos que la concepcin del
inconsciente 6 es bastante diferente segn esas dos orientaciones: sobre todo es la segunda, descendiente finalmente de Herbart, la que considerar la consciencia como un "lugar" o una funcin limitada, dejando fuera de ella segmentos enteros de actividad psquica "a media luz", pero siempre prestos para invadir la consciencia (teora de la paranoia de Krafft-Ebing); la primera tendr una concepcin ms bien fisiolgica del inconsciente: lo que no alcanz el lmite del nivel de la consciencia, el nivel funcional de los fenmenos conscientes (concepcin tipo Spencer-Jackson). A esta concepcin general del psiquismo ("frenologa" de la corteza), se agrega una interpretacin vertical que escalona a lo largo de los grandes centros funcionales del neuroeje las funciones autnomas: se calificarn fcilmente como "espinales" las sensaciones hipocondracas o ciertos actos impulsivos, se opondr las manifestaciones {Urticales y subcorticales de las enfermedades mentales segn su aspecto ms o menos voluntario y controlado (cf. la oposicin, en Schule, de las manas tpicas, en la que la agitacin se mantiene concordante, y las manas graves en las que la agitacin deviene puramente motriz) etc. . . No podemos extendernos ms tiempo sobre estas concepciones generales que son aplicadas por todos los autores de este perodo7. Sin duda continan el pensamiento psicolgico ingls y francs (Idelogos y Espiritualistas son reconciliados por el biologismo evolucionista de Spencer y Darwin); instituyen sin embargo un punto de vista algo simple sobre los fenmenos psicolgicos, muy rpidamente reducido a la fisiologa. El problema de la alucinacin puede servir una vez ms de modelo: Tamburini impondr una concepcin basada en la idea de una "epilepsia de los centros sensoriales" cuyo xito es enorme, a pesar de su escasa pertinencia en clnica psiquitrica y el aplastamiento que entraa de una realidad rica y compleja que, sin embargo, haban comenzado a diferenciar los autores del perodo precedente . Aqu tambin, un progreso general de los conocimientos se paga con un retraso sensible en otros puntos.
http://biblioteca.d2g.com 1. 1911, en efecto, es el ao en el que Bleuler publica su monumental trabajo sobre la esquizofrenia, Freud su estudio del caso Schreber, Ballet sus trabajos inspirados en Janet sobre la psicosis alucinatoria crnica, la "Psychopathologie genrale" de Jaspers es de 1913, la tesis de Blondel de 1914. 2. Hcaen y Lantri-Laura, op. cit., p. 130-131. 3. Traite clinique et pratique des maladies mentales. 1881.
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LOS FUNDAMENTOS DE LA CLNICA 4. 5. 6. 7. 8. Cf. E. Burckard, Les conceptions psychiatriques de Wernicke, 1931. C. para la exposicin de una versin cannica de ese sistema, la de Charcot. el libro de G. Baile: Le langage intrieur et les diverxs formes de Vaphasie, 1886. JL% necesario sealar que sta es una nocin muy ampliamente utilizada antes de Freud que ^ inscribe en la tradicin herbatiana? No podemos ms que remitir a un trabajo que preparamos sobre los orgenes de la metapsicoloiij de Freud, que comparte decididamente los mismos principios. Y que Sglas y Tanzi intentaron restituir por diversas enmiendas. Paia todo esto, cf. Paulus. op cit.. cap. II y Sglas, Lecons cliniques, 1895. p. 1 a 56.
Captulo 10 LA ESCUELA DE ILLENAU

La psiquiatra alemana de este perodo es el resultado del encuentro y de la sntesis de la tradicin heredada de Griesinger y de las ideas llegadas de Francia, en particular de las tesis de Morel. Ella se constituye alrededor de dos grandes lneas de fuerza Siguiendo a Griesinger mismo (1) los psiquiatras alemanes adoptan el principio etiolgico Las ideas de Morel conocern entonces una gran difusin, particularmente la teora de la degeneracin, y las grandes clases de su nosologa sern ampliamente adoptadas: locuras de las lesiones idiopticas del cerebro y de las intoxicaciones, locuras neurticas y hereditarias. Las locuras simpticas, en cambio, sern ignoradas; una clase de locuras adquiridas no degenerativas les corresponde (las psiconeurosis de Schule y Krafft-Ebing) siguiendo una divisin que recuerda a Baillarger y Parchappe; volvemos a encontrar en ella las grandes categoras de Griesinger, limitadas, como en Kahlbaum, a un nico sector de la nosologa. El trabajo de reabsorcin de la psiquiatra de Esquirol contina pues en esta nueva etapa, que conserva todava algunos de sus elementos. Las concepciones ms originales de los alemanes se elaboran alrededor del problema de la locura sistematizada (Verrcktheit de Griesinger). Hemos visto que Griesinger la consideraba como siempre secundaria a una forma de locura aguda y daba de la misma una descripcin en la que la disociacin mental estaba siempre en primer plano. Kahlbaum, debe recordarse, le opone desde 1863 una breve descripcin de un delirio sistematizado primitivo que no se acompaa de otras afecciones de las funciones mentales que llama paranoia, retomando un trmino cado en desuso. En 1865 Snell2 describe con el nombre de Wahnsinn un estado delirante y alucinatorio que le parece primitivo y . secundario respecto a movimientos afectivos como en la mana y en la melancola; en este marco el tema de persecucin le parece ms frecuente que el delirio de grandeza y precede a menudo a ste ltimo; la actividad est conservada, a diferencia de la melancola y la evolucin, crnica, slo es demencial rara y tardamente. Se trata pues, en definitiva, de una reestructuracin bastante profunda, algo paralela al trabajo de Baillarger. En 1867 Griesinger admite la descripcin de Snell a la que denomina Primare Verrucktheit; e inspira el trabajo de Sander de 1868 sobre una forma especial de esta locura sistematizada primitiva, la Verrcktheit originaria que tiene sus races en anomalas degenerativas de la inteligencia y del carcter: emotividad, desconfianza, misantropa, tendencia al subjetivismo mrbido (delirio de "significacin personal" de los autores posteriores), a las excentricidades y a las bizarreras, a las perversiones sexuales.
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Algunos de estos sujetos, cuya personalidad est perturbada desde la infancia, en la pubertad caen rpidamente en la demencia, despus de algunas manifestaciones delirantes (hebefrenia de Kahlbaum); otros resisten ms tiempo pero los problemas de su carcter se exageran progresivamente, se hipertrofian y originan un delirio de persecucin y de grandeza cuya evolucin muestra frecuentes remisiones y escasa tendencia a la demencia. Se ve la influencia de las descripciones de Morel en todo esto; de manera general, los alemanes se inspiran en l y en el delirio de persecucin de Lasgue.
En 1876 Westphal, en un informe (impreso en 1878) que tuvo gran repercusin, reagrupa bajo el nombre de Verrcktheit: la Verrcktheit crnica que comprende la forma originaria de Sander y la forma tarda de Snell; una forma aguda que se encuentra aqu descripta por primera vez, caracterizada por la explosin sbita de alucinaciones de todos los sentidos, pero especialmente auditivas, y de ideas delirantes diversas en una atmsfera de obnubilacin de la consciencia que puede llegar hasta una confusin verdadera en las formas muy alucinatorias; una forma que llama "abortiva" y que corresponde a las obsesiones, porque ellas consisten tambin en la invasin de la consciencia por neoformaciones ideicas y a veces alucinatorias. Esta concepcin psicopatolgica inversa a la de Morel (delirio emotivo) se apoya en la existencia de representaciones obsesionantes no emotivas. no cita la forma secundaria de Griesinger que permanece sin embargo como una nocin extensamente admitida. Es la poca en que la Verrcktheit, para la cual Krafft-Ebing impondr poco despus el trmino de paranoia retomado de Kahlbaum, adquiere una extensin mxima, recubriendo gran parte de la patologa mental. Es tambin el inicio de una gran discusin clnica y nosolgica. La paranoia abortiva (o rudimentaria) tiene poco xito: solamente Arndt y algunos autores italianos retoman esta nocin. De hecho, los debates se centran sobre el problema de la paranoia aguda. En efecto, retomando las descripciones de Delasiauve y de Dagonet, los autores alemanes admiten muy generalmente una demencia primaria aguda incurable (o estupidez) caracterizada por el aniquilamiento de toda actividad psquica, la apata, el estupor con o sin catalepsia y donde se pueden encontrar algunas alucinaciones, incluso accesos de agitacin. Lo que est en cuestin es la delimitacin entre demencia aguda y paranoia aguda por un lado, y entre paranoia aguda y paranoia crnica por otro. Siguiendo a unos, la paranoia aguda no es ms que una forma de confusin alucinatoria en la cual la profusin de alucinaciones pone la confusin en segundo plano; asimismo, con Krafft-Ebing, prefieren llamarla Wahnsinn, reservando el trmino de paranoia para los delirios crnicos. Meynert3 incluye en su Amentia las dos formas, una como Amentia stuporosa, la otra como Amentia deliriosa; su notable anlisis de la psicologa del confuso se acompaa con una traduccin "neuro-fisiolgica" muy riesgosa. A la inversa, Schule y quienes lo siguen ponen el acento en las numerosas formas de transicin entre paranoia aguda y crnica, en particular en las fases de exacerbacin de la forma crnica ("momentos fecundos") que son idnticas a la forma aguda. La idea de que existe una confusin alucinatoria aguda por una parte y una paranoia aguda por la otra, en la que la obnubilacin es secundaria a la intensidad de la experiencia delirante y no primitiva, emerger lentamente con Wille (1888) sin imponerse muy netamente. Como antes, en la discusin entre Dellasiauve y Baillarger4, el carcter muy psicolgico del debate5 impide a los adversarios conciliar sus anlisis. *********
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Indudablemente, es la escuela de Illenau -el gran asilo de Bade donde se suceden Shule y Krafft-Ebing (quien obtendr ms tarde una ctedra de la Universidad de Viena)-la que representa la corriente dominante en este perodo. Sus dos tratados gemelos. aparecidos uno en 18786, el otro en 18797, tuvieron gran xito y numerosas ediciones. Difieren en algunos
puntos secundarios (como el problema de la paranoia aguda) pero en lo esencial estn de acuerdo. Nos basaremos en el tratado de Krafft-Ebing cuya concepcin general es ms clara. Su clasificacin est basada en una serie de dicotomas; las psicosis (el trmino, introducido por Feurchtesleben, devino muy corriente en Alemania) se dividen primero en: 1-- retardo del desarrollo psquico: idiotez, imbecilidad, cretinismo y locura moral considerada como una agenesia parcial), y 2-- psicosis del cerebro desarrollado: estas ltimas acompaadas o no por lesiones antomo-patolgicas. a) Psicosis con lesiones antomo-patolgicas constantes (enfermedades cerebrales con perturbaciones psquicas predominantes) o psicosis orgnicas: se trata del delirio agudo, que Calmeil haba aislado, de la parlisis general, de la sfilis cerebral y de la demencia senil, con, en apndice, las intoxicaciones (alcoholismo, morfinismo). b) Psicosis funcionales: volvemos a encontrar entonces aqu, a travs de la divisin de Ballarger, a la vesanias puras. Aqu es donde aprovech las ideas de Morel. Las psicosis funcionales se dividen efectivamente en dos grupos, segn afecten un cerebro sano psiconeurosis) o un cerebro ya predispuesto, tarado (degeneraciones psquicas)8. La psiconeurosis (es decir las neurosis de las funciones mentales: las vesanias de Pinel) se desarrollan en individuos cuyas funciones cerebrales eran hasta entonces normales la existencia de perturbacin del carcter, del comportamiento, de la emotividad o de las facultades intelectuales) bajo la accin de causas ocasionales potentes, fsicas o morales. El curso es tpico, sin tendencia a la periodicidad o al polimorfismo; se terminan por la cura o un estado secundario de debilitamiento (cf. las concepciones de Griesinger o la Vesania tpica de Kahlbaum). La enfermedad y la salud estn claramente opuestas una a una en el tiempo (Jaspers llamar ms tarde "proceso" a una ruptura tal). Por el contrario, las degeneraciones psquicas afectan a los sujetos portadores de estigmas fsicos y cuya constitucin nerviosa y psquica siempre fue anormal, desequilibrada. Las causas ocasionales son insignificantes, a veces simplemente fisiolgicas pubertad), el curso atpico, polimorfo, salpicado de remisiones y de intermitencias. La tendencia a la cura es dbil, pero la demencia secundaria es rara y tarda (o a veces precoz y muy rpida); especialmente la transicin de la salud a la enfermedad es imperceptible, no siendo esta ltima ms que el desarrollo de la constitucin anterior, esa mezcla de lucidez y de locura que hace que, "incluso en el apogeo de la enfermedad, ... el enfermo pueda reconocer sus perturbaciones" (Tratado, p. 343). Las psiconeurosis comprenden la melancola (inhibicin dolorosa de las funciones psquicas), la mana (facilitacin exaltada), la demencia aguda o estupidez (abolicin), el Wahnsinn o delirio alucinatorio9 (excitacin de los centros sensoriales con perturbacin de la consciencia). Estas cuatro formas agudas pueden ser seguidas por dos formas Secundarias de debilitamiento intelectual: paranoia secundaria (caracterizada por la degradacin mental y la indiferencia afectiva y tica), demencia secundaria agitada o aptica, terminando la segunda frecuentemente a la primera. Las degeneraciones psquicas reagrupan: 1. -- la alienacin constitucional emotiva: formas razonantes de la mana (hipomana) o de la melancola (depresin crnica con consciencia).
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2 - la paranoia, profundamente enraizada en las anomalas del carcter que devendrn "la constitucin paranoica" (carcter reconcentrado y desconfiado, orgulloso, tendencia imaginativa, emotividad, dificultades adaptativas y a veces tendencia a la violencia excentricidades), y que se divide en una forma originaria y una forma tarda. De acuerdo con los temas, la forma tarda es persecutoria (tpica i.e. con transformacin megalomanaca secundaria; querulante) o expansiva (delirio de invencin, reformadores, delirio mstico, erotomana). Como puede verse, no hay ninguna distincin entre las formas alucinatorias y no alucinatorias en esta gran clase de "delirios crnicos". 3 - la locura obsesionante (paranoia rudimentaria). 4 - las locuras peridicas que reagrupan todas las formas peridicas y alternantes de psiconeurosis (mana, melancola, Wahnsinn, locura circular, formas con episodios de estupidez) en una sntesis mucho ms inclusiva que la nocin francesa equivalente. 5 - finalmente, las alienaciones mentales debidas a las grandes neurosis constitucionales (epilepsia, histeria, hipocondra). Debemos detenernos en esta ltima categora cuya concepcin general es, todava, la surgida de Morel, pero que ha ganado en claridad. KrafftEbing opone el estado mental habitual del neurtico (neuropsicosis10, es decir perturbaciones psquicas que surgen de la afeccin difusa que produce la neurosis sobre el sistema nervioso), y las psicosis con base neurtica, que son de dos tipos: accidentes mentales que forman parte de la neurosis (como los delirios que acompaan o reemplazan el acceso histrico), y las psicosis verdaderas (las neurosis transformadas de Morel) en que la neurosis, como toda tara degenerativa, sirve de base al desarrollo de una psicosis-tipo, particularmente de una paranoia, que presenta por esta razn algunos caracteres especficos -la paranoia histrica utiliza los sntomas de la neurosis como base (delirio de persecucin fsica)-, las alucinaciones visuales, los temas msticos y erticos son frecuentes en ella; en la paranoia hipocondraca, las cenestopatas ocupan el centro del delirio. Se puede igualmente encontrar psiconeurosis de una forma particular y estados de debilitamiento (demencia precoz). A partir de la cuarta edicin de 1890 (y por lo tanto en la traduccin francesa de la quinta edicin), Krafft-Ebing introduce una modificacin importante que desequilibra fuertemente su sistema: agrega, en efecto, un captulo sobre la neurastenia11 a las neurosis constitucionales y all incluye la locura por obsesiones. La descripcin de la "debilidad irritable", con sus perturbaciones de la emotividad, sus cenestopatas, su humor depresivo, sus innumerables manifestaciones vegetativas, coincide bastante desdichadamente con el estado mental habitual del degenerado; la hipocondra, por otra parte, parece no representar en ella ms que una forma especial (as, nada distingue la paranoia hipocondraca de la nueva paranoia neurastnica). ************* El tratado de Schule, indudablemente, no tiene la claridad del de Krafft-Ebing: se pierde en inextrincables distinciones de formas clnicas (quince formas diferentes de paranoia aguda, siete formas de paranoia histrica, etc.). Peor escrito, peor armado, es, sin embargo, a menudo ms fino, ms rico clnicamente. La concepcin de conjunto es la misma, con un matiz nosolgico que manifiesta perfectamente el espritu de precisin de Schule. Hemos visto en efecto que Krafft-Ebing distingua finalmente dos clases de locuras degenerativas: las agenesias (idiotez y locura moral) y las degeneraciones propiamente dichas. Como Morel, Sehule quiere introducir muchas clases en ese gran
grupo. Divide entonces la psicosis de manera ligeramente diferente (Tratado, p. 5 a 18): incluye la idiotez en las "psicosis del individuo con desarrollo rgano-psquico la neurosis hereditaria: estado mental del degenerado (y psicosis transitorias), la locura por obsesin (y las perversiones sexuales que todos los autores de la poca asimilan con las impulsiones), La Verrcktheit originaria, la locura moral, la idiotez, en las "psicosis del individuo con desarrollo rgano-psquico completo" dejando aparte las psicosis orgnicas (clase 3: delirio agudo y parlisis general, y clase 4: psicosis de las lesiones cerebrales), reagrupa las "vesanias puras" bajo el nombre general de psiconeurosis y las divide en dos grupos: 1 - La psicosis del cerebro vlido (sin predisposicin) cuya causa es a menudo moral y que se parece a la reaccin emotiva normal. Se trata de manas y melancolas puras con sus formas secundarias (paranoia y demencia secundarias)., 2 - Las psicosis del cerebro invlido (predisposicin degenerativa hereditaria o adquirida, por ejemplo como consecuencia de una afeccin del primer grupo) donde las perturbaciones intelectuales son primarias o bien cuyos sntomas manifiestan una (pensin extra-cortical (lo que explica el trmino de "cerebro-psicosis" que las designa); que incluyen: la mana grave con incoherencia intelectual, agitacin desordenada (el proceso mrbido por lo tanto gan las regiones subcorticales); la paranoia, que prefiere llamar Wahnsinn para marcar la proximidad de las formas crnicas y agudas (la catatona est incluida en la forma aguda); la estupidez;las locuras neurticas (histrica, epilptica, hipocondraca). Se incluyen en este grupo las psicosis peridicas y las perturbaciones psquicas consecutivas a una enfermedad no cerebral12 (afecciones febriles, puerperalidad) o a una intoxicacin, que necesitan un terreno cerebral frgil. La concepcin de Schule, en efecto, se apoya esencialmente en una hiptesis etiolgica: ciertas enfermedades mentales funcionales no pueden producirse ms que en un cerebro tarado, pues sus manifestaciones testimonian una gran fragilidad del mecanismo mental. ya sea que el sujeto delire muy fcilmente, incluso sin afeccin afectiva previa paranoia), ya sea que los sntomas indiquen una afeccin cerebral ms profunda que la simple perturbacin de las funciones psicolgicas: afecciones "subcorticales" donde, como en la mana grave, la agitacin ni siquiera tiene sentido, sino que parece un reflejo automtico. Como se ve, este punto de vista est lejos de carecer de inters, ya que apela a parmetros extra-clnicos que no se encontraban en Krafft-Ebing. ************** Debemos decir una palabra de la psiquiatra italiana que, desde esta poca y en adelante se alinea con la alemana. A. Verga, su gran renovador, inspirndose en Baillarger, impulsa una nosologa largo tiempo oficial que distingua13 las enfermedades mentales congnitas (idiotez), las enfermedades mentales adquiridas simples (mana, melancola, monomanas intelectual e impulsiva, locura moral, locura circular, demencia) y complicadas locuras "sintomticas" de Baillarger: locura neurtica, puerperal, sifiltica, txica, paralltica, senil). Los autores que lo siguen presentarn en cambio concepciones
inspiradas en la evolucin de la psiquiatra alemana (Illenau antes de 1900, Kraepelin despus). Ellos se distinguen por una manera muy original de considerar el problema de la degeneracin. Deben a Lombroso la idea que la degeneracin es un retorno involutivo a etapas superadas de la historia de la humanidad (14) : el criminal nato es una suerte de hombre de Cro-Magnon perdido entre nosotros, con sus instintos salvajes y su ausencia de inhibicin15. Siguiendo este enfoque los italianos se dedicaron a un anlisis del pensamiento delirante que les hace diferenciar mecanismos especficos (pensamiento mgico. simbolismo, extensin de los conceptos, etc.) en un nivel global que contrasta en esta poca de atomismo psicolgico. En el plano nosolgico por el contrario, el clsico tratado de Morselli (1885) podra haber surgido de Illenau 16: primer grupo: retardo del desarrollo psquico (idiotez). segundo grupo: anomala del desarrollo cerebral. Este grupo degenerativo recubre: las degeneraciones psquicas: psicosis criminal, locura "matoide" (idealistas apasiona dos), locura razonante, inversin sexual, paranoia originaria. las psicopatas constitucionales simples (paranoia rudimentaria, locura peridica) o graves (locuras neurticas). tercer grupo: afeccin del cerebro completamente desarrollado: se trata, por una parte. de las psiconeurosis (mana, melancola, locura alucinatoria aguda, estupidez, catatona) y de sus formas secundarias; por otra de las encefalopatas orgnicas o txicas. ************** Para concluir trataremos de definir los caracteres generales de las concepciones que acabamos de revisar. Como sealamos, son esencialmente el efecto de la sntesis de las ideas de Morel y de la tradicin surgida de Griesinger. Es decir, que se trata de una concepcin clnica fundada sobre dos parmetros: la etiopatogenia y la forma sindrmica, como nos lo indica Krafft-Ebing muy claramente: "en patologa hay tres modos de clasificacin: anatmica . . ., etiolgica . . ., clnica y funcional, segn la forma particular de las perturbaciones de las funciones producidas por el proceso mrbido" {Tratado, p. 339). En la medida en que no se pueden utilizar enteramente los dos primeros principios, el tercero contribuye en forma importante a la diferenciacin clnica; ahora bien, se trata no de un punto de vista clnico-evolutivo, sino de una concepcin sindrmica, todava muy prxima de Esquirol: Falret y Kahlbaum no han logrado todava gran audiencia. Esto explica: - el carcter muy formal de conceptos como "la paranoia", que corresponde finalmente a las monomanas intelectuales de Baillarger. Por eso se encuentra dispersa por doquier en la nosologa (psiconeurosis secundaria, degeneracin psquica, psicosis neurtica, incluso cerebro-psicosis de Schule) y engloba una forma perfectamente individualizada como el delirio de querulancia, que ah se encuentra desdibujada17. - las discusiones sobre la delimitacin de la estupidez, de la paranoia aguda y de la paranoia crnica, manejadas sobre bases puramente psicolgicas. - el aspecto muy confuso de las psicosis peridicas: cuando el criterio del curso est utilizado, es a ttulo patognico y no en el marco de una concepcin clnico-evolutiva- Por eso entran en el grupo todas las especies clnicas intermitentes, sin tener en cuenta su aspecto. Un autor como Ziehen'8 podr a la vez rechazar el concepto de degeneracin como
criterio nosolgico, presentar una clasificacin de espritu muy esquiroleano y permanecer muy prximo de la Escuela de Illenau: I - Psicosis sin dficit intelectual. a) formas simples: afectivas (mana, melancola, neurastenia) e intelectuales (estupidez, paranoia aguda19 y crnica, obsesiones). b) formas secundarias (incluyendo paranoia secundaria, locura de doble forma, catatona). II - Psicosis deficitarias congnitas (idiotez) y adquiridas (demencias diversas, incluyendo la demencia secundaria a las psicosis del primer grupo).
1. Cf. su leccin inaugural de 1865, que ya hemos citado. 2. Para una historia detallada de todo el problema de la paranoia en este primer perodo, ver: Sglas "La paranoia" Archives de neurologie, 1887, y el trabajo de Keraval: "Les delires plus ou moins systmatiss designes sous le nom de Paranoia".Archivesde neurologie, 1894-1895. 3. Cf. la parte histrica de la Confusin mentale primitive de Chaslin, 1895; et Roubinovitch, Les formes cliniques de la folie en France et en Allemagne, 1896. 4. Que ya no tiene objeto para los alemanes, quienes saben distinguir la melancola con estupor de la estupidez. 5. Por las mismas razones H. Ey borrar ms tarde esa distincin que Sglas haba establecido netamente (cf. Lecons cliniques, cap. 14 sobre la paranoia aguda). 6. Schule, Traite clinique des maladies mentales, trad. francesa de la 3ra. edicin, 1888. 7. Krafft-Ebing, Traite clinique de psychiatrie, trad. francesa de la 5ta. edicin, 1897. 8. Cf. el gran cuadro comparativo, p. 342-343, del Tratado. 9. Paranoia aguda: cf. ms arriba. 10. Ese es el trmino que Freud elige, curiosamente, para designar lo que llamar luego psiconeurosis (neurosis de transferencia y psicosis) en sus artculos de 1894 y 1896. Ningn traductor parece haberse dado cuenta del matiz, ni siquiera Jean Laplanche. Ahora bien, se sabe que Krafft-Ebing haba sucedido a Meynert en la ctedra de psiquiatra de Viena para la misma poca; todo neuropsiquiatra, por otra parte, conoca su tratado. 11. Se trata de una nueva descripcin, muy completa, del "estado nervioso" del norteamericano Beard, 1879, que tuvo un xito extraordinario en Europa. 12. Schule no los describe en el Tratado, y con razn: se encontrar en l diversas "psiconeurosis", esta vez como sntomas. 13. Ct. E. Tanzi, Trattato delle Malattie Mentali, 1905, p. 246. l4. Gnil-Perrin, op. cit. p. 207 a 233. 15- Es, por otra parte, portador de estigmas fsicos simiescos (prognatismo, hirsutismo, frente baja, etc.). 16. Cf. Tanzi, op. cit. p. 247. 17. No deja de tener inters el sealar que es justamente ese concepto de paranoia el que Freud utiliza. 18. Psychiatrie, 1894. 19. Incluye las psicosis histrica, epilptica, alcohlica.
Captulo 11 MAGNAN
Las concepciones de Magnan representan una sntesis de las grandes corrientes de ideas que atraviesan la psiquiatra francesa en los aos 1880: fue alumno de Baillarger y de Lucas, el autor del Tratado de la herencia natural que tanto influenci a Morel, pero tambin de J. P. Falret, y los trabajos de Lasgue y J. Falret lo influenciaron mucho. Finalmente, es contemporneo y amigo de Charcot y muchas veces colaboran en la redaccin de trabajos clnicos1; de este modo obtuvo un amplio provecho de la "psicologa cerebral" del maestro de la Salptrire y del trabajo de desmembramiento de la histeria que aqul llevaba a cabo desde 1870. En su esfuerzo por hacer finalmente la sntesis de la "gran neurosis"2, Charcot, utilizando el mtodo que ya le fuera tan exitoso en neuropatologa, busca constituir un "tipo clnico" completo reuniendo la mayor parte de los sntomas conocidos y cuyos casos corrientes no son ms que "formas frustradas" o mixtas3: "el mtodo del estudio de los tipos es fundamental en nosografa. Pero, una vez constituido el tipo, ... es necesario aprender a reconocer los casos imperfectos, frustros, rudimentarios. . . (y) los complejos nosolgicos. . . que resultan de una asociacin, de una yuxtaposicin, en la cual cada uno de los componentes conserva su autonoma"4 . Opone as en la histeria: estigmas permanentes: zonas de anestesia o de hiperestesia cutneas o mucosas. perturbaciones visuales, contracturas o paresias localizadas, temblores5. accidentes paroxsticos: perturbaciones trficas (edema azul, hemorragias) o vegetativas (iscuria, fiebre), que seguirn siendo bastante discutidas; pero sobre todo la gran crisis histrica con sus cuatro perodos: primer perodo epiletoide, segundo perodo de contorsin y grandes movimientos (clownismo), tercer perodo de actitudes pasionales, cuarto perodo de delirio; la inmixin de los fenmenos del "gran hipnotismo" (letarga- sonambulismo, catalepsia) completar despus la descripcin de las crisis6. finalmente el estado mental permanente de las histricas, para el cual Charcot y su escuela organizan una vasta campaa de "rehabilitacin". El temperamento histrico les pareca haber sido demasiado descripto a partir de los enfermos de los asilos de alienados. que agregaban a las manifestaciones de la neurosis, perturbaciones caracterolgicas y estados delirantes que surgan ms bien de la degeneracin; a eso se debe el acento puesto sobre las "perversidades y mentiras" de las histricas7. Los neurlogos, en su prctica. frecuentemente tuvieron relacin con enfermos, en particular hombres8, cuyo carcter no ofrece esos defectos sino que simplemente presentan los estigmas de emotividad- impresionabilidad y de sugestibilidad que acompaan a la neurosis .
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Este trabajo de clarificacin permite la disociacin de la nebulosa informe de "la locura histrica". La histeria incluye perturbaciones mentales tpicas: los estados de delirio que corresponden a la fase del gran ataque completo y que se presentan como onirismos con obnubilacin de la consciencia, delirios ecmnsicos, estados segundos o litados crepusculares; su duracin es en general corta y el retorno a la razn rpido. Las micosis prolongadas y las perturbaciones del comportamiento de 'la locura histrica" deben ser atribuidas a esas asociaciones mrbidas sobre las cuales Magnan haba ya insistido (10).
Una vez vinculada sin dificultad la hipocondra a la degeneracin, las grandes neurosis no planteaban ms problemas nosolgicos y, en la lnea de Baillarger, Magnan puede oponer, en la clasificacin que propone en 1882 (11), los estados mixtos y las locuras propiamente dichas. s Los estados mixtos pertenecen tanto a la patologa como a la psiquiatra, y reagrupan las perturbaciones mentales de las lesiones orgnicas del cerebro (P. G. P., demencia senil y ateromatosa, lesiones cerebrales vestibulares), de las neurosis (histeria, epilepsia), de las intoxicaciones (alcoholismo, morfinismo, cocainismo, ergotismo, saturnismo) y el cretinismo mixedematoso. Magnan debe su celebridad esencialmente a los trabajos que consagra a las locuras propiamente dichas o psicosis. Sin embargo, public mucho sobre los estados "mixtos" epilepsia, parlisis general, alcoholismo especialmente) y est en el origen de un movimiento de liberalizacin en la prctica de los asilos (abandono del chaleco de fuerza por ejemplo). *********** Las psicosis o locuras propiamente dichas se dividen en dos grandes grupos: las locuras de los degenerados y las psicosis que se desarrollan en individuos que estn, evidentemente, predispuestos pero cuya tara permanece latente (sin manifestarse por un desequilibrio psquico particular y que no presentan estigmas fsicos de degeneracin). Estas comprenden: la mana y la melancola puras, que Magnan llama "elementos simples" para diferenciarlos de los estados manacos y melanclicos, que representan sndromes incluidos en otras psicosis (parlisis general, epilepsia, degeneracin y locura intermitente . Les consagra, por otra parte, pocos trabajos: una leccin clnica13 sobre la mana nos indica igualmente que excluye de la forma simple la mana delirante y la exaltacin manaca (hipomana), no manteniendo en aquella ms que la mana tpica que resume con la famosa frmula "tout en dehors" [todo afuera]. El Delirio Crnico de evolucin sistemtica, uno de los grandes ejes de su clasificacin pues con l son continuamente confrontados en su descripcin los delirios de los degenerados. Le consagra numerosos trabajos: los estudiaremos ms adelante. - las locuras intermitentes, "especie patolgica que se caracteriza por la repeticin en sujeto con predisposicin latente, hasta entonces sano de mente, de accesos manacos o melanclicos aislados o combinados de diversas maneras. . . Estos accesos pueden -ofrecer en su curso variedades de evolucin que ciertos autores han considerado como suficientes para constituir especies patolgicas distintas; es as que se admiten las locuras intermitentes, las locuras alternas, las locuras circulares, etc. ...; pero puede probarse fcilmente con la historia clnica de los enfermos, que esas distinciones reposan en
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caracteres seguramente demasiado ostensibles, demasiado llamativos, pero sin embargo secundarios y limitados a una fase episdica de la melancola" 14. Se puede apreciar, por comparacin con las concepciones bastante confusas de la Escuela de Illenau, la calidad de la delimitacin clnica de este grupo. Magnan insiste en los caracteres que Falret haba ya aislado perfectamente: la brusquedad del inicio y de la declinacin del acceso (en relacin al largo perodo prodrmico de las manas y melancolas simples), !a amplia conservacin de la integridad mental en los intervalos de los accesos. Finalmente, las locuras intermitentes, a
menudo hereditarias, le parecen una transicin entre las psicosis no degenerativas y las locuras de los degenerados. Ahora resumiremos la descripcin clnica del Delirio Crnico de Magnan 15, ltimo avatar del delirio de persecucin de Lasgue, que alcanza as su mxima sistematizacin. Lo que caracteriza esa psicosis del "cerebro vlido", es la larga resistencia que mostrar el sujeto a la irrupcin mrbida, como lo indica "un curso regular, metdico, que presenta en su evolucin sucesiva cuatro etapas bien delimitadas" 16: primer perodo: perodo de incubacin y de inquietud, marcado por un malestar cenestsico general. Nervioso, excitable, inquieto, desconfiado, el sujeto, a diferencia del hipocondraco, busca ms bien en las influencias extraas la causa de su sufrimiento. Comienza a interpretar todos los hechos que encuentra, que adquieren una significacin personal. "Finalmente, la idea constante de una persecucin, la permanente tensin de la mente por lo que oye, terminan por afectar el centro cortical auditivo: es la alucinacin del odo"17. segundo perodo: perodo de persecucin. La alucinacin, primero elemental (murmullos, susurros, cuchicheos), deviene verbal, permanente (monlogos, dilogos), acompaada de ilusiones auditivas, de eco del pensamiento. Rpidamente, perturbaciones de la sensibilidad general, alucinaciones genitales, olfativas, a veces visuales (Magnan, a diferencia de Lasgue, insiste sobre su existencia) completan el cuadro e implican la coordinacin y luego la sistematizacin del delirio. Las reacciones son variables: "el delirante crnico pasa en general por las siguientes etapas: huye, se defiende, ataca" (p. 620). El delirio termina por estereotiparse: entonces aparecen los neologismos que el paciente crea, "no encontrando ms en el lenguaje ordinario las palabras adecuadas al mundo de sensaciones nuevas en el cual vive" (p. 621); "el mundo real no existe ms para l: enteramente librado a sus sufrimientos, indiferente a todo lo que no puede servir a la sistematizacin de su delirio, muestra un egosmo desmesurado, y mantiene en relacin a todos una actitud teida de recelo" (p. 622), emplea mil subterfugios para luchar contra sus tormentos (cierre de los orificios corporales, gestos y palabras simblicas, vigilia voluntaria, etc. ...). Finalmente, el debilitamiento fsico que engendra esta lucha permanente, los efectos disociantes del eco del pensamiento y de las sensaciones cenestsicas inslitas quiebran su resistencia mental: el sujeto siente su personalidad cambiada. disociada, infiltrada por entidades extraas. En esta fase de desagregacin sobreviene el: tercer perodo: perodo de grandeza. Las ideas de grandeza aparecen ya sea por deduccin lgica (si tanto se lo quiere destruir, es porque l es un personaje importante ). ya sea por la va alucinatoria (Magnan seala que el sujeto resiste entonces a menudo cierto tiempo a las sugestiones de las voces), ya sea espontneamente: el aislamiento autstico secundario y la disgregacin mental que determin el delirio suministran un terreno propicio para la eclosin de las ideas ambiciosas, seal de un cerebro "invlido Las voces devienen entonces favorables, consoladoras, el delirio de persecucin se atena. se borra poco a poco. Finalmente, el delirio se empobrece, se circunscribe, mientras que el comportamiento del enfermo cambia: la actitud, la fisonoma, el discurso y los actos son testimonio de su nueva posicin.
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cuarto perodo: perodo de demencia. Poco a poco, la memoria se debilita, la actividad intelectual disminuye, limitndose a la repeticin de algunas frmulas estereotipadas. El enfermo est totalmente indiferente al medio, perdido en monlogos, actitudes, gestos Siempre idnticos; su discurso, sembrado de neologismos, es confuso e ininteligible.
El ciclo que muestra esta notable descripcin puede durar veinte a treinta aos; a veces, sin embargo, la evolucin es ms rpida; a veces, por el contrario, despus de muchas dcadas, "ciertos delirantes crnicos pueden todava hablar razonablemente sobre temas diferentes a su delirio" (p.629). Un delirante clebre representa un ejemplo tpico de ese ciclo mrbido: el presidente Schreber. Magnan insiste, por otra parte, en las numerosas variaciones del "color" del delirio "segn la educacin y el medio social... A fin de la Edad Media y del Renacimiento se hablaba de brujera, de espritus malignos, de obsesiones y de posesiones diablicas. . .; a fin del siglo XVIII, del mesmerismo y del fluido magntico; ms tarde el espiritismo con sus espritus inquietos, sus mesas movibles, formaban parte del arsenal del perseguido. En nuestros das, las luchas polticas, las grandes fuerzas naturales, el magnetismo, la electricidad, las numerosas aplicaciones de los agentes fsicos y qumicos han reemplazado a lo maravilloso . . . Los demonpatas, los licantropes no son ms que perseguidos; pero mientras que el diablo, las brujas, los espritus malignos atormentaban a los primeros, los perseguidos de hoy son atormentados por los jesutas, los agentes secretos, los masones, los comisarios del pueblo"18. Es la estructura general y no el contenido lo que define una entidad clnica: volveremos a encontrar esta nocin fundamental en la obra de Seglas. **************** Segn Morel, la reunin de los retardos mentales con las perturbaciones del carcter y de la personalidad es lo que permite la constitucin de la clase de los hereditariosdegenerados19. Los hereditarios-degenerados se reparten en cuatro clases: idiotas, imbciles, dbiles mentales y degenerados superiores; transiciones insensibles muestran la continuidad y la homogeneidad de este grupo. Las dos ltimas clases estn consagradas a las locuras degenerativas. El estado mental del degenerado se caracteriza esencialmente por el "desequilibriomental", la incoordinacin psquica, que se manifiesta en formas diversas que pueden agruparse en tres clases: "los primeros, inteligentes, instruidos, hombres a menudo notables por el talento y el saber, carecen completamente de sentido moral; genios a veces desde el punto de vista intelectual, son idiotas desde el punto de vista moral. Los segundos, son de una moralidad perfecta; pero su inteligencia est profundamente afectada. Se nota en ellos una desigualdad chocante de las facultades, una carencia absoluta de ciertas aptitudes, ya sea para las ciencias, ya sea para las letras, ya sea para las artes. En el tercer grupo, finalmente, no se revela a primera vista en el sujeto ninguna tara apreciable: todo parece armonioso, normal. Pero basta que advenga una emocin, una enfermedad, una simple debilidad fsica, incluso un acontecimiento fisiolgico (aparicin de la regla, menopausia, embarazo, etc. ..) y, a continuacin, el orden es perturbado, conmovido; el degenerado aparece con su cortejo de defectos psico-morales 20". Conocemos ya los otros rasgos del desequilibrio: eretismo emocional, versatilidad, excentricidades, inestabilidad, extravagancia. Es la interpretacin neuro-fisiolgica suministrada a esas diversas perturbaciones lo que las unifica entre s y con los "estigmas
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psquicos" (21), los sndromes episdicos de los hereditarios (obsesiones, impulsiones. fenmenos de detencin: inhibicin, perversiones sexuales). Tomemos el ejemplo de las perversiones sexuales, cuyo anlisis sirve de modelo a la concepcin de Magnan (22); distingue cuatro tipos:
los "espinales", reducidos al reflejo medular, a la excitacin del centro gnito-espinal de Budge: masturbacin de los idiotas, eretismo genital irreprimible de ciertos neurpatas (prurito vulvar, priapismo, orgasmos espontneos). Esta forma excitativa se opone a otra inhibitoria (rigidez permanente o intempestiva). "los espino-cerebrales posteriores": la zona cerebral posterior, encrucijada de centros sensoriales, receptculo de las imgenes mentales, y por lo tanto substrato de los instintos y de los apetitos, interviene esta vez. Su intervencin sin control "anterior" provoca un acto instintivo, una impulsin brutal ante cualquier objeto de sexo diferente, bello o feo (ninfomana, satiriasis). los "espino-cerebrales anteriores": esta vez el punto de partida est en la corteza anterior, en los centros psquicos; es una influencia psquica, una idea, un sentimiento, una inclinacin que lleva al acto fisiolgico, como en el estado normal, pero esta influencia superior est aqu pervertida (perversiones sexuales en cuanto al objeto: fetichismo, pedofilia, inversin sexual, zoofilia o simplemente objeto inconveniente: adulterio impulsivo, desclasamiento social, etc...). En casos inversos, una idea obsesionante tiene un poder de inhibicin inmediato sobre el deseo sexual. los "cerebrales-anteriores o psquicos": "en este grupo, ya no se reconocen los instintos inferiores, se deviene incluso indiferente al acto de generacin...; se est instalado en plena regin frontal, en el dominio de la ideacin (p. 168). Se trata de los extticos, de los platnicos, erotmanos en el sentido antiguo (se sabe que Clerambault dio despus un sentido preciso a ese trmino). Este tipo de interpretacin es el que sirve de base a la gran sntesis de los estados obsesionantes y fbicos, impulsivos, inhibitorios (fenmenos de retardo de Magnan). Lo que los caracteriza efectivamente es el eretismo o la parlisis de un centro cortical de imgenes sensoriales o motrices, cuyo funcionamiento escapa as al control superior y a la voluntad consciente del sujeto, que slo puede oponerle esfuerzos ms o menos ineficaces. Se trata entonces, de hecho, de un nuevo avatar de la teora del automatismo de Baillarger (de quien, no lo olvidemos, Magnan fue el alumno) pero en una versin traducida en "mitologa cerebral". Inspirndose en los trabajos de Flix Voisin sobre las aptitudes notables de ciertos idiotas ( calculadores, msicos, etc. . .), Magnan considera as la degeneracin como una desorganizacin del eje cerebro-espinal, destruccin o inhibicin de ciertos centros, eretismo de ciertos otros, etc... En el plano clnico, el resultado es notable: por primera vez esos innumerables sndromes de nombres griegos ms o menos barrocos, con los cuales se hacan entidades autnomas 23, son reunidos en una sola "forma natural" y vinculados a una base mental particular 24. Las locuras de los hereditarios degenerados forman cuatro clases: 1 - Idiotez, imbecilidad, debilidad mental; 2 - Anomalas cerebrales (estado mental de los desequilibrados); 3 - Sndromes episdicos, que acabamos de estudiar; 4 - Delirios propiamente dichos: nacen del desequilibrio mental y sacan del mismo los caracteres particulares que permiten reconocerlos clnicamente. Pueden presentar cuatro tipos de fisonoma clnica: a) estados de excitacin manaca o de depresin melanclica que se caracterizan por su forma razonante: la excitacin permanece lcida y bien coordinada (hipomana) y se
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manifiesta principalmente a nivel de los actos, marcados de inmoralidad y de perversiones; la depresin forma la variedad llamada "con consciencia" (hoy se la llamara neurtica). b) sobre los temperamentos degenerativos particulares que constituyen la locura moral y la mana razonante puede surgir el delirio de los "perseguidos-perseguidores", perfectamente estudiado por Falret y Pottier. c) "delirio sistematizado, nico, fijo, sin tendencia evolutiva" (anlogo a la idea obsesionante): se trata de la instalacin brutal, sin incubacin anterior, de una suerte de idea fija, anloga a una obsesin; el inicio es a menudo muy precoz (paranoia originaria de los alemanes). La evolucin es inexistente: hay fijeza o remisiones, pero no transformacin. El contenido de la "idea prevalente" es diverso; idea ambiciosa, hipocondraca, de persecucin 29 . d) finalmente, una forma particular que Magnan es el primero en aislar y al cual consagrar extensas descripciones: un "delirio primario, mltiple, polimorfo, a veces de corta o a veces de larga duracin, pero sin sucesin evolutiva determinada": "gran nmero delirios tienen por carcter principal aparecer bruscamente, sin preparacin ninguna, en medio de la calma ms perfecta. En algunos das, en algunas horas, un desorden completo arrastra al enfermo al seno de las ms extraas concepciones. Todas las formas de delirio pueden observarse: manaco, melanclico, mstico, ertico, de persecucin, ambicioso. El delirio puede ser simple, es decir, no estar constituido ms que por una sola de esas nanas; a menudo, es mltiple, polimorfo. Las ideas delirantes se suceden, se enredan, se mezclan: las ideas ambiciosas son contemporneas de las ideas de persecucin; las preceden o las siguen, despus desaparecen para reaparecer nuevamente; ideas hipocondracas, msticas, etc...., se mezclan o se les agregan confusamente, sin ningn orden. Estos delirios pueden ser exclusivamente intelectuales, sin el menor rastro de perturbaciones sensoriales. Cuando las alucinaciones se desencadenan, es casi siempre por bouffes, sbitamente; en esos casos no hay ninguna sistematizacin; por el contrario, hay una confusin extrema de las ideas, secundaria a la invasin de la consciencia por las alucinaciones mltiples. Nacidos sin incubacin, instantneamente, estos delirios cesan de la misma forma, pero pueden ms tarde reproducirse, ya sea en una forma idntica a la primera o bajo un aspecto diferente ... Retengamos solamente estos caracteres: delirio nacido repentinamente, por lo comn mltiple y proteiforme, sin tendencia marcada a la sistematizacin, rpidamente extinguido" 26. Todo opone entonces los "delirios repentinos" (variedad c y d) al Delirio Crnico: instalacin, curso, dimensin clnica, terreno, mecanismo incluso (los delirios de los degenerados son a menudo no alucinatorios) 27. Los delirios polimorfos, aunque fueran efmeros (bouffes delirantes) o prolongados, pueden recidivar, y lo hacen a menudo, sin daar la integridad mental. A veces sin embargo, al poco tiempo dejan lugar a una "demencia precoz" (cf. Morel), pero Magnan no insiste casi en esta cuestin. ****************** Si para concluir intentamos sacar las conclusiones de esta obra ejemplar, definiremos sin dificultad su carcter esencial: junto al marco etiolgico y clasificatorio sacado de Baillarger y de Morel, es como formas clnico-evolutivas que son aisladas las entidades constituyentes y esto es lo que determina su importancia. El espritu de J. - P. Falret est ahora slidamente implantado en la psiquiatra francesa: de aqu en ms se discuten cuadros clnicos precisos. Si comparamos, por ejemplo, la obra de Magnan con la Escuela
de Illenau, surgir rpidamente hasta qu punto nociones como la paranoia o las locuras peridicas, constituyen conglomerados heterogneos y mal definidos, el tipo preciso de grupos artificiales cuyo desmembramiento reclamaban los Falret. Queda en pie que el punto de vista sinttico, tomado de Baillarger y Morel, pueda sugerir el cierre del trabajo de investigacin. Veremos a la Escuela de la Salptrire. surgida directamente de J. Falret, atacar a Magnan en diversos puntos. Chaslin manifiesta bien ese punto de vista en su tratado de 191229, desde el ttulo general (Elementos) hasta el exergo ("He dicho que es necesario contentarse con describir ciertos enfermos y no ensayar clasificarlos de manera rigurosa") 30, en las secciones de su clasificacin (perturbaciones mentales de causa reconocida, perturbaciones mentales de causa desconocida) o en la magnfica conclusin de su introduccin: "Al final de los tipos clnicos. insert algunas observaciones sobre las cuales me es difcil ubicar una etiqueta ordinaria (cap. XIV: 'Tipos clnicos de dao"); dejo as la puerta abierta en lugar de cerrarla, como pasa corrientemente en las obras didcticas. Si se prefiere una comparacin distinta, este captulo de formas inhabituales o de daos (todo alienista encuentra este gnero de cosas) es una pequea ofrenda en el altar del dios desconocido: l es el nico a quien consiento adorar" (p. VIII). Puede ser sta quizs una de las consecuencias de la enseanza de los Falret sobre la cual no hemos llamado suficientemente la atencin: se trata de la ruptura que se introduce entre clnica y nosologa o clasificacin. Desde Pinel, ambos enfoques estaban estrechamente ligados pues eran complementarios: se trataba de la delimitacin interior de un todo unitario. Con Falret, se introduce en el enfoque clnico una segunda distincin metodolgica: esta vez no ya entre observacin y explicacin, sino entre anlisis y sntesis, y es la escuela francesa la que parece haber recibido mejor esta leccin31.
1 Por ejemplo Sobre la onomatomana o la inversin sexual; cf. en Recherches sur les centres nerveux, Segunda serie, 1893, p. 173 y 278. 2 El objetivo de Charcot es precisar sntomas tpicos, propios de la entidad mrbida, que no se puedan confundir con los de otra enfermedad y poner fin as a la concepcin de la histeria "Proteo indefinible" que puede imitar todo. Su escuela terminar ese trabajo, que Briquet y Lasgue ya haban comenzado. 3. Freud, gran admirador de los mtodos clnicos de Charcot. operar de la misma forma para construir su nosologa de las neurosis y distinguir neurastenia, neurosis de angustia, neurosis obsesional y fobia. Cf. su artculo sobre la neurastenia y la neurosis de angustia en Neurosis, psicosis y perversin, PUF, 1973. Particularmente, p. 36 a 38. 4. Citado por Giles de la Toutette, Etat mental des hystriques, 1891, p. 70-77. 5. Cf. Giles de la Tourette. L 'hystrie nrmale inrerparoxystique, 1891. 6. Cf. para las crisis. P. Richer, Erudes cliniques sur la grande hystrie, 1883. 7. El artculo de Lasgue. muy involucrado por esa polmica: "Les hystriques. leurs perversits. leuis mensonges", Ecrits psychiatriques, 1881, p. 165, es un testimonio de eso. 8. Se conoce la importancia de los trabajos de Charcot sobre la histeria masculina (de la cual est, por otra parte, lejos de ser el inventor) y especialmente sobre el histero-traumatimo. La preeminencia femenina le pareca incluso finalmente dudosa. Cf. Leons du mardi, 1892, y el tercer volumen de "Lefons sur les maladies du systme nerveux, 1887. 9. Cf. Giles de la Tourette, op. cit. cap. XI, H. Coln, Etat mental des hystriques, 1890; o las reflexiones de Breuer v Freud en los Estudios sobre la histeria. 10. "De la coexistence de plusieurs delires de nature diffrente chez le mme alien". Recherches, 1890, p. 407. 11. Reproducidas en Leons cliniques, Primera serie, 1893, p. 203. 12. Su alumno Garnier describir las "ebriedades patolgicas" en su libro La folie a Paris, 1890. El estudio clnico de los estados txicos ser una tradicin en la escuela de Magnan (cf. en particular los trabajos de Clrambault .) 13. Lecons cliniques, 1893, p. 193. 14. "De la folie intermitente", Informe al Congreso Internacional de Medicina de 1890, Recherches, p.499. 15. Garnier la llama "psicosis sistemtica progresiva", trmino que preferirn algunos autores (Regs, Cullre, Ballet). 17. Leons cliniques, 1893, p. 193. 16. Lecons cliniques, 1893, p. 193. 17. Magnan y Srieux, "Le delire chronique volution systmatique". Traite internacional de psychologie pathologique de A. Marie, 1911, II, p. 615. 18. Leons cliniques, 1893, p. 193. Cf. tambin en el gran cuadro comparativo de los temas antiguos y modernos de los delirios, p. 194. 19. La unin de los dos trminos tiende a recordar que si la degeneracin es generalmente hereditaria, puede tambin ser adquirida, heredando el sujeto de si mismo, segn la expresin de Lasgue. Cf. "LesCrbraux", Etudes medicales, 1880,1, p. 567 a 584. 20. Leons cliniques sur les delires systmatiss, 1897, p. 40-41. 21. No nos detendremos en los estigmas fsicos, cada vez ms numerosos, descriptos en esa poca. Cf. Seglas Leons cliniques, cap. XXI y XXII o el cap. V, "Dgnrescences et psychopathies" del "Traite international de psychologie pathologique de A. Marie, 1911, p. 495 a604. 22. "Des anomalies, des aberrations et des perversions sexuelles", Recherches, 1885, p. 151. 23. Cf. los catorce apartados del gran cuadro sinptico de Magnan, reproducido frecuentemente. Por ej. en: Leons cliniques, 1893, p. 216;Recherches, p. 150. 24. Morel, es verdad, con su delirio emotivo y especialmente J. Falret haban comenzado ese trabajo de sntesis. 25. Cf. la dcima primera de lasLeons cliniques, 1893, p. 347 a 358. La expresin "idea prevalente" y es de Wernicke; Clrambault hablar de postulado ideo-afectivo. 26. Leons cliniques sur les delires systmatiss, 1897, p. 92-93. 27. Magnan se contenta con sealar la existencia de dos variedades, delirios intelectuales y delirios psicosensoriales (ibid., p. 173). Es su alumno Srieux quien aprovechar esta idea (cf. cap. XIV). 28. Una buena parte, entonces, de esas bouffes delirantes y delirios polimorfos entra en las locuras peridicas de los alemanes, lo que explica el carcter degenerativo acentuado que ellos les otorgan. Elments de smiologie et de clinique mentales. 30. La frase es de Morel, pero proviene de los Etudes cliniques de 1852, escritos bajo la influencia directa de J.-P. Falret. 31. Antes, al menos, de su decadencia "rgano-dinmica".
Captulo 12 KRAEPELIN ANTES DE 1900

En 1883 aparece el Compendio de psiquiatra de Emil Kraepelin; un pequeo manual de alrededor de 380 pginas de formato 16. En 30 aos conocer ocho ediciones y se transformar, por aumentos sucesivos, en un grueso tratado de dos mil quinientas pginas (formato 8) en cuatro volmenes. Nada puede ilustrar mejor el inmenso trabajo cumplido por su autor para poner en orden el campo de las enfermedades mentales, en el curso de una labor cuestionada sin cesar y sin cesar retocada: ninguna edicin deja de tener una modificacin nosolgica, a veces secundaria, cuatro veces al menos, capital. *************** Al principio las posiciones de Kraepelin1 son bastante prximas a las que tomar Ziehen en 1894 (cf. cap. 10): su clasificacin sigue siendo una de las ms clsicas. conservando sus distancias en relacin a las innovaciones de la escuela de Illenau. Distingue: 1 Estados depresivos: melancola simple y delirante; 2 Estados crepusculares: a estados de sueo patolgico (hipnosis, sonambulismo, ebriedad comatosa), b estados crepusculares histricos y epilpticos, c estupor y xtasis, d demencia aguda; 3 Estados de excitacin: a melancola agitada, b mana, c estados de excitacin de los delirium (febril o alcohlico); 4 Psicosis peridica: a mana peridica, b melancola peridica, c locura circular; 5 Delirio sistematizado (VerrcktheitJ primitivo; 6 Demencia paraltica; 7 Estados de debilidad psquica: a anomalas evolutivas (idiotez, imbecilidad, debilidad, inversin sexual),
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b locura moral y delirio de querulancia, c estado neurastnico (obsesiones), d estados de debilidad psquica secundaria (Verrcktheit y Bldsinn secundarios). Se observar inmediatamente que se trata de una clasificacin puramente sindromtica, prxima de aquellas que hemos estudiado en nuestra primera parte y en particular debido a su distincin de los estados agudos (tres primeras clases), peridicos (clase 4), crnicos (clase 5) y deteriorativos (clases 6 y 7), y por lo tanto a la utilizacin del parmetro diacrnicoprxima a la de Griesinger. Esto es lo que explica:
la clase de los estados de excitacin, reunidos sobre la base de este nico sntoma. el lugar de la parlisis general entre los delirios sistematizados y los estados de debilitamiento, ya que se trata de un delirio demencial. la gran clase de los "estados de debilidad psquica" que subsume formas primitivas, secundarias o involutivas (se recuerda que tambin Guislain agrupaba idiotez y demencia en la misma categora). Es, efectivamente, cierto anlisis psicolgico lo que estructura esta nosologa. Kraepelin es un alumno de Wundt, que le habra sugerido la redaccin del Compendium. Como Pinel, est persuadido de que es indispensable una investigacin psicolgica para la comprensin de las enfermedades mentales y que la psicologa "normal" puede as suministrar herramientas conceptuales para el anlisis clnico.2 Por eso, tomando el modelo de la psicologa experimental de Wundt, se preocupar por hacer experimentaciones piscolgicas en psiquiatra (es decir, diversas medidas psicomtricas en los diferentes estados mrbidos). Constantemente volveremos a encontrar en su obra una preocupacin por el anlisis psicolgico. La segunda edicin (1887) registra grandes modificaciones: 1 Melancola: simple, agitada, con estupor; 2 Mana; 3 Delirium: a febril, b txico, c transitorio; 4 Estados de agotamiento agudo: a delirio agudo, b delirium del colapso, c confusin (Verwirrtheit) astnica, d demencia aguda; 5 Wahnsinn: a depresivo, b expansivo, c alucinatorio; 6 Locuras peridica y circular: a - locura peridica (mana, melancola, Wahnsinn), b locura circular 7 Delirio sistematizado (Verrcktheit): a formas depresivas, delirio de persecucin alucinatorio, delirio de persecucin combinatorio,
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delirio hipocondraco, delirio de querulencia, b formas expansivas: delirio de grandeza alucinatorio, combinatorio y Vernicktheit originaria; 8 Neurosis generales: a - locura neurastnica (obsesin), b locura histrica (incluyendo Vernicktheit histrica),
c - locura epilptica; 8 Intoxicaciones crnicas: alcoholismo, morfinismo, cocainismo; 9 Demencia paraltica; 10 Estados de debilitamiento: a - demencia senil, b - lesiones cerebrales, c - estados de debilitamiento secundario; 11 Retardo del desarrollo psquico: a - idiotez, b - cretinismo, c - debilidad mental constitucional (con locura moral y locura impulsiva). d - inversin sexual. Debe primero sealarse la acrecentada preocupacin por la precisin que testimonia esta nueva clasificacin, pero, sobre todo, puede notarse un neto alineamiento con las posiciones de Krafft-Ebing: se vuelve a encontrar, en las cinco primeras clases, las "psiconeurosis" de aqul; en las clases 6 y 8, sus "degeneraciones psquicas"; las clases 9 y 11 representan las psicosis orgnicas (con los debilitamientos secundarios); finalmente las detenciones del desarrollo forman una clase aparte en la cual se incluyen perversiones sexuales y locura moral; a nivel del detalle, debe notarse igualmente la inclusin de las obsesiones en la locura neurastnica, la separacin de las psicosis delirantes agudas (Wahnsinn), de las crnicas (Vernicktheit), de acuerdo a las ideas (y a la terminologa) de Krafft-Ebing. Como en ste, el criterio etiolgico y el criterio clnico quedan mal delimitados y sirven alternativamente para la clasificacin (cf. el detalle de los delirium, de los estados de agotamiento o de los estados de debilitamiento). Por lo tanto el pensamiento de Kraepelin evolucionar a partir de la doctrina clsica de Illenau. La tercera edicin reproduce prcticamente la segunda, con algunas modificaciones menores: la confusin alucinatoria cambia su lugar con el delirio agudo, la catatona pasa de la clase de las Vernicktheit a la de los Wahnsinn, conforme a las ideas de Schule. ************* La cuarta edicin (1893) registra algunas modificaciones de detalle (simplificacin de los delirium, de los estados de agotamiento, de los Wahnsinn; complicacin de las Vernicktheit y de los estados de debilidad psquica congnita), y especialmente una mutacin fundamental: Kraepelin intercala entre las paranoias (l tambin adopta este trmino para las Vernicktheit) y las neurosis generales una nueva clase: los procesos psquicos degenerativos. Estos comprenden tres formas:
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a Dementia praecox: forma ligera y forma grave (hebefrenia), b Catatona, c Dementia paranoides: "en estos casos, despus de un perodo depresivo inicial, se instala rpidamente una floracin de ideas delirantes quijotescas, absurdas y constantemente cambiantes, primero construidas alrededor de interpretaciones e ilusiones de la memoria. Aparte de ocasionales explosiones de clera, el delirio pierde muy rpidamente toda
influencia sobre el comportamiento y las acciones del enfermo. Despus del ,desarrollo inicial bastante rpido, no se constata ni evolucin ni progreso verdadero en la enfermedad. El estado mrbido puede mantenerse casi sin cambios durante una dcada o ms. La claridad de la consciencia y el comportamiento exterior permanecen prctica-mente sin cambios, a pesar de las ideas delirantes completamente incoherentes acompaadas de una produccin masiva de neologismos". No se notan signos catatnicos en esta forma. El enfermo aparece subexcitado y el debilitamiento no es muy profundo. Como contrapartida, los debilitamientos fsicos secundarios (paranoia y demencia secundarias) desaparecen de la clasificacin, absorbidos por entero por la constitucin del evo grupo. Ya desde mucho tiempo antes, Kraepelin y otros autores haban insistido sobre la considerable diferencia existente entre los delirios sistematizados primitivos, en los que la integridad afectiva e intelectual se conservaba, y los estados secundarios, plidos, descoloridos", en los que la personalidad se encuentra fuertemente disociada; esto justificaba su clasificacin aparte. Pero la constitucin del nuevo grupo lleva fuertemente la impronta del pensamiento de Kahlbaum que, a partir de ese momento, ejercer una profunda influencia sobre la evolucin de Kraepelin; est efectivamente construido sobre la idea de que el estado terminal caracteriza un proceso mrbido y que puede ya preverse desde su origen en base a pequeos signos. La reunin de la hebefrenia y de la catatona de Kahlbaum bajo una descripcin original, la dementia paranoide, se hace (lo veremos) en base a la comunidad de estructura de los estados terminales, pero tambin a la sntomatologa nuclear de esas tres formas. Se recordar que Krafft-Ebing mantena como criterio nosolgico tres parmetros: la anatoma patolgica, la etiologa y en ltimo grado la clnica, pero consideraba esta ltima a la manera de Pinel o de Griesinger. Kraepelin, que retoma casi trmino a trmino el razonamiento, modificar esencialmente esta concepcin de la clnica, apoyndose en Kahlbaum, es decir en Falret; para l de all en ms se tratar de la entidad clnico-evolutiva, y lo veremos rechazar, como Kahlbaum, en la quinta edicin de 1896, todo el grupo de las "psico-neurosis", simples sndromes clnicos que pueden pertenecer a diversas entidades evolutivas, por ende a diversas enfermedades, nicas dignas de figurar en la nosologa. As se completar en Alemania la eliminacin de los ltimos rastros de las concepciones surgidas de Pinel y de Esquirol; la forma especfica que toma esta enunciacin se debe a la persistencia, a travs de Kahlbaum, de la influencia de Griesinger. La quinta edicin (1896) propone entonces un esquema general que servir de base a todas las que la siguieron: A Enfermedades mentales adquiridas: 1 Estados de agotamiento: a delirio del colapso, b Amentia (confusin aguda), c demencia aguda, d agotamiento nervioso crnico (neurastenia e hipocondra adquiridas); 2 Intoxicaciones: a agudas (delirium febril y txico),
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b crnicas (alcoholismo, morfinismo, cocainismo); 3 Enfermedades de la nutricin: a locura mixedematosa, b cretinismo,
c procesos demeciales (Verblodung processe): dementia precox, catatona, demencia paranoide, d demencia paraltica; 4 Locuras de las lesiones del cerebro; 5 Locuras de involucin: a melancola, b demencia senil; B - Enfermedades mentales congnitas: 1 Enfermedades mentales constitucionales: a locura peridica: manaca, melanclica, circular, b paranoia: formas combinatorias (incluyendo el delirio de querulancia), formas fantsticas (incluyendo el Delirio Crnico de evolucin sistemtica); 3 Neurosis generales: a locura epilptica, b locura histrica, c neurosis por susto (neurosis traumtica); 4 Estados psicopticos (degeneracin): a desequilibrio constitucional, b locura obsesionante, c locura impulsiva, d inversin sexual; 4 Detenciones del desarrollo psquico. Diversos puntos merecen comentarios: sealemos primero que volvemos a encontrar las dos grandes clases de psicosis adquiridas (o exgenas, como se dir diez aos ms tarde, y que Baillarger habra llamado sintomticas) y de psicosis constitucionales (degenerativas o endgenas), que estructuran todas las nosologas de la poca. la audaz (y efmera) categora de las enfermedades de la nutricin reagrupa las psicosis tirideas, parlisis general y procesos demenciales (trmino que Kraepelin prefiri al de procesos degenerativos) concebidos como debidos a una auto-intoxicacin. las psiconeurosis, ya lo hemos dicho, desaparecen de la clasificacin: simples sndromes, aquellas que no entran en el marco de los estados confusionales txico-infecciosos o de agotamiento (clases 1 y 2), se reparten entre la psicosis manaco-depresiva, la paranoia y los procesos demenciales: su evolucin y su estructura clnica deben permitir el diagnstico. Slo la melancola de involucin, vinculada con los estados involutivos seniles, permanece como forma depresiva autnoma y con una sintomatologa particular la locura obsesionante, que vuelve a integrar las degeneraciones constitucionales y la neurastenia, tambin simple sndrome (es la concepcin de Charcot), desaparecen del grupo de las neurosis. Por el contrario, la neurosis por susto {Schreckneurose: neurosis traumtica de Openheim) hace su entrada; los psiquiatras alemanes, en efecto, cuestionaban su asimilacin por Charcot a la histeria.4 finalmente, la paranoia se encuentra dividida en formas combinatorias (interpretativas) y formas fantsticas (alucinatorias); desde haca ya mucho tiempo (Mendel desde 1883)
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Los alienistas alemanes las distinguan y Kraepelin las describa desde 1887, pero para la divisin de conjunto, haba hasta aqu seguido a Krafft-Ebing (formas depresivas y
expansivas). La divisin de la paranoia en funcin de la estructura clnica prepara la etapa siguiente: efectivamente, son las formas fantsticas las que especialmente engendran las demencias vesnicas" secundarias (neologismos, autismo, disgregacin y transformacin de la personalidad: cf. el Delirio Crnico de Magnan). ************* La sexta edicin (1899) es la edicin clsica del tratado de Kraepelin5: las concepciones generales que propone darn la vuelta al mundo y se impondrn en todas partas; la escuela francesa, sola, resistir mucho tiempo y terminar incluso por obtener una conversin parcial de Kraepelin, que sus alumnos no seguirn, La estudiaremos en detalle. Demos primero su esquema general: 1 - Locuras infecciosas (delirium febril e infeccioso, debilitamiento infeccioso), 2 - Locuras de agotamiento (delirio agudo, amentia, neurastenia adquirida), 3 - Intoxicaciones, 4 - Locuras tirideas, 5 - Dementia praecox, 6 - Demencia paraltica, 7 - Locuras de las lesiones del cerebro, 8 - Locuras de involucin (melancola, delirio de perjuicio presenil, demencia senil), 9 - Locura manaco-depresiva, 10- Paranoia, 11 - Neurosis generales, 12 - Estados psicopticos (locura degenerativa), 13 - Detenciones del desarrollo psquico. Fuera de la primera clase, separada del marco de las intoxicaciones y del desmembra miento de las "enfermedades de la nutricin", se trata de hecho de las mismas rbricas de las de la edicin en 1896; como veremos, el contenido de tres de estas rbricas ha cambiado (demencia precoz, paranoia, locura manaco-depresiva). Pero el abandono nominal de las audacias de la precedente edicin no impide a Kraepelin conservar la misma concepcin general, esta vez a ttulo de probabilidad verosmil. Su posicin es simple, ya la hemos encontrado en Krafft-Ebing: "ya que hasta aqu las investigaciones, ni anatoma patolgica ni en etiologa ni en clnica, estn bastante avanzadas como para darnos un fundamento seguro para la clasificacin de las perturbaciones mentales, debemos, para llevar nuestra obra a trmino, utilizar los recursos que sern puestos a nuestra disposicin desde esos tres lados"6. Opone entonces las enfermedades mentales adquiridas, de origen exgeno, a las enfermedades mentales congnitas, de origen endgeno. El segundo grupo comprende las psicosis degenerativas (clases 9 a 13) que se pueden encontrar en todos los autores de la poca. El primer grupo se divide en dos subgrupos: 1- el primero es la consecuencia de los factores txico-infecciosos (clase 1 a 3) o autotxicos (clase 4); 2- -- el segundo depende de supuestas lesiones del cerebro (clase 6 a 8). - Queda la Dementia praecox: su terminacin deficitaria hace sospechar la existencia de lesiones cerebrales, sin duda todava desconocidas,7 pero muy verosmiles. El terreno en
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general intacto en que aparece, sus formas de inicio (neurastnicas, confuso-alucinatorias) hacen probable un factor txico, sin duda auto-txico (metablico). A eso se debe su situacin intermedia, al lado del cretinismo que tambin reposa sobre una perturbacin metablica y tiende a producir lesiones cerebrales irreversibles; al lado tambin de la parlisis general, con sus delirios demenciales absurdos e incoherentes. Todo esto era efectivamente muy racional: en lugar de condenar el pensamiento de una poca, puede ser interesante ensayar comprenderlo, es decir comprender qu intentaba pensar, y con qu medios; dejaremos entonces a los expertos en "prediccin del pasado" sus interpretaciones salvajes. Volvemos a encontrar en Kraepelin los dos grandes grupos que el conjunto de los autores de este perodo deben a Baillarger y Morel. El aspecto particularmente sistemtico de su pensamiento hace que ellos no dejen ningn resto y que recubran el conjunto de la patologa mental. Sealamos que no se trata tanto de dos clases opuestas como de una serie donde se pasa progresivamente de la predominancia de un elemento causal a la predominancia del otro: la predisposicin est presente por doquier, incluso en las tres primeras rbricas, las ms exgenas; todava ms netamente en las rbricas 4 a 8 (predisposiciones a los accidentes vasculares cerebrales, por ejemplo, o a la demencia senil); por otra parte: la psicosis manacodepresiva, la paranoia se desencadenan en un momento preciso de la vida; son degenerativas pero no originarias; los factores exgenos entran por lo tanto en su produccin, como en la de los sntomas de las grandes neurosis donde el fondo mrbido es sin embargo permanente.
Examinemos ahora las tres entidades problemticas del sistema de Kraepelin: 1 - La paranoia slo comprende los delirios sistematizados combinatorios de la clasificacin precedente. Se trata de un grupo homogneo del cual Kraepelin podr dar una definicin precisa: "desarrollo insidioso, bajo la dependencia de causas internas y segn una evolucin continua, de un sistema delirante duradero e imposible de romper, que se instaura con una conservacin completa de la claridad y del orden en el pensamiento, la voluntad y la accin".8 Este ltimo carcter es el que lo lleva a "separar de las dems", en tanto paranoia en sentido estricto, las formas de desarrollo lento que no conducen a estados manifiestos de debilitamiento intelectual. El resto, muy abarcativo, representa las enfermedades paranoides9 que, por muchas particularidades clnicas, presentaban parecidos evidentes con la demencia precoz: hasta mayor informacin, creo deber incluirlas como formas paranoides de la demencia precoz" (ibid., p. 210). La paranoia, enfermedad constitucional, reposa sobre dos mecanismos fundamentales: el delirio de referencia (delirio de significacin personal) y las ilusiones de la memoria (10) (confabulaciones), que producen los diferentes temas de persecucin, de celos, de grandeza (profetas, inventores, reformadores, grandes hombres), de erotomana y la forma especial del delirio de querulancia (perseguidos-perseguidores de los franceses). Se trata siempre de una enfermedad crnica. 2 - La Locura Maniaco-Depresiva reagrupa, alrededor de los estados manacos y depresivos, todos los estados agudos ("psiconeurosis") no confusionales que no constituyen estados sindrmicos de la demencia precoz. Kraepelin rechaza, en efecto, la existencia de mana o de melancola simples con el argumento de que se observa siempre, tarde o temprano, recidivas y que un examen ms cuidadoso revela la existencia
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Las fases depresivas o expansivas de dbil intensidad a lo largo de la vida del enfermo; por una parte, el acceso es siempre bipolar a pesar de que las variaciones alternativas sean a veces suficientemente ligeras como para pasar desapercibidas; finalmente, la dimensin clnica es siempre idntica, ya se trate de locura circular, intermitente o de accesos aislados. La melancola de involucin debe su autonoma (provisoria: en 1913 Kraepelin se decidir a incluirla en la manaco-depresiva) a la ausencia de episodios de excitacin en curso o su terminacin, o de antecedentes depresivos o excitativos. Pero, en la edicin que estudiamos, Kraepelin agrega a la descripcin de las formas fundamentales unipolares, los estados mixtos. Parte de la idea de que los accesos manaco-depresivos estn constituidos por tres tipos de perturbaciones fundamentales: perturbacin del humor (emotividad), de la ideacin, de la voluntad (psicomotores);por ejemplo, depresin del humor, lentificacin ideica, inhibicin psicomotriz (depresin puraa) o exaltacin del humor, fuga de ideas, excitacin psicomotriz (mana pura). Pero, en diferentes circunstancias, se podra observar diferentes asociaciones de estas perturbaciones fundamentales: en el paso de un polo al otro del acceso bipolar, la inversin de los sntomas puede no ser sincrnica; se obtiene entonces diferentes mezclas de sntomas de las dos fases. existen casos en que todo el acceso es mixto. Algunos son conocidos desde hace mucho Tiempo: melancola agitada, mana confusa, donde el curso de las ideas est netamente perturbado; mana colrica, donde un humor depresivo se une a la excitacin general; Kraepelin describir entonces diversas formas que son innovaciones clnicas interesantes estupor manaco, melancola con fuga de ideas, mana con inhibicin motriz). Pero sobre todo, junto a estas formas delimitadas, la nocin misma tiene otra utilidad, determinada por su flexibilidad (puede pensarse en inhibiciones o exaltaciones parciales, por la afeccin de otras "funciones mentales", en las ideas delirantes, especialmente, que pueden suministrar otras combinaciones). Se tratar esencialmente de hacerle recubrir el resto de los estados que los alemanes incluan hasta entonces en las locuras intermitentes peridicas. En sus ediciones precedentes, Kraepelin describa en ese marco los Wahnsim peridicos (1887) o los delirium peridicos. Hemos visto que para los autores alemanes Magnan se los reprochaba por otra parte) la periodicidad representa una categora en s, dependiente de la presentacin clnica (11) . Los estados delirantes y alucinatorios agudos que no desembocan en un delirio crnico o en un estado deficitario y que Kraepelin haba, en 1896, incluido en la demencia precoz, encontrarn as un lugar: el tercer caso en el captulo "Estados mixtos" de las Lecciones clnicas de Kraepelin 12 es una bouffe delirante polimorfa de Magnan totalmente tpica (p. 96 a 99). De manera caracterstica el criterio evolutivo y un anlisis psicolgico cuyo carcter atomista se sealar de pasada (wundtien) permiten agrupar sndromes clnicamente heterogneos en una "entidad mrbida". 3 - La Demencia Precoz: como ya dijimos, a partir de esta sexta edicin Kraepelin agrega al grupo de los procesos demenciales, que llama desde entonces demencia precoz (13) las paranoias alucinatorias (delirios sistematizados fantsticos) como segunda forma paranoide, junto a la dementia paranoides. La razn de esto es que ellas desembocan principalmente en estados terminales muy parecidos (delimitacin por el estado terminal: cf. Kahlbaum), pero tambin que se encuentra en ellas nuevamente sntomas fundamentales idnticos (reagrupamiento en base a un anlisis psicolgico): "Creo no equivocarme al considerar que la ausencia de perturbacin primitiva de la voluntad en la paranoia, est en estrecha relacin con la ausencia de delirio de posesin corporal. La idea de que fuerzas extraas actan, como lo hara la telepata, sobre el organismo, sobre las sensaciones, los
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pensamientos, los actos voluntarios, no es para m ms que la expresin de esa misma perturbacin de la voluntad que se reconoce en todas las manifestaciones exteriores de los dementes precoces. En la verdadera paranoia ya he observado algunas veces la idea de una influencia que proviene de alimentos envenenados, pero jams, en cambio, la concepcin de estar librado, como un juguete inerte, a la dominacin de una personalidad extraa Las ideas de perjuicio pueden ser extremadamente novelescas
e increbles, pero se mantienen sin embargo siempre, as como las ideas de grandeza, en el marco de las cosas posibles y naturales; las ficciones de pura fantasa son excepcionales. La personalidad corporal o psquica, si puede ser afectada o crecer, devenir el objeto del odio o revestirse de una alta dignidad, sigue siendo lo que era en su naturaleza ntima. El enfermo est esclarecido sobre su misin, sobre las trampas que se le tienden, sobre las promesas que se le hacen, sobre sus reivindicaciones, pero su personalidad misma no es sometida a ninguna transformacin, como sucede a menudo en la demencia precoz. La psicosis no alcanza por lo tanto y no altera el centro de la personalidad; produce solamente una falsificacin mrbida de la concepcin del mundo". No retomaremos la notable descripcin clnica de las formas de la demencia precoz que da Kraepelin: prcticamente no se le ha agregado nada despus y se la encuentra entonces en todos los manuales actuales 14. Se puede sin embargo insistir sobre algunos puntos: - la distincin de los sntomas fundamentales (repliegue afectivo, indiferencia, afeccin consecutiva de la voluntad: falta de voluntad, perturbacin del curso del pensamiento y del razonamiento, "prdida de la unidad interior") y de los sntomas accesorios (alucinaciones, ideas delirantes, automatismos gestuales catatnicos, accesos depresivos o excitativos, impulsiones) est netamente afirmada: no proviene de Bleuler; ste, por el contrario, intent oponer signos primarios (perturbacin generadora fundamental directa mente surgida de la lesin) y secundarios (reaccin de la personalidad), lo cual es mucho ms aleatorio. - en la demencia precoz se incluyen los estados agudos (psiconeurosis) de los antiguos autores que terminan en un estado disociativo secundario, pero tambin todos aquellos que parecen curar pero cuya presentacin clnica es homloga a las formas cardinales de la enfermedad (sntomas catatnicos, sndrome de influencia, delirio de persecucin fsica, perturbaciones afectivas, perturbaciones del curso del pensamiento). Son considera dos entonces como brotes mrbidos resolutivos, que no dejan ms que un dficit muy ligero para ser manifiesto, lo que representa ms una manera de ocultar el problema que una solucin satisfactoria. - la naturaleza especial de la "demencia" es claramente percibida por Kraepelin: la inteligencia, la memoria, la orientacin, estn intactas; la afectividad, la voluntad, el razonamiento y en consecuencia la personalidad, estn por el contrario afectadas primaria y profundamente, cada una de esas tres funciones especialmente en cada una de las tres grandes formas 15. - el carcter nuclear de la hebefrenia, donde esta demencia predomina y donde los sntomas accesorios son mviles, polimorfos y fugaces. No olvidemos que ella ha llevado primero el nombre dado despus a todo el grupo. A partir de la sptima edicin (1904) la demencia simple (16), primero descripta por Diem en 1903, suministra un modelo todava ms explcito de las perturbaciones fundamentales. Este anlisis se aplica perfectamente al primer grupo que Kraepelin constituy as (hebefrenia, catatona, demencia paranoide 17; pero hemos visto que a partir de esta sexta edicin agrega una segunda "forma paranoide", las paranoias (Verrckthert
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fantsticas, en base a la similitud de los estados terminales (demencia vesnica: autismo, neologismos, delirio hermtico y estereotipado) y de los sntomas iniciales que le parecen manifestar la misma afeccin de las funciones psicolgicas que estn en la base de la integridad de la personalidad. Sin embargo Kraepelin har siempre, a nivel clnico, la herencia, reservando a estas formas un lugar aparte (es Bleuler quien borrar toda distincin, veremos cmo): esta vasta sntesis no ser aceptada fcilmente, incluso en la mana, en un primer tiempo al menos18, y Kraepelin mismo deber renunciar en 1913, convencido por las crticas de los alienistas franceses. Justamente en el plano de la terminacin, los delirios fantsticos conservan cierta autonoma: sus formas terminales ms frecuentes se distinguen netamente de las de la hebefreno-catatona (aprovechemos para sealar la precisin y la riqueza de la descripcin Kraepelin de estas formas terminales); su porcentaje de cura y de mejora importante es dbil, mientras que es de notable importancia en la hebefreno-catatona (diez por ciento cura completa, quince por ciento de dficit ligero: en esos tiempos heroicos las altas la ms frecuentes de lo que se cree). Este rasgo las acerca a
la paranoia en sentido estricto como, por otra parte, su edad de aparicin, netamente ms tarda que para el resto de la demencia precoz (lo que contribuye a desequilibrar el grupo que ya no tiene nada de una enfermedad juvenil). ********** Hemos entonces recobrado en Kraepelin, en el marco de una obra capital, los caracteres generales de la psiquiatra alemana, la elevacin de su visin, sus tentaciones a sntesis y a la estrechez. Veremos en el captulo XV que desde la sptima edicin 1904) se esboza una revisin que, en la octava y ltima edicin (1909-1913), se transformar en una verdadera metamorfosis. Insistiremos, para concluir, en los puntos dbiles de las concepciones kraepelinianas; se trata siempre de cierta preferencia acordada sobre el parmetro clnico -juzgado incierto pues no desemboca de entrada en un punto de vista sinttico- a: -la dimensin etiolgica; lo que explica la relativa debilidad de la constitucin del grupo psicgeno, los mismos cuadros clnicos (confusin mental, demencia) se encuentran salpicados en rbricas diversas, en funcin de su causa o de su substrato anatmico. -la dimensin evolutiva: es la importancia acordada a los estados terminales en la constitucin de los grupos. Debe diferencirsele netamente de las concepciones de los Falret, que ponen el acento sobre la especificidad de una secuencia clnica en todas sus el anlisis psicopatolgico, cuya importancia constituyente para la demencia precoz hemos visto. Kraepelin aparece desde este ngulo todava muy dependiente de las ideas de la Escuela de Illenau y de Krafft-Ebing, aunque anuncia, a veces (por el ltimo punto en particular), las tendencias de la psiquiatra moderna y, por otra parte, sus dificultades.
1. Habiendo logrado, con esfuerzo, disponer de todas las ediciones, nos pareci interesante hacer el estudio de su evolucin. 2. Se sabe que la psicologa francesa de la misma poca parte de la idea inversa, surgida de Claude Bernard, que lo patolgico dilucida lo normal. A travs de Ribot. Charcot y sus alumnos (Janet Binet) impregnar fuertemente a Freud. 3. Se trata del trmino usual en esa poca para designar al metabolismo. 4. Est en el origen de un qui pro quo entre Freud, entonces adepto de Charcot. y los psiquiatras de Viena, en el momento de su famosa conferencia sobre la histeria masculina. Cf. Ellenberger. La confrence de Freud sur lTiystrie masculine". Information psychiatrique, 1968. p. 921. Por otra parte, Freud cambia luego de opinin ya que a partir de 1919 la neurosis traumtica deviene una de las bases de su conceptualizacin. 5. Por razones bastantes sospechosas, el tratado de Kraepelin (como por otra parte los trabajos de Bleuler) no tuvo nunca traduccin francesa. Sin embargo, el excelente manual de su alumno Weygandt, que es prcticamente un resumen del mismo, tuvo una traduccin francesa en 1904. \ puede felizmente servir como texto de referencia. 6. Prefacio del segundo volumen de la sptima edicin, 1904. 7. 7 Desde 1904, Klippel y Lhermitte creyeron haberlas descubierto. 8. E. Kraepelin. Manic - Depressive insanity and paranoia, traduccin inglesa de la octava edicin. p. 212-213. 9. E. Kraepelin separa tambin del marco de los delirios crnicos el "delirio de perjuicio presenil" caracterizado por el "desarrollo lentamente progresivo de una gran debilidad de razonamiento, con combinacin mltiple de ideas delirantes cambiantes y exageracin de la irritabilidad afectiva". Se trata, entonces, de una forma delirante de demencia senil. 10. Es porque aisla ese sntoma fundamental que Kraepelin rechazar la autonoma del delirio de imaginacin de Dupr. 11. Cf. Schule, Krafft-Ebing, o el artculo de Pilez, de Viena en el Traite international de psychologie pathologique de Marie, 1911, IL p. 709 a 766. 12. E. Kraepelin, Introduction a la psychiatrie clinique, traduccin francesa de la segunda edicin, 1907. 13. El haba preferido hasta ese momento ese trmino al de Kahlbaum: hebefrenia, que retoma aqu para la forma deficitaria de base. 14. Igualmente es interesante remitirse a las Leons cliniques ya citadas, parcialmente reeditadas por Privat. 15. Es necesario subrayar que Kraepelin da de la catatona una interpretacin puramente psicolgica, en la que el defecto primario de la iniciativa voluntaria y la accin simultnea o alternativa de tendencias contrarias (asociacin por contraste) se sustituyen a las hiptesis neurolgicas tipo Kahlbaum. 16. O heboidofrenia: el trmino retomar rpidamente el sentido ms preciso que Kahlbaum le haba dado; pero los comportamientos delictivos, frecuentes en la forma simple, acercan las dos descripciones. 17. Este concepto restringido de la Dementia praecox es el que recobrarn los autores franceses y al que quedarn ligados (cf. cap. XII). 18. Binswanger y Siemerling en su tratado de 1904 se atienen a la primera concepcin de la demencia precoz (artculo de Hoche).
Captulo 13 SEGLAS Y EL GRUPO DE LA SALPETRIERE

Nos ha parecido til reunir bajo este ttulo general a un grupo de autores franceses de la del siglo XIX, la necesidad de cuyo estudio comn surge a partir de diferentes rasgos. Todos, en un momento u otro, pasaron por la Salptrire y sufrieron la influencia de Charcot. Algunos, como Gilbert Ballet o Cotard, fueron sus alumnos. Tambin en la Salptrire encontraron a Jules Falret, mdico jefe del pabelln de alienados del cual se manifestaron, de una manera ms o menos neta, como sus seguidores: Cotard y Arnaud fueron sus colaboradores directos. Prximos a la Clnica de las enfermedades mentales, cuya ctedra ocupan Ball y despus Joffroy (antes de Ballet), mantienen su distancia en relacin a Magnan. Una hostilidad notoria1 opone en efecto la Admisin, que dirige Magnan, y la Clnica, con sus enseanzas rivales. Ball, alumno de Lasgue, permanece muy prximo a Baillarger: sus lecciones clnicas2 son interesantes pero resisten poco una comparacin con las de Magnan. El grupo que estudiamos retoma entonces en trminos generales las ideas de ste, pero con una reticencia que encuentra su argumento en las objeciones de J. Falret. Un poco por las mismas razones, permanecern muy informados de las concepciones alemanas, importando sucesivamente nociones como la confusin mental, la paranoia o la demencia precoz (es, por otra parte, el grupo de Claude, poseedor de la Clnica en la pre-guerra, el que introduce en Francia a Bleuler y Kretschmer, oponindose as a Crambault). Todos los trabajos del grupo son retomados en un momento u otro, para alcanzar su colaboracin ptima, por su ms brillante representante, el clnico ms fino sin duda que haya producido la Escuela Francesa: Jules Sglas. Finalmente, casi todos colaboran en el monumental Tratado de patologa mental publicado en 1904 bajo la direccin de Gilbert Ballet, que manifiesta bien sus posiciones generales, sutilmente diferentes de aquellas de Magnan y alimentadas por trabajos Abandonaremos por este captulo el estudio por autores, visto el entrecruzamiento de los trabajos del grupo que estudiamos, para seguir ms bien una divisin por materias y examinar sucesivamente la confusin mental, los delirios sistematizados y la demencia precoz. **************************
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La confusin mental En 1892 Chaslin presenta, en el Congreso de Blois y despus en los Anales co-psicolgicos, un estudio muy completo de una entidad clnica nueva que quiere introducir en la nosologa francesa. Una monografa coronar en 18953 estos trabajos rpidamente aceptados por las cabezas del grupo: Sglas le consagra tres de sus famosas lecciones clnicas, Ballet lo introduce tambin en su enseanza. La Escuela de Magnan permanecer bastante reticente en relacin a esta innovacin, en la que ve la ereccin de un simple sndrome en entidad nosolgica;4 en una corta nota a sus lecciones clnicas de 1897 (p. 93), Magnan distingue sin embargo las bouffes delirantes "de los delirios alucinatorios. . . descriptos en Alemania bajo el nombre de hallucinatorischer Wahnsinn: stas, en efecto, se encuentran en simples predispuestos, debilitados por el surmenage, la fiebre o una afeccin orgnica: su cerebro agotado se exalta con facilidad y proyecta afuera sus imgenes en un tumulto confuso": esta breve alusin a la confusin onrica (como estado mixto) no tendr consecuencias y la nosologa de Magnan no ser modificada por ella. Apoyndose extensamente en los escritos olvidados de Delasiauve, sacando partido de los debates an indecisos de los alemanes, Chaslin sita primero "la confusin mental primitiva" como un proceso unitario: "una afeccin ordinariamente aguda, consecutiva a la accin de una causa ordinariamente apreciable, que se caracteriza por fenmenos somticos de desnutricin y por fenmenos mentales: el
fondo esencial de estos, resultado principal del estado somtico, est constituido por una forma de debilitamiento y de disociacin intelectual, confusin mental que puede o no estar acompaada de delirio, de alucinaciones, de agitacin o al contrario de inercia motriz, con o sin variaciones marcadas del estado emocional" (p. 245-246). Esta distincin crucial de los sntomas fundamentales y de los sntomas accesorios le permite reagrupar las formas estpidas, las formas ligeras (torpeza cerebral de Ball), las formas gravsimas (delirio agudo, delirio de colapso, forma meningtica), las formas con predominancia alucinatoria o amnsica (psicosis de Korsakov) alrededor de una forma media que funda la unidad del conjunto. En el plano etiolgico distingue las confusiones sintomticas de un estado febril, infeccioso, txico o auto-txico, de inanicin, neurtico (epilepsia, histeria) o de una lesin orgnica del cerebro y la confusin mental primitiva idioptica, que le parece manifestar un estado de agotamiento del organismo, a veces secundario al despliegue de otras vesanias (mana aguda en particular). Separa de aquellas a las confusiones mentales secundarias (cf. p. 163) donde el sndrome confusional manifiesta la obnubilacin de la consciencia por una produccin ideica (fuga de ideas) o alucinatoria tan intensa que el enfermo no puede coordinar mas sus pensamientos. Se trata en particular de los sndromes alucinatorios agudos: paranoia aguda de los alemanes pero tambin delirio alcohlico subagudo de Lasgue en el cual, en la primera fase al menos, no hay confusin primitiva. 5 El carcter bastante impreciso del anlisis psicolgico de los delirios histricos, relacionados demasiado sistemticamente con la epilepsia, impedir a los autores de este perodo ubicarlos entre las confusiones secundarias: el sujeto ah est en realidad ms absorbido que confuso (ste puede, por otra parte, tambin ser el caso de la epilepsia). Los estados emocionales, por el contrario-sern correctamente ubicados entre las formas primitivas y la Gran Guerra suministrara pronto observaciones cotidianas. Un carcter especifica la entidad de Chaslin: se trata aqu claramente de una "forma
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natural"6 en el sentido de los Falret: una descripcin clnica fina, un curso preciso con un perodo prodrmico de malestar fsico, de astenia, de ansiedad difusa y de depresin, sntomas psquicos y fsicos (perturbaciones viscerales generalizadas), modos de terminacin especficos (cura con despertar gradual, demencia o muerte). La etiologa general es mucho menos segura, en segundo plano en relacin a la demostrabilidad de la descripcin. Reportmonos a la clasificacin de Kraepelin (1899): encontraremos la confusin mental dispersa en clases etiolgicas diversas y en formas clnicas mal delimitadas; es el criterio etiolgico, en efecto, el que gua esencialmente su enfoque, anticipado en relacin la clnica. De la misma forma, los mulos de Magnan sern incomodados por esta descripcin que recorta muchas clases etiolgicas, a pesar de que ella se integra finalmente
Sglas retoma desde 1854 la descripcin de la confusin mental7 con la limpidez que es habitual. Precisa el cuadro clnico de la misma pero, especialmente, la delimita cuidadosamente en relacin a la paranoia aguda (bouffes delirantes de Magnan),8 caracterizada por el terreno psicolgico anormal (autofilia, desconfianza, etc.) sobre el cual ella surge, su declinacin brutal y no progresiva, sus alucinaciones en relacin de contenido con un delirio evidentemente polimorfo pero a pesar de ello coordinado. La confusin puede sin embargo aparecer en ella secundariamente, a veces primero en el caso en el que la paranoia aguda se inicia bruscamente por un estado de delirio alucinatorio la confusin, pero mientras que en la confusin primitiva, los sntomas atenundose, dejan en evidencia tras ellos el fondo de confusin mental que les haba dado nacimiento, la paranoia aguda, al contrario, pasado este perodo agudo, la confusin desaparece y nos encontramos frente a un delirio con una
sistematizacin ms o menos perfecta" (p. 19). Por lo tanto, los perodos de remisin son en los casos dudosos la clave del diagnstico. Pero son sobre todo Rgis y su escuela los que, a partir de 1893, completarn el estudio de la confusin mental en una serie de trabajos9. Estudian su etiologa: imponen el origen txico-infeccioso de las confusiones idiopticas , hacen el estudio exhaustivo de las confusiones sintomticas (neurosis, lesiones cerebrales)10. Describen la forma caracterstica del delirio que la acompaa: es el "delirio onrico" parecido al sueo, escnico, en el cual una "multitud de representaciones, de recuerdos, los conceptos, de elementos imaginativos o volitivos... se organizan en cuadros sucesivos, desfilando como en un juego cinematogrfico... Son muy a menudo reproducciones de la vida familiar, profesional o creaciones zosicas animadas. La mayor parte del tiempo, |tienen un carcter absurdamente irreal, fantasmagrico, aterrorizador o grotesco" (p.10). Separan los caracteres de la fase de despertar (11) que deja a veces subsistir obsesiones oideas fijas post-onricas, origen a veces de un delirio sistematizado secundario (p.825-826). Intentan resolver el problema del diagnstico diferencial con la demencia, que las numerosas formas de transicin dificultan mucho. Sin embargo, son caractersticos: la ausencia de uniformidad de la lesin mental del confuso que, correctamente estimulado,
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puede cumplir tareas de las que no se lo hubiera credo capaz; el carcter global pero irregular de sus perturbaciones mnsicas (los recuerdos no estn verdaderamente perdidos y pueden volver en el hilo asociativo); su relativa consciencia de su perturbacin. manifiesta en su perplejidad, sus esfuerzos abortados para comprender o responder correctamente, su perturbacin afectiva ms prxima de la apata que de la indiferencia o de la sensiblera del demente. Rgis, alumno de Ball, pero cuyas concepciones nosolgicas estn inspiradas por Magnan, tendr tendencia a extender el cuadro de la confusin mental incluyndole gran nmero de estados alucinatorios agudos12 pero, especialmente, queriendo hacer de la demencia precoz una forma de confusin crnica 13 en base a algunas analogas (sndrome catatnico en particular) y a un anlisis psicolgico errneo del estado mental del demente precoz, sin embargo perfectamente estudiado por Kraepelin y que Bleuler y Chaslin pronto precisarn. ********* Los delirios sistematizados Las lneas siguientes, extradas de una leccin clnica de Ballet sobre el delirio crnico con evolucin sistemtica, traducen perfectamente las concepciones generales del grupo de la Salptrire: 14 "la intransigencia, tanto en nosografa como en otras materias, termina fcilmente por impedir el triunfo de las ideas verdaderas, y posiblemente es porque los creadores del Delirio Crnico han querido demasiado mostrar la barrera que separa esta entidad clnica de las formas vecinas, que se ha desconocido, del otro lado, la utilidad de sus esfuerzos y la justeza de sus descripciones... En efecto, entre los tipos extremos representados, por una parte, por el delirio de persecucin de iniciacin tarda, de evolucin netamente sistemtica y, por otra, por los delirios con brotes bruscos o simplemente de desarrollo rpido, de curso irregular o caprichoso, me parece que existen formas intermedias que ligan esos tipos extremos, unos con otros" (p. 43). De la misma forma, seguirn ms bien a J. Falret que considera la transformacin megalomanaca como frecuente pero no automtica, que rechaza la terminacin fatalmente demencial, que encuentra muy frecuentemente un terreno psicolgico degenerativo, con los signos de desconfianza, autofilia, emotividad, sealados por los autores alemanes en todos los delirios sistematizados. Es sobre la base de este tipo de posicin que particularmente Sglas considerar que los delirios sistematizados, crnicos o agudos, forman una gran clase, para la cual el trmino de paranoia le parece cmodo, que reposa fuertemente en una constitucin mental anormal, cuyo recorte interno debe apoyarse en la distincin de tipos clnicos precisos ms bien que sobre dudosas hiptesis
etiolgicas. As, la desconfianza de J. Falret hacia las extrapolaciones de su amigo Morel desembocar, cincuenta aos ms tarde, en la requisitoria presentada por Gnil-Perrin en su tesis de 1913 15 (inspirado por Ballet que incluso escribe las conclusiones de la misma) que pondr fin a la utilizacin de la degeneracin como criterio nosogrfico en la psiquiatra francesa. Encontraremos entonces en los trabajos del grupo un esfuerzo por definir cierto nmero de tipos de delirios sistematizados (paranoia), definidos sobre una base clnico-evolutiva y cuidadosamente diferenciados del resto de la patologa mental. Aqu tambin, es Sglas quien realiza la parte ms importante de ese trabajo.
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Cotard en 1880 16 comienza el estudio de una forma curiosa de delirio hipocondraco melanclico al cual, en un artculo ms completo aparecido en 1882,17 le da el nombre de "delirio de negacin". Esta forma clnica ya haba sido vislumbrada por Baillarger que lo consideraba como caracterstica de la parlisis general en su variedad depresiva hipocondraca. La idea de Cotard es la de hacer de la misma (se trata de casos que no entran en la parlisis general y que se presentan como un delirio sistematizado) la contrapartida exacta del delirio de persecuciones de Lasgue-Morel. En un cuadro comparativo (p. 343-344) los pone punto por punto: el perseguido no presenta las fases melanclicas, es ms bien un acusador, es ms homicida que suicida; el negador es un melanclico ansioso, a veces estuporoso, es auto-acusador, se denigra, se cree damnificado, se suicida y auto-mutila fcilmente; el delirio de persecucin tiene como fuente un estado de hipocondra fsica, mientras que el delirio de negacin parece derivar de esos estados de hipocondra moral que J. Falret haba descripto, y en los cuales un estado de tristeza y de ansiedad se acompaa de momentos negatorios (el mundo, el sujeto han cambiado, estn vaciados de su substancia); las alucinaciones son ms bien auditivas, con una evolucin tpica hacia el dilogo y desdoblamiento de la personalidad en el perseguido. Ms bien visuales (llamas, infierno, suplicios) en el negador, por otra parte sujeto a perturbaciones anestsicas de la sensibilidad general ; finalmente, las ideas constitutivas de ambos delirios difieren fundamentalmente: los negadores desarrollan ese delirio especial que niega la integridad de su cuerpo, de su espritu, del mundo o de los valores ticos o divinos, delirio de negacin y de aniquilamiento que puede desembocar en una suerte particular de delirio pseudo-megalo-manaco que Cotard llama delirio de enormidad,18 en el cual los enfermos afirman que estn muertos pero que tambin son inmortales, que su cuerpo inmenso tapona el universo, que ellos son omnipotentes para el mal, Satn o el Anticristo, sus concepciones lardan "en sus exageraciones y sus enormidades. . . su carcter de monstruosidad y de terror" (p. 377). A estas ideas se une una "locura de oposicin" muy diferente de la desconfianza de los perseguidos y que, por ejemplo, hace rechazar todo alimento a los negadores (por indignidad y porque su estmago est destruido, etc.).
En un segundo tiempo, Cotard intentar el anlisis psicolgico de este cuadro clnico, inspirndose sistemticamente en las concepciones neuropsicolgicas de Charcot y en su estudio de las afasias. Se interesa primero en una perturbacin que le parece de origen sensorial: la prdida de la "visin mental"19 (posibilidad de evocar mentalmente los recuerdos) que podra ser el substrato de las negaciones, pero muy rpidamente, cree encontrar la solucin en la oposicin de las lesiones de las funciones psico-sensoriales y psico-motrices20. EL delirio de persecucin se arraiga profundamente en las alucinaciones sensoriales que caracterizan; la sensorialidad concierne esencialmente a las relaciones del sujeto con el mundo exterior, la personalidad est poco modificada, aunque la actitud del sujeto en relacin a su medio est profundamente transformada. La transformacin ambiciosa de la personalidad es tarda y deductiva
(Cotard se alinea ac con la teora de Foville que reduce la megalomana del ensaamiento de los perseguidores). Las funciones psicomotrices son, en cambio, el ncleo del sentimiento de la
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personalidad (yo-voluntad de Maine de Biran): su dao la modifica enseguida, como en el delirio de potencia de la exaltacin manaca o en la inhibicin melanclica, origen y substrato de las ideas de negacin21. Este tipo de anlisis, muy apreciado en la poca. encontrar su desarrollo mximo en Sglas, como ya veremos. En 1892. Ballet en una comunicacin al Congreso de Blois22 describe una forma clnica que le parece intermedia entre el delirio de persecucin y la melancola con delirio de auto-acusacin, oposicin cannica en la poca. Entre los melanclicos, "culpables" y los perseguidos, "vctimas inocentes" intercala entonces una clase de "vctimas culpables", que presentan un delirio de persecucin en general no-alucinatorio; evidentemente, protestan y se quejan de las maldades que sufren pero con una resignacin justificada por la "obsesin de una imperfeccin degradante o de una culpabilidad imaginaria" (p. 59), con tema generalmente sexual. Se trata, en efecto, de sujetos portadores de malformaciones de los rganos genitales o aficionados a la masturbacin o a "excesos gensicos autnticos o supuestos"; el punto de partida de su delirio es una impresin de observacin mal intencionada ligada a su sentimiento de inferioridad o de culpabilidad sobre un fondo mental "degenerativo" que Kretschmer describir veinticinco aos ms tarde en su "delirio de relacin de los sensitivos". Ballet estudia, por otra parte, la hipocondra primitiva23 (aquella que no es la manifestacin de una parlisis general, de una melancola, etc.) y la subdivide en cuatro grupos: la "pequea hipocondra" de los neurastnicos, basada en un fondo de pequeas perturbaciones viscerales y cenestopticas que engendran ms lamentos que ideas fijas; las fobias hipocondracas de los obsesionados y dubitativos, cercanas de la precedente. pero que difieren de la misma por la fijeza de la preocupacin que "deja poca tregua a la mente" (p. 141); la gran hipocondra, en la cual el enfermo no es ms un "aprensivo" o un obsesionado sino un convencido, un delirante sistemtico convencido de lo que ocurre, en el cual "no hay lugar para la duda" (p. 142) y al que ningn razonamiento podra convencer; finalmente, la hipocondra delirante, muy prxima de la precedente pero donde "la conviccin ya no es simplemente falsa, sino absurda" (delirio de negacin). Nada separa de hecho las dos ltimas clases de hipocondracos delirantes, peligrosos, a menudo perseguidores. Como se ve Ballet acaba de introducir en su cuarta clase de hipocondracos (sin nombrarla), una forma de delirio de negacin que ser un delirio sistematizado primitivo y no un tipo de melancola ansiosa, como los casos descriptos por Cotard. Por otra parte. sus perseguidos auto-acusadores, que gran nmero de autores consideraron como "perseguidos melanclicos" 24 , acrecientan an ms la confusin: se impone un trabajo de anlisis y clasificacin, que ser realizado por Sglas.
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La idea fundamental de Sglas es que "no es tanto la frmula sino la gnesis de las ideas delirantes lo que puede servir de elemento capital de diagnstico. . ., por otra parte, el diagnstico completo siempre debe enfocar todos los sntomas, tanto somticos como psquicos, su modo de aparicin, de
sucesin, sus relaciones respectivas, as como la evolucin de conjunto de la afeccin" {Lecciones clnicas, p. 557-558). Esta metodologa
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clnica, estrictamente de acuerdo con la enseanza de Falret, le hace rechazar la temtica las ideas como criterio diagnstico; las entidades construidas de esta manera (delirio de persecucin, de
negacin, delirio hipocondraco) son conglomerados disarmnicos, que un anlisis realmente estructural debe descomponer: por ejemplo, "las ideas de auto-acusacin en s mismas no son para nada caractersticas de una forma vesnica determinada" ibid, p. 557). Tambin las describe en la melancola simple o intermitente, en la neurosis obsesiva, en la parlisis general, en las psicosis seniles, en la confusin mental, en el delirio alcohlico, en las formas agudas y crnicas de los delirios sistematizados primitivos paranoia).
Entonces no es la frmula, sino el conjunto clnico-evolutivo en la que una idea Delirante viene a inscribirse lo que la especifica. Ya hemos visto este tipo de anlisis aplicado a la confusin mental y a las psicosis delirantes agudas. Aqu servir para analizar los caracteres generales del delirio
melanclico26: ante todo es secundario, es decir que "no nace de entrada. Las perturbaciones del contenido de las ideas no son aquellas que se constata primero. . . Los sntomas iniciales son aquellos que caracterizan la melancola simple, perturbaciones cenestsicas, emocionales (dolor moral), afeccin del ejercicio de las operaciones intelectuales (perturbacin la formacin de ideas, retardo psquico, abulia)" (p. 298-299) y perturbaciones somticas diversas. As el delirio aparece como una interpretacin, o mejor an como la proyeccin intelectual del estado depresivo; es de naturaleza penosa en su contenido temtico; surge sobre ese fondo de dolor moral y de inhibicin psquica, es fijo y montono: hay un abismo entre ese refrn, esa letana. .. del melanclico y la novela del perseguido" (p. 302); tiene la marca de la humildad, de la pasividad, de la resignacin, lo que se traduce en la acttud general del enfermo; su modo de difusin es "centrfugo"; el melanclico teme para sus allegados las consecuencias de la desgracia de la cual es portador (cf. los suicidios colectivos que Broten a salvar nios o esposos). Se sabe que el delirio paranoico es al contrario centrpeto": todo converge hacia el sujeto, centro de una atencin universal; es un delirio de espera: el enfermo vive en el temor al futuro, a diferencia del perseguido, vctima en el presente; pero tambin es retrospectivo, buscando el melanclico, en el pasado, una falta real o imaginaria que explique su estado actual; finalmente, si las alucinaciones auditivas son raras en la melancola, se encuentra con relativa frecuencia alucinaciones visuales (llamas del infierno, diablo, cadalsos, etc.) o motrices, comunes o verbales (acerca de las alucinaciones motrices, cf. ms adelante).
Todo opone entonces, ya se ve, este tipo de delirio con la locura sistematizada primitiva (paranoia), "estado psicoptico funcional caracterizado por una desviacin particular de las funciones intelectuales ms elevadas, que no implica ni una decadencia profunda ni un desorden general, acompandose casi siempre con ideas delirantes ms o menos sistematizadas y permanentes con alucinaciones frecuentes. . . Independiente de toda causa ocasional o de todo estado mrbido emocional anterior, tiene su origen en la intimidad del carcter individual, de la personalidad..., en las
anomalas de la constitucin psquica entre las cuales predominan la exageracin del sentimiento de la personalidad: la autofilia" (p- 384). Sobre estas bases, Sglas podr oponer:
el delirio de negacin melanclica27 que corresponde a la descripcin de Cotard y querepresenta la proyeccin intelectual de un estado de melancola ansiosa pasado al estado
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de cronicidad. . . En los raros casos completos, se trata de una verdadera "paranoia secundaria", tendiente a la sistematizacin, pero conservando los caracteres que le debe a su origen melanclico: el delirio de negacin de la paranoia hipocondraca28. delirio primitivo, que se extiende simplemente injertado sobre cenestopatas de tipo neurastnico, donde el sujeto conserva todo el tiempo su actividad psquica completa, sin obstculos ni lentificacin, con su lucidez y sus rasgos particulares de carcter (egosmo, susceptibilidad, agresividad potencial). Las negaciones recaen nicamente sobre lo fsico y no sobre lo moral y a fortiori, sobre el mundo exterior. Es posible una fase megalomanaca tarda; las ideas de persecucin de los melanclicos auto-acusadores29 que presentan los caracteres de pobreza y de monotona que hemos indicado anteriormente y se erigen sobre el estado mental del melanclico (dolor moral, abulia, ansiedad). Existen, sin embargo, casos raros de paranoia secundaria (delirio de persecucin tpico surgido de un episodio melanclico inicial); los perseguidos auto-acusadores, delirantes sistemticos, paranoicos verdaderos, tal como Ballet los haba descripto, cuyas ideas delirantes, de desarrollo primitivo y extensivo, no son ms que la exageracin de los rasgos de carcter anteriores entre los cuales el subjetivismo, la tendencia a referir todo a s mismo, estn en primer plano, como en todos los paranoicos30; en 1892, Sglas completar estos trabajos con la descripcin del "delirio sistemtico primitivo de auto-acusacin"31, delirio esencialmente interpretativo, "exageracin de un carcter indeciso, inestable, escrupuloso, siempre persiguiendo un ideal que su falta de equilibrio nativo no le permite alcanzar, desdichado por su impotencia, que cierta dosis de orgullo le hace por otra parte considerar como una humillacin" (p. 442)32. Los caracteres psicolgicos del delirio son los mismos que en toda paranoia: desarrollo primitivo, extensivo, conservacin de la integridad intelectual, carcter centrpeto; finalmente, en 1921 inspira a su alumno Ceillier un trabajo sobre "los melanclicos ansiosos perseguidos"33 semejante al precedente ya que se trata del delirio de persecucin puro, aislado, que presenta el desarrollo y todos los caracteres del delirio melanclico. La disociacin de los temas y de las entidades es lograda de esta manera. Ideas de negacin o de auto-acusacin se encuentran, sin carcter particular, en el desarrollo de las bouffes delirantes polimorfas que, ya lo hemos visto, Sglas prefiere designar con el trmino de paranoia aguda.
Sglas ha consagrado, a lo largo de toda su carrera cientfica, numerosos trabajos a las alucinaciones. Apoyndose en las ideas entonces reinantes sobre el tema de las localizaciones cerebrales y de las diferentes formas de afasia, en particular sobre la enseanza de Charcot 34, describe paralelamente a las alucinaciones sensoriales (elementales, comunes o verbales), las alucinaciones motrices debidas al despertar de imgenes quinestsicas; as como la
alucinacin sensorial es debida a la activacin de las imgenes perceptivas: las alucinaciones motrices son: comunes: sensacin de movimiento de los miembros, activos o pasivos, movimientos de todo el cuerpo (transporte por el aire, por ejemplo, etc.), impulsiones, inhibiciones motrices; verbales35: pueden limitarse a simples sensaciones (alucinaciones verbo-motrices
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simples) o ser suficientemente intensas como para exteriorizarse en movimientos de los labios o del aparato fonador (alucinaciones verbo-motrices completas), incluso en una verdadera emisin verbal en voz alta (impulsin verbal). La primera forma le parece, en un primer tiempo, que recubre las alucinaciones intrapsquicas de Baillarger (voces interiores) que l distinguir a continuacin. Diversos caracteres especifican las alucinaciones verbo-motrices, en particular los modos de defensa empleados por los enfermos: "ellos mantienen su lengua apretada entre los dientes, suspenden su respiracin, se llenan la boca de guijarros... mientras que los alucinados del odo se tapan las orejas. . . emplean algodn o peinados bizarros" Lecciones clnicas, p. 19). Basado en esta distincin fundamental, Sglas sealar la oposicin de dos variedades fundamentales de paranoia alucinatoria (separa los perseguidos-perseguidores como forma alucinatoria) de persecucin36: la forma basada en alucinaciones sensoriales que corresponde en lneas generales a la descripcin de Falret y Magnan (Delirio crnico); una forma nueva, que es el primero en describir, donde las alucinaciones son predominantemente motrices, los perseguidos-posedos"37. Naturalmente, existen numerosas formas de transicin entre las dos grandes clases de paranoia alucinatoria pero, en los dos polos extremos, las diferencias bastan para distinguirlos. Los "posedos" se caracterizan por la "predominancia de perturbaciones paico-motoras de toda especie tales como imperfecciones de sntesis mental, fenmenos retardo o de inhibicin, impulsiones y alucinaciones motrices de toda especie, el mayor desarrollo de las alucinaciones visuales. . ., el diferente reparto y el carcter particular de perturbaciones cenestsicas" (p. 577). En efecto, si las alucinaciones verbales son internas y no exteriores, sensoriales, las del "delirio de persecucin fsica" afectan menos exterior del cuerpo (quemaduras, picaduras, etc.) que su interior: "sensacin de desnudez, de ligereza, de vaco, de engrosamiento o adelgazamiento. .., perturbaciones de sensibilidad visceral" (p. 575). Estas diferentes perturbaciones desembocan en un grado de disgregacin psquica, "de desdoblamiento de la personalidad": como Cotard, Seglas insiste en la integridad relativa de la personalidad en el alucinado sensorial, en el sueo profundo, por el contrario, que sta presenta en el alucinado motor. El desdoblamiento se traduce por ideas de posesin, de influencias, de hechizo, por la idea de ser portador de una entidad alojada en su propio cuerpo (animal, hombre, incluso demonio), de ideas hipocondracas. La evolucin de la psicosis de influencia puede hacerse hacia un delirio de negacin secundario o hacia una fase megalomanaca (delirio de inspiracin, de profeca).
Los trabajos del grupo de la Salptrire, y en particular de Sglas, sobre los delirios sistematizados tienen una caracterstica comn: mantienen su unidad como gnero, aun
cuando distinguen especies diversas. En este sentido, y a diferencia de Magnan, estn en la lnea de Baillarger y su paranoia corresponde a sus "monomanas intelectuales" (muy distintas, ya lo hemos visto, de las monomanas de Esquirol). Esto es lo que los acerca a los autores alemanes de la Escuela de Illenau, que tambin utilizan el trmino de paranoia para designar un gnero clnico. Veremos que, en la etapa siguiente, la sntesis de los puntos de vista opuestos de Magnan y Sglas producir la nosologa francesa "clsica" de
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los delirios sistematizados. Sin embargo, el punto de vista de Sglas es notablemente ms coherente que el de los autores alemanes. Esto puede percibirse en relacin a dos puntos de importancia, donde la analoga de los trminos podra inducir al error: las paranoias secundarias que l describe (continuacin de los estados agudos: melancola, mana, confusin mental, paranoia aguda) tienen la misma estructura que las paranoias primitivas: son verdaderos delirios sistematizados secundarios38 y no estados disociativos donde sobrenadan algunas ideas delirantes (concepcin alemana: Sglas los habra probablemente ubicado en las demencias terminales "vesnicas"); la paranoia aguda es un delirio sistemtico agudo, ciertamente polimorfo, pero siempre relativamente coordinado y primitivo. Hemos visto la cuidadosa delimitacin operada en relacin a la confusin mental. Pero excluye de ella tambin a los casos de "delirio alucinatorio" no confusional cuyos "accidentes delirantes se presentan siempre brusca mente. . . es la alucinacin la que constituye manifiestamente su pivote, su fundamento; hablando con propiedad, no hay delirio pues no puede casi aplicarse esta palabra a las interrogaciones que se plantea el enfermo a propsito de sus alucinaciones" (p. 455). Este estado delirante con confusin secundaria que Farnarier, en su tesis de 1899, describir bajo el nombre de "psicosis alucinatoria aguda" le parece prximo a los onirismos txicos e histricos (alucinacin de todos los sentidos). Magnan no habra dudado en ubicarlos en sus bouffes delirantes, Krafft-Ebing en el Wahnsinn, Sglas se niega a hacer de l una paranoia aguda, debido al carcter primitivo de las alucinaciones, que l estima siempre secundarias en los delirios sistematizados, ya sean agudos o crnicos. Por el contrario, la paranoia aguda propiamente dicha est suficientemente cercana a la forma clsica como para poder formar su fase inicial o para poder teir su curso durante las fases de "recalentamiento" del proceso delirante (argumento ya utilizado por Schule). Sglas confiere as a la descripcin de los delirios sistematizados crnicos (Delirio Crnico incluido) una mayor veracidad. Arnaud retomar esta concepcin general en 1904, para el artculo "Psicosis constitucionales" del gran Tratado de Ballet, cuya semiologa Sglas redacta. Inspirndose en Magnan y en la Escuela de Illenau, presenta una concepcin intermedia que opone: 1 - Las psicosis de los sujetos con predisposicin aparente: estado mental habitual (desequilibrio psquico), estados mrbidos continuos del carcter (locura moral, mana razonante, perseguidos-perseguidores, estados mrbidos intermitentes de la emotividad y de la voluntad (obsesiones, impulsiones, perversin sexual), estados mrbidos transitorios de la inteligencia, es decir, bouffes delirantes, trmino que Arnaud emplea en un sentido ms extenso y menos especfico que Magnan (exaltacin manaca, melancola razonante. delirio repentino)39. 2 - Las psicosis de los sujetos con predisposicin latente "que pueden ser considerados como normales antes del desarrollo de la psicosis" (p. 487). Se trata de las locuras peridicas y circulares (locura intermitente de Magnan) y de los delirios sistematizados o parciales
(paranoia) que subdivide en paranoia aguda y paranoia crnica. La paranoia crnica comprende40 formas expansivas (megalomana, erotomana, delirio ambicioso- mstico) y formas depresivas, donde se puede volver a encontrar los perseguidos de evolucin sistemtica con la forma tpica de Magnan y la forma psico-motriz de Sglas. los perseguidos auto-acusadores, el delirio de auto-acusacin sistematizado primitivo y el delirio hipocondraco sistematizado. **********
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la demencia precoz
Hemos visto que el trmino "demencia precoz" muy frecuentemente utilizado en demencia desde Morel, designaba un modo de terminacin de las psicosis degenerativas y no la entidad clnica. Las concepciones de Kahlbaum, despus de Kraepelin, penetran feamente en la literatura psiquitrica francesa. En sus Lecciones clnicas, Ball describe primariamente la hebefrenia, psicosis puberal cuya "forma habitual es la depresin, acompaada de excentricidades singulares...; se puede observar una forma caracterizada por la excitacin, las ideas vanidosas, el deseo de gustar y especialmente de llamar la atencin, finalmente por una locuacidad inagotable... Esas perturbaciones intelectuales son a menudo transitorias, pero pueden desembocar en una locura confirmada y conducir la demencia (Lecciones clnicas, p. 572). Es Christian en 189941, en un artculo bastante completo, quien introduce verdaderamente la nocin. La describe como una demencia juvenil donde "luego de un perodo de fatiga, de enervamiento, de neurastenia, el delirio estalla, variable, mvil, fugaz. Puede haber ideas de persecucin, ideas de grandeza, delirio mstico, pero no hay delirio sistematizado; todas las manifestaciones delirantes, flotantes, inciertas, llevan ya el sello del debilitamiento intelectual que Botaron por un tiempo" (p. 209). Retoma la descripcin de Hecker, insiste en la influencia de los actos impulsivos, asimila el estado terminal a la idiotez y distingue dos formas, "una forma ligera, atenuada (parecida a la imbecilidad)... y una forma grave anloga a la idiotez) con dos variedades, la forma simple en la cual los msculos no estn dotados y la forma catatnica en la cual todo el sistema muscular est profundamente perturbado en su funcionamiento" (p. 215). La etiologa le parece depender esencialmente del agotamiento. Con la descripcin de Christian, las formas hebefreno-catatnicas simples son entonces aisladas. Pero en 1900 Sglas, en un artculo famoso42, fijar la posicin de la escuela francesa hasta nuestros das sobre la cuestin de la forma paranoide. Rechazando la sntesis de Kraepelin, limita su alcance a las formas que ste haba descripto primero bajo el nombre de Dementia paranoides, siendo excluidos los delirios sistematizados fantsticos. (paranoia alucinatoria). "La afeccin se desarrolla en general rpidamente. Desde el inicio, aparecen ideas delirantes con alternativas de excitabilidad, de depresin, de ansiedad, traducindose por discursos bizarros, deshilvanados, que conducen a actos incoherentes... Las ideas delirantes son polimorfas y se acompaan ordinariamente de alucinaciones precoces. Muy rpidamente, su carcter clnico se afirma: por su multiplicidad, su movilidad, su necedad, su extravagancia, ellas igualan, sino superan incluso, las del paraltico general. Muy excepcionalmente y slo al inicio, se asocian a una reaccin emocional adecuada. Comnmente, el enfermo est indiferente o incluso invariablemente satisfecho y plcido. Rpidamente aparecen otros signos de cronicidad y de debilitamiento demencial: actos barrocos y sin motivos, tics, estereotipias, ecomimia, negativismo, coleccionismo, desalio de
la vestimenta, rotura de los vestidos, soliloquios, neologismos, verbigeracin. Pero el sntoma ms sorprendente es sin lugar a dudas esa incoherencia del lenguaje, esa dislogia particular. Ms tarde la demencia progresa. . . para devenir completa en un lapso de tiempo que puede variar desde algunos meses a uno o dos aos (p. 243-244). As, cuando en 1901, en un artculo de los Anales de la Sociedad de Medicina de Gand, despus en 1902, en una corta monografa43, Srieux traza el cuadro de conjunto la demencia precoz, su marco ya est bien delimitado. Puede definirla entonces como una psicosis caracterizada por un debilitamiento psquico especial, de curso progresivo,
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que sobreviene por lo general en la adolescencia y que termina corrientemente por el aniquilamiento de toda manifestacin de la actividad mental, sin jams comprometer la vida del enfermo. . . Como para la parlisis general, pueden distinguirse sntomas esenciales aquellos que derivan del debilitamiento psquico especial- y sntomas accesorios -las perturbaciones delirantes-; estas ltimas pueden revestir siempre todas las formas (excitacin, depresin, confusin, concepciones delirantes variadas, alucinaciones. etc.)" (p- 9). Describe cuatro variedades: la forma simple o atenuada, a menudo frustra: la forma hebefrnica, forma basal; la forma catatnica caracterizada por sus perturbaciones motoras especficas; la forma paranoide, con su delirio predominante, para el cual Srieux retoma los mismos trminos de la descripcin de Sglas. La etiologa le parece, igual que a Kraepelin, endotxica. Lo que caracteriza sobre el plano psicopatolgico44 a la demencia precoz es el debilitamiento psquico particular que hace de la misma, como la parlisis general que le sirve de modelo a lo largo de esta descripcin, una demencia primitiva (Sglas haba ya insistido en esta nocin crucial). Respetando la inteligencia y la memoria, afecta "las facultades activas de la mente: apata, abulia, prdida de la actividad intelectual, tal es la trada sintomtica fundamental. .. el vaco de la consciencia, la incapacidad de reflexin son un terreno favorable para (p. 19) la aparicin de los sntomas accesorios (estereotipias, sugestibilidad, perturbaciones del lenguaje). Esta descripcin notablemente homognea (las formas clnicas estn apenas diferenciadas unas de otras y se agrupan alrededor de la forma basal) constituir la doctrina francesa. Se puede, una vez ms, sealar el rigor metodolgico que ha presidido su delimitacin: esta verdadera forma natural clnico-evolutiva reposa sobre un grupo clnico coherente, el anlisis psicopatolgico es su transcripcin inmediata. En comparacin, no puede dejarse de juzgar especulativa a la concepcin de Kraepelin. Sin embargo, en la tercera parte, de la cual nosotros todava no hemos hablado, de su artculo sobre las psicosis constitucionales, Arnaud, que describe ah las demencias vesnicas (p. 801-804) dividindolas en tarda y precoz (retomando las concepciones de Srieux), replantea sin querer el problema; en efecto, ms all de los signos de senilidad cuando estos existen, es difcil ver qu distingue la demencia vesnica tarda de las formas terminales de la demencia precoz: por eso el diagnstico diferencial de las dos formas no est evocado, slo el tiempo, factor en verdad fundamental, permite distinguirlos. Es sobre esta base que Deny, en su informe al Congreso de Pau (1904) sobre las demencias vesnicas, propondr la aceptacin pura y simple de la sntesis kraepeliniana Algunos autores se le sumarn; la mayor parte se contentar con aceptar un parentesco entre la demencia precoz y las paranoias alucinatorias: es el caso de Rgis en su Prcis, de Rogues de Fursac46, de Clrambault y, lo veremos, de Srieux mismo. Muchos conservarn la divisin de Sglas, como Chaslin en su tratado y pronto Dide y Guiraud en su Psiquiatra del mdico practicante (1922).
1. Ella se origina en la decepcin de Magnan, quien tambin se postula en el momento de la creacin de la ctedra de las enfermedades mentales y que se ve superado por Ball, menos brillante pero que sus trabajos mdicos designan, a imagen de Lasgue, como poseedor de una formacinexclusivamente psiquitrica. Luego, la descendencia de Charcot ocupar, por las mismas razones. el puesto. 2. Lecons cliniques sur les maladies mentales, 18 80-188 3. 3. La confusin mentale primitive: Stupidit, Dmence aigu, Stupeur primittve. 4. Cf. por ej.: Roubinovitch. Des variets cliniques de la folie en France et en Allemagne, 1896. "Sixieme confrence". p. 110 a 133.
5. Esta nocin clnica importante, perdida luego en los autores que quieren hacer depender siempre el onirismo de la confusin (Regs. Ey), ser retomada y subrayada por Clrambault (Oeuvre psychiatrique, p. 200 a 205). 6. Incluso en el tratado de Ballet, ese carcter fue mal percibido ya que la confusin mental es presentada ah como un simple "sndrome mental". 7. Lecons cliniques, n6 a 9. 8. P. 446 a 450: Lecon clinique n 14. 9. Ver el gran artculo de Rgis y Hemard en el Traite de psychologie pathologique, de Marie. 1911.II, p. 795 a 913. 10. Cf. el gran cuadro etiolgico, p. 801, op. cit. 11. E. Rgis: "La phase de rveil du delire onirique", Encphale, 1911, p. 409. 12. Ya hemos indicado que l siempre haca depender el onirismo de la confusin (liberacin de los automatismos inferiores por falta de sntesis superiores) afirmando en caso de necesidad la presencia de una confusin "a mnima" (Rgis y Hemard, p. 832). 13. Cf. Prcis dePsychiatrie, 5ta. edicin. 1914, p. 367 a 447. 14. Leccin dictada en 1893, Lecons cliniques, 1897, p. 17 a 45. 15. Ya lo hemos citado: es LHistoire des origines et de l'evolutionde l'ide de dgnrescence en mdecine mentale. 16. "Du delire hypocondriaque dans une forme grave de mlancolie anxieuse", retomado en Etudes sur les maladies cerebrales et mentales, 1891, p. 307. 17. "Du delire des ngations", Etudes, p. 314 a 344. 18. "Le delire d'normit", 1888,Etudes, p. 374 a 378. 19. "Perte de la visin mentale dans la mlancolie anxieuse", 1884, Etudes, p. 345 a 350. 20. Cf. "De l'origine psycho-sensorielle ou psychomotrice du delire", 1887, Etudes, p. 360 a 373 y "De l'origine psychomotrice du delire", Etudes, p. 416 a 429. 21. En este estadio, la prdida de la "visin mental" se le revela a Cotard como una inhibicin del acto de evocar y de manipular las imgenes sensoriales, reflejos de los objetos exteriores. 22. Retomadas en Lecons cliniques, p. 46 a 60; cf. tambin la leccin siguiente, p. 61 a 77. 23. Lecons cliniques, N8 p. 132 a 150. 24. Cf. particularmente Rgis, Prcis de Psychiatrie, 1914, p. 499-500. 25. Cf. Lecon, N13, p. 348 a 382. 26. Lecon, N 11, p. 296 a 320. 27. Lecon, N15, p. 457 a 494. 28. Lecon, N21,p. 655 a 682. 29. Cf. 1 la Lecon N 17 sobre los perseguidos auto-acusadores, p. 526 a 562. 30. Esa nocin clnica de los paranoicos "hipostnicos" (sensitivos) se perder en la etapa siguiente para volver, va la introduccin de las ideas de Kretschmer, en los aos 30. Ver en particular la tesis de Lacan (1932) para ese problema.
31. Archives de neurologie, 1899, p. 433 a 450. 32. Janet describir esos delirios como accidentes en sus psicastnicos. 33. AMP, 1921,11, p. 1 a 30 y 110 a 128. 34. Cf. G. Ballet: Le langage intrieur et les diverses formes de l'aphasie. 35. Cf. les Lecons N 1 y 2, p. 1 a 56 y Les troubles du langage chez les alienes, 1892, p. 111 a 189. 36. Cf. Lecons N 18 y 19, p. 563 a 654. 37. El lo llamar luego "delirio de influencia"; cf. los trabajos que inspira a sus alumnos Lvy-Darras: La psychose d'influence (tesis de 1914) y Ceillier: "Les influencs", Encphale, 1924. 38. Anglade, en su informe al Congreso de Marsella (1899) sobre "Les delires systmatiss secondaires" retomar las mismas concepciones. 39. Cf. el cuadro de p. 494. 40. Cf. el cuadro de p. 6 25. 41. "De la dmence prcoce des jeunes gens. Contribution a I'etude de l'hbphrnie",AMP. 42. "La dmence paranoide AMP, p. 232. 43. La dmence prcoce. 44. Srieux se apoya aqu en las investigaciones de su alumno Masselon. 45. Cf. tambin G. Deny. "La demence prcoce". Traite de Marie. II. p. 439 a 477. Continuara teniendo las mismas ideas luego que Kraepelin mismo hubiera revisado su concepcin: cf. el tado de Sergent. 1921, II, p. 167 a 202. 46. Cf. Manuel de psychiatrie, 5ta. edicin. 1917,p.243 a 282.
CUARTA PARTE LA PSIQUIATRA MODERNA: LA ERA PSICODINAMICA
Captulo 14 LOS CLASICOS FRANCESES

Alrededor de 1910 se constituye el edificio nosolgico considerado en Francia como clsico, con el cual la psiquiatra francesa alcanza su punto de estabilidad. Ser cuestionado en el perodo de entre guerras, pero conservar su valor de referencia hasta nuestra poca. Su constitucin es muy homognea; revisaremos sucesivamente las diferentes piezas que lo constituyen a travs de sus autores.
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Srieux y Capgras
Es incuestionablemente bajo la influencia de Kraepelin que, a partir de 1902, Srieux y Capgras inauguran una serie de trabajos sobre el delirio de interpretacin, coronados por su clebre monografa sobre las Locuras razonantes' cuya parte histrica es interesante consultar (pags. 287 a 316). Se constata en ella que si bien las formas que son objeto de su trabajo estaban descriptas, sin duda someramente, desde haca ya algn tiempo (desde 1890 figura en las revisiones generales de Srieux y de Sglas) ninguno haba pensado hacer de ellas entidades mrbidas autnomas. La grilla nosolgica utilizada en ese entonces, inspirada ya sea en Magnan o en Sglas, no considera pertinente una concepcin tal. Su aparicin responde pues a una mutacin importante: ser necesario analizarla cuidadosamente. "El delirio de interpretacin es una psicosis sistematizada crnica caracterizada por: 1. la multiplicidad y la organizacin de interpretaciones delirantes. 2. la ausencia o la penuria de alucinaciones, su contingencia, 3. la persistencia de la lucidez y de la actividad psquica, 4. la evolucin por extensin progresiva de las interpretaciones, 5. la incurabilidad sin demencia terminal (pgs. 4-5). La sintomatologa se apoya entonces sobre: las interpretaciones delirantes que caracterizan el delirio: tienen como objeto, siguiendo anlisis de Vaschide y Vurpas2, hechos tomados del mundo externo (percepciones exgenas) o del sujeto mismo (sensaciones endgenas), estado orgnico o estado mental;
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las ideas delirantes que surgen de ellas: a menudo combinadas, constituyen delirios de persecucin, de grandeza, de celos, erticos, msticos, hipocondraco y de auto-acusacin Estas dos ltimas formas corresponden a las descripciones de Sglas, el delirio hipocondraco parece apoyarse en cenestopatas de tipo neurastnico de acuerdo con la descripcin que haba hecho de ellas este ltimo; los "sntomas negativos": integridad en el orden intelectual y afectivo (los sentimientos de los enfermos no varan respecto a los objetos que no forman parte de su delirio), en el comportamiento (conversacin normal, no hay estereotipia ni neologismos, escritos de estilo banal); las alucinaciones estn ausentes o raramente presentes (algunas alucinaciones visuales ms bien hipnaggicas) salvo en los casos complicados; la evolucin se divide en tres perodos: una fase de incubacin meditativa en la que se acumula el material de las interpretaciones futuras, el sujeto an duda; el perodo de
sistematizacin donde aparece la idea directriz, donde se realiza la extensin progresiva (y retrospectiva) del delirio; el perodo terminal, de resignacin, donde el delirio se borra sin desaparecer: "el paranoico no se cura, se desarma" (Tanzi, op. cit., pg. 142). Evoluciones irregulares pueden empero ocurrir: remisiones ms o menos pronunciadas, donde el proceso delirante se interrumpe pero que "no llegan hasta la curacin total de los errores pasados, hasta la consciencia de un estado enfermizo anterior" (pg. 144): paroxismos interpretativos; accesos de excitacin a menudo de estilo reivindicativo o de depresin secundaria; por ltimo, bouffes delirantes u onricas que modifican brutal mente el cuadro clnico de manera transitoria: en efecto, desde el momento de su declinacin, el enfermo critica y rechaza estos episodios de locura que considera como debidos a las maniobras de sus perseguidores. Algunos caracteres "accesorios pero sobresalientes" permiten la delimitacin de variedades clnicas interesantes pues vehiculizan nociones a menudo perdidas despus: la variedad precoz, donde el delirio se inicia antes de los veinte aos (paranoia originaria de los alemanes); la variedad tarda; el delirio de interpretacin de los dbiles, particularmente pobre o absurdo; la forma frustra o atenuada; la forma con paroximos alucinatorios; la variedad persecutoria, donde el sujeto reacciona como perseguidor y pasa a la accin (forma mixta con el delirio de reivindicacin);la variedad de los resignados, en los que el carcter dulce, pasivo, timorato del enfermo lo hace perfectamente inofensivo7 Dos formas clnicas estn suficientemente especificadas como para ser descriptas por separado: El delirio de suposicin en el que "a pesar de la abundancia de las interpretaciones. .. el enfermo permanece flotante, indeciso. .. no osando afirmar nada. Es un delirio de sospechas, de interrogaciones, constituido no por convicciones sino por dudas delirantes. .. El delirio nunca se sistematiza. .. Si se renen estas interrogaciones y estas suposiciones mltiples, se reconoce en ellas el substrato de un sistema delirante que no se anima a afirmarse pero que ningn razonamiento podr destruir"4. Se trata aqu ms bien de un sentimiento de significacin que de interpretaciones verdaderas; veremos la importancia terica de este tipo en la etapa siguiente. El delirio de fabulacin, donde la "sistematizacin... es a la vez muy compleja y muy precisa: aqu, no hay duda alguna, no hay vacilaciones, sino explicaciones claras y una certeza absoluta. . ., una seguridad imperturbable" (ibid., pg. 679-680). Casi siempre tiene como eje un delirio de filiacin principesca, el delirio de fabulacin se caracteriza por la "frecuencia y la riqueza de los relatos imaginarios que se agregan a las interpretaciones" (pg. 680). Dupr, poco despus, dar su autonoma a esta forma en sus "delirios de imaginacin".
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El diagnstico diferencial del delirio de interpretacin lo opone esencialmente al Delirio Crnico de Magnan, a los estados interpretativos agudos de la psicosis manaco-depresiva y de la degeneracin (bouffes delirantes), a la demencia precoz, pero sobre todo al delirio de reivindicacin, trmino que eligen Srieux y Capgras para designar a los "perseguidores" de Falret, en el que ellos diferencian (cf. el cuadro comparativo de la pg. 263): el carcter primario, organizador, de la idea prevalente, obsesionante y sectorizada que lo constituye. Las interpretaciones son raras, secundarias, circunscriptas (delirio en sector de Clrambault); su aspecto de estado de exaltacin pasional crnica, agregado a una personalidad particular (subexcitacin intelectual permanente, lagunas morales, estigmas de degeneracin);
las reacciones, los actos, a menudo violentos, desproporcionados con respecto a su mvil, estn en un primer plano; la ausencia de verdaderas ideas delirantes absurdas: concepciones verosmiles, cotidianas, limitadas, sin megalomana verdadera ni delirio de persecucin fsica. El delirio de reivindicacin puede ser altruistas (reforma poltica, religiosa, cientfica) o egosta (idea de perjuicio, de desposesin, ideas de celos o amorosas); la evolucin caracterstica: inicio brusco, evolucin por brotes sucesivos con intermitencias ms o menos largas, extensin sectorizada. Estos "manacos razonantes" son personalidades patolgicas ms que autnticos delirantes; de manera que "hacer la historia de la enfermedad es hacer la historia del enfermo" (Locuras razonantes, pg. 258) y slo finaliza con la senilidad. El delirio de interpretacin es empero, l tambin, la manifestacin de una constitucin patolgjca. En efecto, en su intento de analizar el sntoma-interpretacin, Srieux y Capgras muestran su analoga con las consecuencias intelectuales de todo estado afectivo prolongado o intenso (estados pasionales). Ahora bien, en las causas determinantes de la psicosis interpretativa se encuentran siempre choques emocionales o estados afectivos prolongados, repetidos, de tonalidad depresiva (desgracias, desilusiones, heridas del amor propio, temores): "la causa provocadora habitual reside, por ende, en una serie de pruebas penosas... el yo, hipertrofiado o hiperestesiado, deforma entonces sistemticamente los lechos, subordinando todo al complejo ideoafectivo... fijado en la consciencia gracias al estado emocional" (pg. 239). A este proceso, en suma totalmente natural, se agrega un factor netamente patolgico, la fijeza del estado emocional, que explica la extensin, la difusin, la cronicidad del delirio6. Esta fijeza de los estados afectivos se debe a la constitucin mental patolgica de estos enfermos, caracterizados por: la emotividad anormalmente intensa que acompaa los estados de consciencia que afectan el yo; lo que se manifiesta por su carcter egocntrico, su autofilia, su susceptibilidad; cierta ausencia de autocrtica, una "paralgica circunscripta" que contrasta con la conservacin de la lgica formal. Cuando una representacin est acompaada por un tono emotivo ms o menos intenso ella es aceptada sin control" (pg. 234-235). Se vuelven a encontrar en la descripcin de esta "constitucin paranoica" los rasgos delimitados por los autores anteriores (Krafft-Ebing, Sglas). La concepcin del delirio de interpretacin es pues puramente psicognica en Srieux y Capgras, como, tambin en el conjunto de los autores de este perodo: se trata de lo que Jaspers llamar "desarrollo o (reaccin) de una personalidad patolgica".
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El origen de la constitucin paranoica es buscado naturalmente en la teora de la degeneracin; se trata aqu empero de un estado degenerativo ms ligero que el de los reivindicadores: los estigmas "fsicos" son raros; hay tan slo un desequilibrio caracterolgico, una desadaptacin social y relacional les es propia. La concepcin nosolgica de Srieux y Capgras se deduce de las consideraciones precedentes7. Siguiendo a Kraepelin, se proponen agrupar, con el nombre de paranoia, los delirios de reivindicacin y de interpretacin cuyo parentesco reconocen; numerosas formas intermedias los vinculan efectivamente, justificando el rechazo de algunos autores. por ejemplo Deny8, a separarlos; por otro lado, ambos nacen sobre la base de una constitucin paranoica, los reivindicadores estn dotados de una predisposicin ms intensa, cercana a la exaltacin hipomanaca. A estas psicosis constitucionales funcionales se oponen una clase de
delirios sistematizados que manifiestan una psicosis adquirida. txica, demencial, que comprende el Delirio Crnico de Magnan, donde el proceso es lento y atenuado y los delirios sistematizados paranoides (demencia paranoide) donde el proceso es rpido y acentuado: modos de inicio muy emparentados9 acercan ambas psicosis (perodo de inquietud y de malestar inicial, de forma neurastnica, que evoca una etiologa txica). Las formas de transicin vinculan entre s estas diferentes formas clnicas, formando en particular una clase de psicosis intermedias, atpicas (delirios polimorfos crnicos de Magnan, quedando aparte las bouffes delirantes) entre las dos grandes clases de psicosis constitucionales y adquiridas. El trabajo magistral de Srieux y Capgras consistir finalmente en adaptar las grandes lneas de las concepciones de Kraepelin (quien por su lado dar, en su octava edicin, un paso en la misma direccin que ellos) a la preocupacin del anlisis clnico y semiolgico fino que caracteriza a la psiquiatra francesa de esta poca, pero tambin a las formas clnicas heredadas de la tradicin anterior.
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Gilbert Ballet
En 1911 10 Ballet, evidentemente tomando como modelo el trabajo de Srieux y Capgras, apoyndose tambin en el tipo de crtica que formulaba desde haca mucho tiempo contra las distinciones de Magnan, propone el reagrupamiento de los diversos delirios crnicos alucinatorios bajo el nombre de psicosis alucinatoria crnica. Rechazando la sntesis kraepeliniana, separando cuidadosamente demencia paranoide y psicosis alucinatoria crnica, considera a los delirios polimorfos "degenerativos" y al Delirio Crnico de Magnan como las formas extremas de un mismo grupo, en el que la explosin de alucinaciones de los diversos sentidos sigue a una fase de malestar y de inquietud, que condiciona delirios de frmula diversa. Las entidades de Magnan corresponden indudablemente a realidades clnicas incuestionables: "no se puede suponer que, sobre una cuestin de hecho, se pueda considerar en falta a un observador tan atento y tan sagaz como Magnan" (pg. 404). Pero innumerables formas intermedias las vinculan y, sobre todo, su anlisis psicopatolgico es insuficiente: el delirio crnico es muy raro y los casos que se encuentran nunca corresponden exactamente al esquema (ausencia de demencia terminal. yuxtaposicin y no sucesin de ideas de persecucin y de grandeza, fondo degenerativo frecuente); los delirios polimorfos no lo son verdaderamente: los estados de polimorfismo sucesivo dependen de la confusin mental o de la demencia precoz, los otros en los que e!
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polimorfismo es simultneo muestran de hecho la asociacin de ideas de grandeza y de persecucin de diversas expresiones (por ejemplo, ideas celosas y msticas manifiestan la persecucin, as como el erotismo, la grandeza). Finalmente, el conjunto de las ideas delirantes que se encuentran son "manifestaciones de una misma actitud mental, constituida a la vez por la desconfianza y la vanidad, por la autofilia usando la expresin de Ball" (pg. 401), es decir de la constitucin paranoica. Dos aos ms tarde, en 191311, Ballet retoma el estudio de la psicosis alucinatoria crnica, esta vez desde el ngulo semiolgico y psicopatolgico, y modifica bastante netamente su concepcin. En la base de la nueva doctrina se encuentra una serie de hechos nuevos destacados a partir de la comunicacin en 1908 l2 por L. Cotard, un alumno de Sglas, de dos casos de psicosis alucinatoria crnica sin delirio. Estos casos, en los que un sndrome alucinatorio, sobre 'todo verbal, permaneca aislado, sin idea delirante explicativa, recibirn de Dupr, en
1911, el nombre de alucinosis13. Sugieren inmediatamente la idea de que el sndrome alucinatorio es independiente del delirio que puede seguirle ms o menos tardamente a ttulo de explicacin. Ballet propone entonces considerar, tomando como modelo prcticas del espiritismo, que es la disgregacin de la personalidad, la desapropiacin del pensamiento del sujeto, lo que forma la base y el origen del sndrome alucinatorio crnico; un sntoma clave manifiesta este fenmeno: el eco del pensamiento, prototipo del sndrome en su totalidad. Las ideas delirantes son secundarias: "las ideas de persecucin son habituales en la psicosis alucinatoria crnica porque constituyen la interpretacin ms plausible... Por lo dems, son favorecidas a veces por la preexistencia de tendencias paranoicas en algunos enfermos" (pg. 506). El malestar inicial corresponde al inicio del proceso de disgregacin, a un estado ms bien hipocondraco: "slo excepcionalmente y slo en aquellos que estn predispuestos por el matiz paranoico de su mente, la explicacin asume el tinte de persecucin" (pg. 507).
Los casos de alucinosis mostraban que, incluso en la etapa alucinatoria, la idea de persecucin puede no surgir.
En otro trabajo escrito en colaboracin con R. Mallet y publicado poco despus14, Ballet insiste sobre los caracteres de la alucinacin del perseguido (por oposicin con los onirismos txicos): se trata menos de exterioridad que de objetividad, lo que explica la reticencia de "algunos psiclogos" 15 para considerarlos como verdaderos fenmenos perceptivos. Opone, en la apropiacin por el sujeto de sus propias representaciones, la reduccin en el espacio, cuyo desfallecimiento est en el origen de los estados onricos y que no se ve afectada en el alucinado crnico, y la reduccin en el tiempo, cuya disfuncin intermitente crea el sndrome alucinatorio crnico. Las representaciones as objetivadas pueden no llegar hasta la exteriorizacin: son las alucinaciones psquicas y psicomotrices; de todos modos, puede sealarse la imprecisin de las descripciones del alucinado as como el hecho de que siempre establece la diferencia entre percepciones reales y alucinatorias. Esta distincin se borra en el onirismo donde el dao es mucho ms profundo.
Como se pudo constatar, las ideas de Ballet constituyen evidentemente el origen de la celebre teora del automatismo mental de Clrambault; es un hecho que ste, quien por otra parte es capaz de realizar la hazaa de producir una serie de trabajos sobre la psicosis alucinatoria crnica sin citar nunca a Ballet, tampoco le atribuy la paternidad de las
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ideas que desarrollar, con tanta energa, en los aos 1920. Adems de la rivalidad de las dos escuelas (Clrambault es un alumno de Garnier. uno de los ms importantes discpulos de Magnan) una desgraciada controversia sobre una "internacin cuestionada" 16 probablemente juegue su papel en todo esto. Debe tambin sealarse que la posicin de Ballet est lejos de ser aislada. Todo el perodo comienza a tomar distancia de la psicologa neurologizante de finales del siglo precedente17: la era psicodinmica que constituir el perodo moderno de hecho ya ha comenzado.
Tomemos como modelo de ella la evolucin de las posiciones de Sglas en el problema de la alucinacin, objeto de sus ltimos trabajos clnicos importantes. Desde 1900, en el Congreso Internacional de Psicologa, admite la existencia separada de las pseudo-alucinaciones, cuyo carcter de objetividad es manifiesto pero cuya exterioridad es nula, y las distingue de las alucinaciones psicomotrices. Puede de este modo dividir a las alucinaciones psquicas de Baillarger en tres grupos18: las pseudo-alucinaciones comunes, las pseudo-alucinaciones verbales y las alucinaciones psicomotrices verbales; los dos primeros grupos no son ms que representaciones mentales vividas y no apropiadas. En 1903, en un trabajo sobre la evolucin de las obsesiones19, examinando sus diferentes modos de transformacin delirante (delirio de autoacusacin, confusin mental, paranoia simple o alucinatoria), analiza su evolucin posible hacia estados alucinatorios como una acentuacin de la disgregacin psquica en la que stos se originan. Ya desde sus Lecciones clnicas de 1895, Sglas tena de las obsesiones una concepcin cercana a la de P. Janet (formacin de grupos psquicos autnomos por defecto de sntesis mental) pero es por una verdadera inversin de sus doctrinas de entonces como aplica esta explicacin a los delirios alucinatorios: se recordar, en efecto, que la disgregacin de la personalidad en los delirios de base psicomotriz le pareca una consecuencia de este tipo de alucinacin, mientras que ahora se le aparece como su causa. En 1913, en un trabajo publicado en colaboracin con su alumno Barat 20, delimita dos modos originales de evolucin de las alucinaciones e intenta su anlisis. Puede captarse en algunos casos clnicos, de los que presentan ejemplos, la transformacin de la palabra interior (pensamiento hablado) en un estado "hiperendofsico", luego en alucinacin psquica, luego en alucinacin auditiva verbal, el mismo proceso puede observarse en sentido inverso en caso de que se produzca eventualmente la cura de la psicosis. Por otro lado, en casos que han pasado a la cronicidad, se puede demostrar a veces que el sujeto ya no tiene alucinaciones; pero que sigue comportndose como si las tuviese. monologando permanentemente, imitando un dilogo sin interlocutor (los autores presentan dos casos llamativos de este gnero) en una suerte de "comportamiento alucinatorio" estereotipado. Estos trabajos, que constituyen un segundo perodo del pensamiento del gran clnico. marcan una orientacin cada vez ms psicodinmica en la aprehensin del fenmeno alucinatorio. P. Janet ha reemplazado en este punto a Charcot en la elaboracin de los modelos tericos de la Escuela de la Salptrire y es en el anlisis de las perturbaciones de la personalidad donde se tendern a situar de all en ms los fenmenos de la patologa mental.
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Babinski
En torno al problema de las neurosis gira la gran mutacin que conocer la psiquiatra francesa de inicios del siglo XX con la doctrina de las Constituciones Mrbidas que desarrollar Dupr. Una lenta evolucin de los conocimientos neurolgicos y anatomo-clnicos hace que progresivamente salgan del cuadro de las grandes neurosis21 conjuntos clnicos como la parlisis agitada (enfermedad de Parkinson), el bocio exoftlmico o la corea que remiten cada vez ms netamente a una patologa focal, se conozcan o no sus lesiones causales. La epilepsia misma, que serva todava de modelo a Janet en 190322 en la edificacin de su psicastenia, aparece cada vez ms como una enfermedad orgnica.
Del grupo de las "psiconeurosis" como neurosis generales de sintomatologa psquica importante, afecciones funcionales difusas del sistema nervioso, slo quedan, heredadas de la enseanza de Charcot, la histeria y la neurastenia, dividida esta ltima en adquirida y constitucional. La neurastenia adquirida es un sndrome de agotamiento nervioso consecutivo al surmenage, a las intoxicaciones y a las infecciones, a los traumatismos, a las visceropatas orgnicas. Su sintomatologa est constituida sobre todo por signos fsicos de "debilidad irritable" (cefaleas, insomnio, astemia, raquialgia, dispepsia) y de un estado mental constituido por abulia, inquietud y emotividad. La neurastenia constitucional, que Janet acaba de rebautizar psicastenia, corresponde 1 conjunto de lo que Magnan llamaba "sndromes episdicos" o "estigmas psquicos de la generacin mental" (obsesiones, impulsiones, fobias, inhibiciones). Charcot, siguiendo en este punto a Beard y a los psiquiatras alemanes (cf. Krafft-Ebing) considera estos sntomas como anclados sobre un fondo de desequilibrio de la emotividad y de la voluntad, forma constitucional (y por ende degenerativa) de la neurastenia. Sistematizando las ideas de Sglas y de Arnaud (op. cit), Janet las har depender de la abulia, de la imposibilidad de actuar, "de la prdida de la funcin de lo real" debido a una "disminucin de la tensin psicolgica". Estigmas particulares manifiestan este sndrome, incluso en ausencia de los "accidentes mentales" que representan las obsesiones, las fobias y las agitaciones mentales consisten en perturbaciones fisiolgicas (de tipo neurastnico) y psicolgicas: sentimientos de incompletud: impresiones generales de inferioridad, de impotencia, de automatismo en el orden de la voluntad: de extraeza, de desrealizacin en el orden perceptivo; de indiferencia afectiva, de falta de emotividad, de despersonalizacin en el orden afectivo; insuficiencias psicolgicas: abulia, duda, depresividad con su corolario: la necesidad de direccin y de autoridad, la necesidad de ser amado, la necesidad de excitacin en la que se originan las tendencias toxicomanacas y las perversiones sexuales. El trabajo de Janet desgraciadamente queda fuera del marco de nuestra investigacin y resumir tan brevemente una concepcin y una descripcin tan ricas, slo puede mutila-las. Demasiado elaborados, sus admirables escritos sern marginales; ejercern sin embargo una influencia notable. Siguen siendo aun hoy en da una fuente inexplotada de ideas y de hechos clnicos. Numerosos autores prefieren en general vincular los fenmenos fbico-obsesivos con perturbaciones emotivas: Pitres y Rgis dan a esta teora su marco de referencia en 190223. Esta concepcin es la que reunir finalmente a los alienistas franceses en una referencia reverencial pero reticente a Janet.
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Charcot mismo est en el origen de la disolucin de la concepcin de histeria que l haba elaborado (cf. cap. 11) de 1870 a 1880, cuya parte clnica es la nica que ser conservada. En efecto, a partir de 1881 comienza a interesarse en el hipnotismo, que lograr imponer en el mundo cientfico de su poca24. Su gran idea se basa en la analoga de los fenmenos hipnticos, en particular los del "gran hipnotismo", con los fenmenos histricos. La "neurosis hipntica" le parece as una forma particular de histeria, a la que le aplicar el
mismo procedimiento de descripcin y de anlisis clnico, distinguiendo tres grandes estados fundamentales25 que dan cuenta de las "formas frustras" del pequeo hipnotismo. Explorando las posibilidades de sugestin en el estado sonamblico, observa que pueden reproducirse as numerosos sntomas histricos, especialmente las parlisis histerotraumticas26. De este modo a partir de 1884 insistir de ms en ms en la importancia de la idea en la gnesis de los accidentes histricos, pues: "los histricos... son en primer trmino sugestionables, ya sea que la sugestin sea ejercida por influencias exteriores, ya sea, sobre todo, que presenten ellos mismos los elementos tan poderosos de la auto-sugestin"27. Este descubrimiento del papel de las representaciones en la gnesis de los accidentes histricos culminar en las teoras de Janet, de Binet y de Freud, haciendo de la histeria una enfermedad mental28 caracterizada por la existencia de grupos psquicos separados de la consciencia (complejos ideo-afectivos) que determinan los sntomas. Las doctrinas que originarn la psicopatologa moderna nacen entonces de la confrontacin de un estudio clnico cuidadoso de la histeria y del hipnotismo29. No podemos callar, en este proceso, el papel de Bernheim cuyo aguijn crtico precipita, sin duda, las cosas30. Bernheim parte de una concepcin muy diferente del hipnotismo, que le parece no ser ms que una forma particular de sugestin, favorecida por procedimientos que provocan una especie de estado de sueo parcial. En consecuencia, parecindole la sugestin un hecho genrico que puede reducirse, en ltima instancia, a "la accin dinamogentica de la idea" (tendencia de las representaciones a transformarse en acto), considera el hipnotismo como un fenmeno cuasi universal, lejos de ser el privilegio de las histricas. Rechaza, entonces, la descripcin de las tres formas del gran hipnotismo y la teora de la "neurosis" hipntica. En un segundo tiempo, a partir de 1891, fecha de la aparicin del famoso artculo que escribe en Le Temps, se dedicar a atacar la concepcin de la histeria de Charcot. Rechazando tanto la existencia de los estigmas como el desarrollo de las cuatro fases de la crisis de "gran histeria", considera la descripcin de la Salptrire como apoyndose en una educacin ("histeria de cultura") sugestiva de los enfermos. En ltima instancia, tender a reducir la histeria a una psiconeurosis emocional. resultado de la accin de las emociones sobre un "aparato histergeno" (montaje psicofisiolgico que manifiestan las emociones en todo ser humano) particularmente sensible y desarrollado, lo que explica la duracin y la intensidad de la expresin afectiva histrica cuya gran crisis ("crisis de nervios") le parece el mejor modelo. Esta concepcin implica simplemente retomar la teora de Briquet.
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Las doctrinas de Bernheim nos parecen de un escaso inters intrnseco. Tuvieron sobre todo el inters de corregir lo evidenciado por Charcot acerca del "terreno" histerohipntico. por la puesta en consideracin de la importancia de la relacin (que se llamar ms tarde transferencial) en sus manifestaciones. Finalmente, Babinski aprovechar la leccin dada por todas estas controversias, apoyndose en la paciente investigacin de signos diferenciales que permiten distinguir los accidentes histricos de las perturbaciones neurolgicas con base lesional. A partir de 190131, propondr un anlisis de las grandes manifestaciones histricas (crisis nerviosas, parlisis, contracturas, anestesias) que le permite proporcionar la siguiente definicin de la gran neurosis: "la histeria es un estado psquico que vuelve al sujeto capaz de autusugestionarse. Se manifiesta principalmente por perturbaciones primitivas y accesoriamente por algunas perturbaciones secundarias. Lo que caracteriza las perturbaciones primitivas es que es
posible reproducirlas mediante la sugestin con una exactitud rigurosa en algunos sujetos y hacerlas desaparecer bajo la influencia exclusiva de la persuasin. Lo que caracteriza las perturbaciones secundarias32 es que estn estrechamente subordinadas a las perturbaciones primitivas" (pg. 461). Precisemos que las perturbaciones no siempre desaparecen de este modo: son tan slo susceptibles de desaparecer instantneamente en los casos favorables en los que una contrasugestin no acte. La sugestin puede sin duda mejorar otros fenmenos neurticos (neurastnicos, hipocondracos, obsesivos) pero en forma incompleta y por poco tiempo: no los suprime. Igualmente mediante la sugestin se puede desencadenar otras perturbaciones, como por ejemplo emotivas, pero stas escapan entonces al control de la voluntad, ya no puede detenerlas, a diferencia de los fenmenos histricos (cf. experiencias hipnticas). Esta definicin de la histeria es descriptiva, clnica y deja intacto el problema de "el estado psquico especial" que permite estos fenmenos y del que slo podr dar cuenta teora psicopatolgica. Se trata aqu, continuando en forma directa los ltimos abajos de Charcot, de una concepcin cercana a la de Freud: lo que Babinski destaca aqu es esencialmente el origen representativo de los sntomas histricos (el estatuto y la naturaleza de las representaciones que determinan el sntoma no estn esclarecidos en tibio). El papel de los fenmenos transferenciales en la produccin de los sntomas agestiones) tambin est destacado. En un segundo tiempo33 Babinski se entregar a un trabajo nosolgico de desmembramiento: las perturbaciones cutneas, vasomotoras, viscerales que describa Charcot le parecen depender de asociaciones mrbidas, de falsos diagnsticos o, ms sencillamente an, de la superchera; ~ la "locura histrica", si dejamos de lado los delirios especficos vinculados a las crisis o que las reemplazan, ya no es ni siquiera admitida por los alienistas: entra a menudo en la demencia precoz (caso de Morel); los "estigmas", como lo haba sostenido Bernheim, se deben a la sugestin y desaparecen por persuacin; no son pues permanentes; el hipnotismo forma parte, con todo derecho, de los fenmenos histricos: "el hipnotismo es un estado psquico que vuelve al sujeto sometido a l, susceptible de sufrir sugestin de otro. Se manifiesta por fenmenos que la sugestin hace surgir, que la persuasin hace desaparecer, y que son idnticos a los accidentes histricos" (pg. 483); finalmente, desanudando los lazos tradicionales de la histeria con la emocin34, desprende de ella los fenmenos emotivos con los que Dupret haba hecho, algn tiempo , antes, una psiconeurosis autnoma caracterizada por una tendencia general al eretismo, neuro-vegetativo.
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Babinski propondr, para salir de la ambigedad que guarda el trmino de histeria, adoptar el neologismo "pitiatismo" (curable por persuasin) para designar las perturbaciones que responden a su concepcin y que le parecen formar un grupo homogneo y bien diferenciado de fenmenos. Pese a algunas resistencias rpidamente superadas, sus concepciones sern ampliamente aceptadas y acarrearn, por las medidas prcticas que implican (evitar las sugestiones involuntarias, contra-sugestin ms o menos autoritaria), la casi desaparicin de las grandes histerias de la poca de Charcot.
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Dupr
Como lo vimos en relacin a la paranoia, a la psicastenia, a la histeria, comienza a imponerse la idea de que las enfermedades mentales "degenerativas" se apoyan en una constitucin mental especfica. De esta manera el conjunto un poco indiferenciado de la degeneracin comienza a disolverse35 para dar nacimiento a una caracterologa psiquitrica que Dupr sistematizar.
En 1906 Wilmanns, un alumno de Hecker, retoma la descripcin de la ciclotimia de Kahlbaum36, y hace de ella una forma atenuada de la psicosis manaco-depresiva, tal como lo haba sostenido siempre Kraepelin. Deny, en un artculo aparecido en 190837, luego en la tesis de su alumno Pierre-Kahn, introduce la nocin en Francia, con una connotacin muy particular: 'la afeccin o ms bien la constitucin psicoptica que me propongo estudiar hoy bajo el nombre de ciclotimia no figura en el marco de las enfermedades mentales. Est situada en realidad en la zona fronteriza de estas enfermedades. .. Para convencerse de la realidad de esta constitucin ciclotmica, les bastar con interrogar con un poco de cuidado a los enfermos afectados de accesos recidivantes de mana o de melancola, sobre su modo de ser o ms bien de padecer en el intervalo de sus accesos" (pg. 109). Deny, que haba ya popularizado en Francia las ideas de Kraepelin sobre la psicosis manaco-depresiva y la demencia precoz, tiene una concepcin bastante amplia de la ciclotimia pues quisiera ver incluidas en ella, en base al estado comn de inquietud y de depresin, las neurastenias constitucionales y las psicastenias de los otros autores. Ms legtimamente, vinculada con ella los trastornos del carcter frecuentemente descriptos en los histricos.
En 1909 Dupr presenta su primera descripcin de la "constitucin emotiva elaborada luego en varios artculos29; se trata: "de cierto modo de desequilibrio del sistema nervioso, caracterizado a la vez por el eretismo difuso de la sensibilidad y la insuficiencia de la inhibicin motriz, refleja y voluntaria, en virtud del cual el organismo
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presenta, ante las excitaciones que solicitan su sensibilidad, reacciones anormales por su vivacidad, su extensin y su duracin" (pg. 245). Los signos que la revelan consisten en una exageracin de los reflejos, una hiperestesia sensorial y sensitiva, un desequilibrio de las reacciones vasomotrices y secretoras, una tendencia al espasmo de los msculos lisos (bolo esofgico, falsamente denominado histrico y otros espasmos digestivos o vesicales), un "temblor emotivo" de los msculos estriados. Todos estos sntomas se acentan y se confunden en las grandes crisis, realizando "el acceso emotivo". Dupr seala el carcter fisiolgico de estas perturbaciones en el nio y en el lactante, slo su perduracin hasta la edad adulta constituye de por si un hecho patolgico. La constitucin emotiva representa el substrato de diversos estados patolgicos, ante todo de la psiconeurosis de angustia, primeramente descripta por Freud en 1895 y que en la
monografa de Hartenberg (1902)haba popularizado en Francia40. Con su fondo de irritabilidad general y de espera ansiosa, sus crisis agudas de angustia con expresin somtica frecuente, sus fobias ms o menos sistematizadas, la neurosis de angustia no es ms que una variedad de la patologa emotiva; base tambin de la sintomatologa fbicoobsesiva a la cual Dupr, al igual que Pitres y Rgis, le atribuye como base etiolgica la ansiedad y, por ltimo, de diversas perturbaciones mentales (melancola ansiosa, ciclotimia, histeria, neurastenia) donde la emotividad est presente con carcter de factor asociado. Observemos que si la constitucin emotiva es a menudo de origen hereditario, puede como todos los sndromes degenerativos ser adquirida luego de traumatismos, de trastornos de la nutricin (hipertiroideo), de diversas infecciones o intoxicaciones alcoholismo, cafesmo, etc.). En una monografa aparecida en 1917 41 y prologada por Dupr, dos de sus alumnos estudiarn con ms detalle la patologa ansiosa. Retomando la descripcin de Freud, describen una constitucin ansiosa, subvariedad de la constitucin emotiva, donde predominan los fenmenos de angustia, la que forma la base de la psicosis ansiosa (crisis de angustia aguda). Ve su manifestacin bajo la forma de aporte constitucional en numerosos estados mrbidos adquiridos (confusin mental, parlisis general, demencia precoz o senil, etc.) o en asociacin con otras constituciones patolgicas, en las psicosis ciclotmicas o paranoicas y en las obsesiones que les parecen depender de una asociacin con una debilidad constitucional de la sntesis mental (psicastenia de Janet). De este modo la teora constitucional permite dar cuenta de las formas que asumen las psicopatas adquiridas en tal. o cual enfermo en particular como, en las asociaciones patolgicas, descomponer los estados patolgicos desde entonces considerados como heteromorfos. Un ejemplo de este tipo de anlisis se nos present ya en Ballet descomposicin de los delirios de persecucin alucinatorios en alucinosis y constitucin paranoica), que Clrambault desarrollar en forma extrema. Dupr consagra numerosos trabajos a la descripcin de otros transtornos constitucionales como las cenestopatas42, alucinosis de la sensibilidad comn basada en "una anomala constitucional de la sensibilidad fsica" (pg. 304), que en los casos puros, pese a su
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fijeza desesperante, slo provoca una inquietud y una agitacin secundaria y proporcional a la incomodidad provocada. Asociadas a otras anomalas constitucionales (ansiedad. constitucin paranoica, depresin), estn en la base de las perturbaciones hipocondracas ms o menos delirantes y contribuyen a "la edificacin de la psicosis" (pg. 294); la debilidad motriz llamada "de Dupr"43, "estado patolgico congnito de la motricidad, a menudo hereditario y familiar, caracterizado por la exageracin de los reflejos tendinosos, la perturbacin de los reflejos plantares, la sincinesia, la torpeza de los movimientos voluntarios, y finalmente por una variedad de hipertona muscular difusa. relacionada con los movimientos intencionales que culmina en la imposibilidad de realizar voluntariamente la resolucin muscular" ("paratona") (pg. 261). Este desequilibrio motriz constitucional, frecuente en los dbiles mentales, puede observarse tambin en sujetos intelectualmente normales; representa de hecho un sndrome fisiolgico del nio pequeo que slo se vuelve patolgico cuando persiste. Puede, por otro lado, servir como base al desarrollo de diversas perturbaciones motoras: tics, tartamudeos, espasmos, temblores, propensin a la catalepsia y a los estereotipos, mioclonias, inestabilidad motriz
permanente. Dupr pensaba incluso poder originar en ellos las perturbaciones coreicas, epilpticas y catatnicas; las perversiones instintivas a las cuales consagra un informe clebre en el Congreso de Tnez (1912)(44) y que comprende en un sentido muy amplio puesto que engloban tambin las perturbaciones del instinto de reproduccin (perversiones sexuales) y del instinto de asociacin (perversidad de los antisociales) como las del instinto de conservacin (suicidio, coleccionismo, avaricia, prodigalidad). Sin embargo, retiene un carcter comn, la perturbacin de la actividad social y moral del individuo, que confiere al grupo una unidad cierta que ha conservado hasta nuestros das; la mitomana45, desequilibrio constitucional de la imaginacin que lleva al sujeto "a alterar la verdad, a mentir, a fabular, a simular, en una palabra a sustituir la percepcin de la realidad por la creencia en acontecimientos imaginarios" (pg. 498). Fisiolgica en el nio normal, se vuelve patolgica por su persistencia en el adulto o por su intensidad en el nio anormal. Puede presentar un carcter simplemente vanidoso (charlatanera, simulacin) o adquirir un aspecto de malignidad (mistificadores, acusaciones calumniadoras) o de perversidad (estafadores, seductores). Por ltimo, la tendencia mitoptica constitucional puede manifestarse en forma inconsciente e involuntaria pero con los mismos caracteres de sugestionabilidad y de invencin: ste es para Dupret el fundamento real de los fenmenos histricos, en el sentido de Babinski: "La histeria, que expresa en un dominio especial el desequilibrio de la imaginacin, se presenta como una variedad de mitomana... Pero para que la histeria exista, no basta con una sugestin patolgica, es necesario todava la sugestin de lo patolgico...: la histeria es la mitomana de los sndromes..., mitomana ms o menos consciente. .., realizada. .. en virtud de esa psicoplasticidad mitoptica que caracteriza esencialmente a la histeria, y que se podra designar con el nombre de. .. mitoplasticidad" (pg. 146-147).
En el Congreso de Bruselas de 1910, Dupret y su alumno Logre proponen la descripcin de los "delirios de imaginacin" "*. Estallan en el terreno de la constitucin mitomanaca cuyo portador adhiere siempre parcialmente a las novelas que emite; el
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delirio de imaginacin (mitomana delirante) se basa en un proceso intuitivo y confabula-torio, "el enfermo. . . transporta al mundo exterior sus creaciones subjetivas. . . en cuya realidad. . . cree inmediatamente" (pg. 96). Ms rara en su forma pura que el delirio de interpretacin, a menudo confundida con l debido a la apariencia deductiva que adquiere bajo la influencia de las preguntas demasiado precisas de un observador no prevenido, este delirio tiene una evolucin muy semejante al de la entidad de Srieux y Capgras: ausencia de afeccin de la integridad mental, conservacin invariable de la misma frmula, crecimiento indefinido por yuxtaposicin de nuevos elementos fabulatorios y paramnsicos (y de piezas y documentos que el sujeto no deja de fabricar para apoyarlos). Su patogenia reposa sobre mecanismos idnticos: constitucin paranoica, desadaptacin, reaccin afectiva a acontecimientos traumticos. Lo ms frecuente es encontrar el mecanismo imaginativo asociado con otras formas de delirios crnicos (estados interpretativos, alucinatorios) o agudos (confusin mental,
mana, demencia precoz). Dupr y Logre describirn tambin una psicosis imaginativa aguda 47, forma de las bouffes delirantes de Magnan (brusquedad del comienzo, delirio de entrada, eretismo intelectual, declinacin brusca), a menudo repetitiva (delirios con eclipse). Los temas de los delirios imaginativos son en su mayora grandiosos y megalomanacos (filiacin, experiencia csmica, invencin), las ideas de persecucin son en l general-ente secundarias y accesorias, y estn de acuerdo con el humor ms bien exaltado que subtiende a la actividad delirante. Para Dupr, en definitiva, "el delirio de imaginacin, al igual que el delirio alucinatorio interpretativo, no puede, a nuestro criterio, constituir una entidad clnica" (pg. 152). Las tres grandes formas de expresin de los delirios paranoicos corresponden ms bien a modalidades de elaboracin de la frmula del delirio: el razonante interpreta, el mitmano fbula, el alucinado transpone en percepcin los mismos fenmenos de origen, definitiva, afectivo. Por eso tiende a constituir una nica gran clase de delirios crnicos constitucionales en los que las formas mixtas son ms frecuentes que las formas puras y que se apoyan en definitiva en las variedades de la constitucin paranoica. Finalmente, tender a prevalecer una concepcin intermedia entre la de Srieux y Capgras la de Dupr (quien no hace ms que retomar las ideas de Sglas): los delirios paranoicos propiamente dichos engloban las psicosis reivindicatoras, interpretativas e imaginativas, la psicosis alucinatoria crnica sigue siendo considerada como una psicosis adquirida sobre un fondo mental paranoico (distincin entre alucinosis y delirio). Delmas y Gnil-Perrin49, grandes propagadores de la doctrina constitucionalista, sostendrn este punto de vista que ser finalmente retomado por Srieux y Capgras en su artculo del Tratado de Sergent (1921) sobre los Delirios sistematizados crnicos50, gran mapa de la concepcin Clsica francesa de los delirios crnicos. En ese artculo aceptan tanto a la entidad de Ballet como a la de Dupr. En su descripcin de la psicosis alucinatoria crnica, es en tanto forma clnica, descripta en algunas lneas, como figura el Delirio Crnico de Magnan (como las psicosis de influencia de Sglas), otras tres formas particulares son sealadas entonces: la forma con "alucinosis inicial", retomada de los comentarios de Sglas sobre la frecuencia de los delirios alucinatorios crnicos con inicio agudo; las formas frustras o abortivas, con las que asimilan las antiguas descripciones de paranoia aguda; las formas "fantsticas" donde el delirio, inagotable, se enriquece incesantemente con fabulaciones, con paramnesias, sobre un fondo de excitacin hipomanaco. Corresponden a las parafrenias fantsticas de Kraepelin y los autores insisten sobre su larga evolucin sin
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debilitamiento psquico real y sobre la ausencia de incoherencia pese a su fantasa y a su absurdidad. *********** Vimos que en una decena de aos se constituye un edificio nosolgico completo que discutido, corregido, a veces repudiado entre las dos guerras, seguir siendo, debido a su incuestionable valor clnico, la base de la reflexin de la psiquiatra francesa hasta nuestros das. Intentaremos delimitar sus caractersticas fundamentales.
Este edificio se arraiga profundamente en la tradicin psiquitrica francesa, en particular en la enseanza de Magnan y de Sglas. Desde este ngulo integra los aportes de Kraepelin (demencia precoz, psicosis manaco-depresiva, paranoia) asustndolos a las concepciones francesas. En particular se trata esencialmente de una teora de las psicosis no orgnicas, de las "vesanias puras" de Baillarger. Los "estados mixtos" de Magnan liberados de la hipoteca de las neurosis, comienzan a adquirir sus contornos definitivos y siempre actuales. Las "psicosis constitucionales" sin duda son herederas de la teora de la degeneracin; colocan al mismo tiempo un trmino a su utilizacin nosolgica pues representan un deslizamiento del plano etiolgico al plano psicopatolgico51. Efectivamente, sta es la mutacin fundamental: la psicopatologa clnica bruscamente adquiri una especie de espesor entre la "morfologa patolgica" cara a Charcot52 y las hiptesis neurofisiolgicas. El anlisis del estado mental del alienado, el intento de penetrar la gnesis, el origen, los mecanismos psicolgicos de la psicosis retoman las perspectivas de los alienistas de la primera mitad del siglo XIX. Pero esta psicopatologia sigue siendo esencialmente clnica, muy econmica en hiptesis y extrapolaciones: basta leer los textos de Janet mismo (en este primer perodo de su obra, antes de la Gran Guerra), y nos sorprende el carcter extremadamente concreto de los trminos, muy ridos y aburridos al primer contacto, que muy a menudo son recogidos de la boca misma de los enfermos. Al respecto los autores que acabamos de estudiar forman una transicin entre el perodo clsico y la era psicopatolgica que ahora se abre. Los problemas que se plantearn en un primer tiempo conciernen la delimitacin de las psicosis adquiridas, encefalopticas (problema de los lmites exactos de la demencia precoz) y la edificacin de una lista de las "constituciones psicopticas". La obra clsica de Delmas y Boll53 limita su nmero a cinco: constituciones paranoica, perversa. mitomanaca, ciclotmica, hiperemotiva, admitidas adems por todos los otros autores. Dupr, ya lo vimos, haba descripto tambin el desequilibrio motor y el de la sensibilidad comn. Muchos admiten tambin una constitucin neurastnica-psicastnica de acuerdo con la descripcin de Janet. Pero ms que estos problemas un poco secundarios, la disolucin de la doctrina de Magnan dejar cierto nmero de lagunas. La teora de la degeneracin tena al menos el mrito de mostrar el parentesco de los diferentes caracteres patolgicos. Las constituciones mrbidas, por ms que los promotores de la nueva doctrina insistan sobre su asociacin frecuente, tienden a adquirir una "pureza" que las aleja de los hechos concretos: de este modo la constitucin paranoica, a cuya descripcin se consagra GnilPerrin54, se purifica hasta no poder incluir a los paranoicos depresivos hipoestnicos (los sensitivos de Kretchmer), que ya haban descripto bien Sglas o Srieux y Capgras. El fondo de emotividad de toda caracteropata.
sus oscilaciones ciclotmicas. se pierden al transformarse en las caractersticas de un grupo especfico. Para volver a encontrar lo concreto es necesaria toda una qumica que asocie todos estos '"tomos" de carcter. Tambin los episodios patolgicos de los degenerados, con su variabilidad, daban cuenta mejor de las observaciones que la limitacin artificial de cierto orden de fenmenos mrbidos a cierto tipo constitucional. A menos de recurrir nuevamente all a la qumica de las mezclas... Finalmente, cierto nmero de tipos clnicos bien descriptos pagan el precio de esta reordenacin: como vimos el delirio crnico, que se ha vuelto una simple forma clnica, un poco una coquetera de eruditos, y que de todos modos pierde todo su soporte psicopatolgico; pero, sobre todo, las bouffes delirantes, vinculadas con cierta incomodidad con la demencia precoz o con las asociaciones confuso-ciclotmicas55. Halberstadt, clnico notable del que volveremos a hablar, intentar vanamente recordar su gran valor clnico en 1922 56. No habra que caer en la trampa que consiste en volver a leer la teora de las constituciones a la luz de nuestras modernas teoras de la personalidad: "La constitucin mrbida, en sentido psiquitrico, posee en s misma una significacin nosolgica; se presenta como el esbozo y el germen de una afeccin mental en potencia" (Dupr, pg. 500). Se trata realmente de una caracterologa patolgica, pero pensada en trminos de entidad mrbida, que tiene como teln de fondo "anomalas congnitas o precozmente adquiridas de las regiones de la corteza donde se elabora la actividad psquica" (ibid., pg. 487). A esto se debe la preocupacin por simplificar, por purificar las descripciones y la tentacin de una qumica de las mezclas patolgicas. De aqu en ms vemos entonces dibujarse lo que ser el problema mayor de la psiquiatra moderna: la difcil conciliacin de un punto de vista cada vez ms psicopatolgico con la concepcin, heredada de los clsicos, de las entidades mrbidas, es decir, con la hipoteca organicista.
1. 2. 3. 4. 5.
Les Folies raisonnantes et le Delire d'interprtation, 1909. La Logique morbide: l'Analyse mentale, 1903. Esa forma, de la que J.J. Rousseau constituye el modelo, se perder en las concepciones ulteriores de la "constitucin paranoica". (Cf. Gnil-Perrin) demasiado centradas sobre la agresividad. "Le delire d'interprtation", Traite de Marie, 1911, II. p. 676 a 679.
Srieux y Capgras sealan que se trata entonces generalmente de "soadores inofensivos" ("Delire de revendication". Traite de Marie. II. p. 702). que no coinciden entonces con su des cripcin. Dide hai de los mismos sus "idealistas apasionados". 6. Este anlisis est tomado en gian parte de Bleuler. Luego se vuelve a encontrar en Kraepelin y Kxetschmer. 7. Cf. cuadro de la p. 339. 8. Cf. la tesis de su alumno Wallon, Delire de perscution. Le delire chronique base d'interprtations delirantes, 1919. 9. Ese es uno de los elementos del diagnstico diferencial entre psicosis interpretativa y demencia paranoide de forma interpretativa que intenta definir Terrien. alumno de Srieux, en su tesis. 1913. 10. "La psychose hallucinatoire chronique", L'Encphale, 1911, II, p. 401. 11. "La psychose hallucinatoire chronique et la dsagrgation de lapersonalit",L'Encphale, 1913, I, p. 501. 12. Cf. Chaslin, Elments de smiologie et de clinique mentale, p. 839 a 843; para un estudio ms completo: Halberstadt, "Contribution Ptude des hallucinoses chroniques", AMP, 1926, p. 100. 13. En 1933, habiendo tomado ese trmino su sentido moderno con Claude y Ey, Halberstadt propondr el de "parafrenia alucinatoria": cf. "La parafhnie hallucinatoire", L 'Encphale, 1933, p. 601. 14. "Hallucination et dissociation de la personnalit", LEncphale, 1913, II, p. 1. Cf. tambin "Apergu sur la psychologie pathologique des hallucinations", Paris medical, 1913. 15. Se trata de Masselon y de Blondel que, retomando las posiciones de Moreau de Tours, vuelven a una teora de la alucinacin, creencia delirante. Cf. Paulus, Op. cit., p. 107 a 114. 16. Cf. Clrambault, OEuvre psychiatrique, p. 701 a 814 (artculo de 1911). 17. Desde 1906 Pierre Marie comenz a conmover su soporte aparentemente ms slido: la teora de la afasia. Cf. Hcaen y Lantri-Laura; Op. cit., cap. VI, p. 205-207; y Ombradane: L'aphasie, cap. VIH, p. 138 a 160. 18. "Hallucinations psychiques et pseudo-hallucination verbale", Journal de Psychologie, 1914, p. 289 a 315. 19 "L'volution des obsessions et leur passage au delire", Archives deNeurologie, 1903, p. 33 a 47. 20. "Notes sur l'volution des hallucinations", Journal de Psychologie, 1913, p. 273 a 301. 21. Cf. las consideraciones generales del artculo de Raymond en el Tratado de Marie, II, p. 1 a 77. Particularmente p. 2 a 15. 22. Les obsessions et lapsychasthnie, I, p. 733 a 738. 23. Les obsessions et les impulsions. 24. 24. Cf. D. Barrucand, Histoire de l'hypnose en France, 1967; Binet y Fr, Le magntisme animal,1886, Historique, p. 1 a 61; Rgnier et Grandchamps, Histoire de l'hypnotisme, 1890, p. 1 a 203. 25. Catalepsie, lthargie, somnambulisme. Cf. P. Richer, Etudes cliniques sur Vhystropilepsie ou grande pilepsie, p. 505-795. 26. Lecons du Mardi y el tercer tomo de las Lecons sur les maladies du systme nerveux. 27. "La Foi qui gurit", Archives de Neurologie, 1893, p. 87. 28. Cf. Binet, Les Altrations de la personnalit, 1892; Janet, L'tat mental des hystriques, 1893;
29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37.
http://biblioteca.d2g.com Freud, Algunas consideraciones con miras a un estudio comparativo de las parlisis motrices orgnicas e histricas, 1893 y Estudios sobre la histeria, 1895. No podemos profundizar aqu la historia del descubrimiento del inconsciente que esperamos tratar detalladamente en otra parte. Cf. Hypnotisme, suggestion, psychothrapie, 1891 y tambinL 'hystrie, 1913. "Dfinition de l'hystrie", OEuvre, 1924, p. 457 a 464. Se trata por ejemplo de la atrofia muscular secundaria a las parlisis. "Ma conception de l'hystrie et de l'hypnotisme", 1906 et "Dmembrement de l'hystrie traditionnelle", 1907, OEuvre, p. 465 a 504. Las perturbaciones nerviosas de guerra confirmaron la incompatibilidad de las dos patologas. Cf. Babinski y Froment, Hystrie-Pythiatisme et troubles nerveux d 'ordre rflexe, 1917. Como ya lo hemos sealado, la degeneracin ya slo es considerada como una teora patognica, sin valor nosolgjco. Cf. Gnil-Perrin, op. cit.. Cf. la parte histrica de la tesis de Piene-Kahn, La cyclothymie, 1909, p. 13 a 21. "La Cyclothymie", La SemaineMedcale, 1908, p. 169 a 171.
38. Como Kraepelin y la mayor paite de los autores de la poca (Ballet en particular), l la considera como la acentuacin de las oscilaciones cenestsicas ligadas a la circularidad espontnea de los ritmos vitales. 39. Cf. "La constitution motive", Pathologie de Vimagination et de l'emotivit, 1910, p. 245 a 256. 40. La nvrose d'angoisse. Etude historique et critique. 41. Devaux et Logre: Les anxieux. Etude clinique. 42. Pathologie de Vimagination et de l'emotivit, 1907, p. 291 a 304. 43. Ibid., 1911. p. 259 a 280. 44. Ibid., p. 357 a 427. 45. Ibid., p. 3 a 72. 46. Cf. el artculo reproducido tu Pathologie, p. 94 a 155. 47. Ibid., 1914, p. 167 a 188. 48. Laiguel-Lavastine, Barb et Delmas, La pratique psychiatrique, 1922, segunda edicin, p. 304 a 341. 49. Les paranoques, 1927, p. 135 a 143. 50. Traite de Sergent (Psychiatrie, I), p. 233 a 311. 51. "Las enfermedades mentales son enfermedades de la personalidad" proclama Dupr en su leccin inaugural (1919), Pathologie..., p. 486. Ese deslizamiento fue ampliamente facilitado por el pasaje progresivo de los retardos mentales del marco de las degeneraciones al de las encefalopatas infantiles adquiridas. 52. Charcot, como lo cuenta Freud, deca hacer sobre todo "morfologa patolgica" dejando a otros la preocupacin de establecer una fisiopatologia. Cf. Standard Edition, I, p. 135. 53. La personnalit humaine, 1922, en particular p. 28 a 67. 54. Cf. Gnil-Perrin, Les parano'iaques, 1927 y la tesis de su alumno Montassut, La constitution paranoiaque, 1924. 55. Es la teora de Dupr, que Targowla retomar. Cf. "Les delires polymorphes", L'Encphale, 1926, p. 18 a 36. 56. "La psychose delirante dgnrative aigu, AMP, p. 100 a 117.
Captulo 15 LA CORRIENTE PSICODINAMICA ALEMANA

Como reaccin contra las concepciones clsicas de Kraepelin y, en particular, contra la nocin de "entidad mrbida" que hered de Falret a travs de Kahlbaum aparece en Alemania, en los aos 1900, una fuerte reaccin "psicodinmica" a la cual el gran alienista ceder mucho terreno en la octava y novena edicin de su Tratado. Este movimiento se apoya en dos bases principales. Primero y antes que nada se vincula con la enseanza de Moebius. A partir de 1888, este propone una concepcin de la histeria muy cercana a la que vimos que Babinski desarrolla en 19011. Lentamente ganar terreno hasta imponerse bastante ampliamente. "Se puede considerar como histricas todas las modificaciones enfermizas del cuerpo causadas por representaciones", tal es la definicin propuesta por Moebius. Las representaciones le parecen ejercer sobre las funciones psquicas y corporales (en particular nerviosas) de la histrica una influencia considerable, ya sea en el sentido de la inhibicin, ya sea en el sentido de la excitacin; esta particularidad explcala sugestibilidad de estos sujetos y su tendencia a la autosugestin, al igual que la facilidad con la cual realizan sndromes nerviosos o mentales. Esta concepcin se presenta, como se ve, como una teora psicogentica de los sntomas histricos; pero tambin como esencialmente constitucionalista ya que en definitiva el sndrome se arraiga en una particularidad del funcionamiento psquico de estos sujetos, particularidad concebida como degenerativa. Tampoco hay que extraarse de que Moebius sea el traductor alemn de las Lecciones clnicas de Magnan, que hace editar en 1891. Se constituir de este modo una corriente crtica en relacin a Kraepelin, cuya influencia no dejar de aumentar. Se dedica a evidenciar en la patologa mental la importancia del acontecimiento, de las situaciones vitales y de las reacciones que ellas desencadenan, as como de la predisposicin, de los tipos caracterolgicos degenerativos que son la condicin previa de las reacciones mrbidas. El equilibrio entre las enfermedades mentales adquiridas y las enfermedades mentales constitucionales, marcadamente desplazado por la constitucin de la nosologa kraepeliniana en el sentido de los estados adquiridos, tender de este modo, en un movimiento de balancn, a esbozar una deriva inversa en direccin a Magnan. La segunda corriente, constituida en Zurich alrededor de Bleuler y Jung,se origina en la primera avanzada que haban efectuado las ideas de Freud en un medio psiquitrico. Parece que desde 1904 el grupo de Zurich se esfuerza en utilizar algunas de las ideas de
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Freud para la comprensin de las psicosis. El ao 1906 ver la aparicin de los primeros frutos de este trabajo: el libro de Jung sobre la demencia precoz y el de Bleuler sobre la paranoia.
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Las afecciones psicgenas
Lo que Bleuler y Jung retienen esencialmente de los primeros trabajos de Freud es la importancia de la afectividad en la regulacin, la direccin, incluso en la perturbacin de la vida psquica y del pensamiento. Detrs del clsico funcionamiento de la asociacin de ideas y de representaciones cuyo modelo es esencialmente lgico2 ya que son las nociones de
semejanza, de continuidad, de contraste las que reglan su curso, aparece todo el peso de las asociaciones afectivas, tal como ellas operan en el sueo o en el acto fallido. As se delimita la nocin de "complejo emocional"3 para designar un conjunto de representaciones, de recuerdos, de ideas, de impulsiones centradas sobre una experiencia afectiva. Los complejos constituyen, en su accin sobre el pensamiento (mecanismos de condensacin, desplazamiento, simbolizacin, represin, sobrecarga reactiva) y la conducta del sujeto, en sus luchas, el factor que motiva realmente la vida psquica; la represin de un complejo desagradable no le impide, como Freud lo haba demostrado, ejercer su accin sobre el despliegue del pensamiento y de las acciones. Bleuler aplica primero este tipo de concepciones a la paranoia de Kraepelin. Ella se presenta entonces como "una formacin psquica que aparenta ser una simple exageracin de los procesos normales... El nico sntoma de la paranoia, la formacin delirante, demuestra ser una forma de reaccin a ciertas situaciones externas e internas"4. El modelo de la formacin delirante es proporcionado por el estado pasional del hombre normal, con la tendencia interpretativa que siempre se manifiesta en l. "Invariablemente, en la raz de la enfermedad se encuentra una situacin que los pacientes no pueden asumir y a la cual reaccionan mediante la enfermedad"; se trata de una situacin vital (profesional, sexual) desfavorable que humilla al sujeto y lo hiere afectivamente de manera muy intensa. Reacciona recusando la realidad o remitiendo su fracaso a una mala voluntad exterior, constituyendo as las grandes lneas del delirio que se alimenta luego con la interpretacin de todos los acontecimientos que encuentra el sujeto, con la falsificacin de sus recuerdos, favorecido por una actividad rumiativa permanente mantenida por el complejo. Las dos grandes direcciones del delirio estn siempre ms o menos asociadas pues "la realidad no puede ser enteramente rechazada" en el delirio de grandeza (realizacin de deseo) y sus objeciones al delirio son pues vividas como persecutorias; en el delirio de persecucin (proyectivo) la negacin de la insuficiencia del sujeto es, en el fondo, una manifestacin de hipertrofia reactiva del yo y tiende, por lo tanto, a la megalomana. Si la paranoia se presenta de este modo como una formacin psquica que se apoya en mecanismos normales5, empero "esta manifestacin se vuelve patolgica porque no puede ser corregida y debido a su tendencia a extenderse, al trabajo continuo del mecanismo asociativo una vez que ha sido puesto en accin" (Tratado, pag. 530). Esta preponderancia de la afectividad, tambin su estabilidad (en oposicin a la histeria donde ella es potente pero inestable), su dominio sobre el intelecto, finalmente el "potente sentimiento de s contrariado por cierta inferioridad" (pg. 531), inferioridad que es en particular adaptativa (contraste entre las pretensiones del sujeto y sus capacidades: mala evaluacin
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de las realidades exterior y subjetiva), constituyen la base constitucional de la paranoia. reaccin de una personalidad predispuesta ante las dificultades exteriores que no puede afrontar. Sealemos que Bleuler rechaza en cambio la descripcin clsica de la constitucin paranoica, el orgullo y la desconfianza le parecen secundarios a la reaccin pasional de estos sujetos, por el contrario, a menudo timoratos. Una concepcin tal, como se ve, se sita a mitad de camino entre las ideas de Magnan-Moebius y la psicologa freudiana. Constituir el modelo de toda una serie de trabajos, coronados por la obra de Kretschmer. ***********
El problema de las "psicosis de los prisioneros"6 que slo suscit pocos trabajos en Francia, fue siempre objeto de gran inters para los psiquiatras alemanes. La era prekraepeliniana haba aislado ya cierto nmero de cuadros clnicos agudos o crnicos que, en los trabajos de la escuela de Kraepelin (Rudin en particular), se haban reabsorbido en las entidades nosolgicas y, sobre todo, en el caso de los estados delirantes y alucinatorios, en la demencia precoz; el contexto carcelario pareca no proporcionar ms que cierta coloracin (complejo de encarcelamiento) a cuadros por otro lado no especficos. Los trabajos de Siefert y sobre todo de Bonhoeffer y de Birnbaum 7, alumnos de Moebius, aislarn, a la inversa, la nocin de perturbaciones reactivas con base degenerativa y retomarn la descripcin de los estados agudos a partir de una concepcin psicogentica. El shock psicolgico que representa el encarcelamiento y las condiciones penosas de la vida en la crcel desencadenarn la aparicin brutal, en aquellos que estn predispuestos, de cierto nmero de sndromes: - de delirios de perjuicio de forma reivindicativa, de estructura paranoica, que no se diferencian en nada del delirio de querulancia, salvo por las condiciones excepcionales de su aparicin y su contenido temtico particular; de los estados paranoicos, anlogos a las antiguas descripciones de la paranoia aguda, con sndrome alucinatorio de los distintos sentidos, ideas delirantes de todo tipo (de perjuicio, persecucin, influencia, hipocondraco, grandeza, con la forma particular del "delirio de perdn" en la que el prisionero se cree indultado, incluso inocente) con perturbacin ms o menos importante de la conciencia; - de los estados excitativos, confusionales, crepusculares, estuporosos, o realizando el sndrome "pseudo-demencial" (Wernicke) descripto por Ganser en 1898 en los prisioneros, anlogos, salvo en su duracin, a las perturbaciones histricas y acompaados a veces de ataques convulsivos. Estrechamente vinculados con sus condiciones de aparicin, cediendo en general rpidamente cuando el medio cambia (traslado al hospital psiquitrico o liberacin), estos estados psicticos situados entre la paranoia y la histeria demuestran de modo evidente su carcter reactivo. Se desarrollan, por otro lado, en personalidades particulares, ya llamativas pues se trata de delincuentes, que presentan una gran labilidad psicolgica, tendencias emotivas, y una llamativa sugestionabilidad y propensin imaginativa. Las perturbaciones delirantes son mviles, fugaces, a menudo mal sistematizadas y muy influenciables por el medio ambiente. De este modo, en el momento mismo en que su nocin se borra en Francia, lasbouffes delirantes polimorfas de Magnan tienden a volver a encontrar su lugar en la psiquiatra alemana, conmoviendo el marco rgido de la nosologa kraepeliniana; su cuadro
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sintomatolgico. en efecto, es difcil de diferenciar de la concepcin amplia de la demencia precoz: alucinaciones, perturbaciones de la consciencia, delirio de influencia, perturbaciones hipocondracas, estados catatonoides, no por nada estos estados haban sido incluidos en ella en la fase precedente. Al respecto, las psicosis de las prisiones, con el evidente factor traumtico que las desencadena, jugaron un papel de modelo; la Gran Guerra, a su vez, proporcionar numerosos ejemplos de esta patologa reactiva, analizados en los grandes informes de Birnbaum de 191519168. **********
La esquizofrenia
A partir de 1906, Bleuler emplea este trmino (en plural por otro lado: el grupo de las esquizofrenias) para designar a la demencia precoz de Kraepelin, particularmente mal denominada, a su juicio, puesto que no se trata de una demencia y porque ella no siempre es juvenil, ni precoz en el desarrollo del proceso patolgico. El trmino de esquizofrenia remite en cambio a una concepcin psicopatolgica que expone largamente en su monumental monografa de 1911(9) , cuya redaccin data de 1908. El punto de partida es la aplicacin a la demencia precoz (incluyendo en ella los delirios alucinatorios) de las concepciones freudianas, ya usadas en el anlisis de las paranoias. Jung lo haba precedido en este intento (Psicologa de la demencia precoz, 1906) delimitando de entrada el punto importante: la psicologa de los complejos se aplica plenamente al anlisis y a la comprensin de los diversos sntomas; pero "los mecanismos freudianos no son suficientemente comprensivos como para explicar porqu a partir de ellos se produce una demencia precoz en lugar de una histeria" (p. 32). Jung ubica la diferencia en un punto fundamental: la fijacin tenaz de los complejos que da a la enfermedad su contenido particular (en oposicin a la labilidad de los sntomas histricos): "la separacin del esquizofrnico de la realidad, la prdida del inters por los acontecimientos reales, no es difcil de explicar si se toma en cuenta que ste permanece de manera persistente bajo la influencia de un complejo invencible" (p. 89); el estado amoroso es el modelo de este estado de autismo secundario: "aquel cuyos intereses estn totalmente absorbidos por un complejo est como muerto respecto a su medio... (l) contina pensando en el complejo, suea con los ojos abiertos y no puede adaptarse ya psicolgicamente al medio ambiente" (ibid.). En lo que hace a la causa de esta "fijacin" Jung remite a una causalidad orgnica que fija los procesos psquicos, provocando su repeticin, su automatizacin. Una toxina particular podra estar en juego, liberada por la accin del complejo causal o, por el contrario, sta actuara antes que l, dndole su poder patgeno (esta segunda versin. que visiblemente no cuenta con las simpatas de Jung, corresponde a la teora de Bleuler) *************** El punto de partida y la originalidad de las concepciones de Bleuler se deben a su enfoque psicoanaltico de los sntomas esquizofrnicos. Perturbaciones del curso de pensamiento (interceptaciones, estereotipias, estancamientos), perturbaciones de su contenido (asociaciones extraas, discursos hermticos, verbigeracin, ambivalencia), bizarreras afectivas o volitivas, sntomas catatnicos, delirios y alucinaciones, etc., encuentran as su sentido en la psicologa de los complejos y los mecanismos (condensacin.
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desplazamiento, simbolizacin, etc.) descubiertos por Freud en el estudio de los sueos y de los actos fallidos. Todo aquello que, para los autores anteriores, pareca deberse al azar o a la lesin se transforma de este modo en expresin de un movimiento psicolgico: deseo, en particular sexual, aversin, temor, negacin de una realidad penosa, reaccin ante un acontecimiento vivido o esperado, ante una relacin interpersonal, ante un medio especfico. El trabajo de Bleuler proporciona innumerables ejemplos de estos mecanismos, testimonio de la penetracin psicolgica de su autor y de su llamativo conocimiento de sus enfermos10. Pero la importancia misma de los elementos de formacin psicogentica ("comprensibles" dir poco despus Jaspers) en el cuadro clnico de la esquizofrenia destaca, por contraste, que
lo que finalmente le da su sello particular escapa a esta captacin de los contenidos, del sentido. Algo del orden de la forma difiere en ella radicalmente del funcionamiento psquico normal o neurtico: los sntomas histricos, por ejemplo, ms que sobre ese plano del modo y no del contenido de las manifestaciones ("complacencia somtica" de Freud, propensin a los estados de disociacin de la consciencia), remiten, evidentemente, a una predisposicin "constitucional", relacionndose sin dificultad con acontecimientos afectivos motivantes fuertemente cargados emocionalmente (traumas, situaciones conflictivas sin salida). La esquizofrenia, con su potencialidad crnica predominante, su ausencia de reactividad psicolgica neta (desencadenamiento sin motivo decisivo o con motivos desproporcionados respecto a la reaccin supuesta), con su funcionamiento mental tan particular, le parece implicar a Bleuler la intervencin fundamental de una perturbacin primera "generadora" (Minkowski) que baa todo el cuadro con su irreductibilidad al sentido (11). Puede verse la manifestacin de esta perturbacin primera, a diversos niveles de la sintomatologa esquizofrnica, en la desaparicin del poder regulador de la sntesis [consciente, de la instancia superior y directriz de la personalidad12- En la concepcin asociacionista que utiliza Bleuler, es la "representacin-fin la que sondea los anillos de la cadena asociativa en el pensamiento lgico. Sin embargo, lo que entendemos por concepto orientado hacia un objetivo no es simplemente una idea aislada, sino una jerarqua infinitamente complicada de ideas: . . .un cierto nmero de objetivos menores, secundarios, se subordinan a la idea del objetivo final..., compuestos ellos tambin por numerosos elementos que varan con el contexto"(p. 16). A todos los niveles del funcionamiento psicolgico (procesos del pensamiento, afectividad, coordinacin voluntaria en la accin), el dficit especfico de la esquizofrenia aparece como una consecuencia la desaparicin de esta jerarqua, de esta direccin general que ejerce la representacin fin. En esas condiciones el conjunto de las operaciones psicolgicas es abandonado a la ficcin de los complejos y el sujeto parece vivir casi permanentemente un estado anlogo a la asociacin libre, a la ensoacin o al sueo, estados psquicos que corresponden, en el normal, a la desaparicin voluntaria o fisiolgica de la accin directiva del yo y de la consciencia sobre el funcionamiento de la psiquis. As se esclarece el detalle particular de los sntomas: Las perturbaciones del curso del pensamiento ("asociacin de ideas") con despropsitos, bizarreras, detenciones, estereotipias, interceptaciones, corresponden a la pregnancia de los factores afectivos del complejo en su despliegue. Las perturbaciones afectivas (indiferencia aparente, ambivalencia, reactividad paradojal, alternancia de versatilidad y de rigidez emocional, prdida de los sentimientos ticos) testimonian ms que una prdida de "la capacidad del alma para producir sentimientos" (p. 47) una suerte de ataxia emocional, donde interceptaciones, perseveracin, evocacin si156
simultnea de estados contradictorios, manifiestan el enfeudamiento de la conciencia a la ley de los complejos. El autismo que "casi coincide con lo que Freud llama auto-erotismo" (p. 63), dejando de lado la teora de la sexualidad, testimonia sobre la predominancia de la esfera del deseo sobre la percepcin de la realidad. Es ste un sntoma fundamental, quiz el sntoma que expresa mejor la esencia misma del cuadro sintomtico de la esquizofrenia: el sujeto vive en un mundo interior, enteramente subjetivo, donde predomina la accin de su afectividad, "fuera de la realidad compartida"(Winnicott). Sin embargo, es secundario en el plano de la
explicacin gentica respecto a esa suerte de "baja de la tensin psicolgica"(Janet) que prohbe al esquizofrnico un proyecto construido en direccin de lo real. Pasa, dira Freud, de una actividad "aloplstica" a un estado de realizacin alucinatoria del deseo (autismo). Del autismo dependen numerosos sntomas "accesorios" que tienen una estructura "catatmica" (cf. ms arriba): alucinaciones, ideas delirantes, perturbaciones mnsicas, perturbaciones del lenguaje y de la escritura, estados histeroides crepusculares, estuporosos u onricos. El sntoma catatnico es la expresin, a nivel de la esfera volitiva, ideomotriz, del autismo y de la perturbacin asociativa. Finalmente, se puntan los sntomas negativos, es decir, que permanecen intactas las funciones instrumentales de base del psiquismo: sensacin, percepcin, orientacin, memoria, conciencia, motilidad. Sus perturbaciones aparentes son secundarias al autismo (ausencia de dficit de tipo orgnico).
Debemos fijar an la naturaleza exacta de la perturbacin primaria, generadora, directamente surgida de una modificacin del funcionamiento psicolgico, que no puede (en esta poca) concebirse ms que como efecto de una afeccin orgnica del cerebro (processus morbide). Esta perturbacin, dficit "negativo", engendra todo el florecimiento "positivo" de los sntomas esquizofrnicos segn una concepcin muy clsicamente spenceriana 13. La importancia de la "disociacin de las funciones psquicas. . ., una de las caractersticas ms importantes" (p. 8) de la esquizofrenia (razn de la eleccin de este trmino para designarla), orienta a Bleuler hacia la idea de que la perturbacin primaria consiste en "una perturbacin de las asociaciones... en la medida en que se trata de un empobrecimiento o de una nivelacin de las afinidades asociativas (p. 350). Es ese primer "debilitamiento" de las asociaciones, el que, haciendo difcil la sntesis mental por la accin recproca de los elementos mentales unos sobre otros, engendra el defecto de sntesis directriz, la pregnancia de los complejos, el aislamiento de cada uno en relacin a los otros y en consecuencia el conjunto de los sntomas secundarios (incluyendo las perturbaciones asociativas, interceptaciones y clivajes que son generalmente complexuales) que constituyen el cuadro manifiesto de la enfermedad. "La casi totalidad de la sintomatologa descripta hasta aqu en la demencia precoz es secundaria y, en cierto sentido, fortuita; por eso es que la enfermedad puede existir durante mucho tiempo sin sntomas (p. 349) y eso es lo que justifica las medidas teraputicas. Hay, en efecto, un aspecto del sndrome esquizofrnico que puede ahora aparecer claramente: "en parte (quiz totalmente) la sintomatologa aparente representa ciertamente la expresin de un esfuerzo ms o menos infructuoso por hacerse un camino fuera de una situacin intolerable" (p. 460). Fenmenos histeriformes, negacin de la realidad, realizacin autista del deseo, fuga en la enfermedad, manifiestan el esfuerzo de un ser
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disminuido para acomodarse a una realidad frustrante y a la presin de sus deseos. Es ste en ltimo trmino el mecanismo fundamental de la enfermedad, el verdadero fundamento del negativismo (defensa de la organizacin autista: cf. op. cit.) y el punto en que puede apoyarse la intervencin teraputica (ver ms adelante). Bleuler mantiene todava como sntomas primarios, expresin directa del proceso mrbido:
estados agudos de incoherencia, de confusin, que corresponden a una exacerbacin del proceso disociativo. Esta concepcin es la que lo hace rechazar la mayor parte de los casos etiquetados Amentia (confusin mental) que le parecen no ser ms que esquizofrenias agudas; variaciones "holotmicas" del humor (accesos melanclicos y manacos) que vienen a mezclarse al cuadro clnico, particularmente en los estados catatnicos (excitacin o depresin catatnica); la tendencia a las estereotipias y a las alucinaciones, pero no esos sntomas en s mismos, de determinacin "secundaria"; finalmente, las perturbaciones somticas que "sugieren que la enfermedad est basada sobre una alteracin fundamental del cerebro o incluso quiz de todo el cuerpo" (p. 161). Esas perturbaciones secretoras, vasomotoras, hormonales, motoras (ataques, perturbaciones pupilares, temblores) que "a menudo no son muy pronunciadas y a veces no pueden incluso ser detectadas" (ibid.) adquieren en ocasiones el mismo aspecto que las que se observan en estados orgnicos (hipertensin intra-craneana, estado txico-infeccioso). Bleuler cita, por otra parte, caos mortales. (confusin mental?). , No se debe, ya se ve, confundir la oposicin entre los sntomas primarios y los secundarios con aquella entre los sntomas fundamentales (perturbaciones asociativas, afectivas, volitivas, comportamentales, autismo, "demencia" especfica) y los sntomas accesorios (estados agudos, delirios, alucinaciones, perturbaciones mnsicas, sndrome catatona, sntomas somticos). Ciertos sntomas accesorios (estados manaco-depresivos, confusionales, perturbaciones somticas) forman parte, por ejemplo, de las perturba-pones primarias, mientras que la mayor parte de los sntomas fundamentales son de gnesis secundaria. Algunos otros puntos merecen comentarios: Bleuler no admite, como vimos, una perturbacin afectiva primaria: la afectividad est intacta pero perturbada en su funcionamiento y su expresin por la disociacin. En 1926, sin embargo, en su intervencin en el Congreso de Ginebra, Bleuler parece admitir una afeccin primaria "de la esfera de los instintos", pero insiste poco sobre esta nocin. La "demencia" esquizofrnica le parece funcional14, efecto de las perturbaciones fundamentales de las asociaciones, de la afectividad, del sentido de la realidad. Ya hemos evocado su concepcin de los estados de obnubilacin y de confusin mental; sin embargo, el sndrome es tanto ms neto cuanto mejor conservada est la lucidez de la consciencia. El pronstico de la afeccin es muy variable. Las "curas" son relativamente frecuentes y, si siempre permanece cierto grado de debilitamiento asociativo, ste puede ser suficientemente leve como para no ser manifiesto para un observador. Efectivamente, siendo el cuadro clnico esencialmente un fenmeno secundario, no puede jams prejuzgarse sobre la importancia general de la perturbacin primaria, lo que justifica la importancia que Bleuler acuerda a la teraputica y particularmente a los aspectos psico y socioteraputicos (lucha contra el autismo intentando mantener o restablecer el contacto con la realidad); por otra parte, se vuelven a encontrar aqu las grandes reglas del tratamiento moral clsico (versin Georget).
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Todo esto se deduce de la concepcin esencialmente psicopatolgica que Bleuler se hace de la esquizofrenia: el anlisis que propone culmina, en efecto, en una concepcin cuyas caractersticas esenciales, son la de ser sincrnica (por eso el paso a un segundo plano del criterio evolutivo y la nocin de esquizofrenia aguda) y psicolgica (a eso se debe la gran extensin de la nocin, como se ver).
"Hasta aqu no hemos podido descubrir lmites naturales en el cuadro clnico de la enfermedad. Las diversas combinaciones sintomticas son de naturaleza tan transitoria en cada paciente tomado individualmente y tambin en pacientes diferentes, que todas las distinciones parecen vagas" (p. 280). Para Bleuler, en efecto, es la concepcin psicopatolgica la que constituye la clave del concepto de esquizofrenia, proceso mrbido que puede presentarse bajo aspectos clnicos multiformes pero de estructura anloga. Es por eso "que uno no se puede preguntar si un caso especfico es una paranoia aguda. . . (o) una locura alucinatoria aguda, una "mana", una "melancola" en el sentido pre-kraepeliniano, una Amentia de la Escuela de Viena. .. o una esquizofrenia: "una no excluye a la otra"; (p. 271) habra entonces confusin entre el diagnstico sindrmico (clnico) y el diagnstico de enfermedad. El "grupo de las esquizofrenias" que figura en el ttulo de la obra no representa entonces una referencia a un conjunto de cuadros clnicos sino ms bien a los diversos procesos etio-patognicos que podran engendrar un cuadro tal (afeccin cerebral, autointoxicacin, infecciones? ); finalmente, cuando diez aos ms tarde Bleuler adopte la doctrina constitucionalista de Kretschmer, suprimir (cf. el Tratado) el plural. A nivel clnico la subdivisin no responde ms que a una "necesidad prctica" (p. 227) y la movilidad diacrnica de los cuadros mrbidos le parece que hace necesario este punto de vista. Entonces, Bleuler retoma a ttulo de "agrupamientos sintomticos" estadsticamente frecuentes las clsicas subdivisiones kraepelinianas: a) El grupo paranoide: en cuyo interior no hace ninguna distincin. Es necesario indicar su paso al primer rango en la lista; en efecto, es el que responde mejor al anlisis psicopatolgico que funda la sntesis de la enfermedad (autismo con rico contenido). perturbacin afectiva sin dficit). b) Catatona. c) Hebefrenia: formas con inicio agudo no catatnico, casos crnicos sin sntomas accesorios predominantes. d) Forma simple: esta forma le parece extremadamente frecuente fuera de los asilos y cubre gran nmero de "nerviosos", "psicpatas", "degenerados", alcohlicos, vagabundos y mendigos, excntricos, etctera. Bajo un examen ms cuidadoso, esas personalidades patolgicas exhiben a menudo numerosos signos discretos de "debilitamiento asociativo"; por otra parte, su evolucin vital termina a menudo en la apata y en la desinsercin asilar. En este marco Bleuler evoca la "esquizofrenia latente (de la cual) estoy convencido que ella es la forma ms frecuente. . . Las personas irritables, bizarras, morosas, replegadas o exagerada mente puntillosas despiertan, entre otras cosas, la sospecha de ser esquizofrnicas. Se descubre a menudo en ellas un sntoma catatnico o paranoide disimulado y exacerbaciones en el curso de su vida demuestran que todas las formas de la enfermedad pueden pasar por una fase de latencia" (p. 239). Esta idea, que Kretschmer desarrollar, prefigura numerosos desarrollos modernos sobre la estructura psictica. Se percibe la inmensa extensin que tiende a tomar la enfermedad: formas simples y
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latentes, formas delirantes crnicas (Bleuler se pregunta inciden talmente si la paranoia misma no se desarrolla como una forma leve del mismo proceso), formas agudas (en particular confusionales y delirantes: la evolucin no es ms un criterio fundamental), incluso casos aparentemente orgnicos (paranoia alcohlica o delirio de perjuicio presenil de Kraepelin). Es, evidentemente, la consecuencia del paso del criterio clnicoevolutivo al criterio psicopatolgico en su delimitacin.
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Kretschmer
En 1905 Friedmann, retomando una descripcin clnica de Wernicke, describe "formas benignas" de paranoia, que se presentan en personas de carcter sensible, tenaz, exaltado (especialmente mujeres), de buen nivel intelectual, despus de un conflicto exterior grave; el delirio tiene por tema el dao sufrido, se traduce por la impresin de ser observado, sin alucinacin ni debilitamiento adaptativo; se vuelve borroso conjuntamente con el estado [afectivo que lo acarrea despus de uno o dos aos, sin ser criticado. Diversos autores informan en la misma poca cuadros del mismo orden, hasta el informe de Gaupp (1910) sobre las predisposiciones paranoicas y la paranoia "abortiva". Dedicndose a esclarecer las bases caracterolgicas del delirio paranoico, opone al cuadro habitual del carcter paranoico, surgido de la descripcin de los delirios de querulancia (cf. el trabajo de Pottier, cap. VI), un tipo de individuo a quien ms bien caracterizan tendencias depresivas psicastnicas 15 y que est sometido a formas rudimentarias de paranoia, estando a menudo ligadas las autodepreciaciones psicastnicas con las ideas de relacin y de persecucin. El delirio se desarrolla de manera insidiosa, con un afecto generalmente libido, depresivo, una consciencia parcial del estado mrbido, oscilaciones en su evolucin y sin aislamiento egtico. Lo que caracteriza a estos enfermos y los opone a paranoicos "perseguidores" es la ausencia de combatividad, de sobrevaloracin personal, por el contrario, la confianza en el mdico, la tendencia a la autocrtica y la fineza tica. As, en diversos trabajos de gran penetracin clnica, comienza a ser cuestionado el de la cronicidad de la paranoia de Kraepelin; veremos (cf. cap. siguiente) que en la ltima edicin de su Tratado, este ltimo no opone "objeciones de principio a la existencia de formas de paranoia benignas y seguidas de cura" (Kraepelin: Manic-depre-insanity and paranoia, p. 267). Sin embargo, al lado de esta concesin hecha superficialmente, no propone ninguna descripcin clnica y Bleuler lo seguir en este punto: "se han descripto casos de paranoia "abortiva". Hay ciertamente formaciones delirantes catatmicas que se corrigen por s mismas. Pero yo no llamara paranoia a esas enfermedades porque una delimitacin correcta del concepto no se alcanza ms que si la incurabilidad, que es un signo importante en casi todos los casos, se incluye en la definicin del concepto. Los casos abortivos carecen probablemente tambin del signo importante de la extensin general del delirio" (Tratado, p. 529). A pesar de que esta ltima indicacin no carece de pertinencia 16, es sorprendente ver a Bleuler negar, en nombre de la claridad conceptual, a la paranoia lo que acordaba sin problemas a la esquizofrenia, cuestionando nuevamente, por otra parte, a la ortodoxia kraepeliniana. Es indudable que an est lejos de alcanzarse una verdadera delimitacin clnica de las diversas variedades de formaciones delirantes "psicgenas" y que especialmente su base caracterolgica (pues a la nocin de psicognesis le hace obligatoriamente contrapunto la
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nocin de constitucin) permanece extremadamente confusa. La til actualizacin conceptual efectuada por Jaspers en la oposicin de los procesos y de los desarrollos de la personalidad, no es ms que un marco que espera ser completado. Esta es la tarea que Kretschmer intentar llevar a cabo.
El trabajo de Kretschmer tiene como modelo y como eje la descripcin y el anlisis de un cuadro clnico notablemente individualizado, el delirio de relacin de los sensitivos 17 al cual consagra un minucioso estudio monogrfico (1918) abundantemente ornado de largas descripciones clnicas. Pero, como lo recuerda el subttulo del libro (Contribucin a la teora psiquitrica del carcter), este estudio se inscribe en el interior de una construccin caracterolgica que tiende a integrar el conjunto de la psicopatologa constitucional y reacciona!. "El carcter es para nosotros un elemento intrnseco de la personalidad, su aspecto afectivo y volitivo, que* es esencial en todas las desviaciones psicopticas. Obtenemos nuestro conocimiento clnico de un carcter dado primero y principalmente. . . de la observacin de la totalidad de las reacciones aisladas del individuo a las incitaciones. .. de la vida cotidiana" (p. 31). Es entonces esencialmente considerando el psiquismo "como un desarrollo en el tiempo" (ibid.) en relacin a una experiencia vivida como se desprenden los cuatro componentes del carcter: impresionabilidad a la experiencia, retencin (capacidad de conservarla "como factor interno vivido en el interior del psiquismo") (p. 32), actividad intra-psquica (elaboracin interna mediante la conexin con el resto de los elementos psquicos y de las experiencias vividas), finalmente expansin (exteriorizacin y descarga de la fuerza psquica acumulada). A estas cuatro cualidades fundamentales del carcter es necesario agregar su grado de aptitud para reaccionar, su capacidad de resistencia o su insuficiencia, es decir, su naturaleza estnica o astnica (y su correlato afectivo: un sentimiento de s elevado o disminuido o ms bien la naturaleza de la aleacin entre esos dos componentes en un carcter dado. Estas nociones permiten la elaboracin de una caracterologa constitucional dinmica, ya que ella se apoya esencialmente sobre la interaccin del individuo y de las experiencias que vive; ella tiende a reemplazar las nociones empricas puramente descriptivas hasta aqu utilizadas (histeria, delirio de reivindicacin, etc.) y a separar las "psicopatas reactivas de los otros dos grupos de inferioridad psicoptica:... por una parte, la oligofrenia y todas las anomalas psquicas estables, no reactivas; por otra, los estados frustros y las predisposiciones autnomas, es decir, las que pertenecen a enfermedades mentales autnomas, condicionadas biolgicamente 18(p. 38-39). Clnicamente, por otra parte, estos diversos componentes pueden encontrarse mezclados en forma diversa Kretschmer distingue cuatro grandes tipos de reacciones psicopticas. 1 -Las reacciones primitivas: "la experiencia vivida, despus de haber penetrado en el psiquismo, lo abandona enseguida bajo forma de reaccin" (p. 39) de una manera casi refleja. "Esta forma de reaccin no es especfica, est muy extendida entre los caracteres psicopticos ms diversos; pero en algunos de ellos. .. en los que se produce frecuentemente, marca con su sello a grupos caracterolgicos importantes (cuya) frmula psicolgica. .. puede expresarse como sigue: gran impresionabilidad y gran facilidad expansiva junto a una falta de retencin", (p. 3940). Se encuentran dos grupos de este tipo, segn predominen los factores estnicos o astnicos: "los explosivos" y "los inestables". Estos individuos, los "degenerados", los
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"locos morales", los "impulsivos" de los antiguos autores (nuestros modernos "psicpatas") son incapaces de adquirir experiencia y de equilibrar su vida psquica, "sucesin de conductas aisladas" sin relacin entre ellas o con la situacin vivida. Otros dos tipos de reaccin forman parte del grupo primitivo:
el delirio imaginativo de los degenerados de Bimbaum 19 que se apoya en una anomala asociada del poder asociativo (labilidad del sentido real), formacin delirante ldica, polimorfa, lbil, del tipo histrico, contraparte astnica de las reacciones explosivas; las formaciones histricas en las que la reaccin se hace tambin en cortocircuito, pero en direccin, no del mundo exterior, sino del psiquismo inconsciente ("desviacin") yendo a perturbar las esferas de la motricidad o de la sensibilidad, o provocando, por un desarrollo automtico de fenmenos asociativos y afectivos, la obnubilacin de la conciencia20. Adems el afecto no se liquida de una vez, sino que deja en el psiquismo un resto siempre listo a despertar, "como un caballo desbocado que, despus de un primer paroxismo de miedo, tiene todava un andar nervioso" (p. 41); las neurosis traumticas o de guerra (cf. Birnbaum) suministran un buen modelo de este tipo de mecanismo, que puede ser histrico o simplemente primitivo. Como transicin entre el grupo primitivo y los grupos con personalidad ms elaborada y, por lo tanto, con reacciones ms especficas (las reacciones primitivas no son especficas ms que por su frecuencia: ellas forman la reaccin psquica inferior, susceptible de aparecer en ciertas circunstancias en cualquier persona), el tipo femenino de las "intrigantes refinadas", mujeres nerviosas, excitables, egostas, muy estnicas, que reaccionan a una experiencia traumtica con una "desviacin" parcial y un deseo vido de venganza que se vuelca en intrigas malignas y tenaces, uniendo a una elaboracin pseudolgica de la experiencia la tenacidad de los expansivos. Este tipo forma la base de ciertos delirios de celos y de persecucin. 2Las reacciones expansivas: los individuos que estn predispuestos a ellas son escnicos pronunciados dotados de una fuerte capacidad de retencin, con predominio de un componente egocntrico; una "espina astnica", que se manifiesta por una cierta falta de seguridad y una gran vulnerabilidad, est implantada, como un taln de Aquiles, en esta personalidad estnica, reforzando las reacciones expansivas con un elemento de sobreexcitabilidad. Frente a un conflicto con el mundo exterior, que se expresa subjetivamente por la lucha del individuo contra una institucin colectiva omnipotente, se desencadena una "neurosis de combate", con una tensin afectiva extrema y una "absorcin del conjunto de las representaciones solamente por el grupo conflictivo" (p. : 47); esta reaccin puede acentuarse hasta el delirio de perjuicio ms o menos acompaado de ideas de grandeza (delirio de reivindicacin, inventores y reformadores, paranoico perseguido). Kretschmer insiste sobre el aspecto comnmente episdico de estas reacciones, susceptibles de debilitarse "a partir de un cambio favorable del medio o de un tratamiento psquico adecuado" (p. 4748) pero dejando predisposiciones permanentes para las reacciones paranoicas; las formas crnicas sistematizadas son las menos frecuentes. Fuera de este ltimo punto, se ve la proximidad de este anlisis con el de Bleuler, al que afina, restringiendo su alcance. La caracterstica esencial del grupo expansivo es el defecto de retencin consciente y de dominio sobre las experiencias fuertemente cargadas de afecto. 3-Las reacciones sensitivas: estn, por el contrario, fundadas sobre ese mecanismo de retencin de las experiencias afectivas que Kretschmer llama "represin" y, por lo tanto, sobre un defecto de expansin; la experiencia vivida reprimida constituye un cuerpo psquico extranjero en la consciencia a la que parasita continuamente, dando lugar:
- a los sntomas de la neurosis obsesiva: rumiacin obsesionante simple de las representaciones conflictivas o de su smbolo, constituido, en el nivel de mxima intensidad de la represin, por "inversin" (es el "desplazamiento" freudiano21 considerado como reaccin de la personalidad); - al delirio de relacin sensitiva, tambin constituido a partir de la "inversin" de la experiencia patgena primaria, que transmite su carga afectiva a una experiencia secundaria delirante, base de un delirio interpretativo. El carcter sensitivo representa la imagen especular invertida de la personalidad expansiva: un componente estnico irrita continuamente un carcter profundamente astnico, impidiendo la sumisin a la experiencia penosa pero no desencadenando ms que una dolorosa lucha interior. Los representantes de este grupo son personajes dulces, tmidos, con vida psquica muy matizada e interiorizada, con gran valor interior y con un nivel tico elevado. La variante obsesiva (escrupulosidad, pedantera) se distingue sutilmente de la variante sensitiva, como veremos ms adelante. 4Las reacciones astnicas puras: propias de las naturalezas dbiles, sin defensa, de una languidez extrema, que frente a una experiencia intensa, se vuelven tristes y fatigados por mucho tiempo, incapaces de reaccionar o de reprimir. Esta "depresin reactiva" se distingue de las fases depresivas endgenas por "el dulzor difuso, la sugestibilidad, la necesidad de comunicacin con el otro" (p. 58) y por el matiz "nervioso" del cuadro clnico (fatigabilidad extrema, hipersensibilidad). Este tipo de reaccin se vuelve a encontrar tambin en los sensitivos que participan fuertemente del temperamento astnico. Para comprender correctamente el pensamiento de Kretschmer, es necesario tener presente que los tipos de reacciones cuya descripcin y anlisis acabamos de resumir, representan tipos ideales, siempre combinados en la realidad emprica (las combinaciones de rasgos entran incluso en la definicin de esos tipos puros, como ya hemos sealado). La tipologa constitucional de Kretschmer, como su homloga francesa (de la cual se distingue especialmente por su aspecto "dinmico"), representa un esfuerzo de afinamiento de los cuadros degenerativos clsicos y desemboca en una teora combinatoria.
"El delirio de relacin sensitiva representa... un tipo reactivo paranoico bien caracterizado por su etiologa, sus sntomas y su evolucin" (p. 209): est condicionado por la disposicin caracterolgica sensitiva: carencia de expansin, incapacidad para operar una descarga, dulzura, debilidad, sutileza, vulnerabilidad, en contraste con cierto grado de ambicin y de tenacidad, una consciencia de s orgullosa y susceptible; inclinados a la introspeccin y a la autocrtica, los sensitivos son tmidos, carecen de seguridad, pero permanecen abiertos al contacto, de un abordaje fcil (por oposicin a los obsesivos pedantes, mezquinos, distantes). La experiencia vivida de insuficiencia humillante que lo provoca (experiencia patgena) entraa una tensin psquica intensa, abrumadora, que transforma su contenido primario en un delirio en el que la auto-desvalorizacin del sujeto es transferida al exterior (inversin) y desencadena un delirio de relacin. Los hechos reales que llevan a la eclosin de la enfermedad son tpicos: conflictos tico-sexuales (masturbacin, amor tardo de las solteronas, tendencias sexuales perversas, tentaciones extraconyugales), profesionales del tipo del fracaso humillante; esas experiencias no son deducidas por el mdico pero pueden percibirse hasta la evidencia en la historia de la enfermedad y son
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sealadas por el enfermo mismo. Forman tambin el centro de la temtica delirante. Debe insistirse tambin en el papel favorecedor de los factores del medio ambiente: constelaciones sociales de aislamiento y de vigilancia ms o menos hostil (institutrices, solteronas, campesinos solteros; pequeas ciudades de provincia). Un elemento de agotamiento neurastnico, condicionado por una gran fatigabilidad constitucional est siempre presente en el cuadro, con su cortejo de ansiedad, de lasitud y de incapacidad de concentracin. - En el plano clnico, junto a la fluctuacin permanente de la autocrtica y de la confianza en el terapeuta, de la bsqueda de ayuda y de contacto, debe sealarse, junto al tipo paranoico, la forma ms frecuente, la existencia de neurosis de relacin emparentadas con la neurosis obsesiva (ideas delirantes sensitivas obsesivas pero criticadas, con exacerbaciones transitorias en las que vacila el sentido crtico) y de brotes delirantes agudas disociativas (representaciones delirantes de influencia, de transmisin de pensamiento, de extraeza, ideas de grandeza, modificacin del estado de consciencia) donde el factor de agotamiento parece cobrar importancia decisiva. Finalmente, su evolucin es tpicamente benigna: la cura ms o menos rpida es la regla, la conservacin de la personalidad es total, incluso en los casos graves, finalmente la reactividad psicolgica a las constelaciones exteriores permanece viva a lo largo de la enfermedad (lo que explica la gran variabilidad del cuadro clnico en funcin del medio y la posibilidad de un abordaje teraputico fructfero). Este grupo clnico bien especificado debe entonces encontrar su lugar en "el extenso conjunto de las perturbaciones psquicas de carcter psicgeno y reactivo" (p. 223). Kretschmer lo sita en la interseccin de muchos ejes: - en el interior del gran grupo de las formaciones delirantes y reactivas, el grupo sensitivo se ubica al lado del grupo primitivo, con sus reacciones neurticas, sus perturbaciones disociativas agudas y sus formaciones delirantes imaginativas, y del grupo expansivo, con sus neurosis y su psicosis de combate; - el grupo sensitivo mismo, como los otros dos grupos, comprende formaciones neurticas y psicticas. Siendo las formas mixtas la regla, es posible una divisin del conjunto de las perturbaciones psicgenas en perturbaciones neurticas y disociativas agudas por una parte, formaciones delirantes reactivas por la otra; situndose estas ltimas en el interior del tringulo formado por el delirio imaginativo de los degenerados, el delirio de relacin sensitivo y la psicosis paranoica de combate, aportando cada uno de esos elementos su nota especfica al cuadro clnico. El criterio puramente clnico debe entonces ser abandonado o ms bien conservado solamente a ttulo prctico, pues una neurosis de relacin o una neurosis obsesiva est ms prxima de un delirio sensitivo que ste de una psicosis de combate, en el interior del antiguo marco de la paranoia de Kraepelin. Slo las formas mixtas y su anlisis psicopatolgico justifican el mantenimiento de entidades de este orden, pero entonces ellas deben alcanzar ms amplitud pues nada justifica su separacin de los fenmenos histricos, por ejemplo. Sigue en pie el problema de la paranoia de Kraepelin22; una vez abandonados los "procesos" paranoicos siguiendo el acertado anlisis de Jaspers, este grupo puramente emprico parece recubrir las psicosis de combate, los delirios de relacin sensitivos y un grupo restante, para el cual Kretschmer lamenta que el trmino de "delirio catatmico" que haba propuesto Mair no haya sido mantenido. Se trata de las "paranoias de deseo" que ms que evoluciones reactivas representan desarrollos de una personalidad patolgica, presentando rasgos que la acercan al tipo primitivo, y que se defiende contra dificultades
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vitales y adaptativas constantes por un desarrollo rectilneo de "realizaciones autistas del deseo"23. Es en el interior de un segundo tringulo, constituido por las tres formas as aisladas, donde se sitan los cuadros clsicos de la paranoia de Kraepelin, que participan en general de esos tres tipos de mecanismos (sin dejar de integrar frecuentemente rasgos primitivos): factor suplementario de disolucin, notemos que dos de estos tres polos tienden a una evolucin benigna y resolutiva.
En su esfuerzo por resolver el conjunto del problema de la patologa constitucional. Kretschmer aborda a continuacin las psicopatas relacionadas con las tres grandes psicosis "endgenas", tal como ellas fueron progresivamente delimitadas en la psiquiatra alemana. Kraepelin haba descripto como "estados fundamentales" de la psicosis manaco-depresiva a los temperamentos deprimidos, excitados, irritables y ciclotmicos (ver captulo siguiente). Bleuler, ya lo hemos visto, consideraba como esquizofrenia latente o larvada a numerosos psicpatas cerrados, bizarros, soadores o fanticos. El temperamento epileptoide haba sido descripto desde haca mucho tiempo por numerosos autores y ser precisado por Bleuler y su escuela (F. Minkowska). Recin en 1936, Kretschmer se interesa en l, mientras que estudia los otros dos temperamentos desde 192124. La doctrina de Kretschmer constituye la sntesis de muchas corrientes de ideas. La concepcin degenerativa-endgena de las dos grandes psicosis kraepelinanas, sobre todo de la demencia precoz (ya que, en lo que se refiere a la manaco-depresiva, sta fue siempre la concepcin generalmente admitida), est predominando en todas partes. Tanzi (cf. su tratado), desde 1905, y los autores franceses fueron los primeros en sostener este punto de vista. La teora auto-txica de Kraepelin se integra, por otra parte, con el modelo de mixedema. De aqu surgi la idea de que en las familias de esos grandes enfermos de asilo, se podran encontrar formas muy ligeras del mismo fenmeno (por ejemplo sobre el modelo de un gen recesivo o de dbil penetracin, que raramente se manifiesta plenamente) bajo la forma de los temperamentos citados ms arriba. Igualmente, antes de la eclosin de la enfermedad, esos temperamentos podran ser descubiertos en los enfermos y volver a encontrarse en caso de cura o en el intervalo de la fases y de los brotes. As se constituye la concepcin de una serie continua entre formas normales de temperamento (esquizotimia, ciclotimia o ms bien sntone siguiendo el trmino de Bleuler), las psicopatas constitucionales, modos de ser permanentes (por oposicin a los tipos de reacciones que hemos examinado ms arriba) de los esquizoides y de los cicloides, y las dos grandes psicosis endgenas, brutal acentuacin "procesual" de esas predisposiciones latentes. Finalmente, la idea dominante de Kretschmer consiste en correlacionar esos temperamentos, de los cuales har un estudio rico y pleno de fineza, como es su hbito, con tipos particulares de estructura corporal. "El diablo popular es ms bien magro y lleva una barba de chivo en su mentn puntiagudo, mientras que los diablos gordos tienen un fondo de bonhoma tonta. El intrigante es giboso y carraspeador. La vieja bruja tiene un pico de pjaro rapaz. El grueso caballero Falstaff, con su calvicie reluciente y su nariz roja e hinchada, se asoma con ganas all donde se ama la buena mesa y la vida gozosa; la mujer de pueblo de sentido comn saludable es retacona, regordeta, rechoncha... Los santos son esbeltos, descarnados, transparentes, plidos y gticos. . . Podra pensarse perfectamente que cosas cristalizadas por la imaginacin de los pueblos en el curso de los siglos
sean documentos objetivos de psicologa tnica, extractos de observaciones hechas en una gran muestra que merecen perfectamente una mirada del sabio" (p. 13). Kretschmer se compromete entonces en la bsqueda de una correlacin entre ciertas estructuras morfolgicas y ciertos temperamentos , pensada por va de las conexiones endcrino-humorales y neuro-vegetativas. Un estudio extenso de enfermos que presentan los dos grandes tipos de psicosis endgenas le permite la definicin intuitiva de algunos "biotipos"' corporales que un estudio estadstico riguroso confirmar, produciendo un curioso descubrimiento, sobre el cual el pensamiento psiquitrico y psicopatolgico no ha terminado de interrogarse, pero que corresponde a una incuestionable realidad clnica. No describiremos aqu los biotipos pcnico, leptosmico-astnico, atltico y displsico, cuya descripcin se encuentra en todos los tratados modernos de psiquiatra (y en las obras de Kretschmer), recordemos la predileccin con la que los accesos de la psicosis circular se declaran en el primero, la esquizofrenia en los siguientes, y la rareza de las correlaciones inversas. A nivel de los temperamentos, la doctrina est mucho ms controvertida, reposando su verificacin sobre criterios ms subjetivos. La tipologa caracterolgica de Kretschmer reposa entonces sobre la oposicin 2 6: - de los ciclotmicos: cuyo matiz afectivo vara entre la alegra y la tristeza, el ritmo psquico entre la movilidad y una lentitud confortable;la psicomotilidad est adaptada a las excitaciones, siendo armoniosa, natural, dulce. La armona, el buen contacto con el ambiente (sintona de Bleuler, extraversin de Jung), la gordura, caracterizan a estos individuos, que cuando son dotados, son realistas, humoristas, empricos, jefes audaces, mediadores comprensivos. Su patologa se traduce por una falta de perspectiva en relacin al ambiente, una actividad psico-afectiva intensa y perturbaciones del humor; - los esquizotmicos: cuyo matiz afectivo vara entre un polo fro anestsico y un polo sensible hiperestsico, el ritmo psquico presenta grandes diferencias, un aspecto entrecortado con brutales alternancias; la psicomotilidad es reservada, fra y rgida, o perezosa. Es, ya se ve, la falta de relacin con el ambiente, la tendencia a la vida interior, a una reserva "aristocrtica" en relacin al mundo (introversin de Jung) lo que caracteriza este temperamento que se encuentra en numerosos psicpatas inadaptados y algunos grandes hombres: romnticos, artistas de la forma, lgicos y metafsicos, hombres de sistema, idealistas puros, dspotas fanticos o calculadores fros, etc.; - finalmente, los viscosos ("glishocridos" de F. Minkowska) que oscilan entre un polo flemtico, que constituye su humor de base, y un polo explosivo, crtico, con un ritmo psquico pastoso, una psicomotilidad adaptada a las incitaciones pero pesada, lenta, medida. Tenaces, poco reactivos, estos temperamentos que tienen una relacin especial con el biotipo atltico y la epilepsia, dan pocos grandes talentos, pero s a veces hombres dotados de un poder de trabajo y de una resistencia poco comunes.
Una vez consideradas las psicosis endgenas como representando el modo de descompensacin de ciertos tipos de personalidad, era tentador explicar la presencia de sntomas de tipo esquizofrnico o excito-depresivos en otras enfermedades, particularmente la patologa orgnica (intoxicaciones, demencias seniles u otras, parlisis general, etc.), como la actualizacin, en el curso de diversos procesos, de predisposiciones del sujeto. El mismo razonamiento puede, por otra parte, aplicarse para la consideracin de otros tipos de predisposicin (histrica, querulante-expansiva o sensitiva, etc.). As se constituye el
"diagnstico estratificado" de Kretschmer27: una predisposicin esquizoide, por ejemplo, acta de manera patognica en la constitucin de la esquizofrenia, pero colorea de manera "patoplstica" (el trmino es de.Bimbaum) una afeccin de otra naturaleza28. El mismo enfoque puede aclarar las psicosis endgenas mismas: hemos visto al cuadro clnico de la esquizofrenia incluir fases manacas y melanclicas; adems las predisposiciones, concebidas como hereditarias, pueden fcilmente mezclarse. "Cada hombre, de esta forma, tiene un componente sntone y un componente esquizoide... Cada una de esas reacciones, o ambas, pueden exagerarse de manera mrbida en el mismo individuo. Los casos extremos pertenecen as a la manaco-depresiva pura o a la esquizofrenia pura. Pero, frecuentemente, estamos frente a combinaciones... Salvo en algunos raros casos extremos, no debemos plantearnos ms la pregunta: es una manaco-depresiva o una esquizofrenia? sino: hasta qu punto manaco-depresiva y hasta qu punto una esquizofrenia? "29. Estas lneas son de Bleuler (Tratado p. 1175) que, en la segunda fase de su carrera, despus de la ruptura con Freud, se une a las doctrinas de Kretschmer. Adems de la posibilidad de dar cuenta de los diversos y numerosos casos "atpicos" que era difcil integrar a la nosologa kraepeliniana, esta orientacin de pensamiento tiene una consecuencia importante: tiende a la disolucin conceptual de la nocin de entidad mrbida heredada de Falret, que formaba el eje de estructuracin de la psiquiatra clsica. Ya hemos visto la disociacin que el anlisis kretschmeriano haba operado sobre la paranoia de Kraepelin, sobre la histeria y las otras perturbaciones psicopticas. El "diagnstico estratificado" tiende a sustituir un anlisis psicopatolgico en trminos de mecanismos a un diagnstico de enfermedad mental o de cuadro clnico. Una corriente importante se constituye as, para la cual la nosologa clsica aparece cada vez ms como un cuadro taxonmico rgido, que separa al enfermo y su personalidad del estudio de la enfermedad. Acaso Bleuler no afirmaba: "no hay paranoia, no hay ms que paranoicos"? Este movimiento se acompaa de un vivo inters por las "teraputicas de la personalidad": psicoterapia, ergoterapia, terapia institucional, que conocen en ese mismo momento un gran desarrollo y que se apoyan en las nuevas doctrinas dinmicas.
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Es del mismo punto de partida que ella surge; los trabajos de Charcot sobre la histeria traumtica. origen de la mayor parte de la corriente psicodinmica europea. Recordemos que la psicologa asociacionista se origina en teoras epistemolgicas de tradicin nominalista. Es Hume quien transforma en psicologa lo que en Locke y Berkeley no era ms que una teora del conocimiento. Cf. Jung: "Le complexe motionnel et son action sur fesprit", cap. II de la Psychologie de L Dmence Prcoce, p. 33 a 45 de la traduccin inglesa. Traite de Psychiatrie, 1916, p. 529-530 de la traduccin inglesa. Influencia de un complejo emotivo sobre el pensamiento. Maier, alumno de Bleuler, llamar er. 1912 "catatmico" ese tipo de influencia afectiva en oposicin alas variaciones afectivas global- y endgenas de la manaco-depresiva, que llama "holotmicas". Los dos trminos sern genera- mente adoptados. Cf. Nitsche et Wmanns,//sroire des psychoses de prison, 1911. Cf. Nitsche etWmanns, op. cit., 3er. perodo, p. 44 a 70. Cf. el resumen que dieron de los mismos Dumas et Aime", Svroses et psychoses de guerre che: les Austroallemands, 1918.
9. Dementia Praecox ou le groupe des schizophrnies, traduccin inglesa. 1950. 10. Cf. traduccin inglesa, p. 14 a 226; o el pequeo trabajo merecidamente clebre que consagra al negativismo esquizofrnico. 11. Ese anlisis, indispensable para la comprensin del pensamiento de Bleuler. no es expuesto claramente ms que a partir de Jaspers. Bleuler sin embargo, es en gran medida su autor. 12. Volvemos a encontrar aqu, una vez ms. una expresin de la teora del automatismo (ms bien versin Moreau de Tours) con una concepcin instintivo-afectiva de las instancias inferiores. 13. H. Ey no tendr dificultad para encontrar ah a Jackson: el pensamiento evolucionista impregna toda esa poca y lo difcil sera descubrir un autor que no lo obedezca. 14. Bleuler no cesa de oponer la esquizofrenia al grupo de las "psicosis orgnicas" (su futuro sndrome psicoorgnico: cf. cap. siguiente) que representan un grupo homogneo de demencias verdaderas. Es en el mismo orden de ideas que la teora de la esquizofrenia ser en su aplicacin a la "demencia precocsima" (Snete de Santis, "Forme infantile de la dmence prcoce", 1908) la base de la estructuracin de la psiquiatra infantil: distincin de las oligofrenias y de las psicosis infantiles. 15. Janet y la escuela francesa haban estudiado ese tipo de casos, ya lo hemos indicado en su momento. 16. Volvemos a encontrar en Clrambault la oposicin, en el interior del grupo clnico de la paranoia de Kraepelin, delirios en sector (pasionales-psicgenos) y delirios en red. 17. Cf. la traduccin francesa de la tercera edicin de 1949, Paranoia et sensibilit, PUF, 1963. Es til igualmente consultar la primera parte de la tesis de Jacques Lacan: De la psychose parano'aque dans ses rapports avec la personalit, 1932, que suministra un excelente anlisis y una ubicacin histrica de la misma. 18. Se trata de temperamentos ciclotmicos y esquizotmicos. Estudiaremos ms adelante la doctrina de Kretschmer en ese dominio. 19. Kretschmer se hace una idea particular del mismo, menos prxima de la descripcin clnica que del anlisis psicopatolgico del trabajo de Bimbaum, prxima especialmente de las bouffes imaginativas agudas de Dupr y Logre o de la esquizomana de Claude (cf. el cap. sobre la psiquiatra francesa de entre guerras). 20. En su psicologa mdica, Kretschmer nombrar "hipoablicos" e "hiponoicos" a esos mecanis mos que le parecen representar modos de funcionamiento no solamente funcionalmente, sino tambin filogenticamente primitivos (cf. p. 112 a 195). Los vuelve a encontrar, frecuentes, en el sueo y la esquizofrenia, cf. el trabajo de su alumno A. Storch, Les formes primitives-archaiques d'exprience intrieure etdepense dans la schizophrnie, 1922. 21. Como todos los animadores de la comente dinamista, Kretschmer toma mucho de Freud, a quien cita siempre elogiosamente, si bien critica su metapsicologa (c. Paranoia et sensibilit, p. 54 a 56 et Psychologie medcale). Los mecanismos hipoablicos e hiponoicos, ya citados, estn muy inspirados en las teoras freudianas (procesos primarios).
22. Ver el gran cuadro recapitulativo: p. 260. 23. Delirios ambiciosos, amorosos, negacin delirante de la realidad. Cf. Psychologie medcale, p. 331 a 334. 24. Cf. La structure du corps et le caractre, Traduccin francesa de la sexta ed. alemana, Payot,1930. Ver tambin (especialmente para la epilepsia): Psychologie medcale, p. 238 a 257. 25. Las perturbaciones endocrinas (hipotiroidismo, castracin precoz) suministran un modelo muy contundente de esta teora. 26. Cf. La estructure du corps et le caractre, los cuadros generales de las pginas 249 y 252. 27. Vimos a los constitucionalistas franceses arribar a las mismas convicciones. Por ejemplo Devaux y Logre en su estudio de la constitucin ansiosa, o G. Ballet (y rpidamente Clrambault) en el anlisis de las psicosis alucina tortas crnicas. 28. Es necesario indicar que a la inversa los procesos adquiridos pueden modificar el carcter y producir una disposicin de apariencia constitucional, incluso manifestarse primero por lo que se presenta como una simple patologa de tipo reactivo. Esta es una formulacin que aclara todo un desarrollo histrico: la demencia precoz no se separ lentamente de las "psiconeurosis" de Krafft-Ebing? Desde 1908, por otra parte, Specht sostena la vinculacin de la paranoia con la maniaco-depresiva siguiendo numerosos argumentos clnicos: hipomana de los pleitistas, elevada estima de si de los perseguidos, depresin inicial de los delirios de persecucin, evolucin por accesos de coloracin depresiva o excitada. Cf. la resea de Bessire, Revue de Psychiartrie, 1913. p. 402 a 411.
Captulo XVI KRAEPELIN DESPUS DE 1900 - JASPERS

La doble crtica de los autores franceses y de los psicodinamistas alemanes suscita primero en Kraepelin una reaccin de integracin que se traduce por un afinamiento de su anlisis y una extensa reconsideracin de los enfoques adversos. Pero la mutacin conceptual en curso culminar finalmente con su alumno Jaspers, en una expresin conceptual perfectamente equilibrada. As se establece una nueva ortodoxia, que desde entonces sigue dominando a la escuela alemana
Kraepelin despus de 1900
Desde la sptima edicin (1904), que en sus grandes lneas reproduce las concepciones de la clsica sexta edicin del Tratado, Kraepelin introduce algunas modificaciones que representan una primera consideracin de los trabajos de "la escuela de la degeneracin'": Primero, la onceava clase de las neurosis generales es dividida en locura epilptica por un lado (clase once) y "neurosis psicgenas" por otro (clase doce). La primera muestra, hasta la evidencia, "en su base una lesin permanente que produce sin cesar nuevas crisis" (Traduccin italiana, p. 509). El segundo grupo, para el cual Moebius sirve explcitamente como referencia, "est caracterizado por un modo de desarrollo puramente psicgeno de las diversas manifestaciones mrbidas... La base fundamental (de la misma)... es la predisposicin histrica ms o menos acentuada" (ibid, p. 558). Las neurosis psicgenas comprenden tres subgrupos que representan diversas modalidades de expresin del mismo estado psicoptico constitucional: la clsica "locura histrica", la neurosis de terror (neurosis traumtica), para la cual Kraepelin adopta por lo tanto una posicin intermedia entre la doctrina de Charcot y la de los clsicos alemanes y, finalmente, un pequeo grupo para el cual propone el trmino de "neurosis de espera", caracterizada por la instalacin. luego de una experiencia desagradable experimentada en el curso de una actividad cualquiera, de un estado de espera ansiosa dirigido hacia toda nueva tentativa de repetir la actividad en cuestin; en este grupo de casos prximos a la fobia y a las obsesiones (tartamudez, calambre del escritor, impotencia sexual, etc.), pero caracterizado por inhibiciones dotadas de un neto componente somtico funcional (parlisis, calambres parestesias dolorosas), la idea obsesiva se "realiza" en un sndrome somtico, ilustracin perfecta de las teoras de Moebius.
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- Los estados psicopticos degenerativos que formaban la doceava clase cambian ligeramente de nombre: devenidos "estados patolgicos originarios" (clase 13), compren den dos nuevos apartados: la depresin y la excitacin constitucionales. Los deprimidos constitucionales presentan, sobre un fondo permanente de tristeza y de pesimismo, una tendencia a la duda, a la falta de confianza en s, a la ansiedad, a la culpabilidad, con una propensin a las perturbaciones "nerviosas" (fatiga, insomnio, perturbaciones cenestopticas e hipocondracas, dispepsia) y a la emotividad; este cuadro se acerca mucho a las descripciones de Janet: sus psicastnicos son, por otra parte, considerados por Deny (cf. cap. 14) como
deprimidos constitucionales. La excitacin constitucional corresponde a las clsicas descripciones del temperamento hipomanaco: exaltacin, excitacin, confianza en s, distractibilidad permanente, intolerancia a las obligaciones, incontinencia de actos y palabras, inadaptabilidad a las reglas, a las convenciones, a la jerarqua, espritus vivos y a veces brillantes, que aman bromear y denigrar, pero prontos a la clera cuando son contrariados. Estos dos estados degenerativos parecen "portar en s. . . el germen del desarrollo de una psicosis manaco-depresiva verdadera" (p. 621), pero en la mayora de los casos permanecen libres de accesos propiamente dichos "e, incluso, numerosos enfermos afectados de psicosis manaco-depresiva no presentan, durante el intervalo libre, ninguna perturbacin del humor" (ibid). Por eso Kraepelin se decide a ubicar estos estados en la patologa constitucional ms que en la manaco-depresiva, en la cual incluye sin embargo a la ciclotimia. - La clase 14 est constituida por un grupo de casos cuya descripcin se inspira profundamente en los trabajos de la escuela criminolgica italiana y que Kraepelin llama "personalidades psicopticas"1. Ubica ah a los "criminales natos" de Lombroso y otros tres tipos de personalidades patolgicas: los inestables, los mentirosos y estafadores patolgicos ("pseudologa fantstica") y los pseudo-querulantes (querellantes y reivindicadores crnicos sin delirio). Este grupo, esencialmente mdico-legal, caracterizado por una inadaptabilidad fundamental, una propensin natural a los actos violentos y antisociales ("locura moral" de los autores antiguos), rene perturbaciones permanentes de la personalidad, transicin natural entre los estados patolgicos originarios, que mantienen todava una consciencia de la perturbacin mrbida y presentan frecuentes exacerbaciones sintomticas (obsesiones, impulsiones, etc.), y los retardos del desarrollo psquico (clase 15).
La octava y ltima edicin del Tratado de Kraepelin constituye en muchos puntos una reestructuracin de su sistema: esta obra monumental (2.500 pginas: casi el doble de la sptima edicin), cuya aparicin se despliega durante cinco aos (1909-1913), constituye una tentativa de integrar el conjunto de las crticas y los aportes de la psiquiatra de su poca. La clasificacin nosolgica ha sido notablemente modificada: 1 Locura de las heridas del cerebro 2 Locura de las enfermedades del cerebro 3 Intoxicaciones 4 Locuras infecciosas 5 Debilitamientos sifilticos
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6 - Demencia paraltica 7 - Locuras seniles y pre-seniles 8 - Locuras tiroidgenas 9 - Demencias endgenas 10- Epilepsia 11- Locura manaco-depresiva 12- Enfermedades psicgenas 13- Histeria 14- Paranoia
15- Estados patolgicos constitucionales 16- Personalidades psicopticas 17- Detencin del desarrollo psquico (oligofrenias). Kraepelin considera como estrictamente exgenas las siete primeras clases, como estrictamente endgenas-constitucionales las siete ltimas (11 a 17). El grupo intermedio (clases 8, 9 y 10) est constituido por las psicosis de causa obscura, probablemente autotxicas, por lo tanto asimilables a las psicosis exogenas del primer grupo, pero con una parte importante de predisposicin, como en el segundo grupo2. Antes de estudiar con ms atencin las mutaciones importantes que conoce esta edicin (demencias endgenas, enfermedades psicgenas, paranoia) sealemos algunos puntos ms secundarios: - los estados ligados al agotamiento han desaparecido de la clasificacin, enteramente absorbidos por las psicosis de origen infeccioso, a las cuales finalmente siempre se reducen, piensa Kraepelin. Por el contrario, las locuras de las lesiones del cerebro se han desdoblado (clases 1 y 2) as como la parlisis general (clases 5 y 6). La diseminacin etiolgica de los sndromes clnico-etiolgicos relativamente homogneos (confusin mental, demencia) sigue siendo entonces, igual que en las ediciones precedentes, un defecto mayor del Tratado, y son los autores contemporneos (Bonhoeffer, Bleuler) quienes pondrn fin a esto, como ya veremos; - la epilepsia se ha unido a las "demencias endgenas" (antigua demencia precoz) en las enfermedades endgenas no constitucionales: as finaliza el estallido (y la modernizacin) del viejo grupo de las "neurosis", que alcanza su estatuto moderno; - la psicosis manaco-depresiva se enriquece al incluir, adems de los estados depresivos. manacos y mixtos que comprenda desde 1899, a un grupo de "estados fundamentales" que, por su presencia en los intervalos libres del 37% de los casos de psicosis manaco-depresiva hospitalizados en Munich (Manic Depressive Insanity and Paranoia, p 117), confirman la naturaleza constitucional de la enfermedad, ya visible en el hecho de que "la aparicin de los ataques es en general independiente de toda influencia exterior. .. lo que es particularmente evidente cuando (ellas) retornan en intervalos aproximadamente regulares" (ibid). Esos estados fundamentales reagrupan la depresin y la excitacin constitucionales, que abandonan de esta forma los estados patolgicos constitucionales y a las cuales se agregan el temperamento ciclotmico y la irritabilidad constitucional, homlogos de los estados mixtos, caracterizados por una gran susceptibilidad dad y una propensin a las explosiones colricas, un humor variable entre la alegra y la tristeza o la ansiedad. Este reagrupamiento que, a imagen de los trabajos franceses, arraig las fases de la psicosis en el temperamento, prepara los trabajos de Kretschmer. - retomando la argumentacin de su alumno Dreyfus (1907), Kraepelin relaciona la melancola de involucin con la manaco-depresiva. Evidentemente, hay particularidades
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sintomticas que especifican esta forma (excitacin ansiosa, delirio extensivo, curso con tendencia crnica, deterioro progresivo en un nmero notable de casos), pero ellas no justifican su autonoma: se trata de un "estado mixto" cuyas particularidades evolutivas son debidas a la edad de aparicin; por otra parte, se encuentran muy frecuentemente antecedentes circulares o un temperamento del tipo "estado fundamental"; finalmente, estn lejos de ser excepcionales fases excitativas intercurrentes. Esta extensin3 aumenta la homogeneidad tanto
de los estados circulares como la de las psicosis seniles, ahora netamente caracterizadas por un dficit intelectual primitivo; nuevas descripciones enriquecen el grupo de las personalidades psicopticas (irritables, impulsivas, etc.)- Hemos visto, por el contrario, que los estados patolgicos constitucionales vuelven a su dimensin de las ediciones quinta y sexta.
Las perturbaciones constitucionales-degenerativas propiamente dichas (clases 12 a 17) ocupan un tomo entero de los cuatro que comprende esta nueva edicin. Gran parte de la misma est consagrada a las perturbaciones psicgenas, en la que se constata una extensa reconsideracin de los trabajos de los psicodinamistas: las "neurosis psicgenas" de la edicin precedente se disocian, la histeria deviene una clase autnoma, al lado de un grupo de "enfermedades psicgenas" dividido en tres rbricas: - neurosis de actividad (o ponopatas): se trata de la fatiga nerviosa (neurastenia adquirida) y de la neurosis de espera, - psicosis de relacin (u omilopatas): reagrupa la locura inducida ("locura de a dos" de los franceses) y el delirio de persecucin de los sordos, - psicosis de destino (o simbantopatas): se vuelve a encontrar aqu la neurosis traumtica, las psicosis de los prisioneros y el delirio de querulancia. Se trata, como se ve, del reagrupamiento de una serie de afecciones estrechamente ligadas a circunstancias particulares exgenas, que determinan el momento de aparicin de las perturbaciones y su contenido. Estas reposan, por otra parte, sobre predisposiciones psicopticas degenerativas, que configuran las reacciones especficas de personalidades mrbidas con constelaciones de acontecimientos con fuerte carga emotiva. As se encuentra integrado lo esencial de los trabajos de la escuela de Moebius. Se habr notado, sin embargo, que el delirio de querulancia forma parte de estas enfermedades psicgenas y que, por ende, ha abandonado el marco de la paranoia. La concepcin general de la paranoia ha evolucionado notablemente. Kraepelin retoma el anlisis psicopatolgico de Bleuler, insistiendo, sin embargo, particularmente en las lagunas del desarrollo intelectual (mantenimiento de una lgica afectiva) y en la hipertrofia de la consciencia de s. Pero, clnicamente, se inspira en Srieux y Capgras al separar de la paranoia (ahora limitada a su delirio de interpretacin) el delirio de querulancia, delirio sectorializado, con curso ms remitente que crnico y sobre todo "ligado a un acontecimiento exterior definido; desde este punto de vista, se parece ms bien a otras enfermedades psicgenas, particularmente a ciertas psicosis de los prisioneros y neurosis traumticas... Sin embargo, debe subrayarse que este desplazamiento tiene solamente una significacin secundaria: ... las diferencias entre delirio de querulancia y paranoia... no juegan ms que sobre cierto desplazamiento de las relaciones entre las influencias externas, psicgenas y las causas mrbidas internas" (Martic Depressive Insanity and Paranoia, p. 212). Finalmente, ya lo hemos sealado, Kraepelin admite la descripcin de paranoias
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benignas, abortivas (cf. cap. anterior) o ms bien le parece que una serie continua de hechos clnicos enlaza los grandes desarrollos paranoicos, pasando por esas formas frustras, de las personalidades "paranoides" (constitucin paranoica de los autores franceses: cf. la descripcin, op. cit., p. 268 a 271) que presentan de modo permanente el germen de los delirios tpicos.
Sealemos adems que de la clase 12 (enfermedades psicgenas) a la clase 16 (personalidades psicopticas), una serie continua enlaza las perturbaciones cada vez menos reactivas, cada vez ms enraizadas en la constitucin de la personalidad, incluso permanentes, transicin a esos retardos del desarrollo psquico (clase 17) que siempre son su paradigma. Una curiosa excepcin en todo esto: la clase 11, la primera de las psicosis constitucionales en la clasificacin, aquella, por lo tanto, en donde el acontecimiento debera jugar el papel ms importante y justamente aquella en la que menos lo hace: la manaco-depresiva, ubicada al lado de la epilepsia y de la antigua demencia precoz, comienza a separarse del "conjunto psicoptico"; bien pronto ella encontrar su lugar.
La segunda gran innovacin de esta octava edicin entonces est constituida por la substitucin de la antigua demencia precoz por un grupo de "demencias endgenas" (ms exactamente: debilitamientos, Verblodung) compuestas por una demencia precoz restringida y por un nuevo grupo, las parafrenias, que responde indudablemente a la larga polmica de los psiquiatras franceses contra la inclusin de todos los delirios crnicos alucinatorios en la demencia precoz. "La desintegracin de la personalidad en la demencia precoz se cumple en general de tal manera que son especialmente los desrdenes de la afectividad y de la voluntad los que dominan el cuadro mrbido. En oposicin a esto, debemos tomar en consideracin un grupo ms restringido de casos en los cuales, a pesar de sus numerosos y variados puntos comunes con los fenmenos de la demencia precoz, pero en funcin del desarrollo considerablemente ms restringido de las perturbaciones de la afectividad y de la voluntad, la armona interna de la vida psquica est considerablemente menos afectada, o en los cuales, al menos, la prdida de la unidad interior est esencialmente limitada a algunas facultades intelectuales4 ... Hasta los ltimos perodos de la enfermedad, no se encuentra esa apata y esa indiferencia que forman tan frecuentemente los primeros sntomas de la demencia precoz. Finalmente, la actividad aparece tambin a menudo afectada por la enfermedad pero, en lo esencial, solamente como consecuencia de los pensamientos y de las emociones mrbidas; los desrdenes de la voluntad independientes, sin relacin con aquellos, como los que acompaan habitualmente la demencia precoz. . . son raros" (Dementia praecox and paraphrenia, p. 283) Como puede constatarse, estos argumentos retoman esencialmente las posiciones de Sglas y Srieux; sealemos al pasar que Kraepelin separa las parafrenias de la demencia precoz porque atribuye a la esquizofrenia ("prdida de la unidad interior") un valor secundario, en el sentido conceptual pero tambin patognico, en relacin a la afeccin afectiva y volitiva (indiferencia, apata, automatizacin catatnica); Bleuler y sus alumnos, debido a un anlisis inverso, rechazarn esta distincin. Los autores franceses, por el contrario, se apoyan en argumentos clnicos (morfolgicos) y a este nivel la distincin es poco discutible (ver cap. siguiente). Finalmente, Kraepelin permanece visiblemente ligado a la idea "de que el mismo proceso mrbido es, despus de todo, la causa de esas formas diversas, a pesar de que el punto de ataque y la evolucin difieran" (ibid., p. 1); lo que explica el grupo unitario de las demencias endgenas.
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El grupo de las parafrenias comprende cuatro entidades5: 1 - la parafrenia sistemtica: "entre las parafrenias. casi la mitad presenta ese desarrollo lento pero continuo de una mezcla de ideas delirantes de persecucin y de grandeza que Magnan ha descripto bajo el nombre de delirio crnico de evolucin sistemtica" (p. 284).
Kraepelin precisa que dado que una parte de los casos de Magnan cae rpidamente en la disociacin, con neologismos y manierismos, la entidad no le parece homognea y pertenece en parte a la demencia paranoide. En las formas con evolucin prolongada "la salida de la enfermedad es una declinacin psquica con persistencia de ideas delirantes y habitualmente de alucinaciones sin desrdenes independientes que afecten particular mente a la voluntad ni apata emocional. . . No se alcanzan grados ms marcados de demencia" (p. 298). La descripcin clnica sigue muy de cerca a la de Magnan (ver cap. 11); 2 - la parafrenia expansiva: "est caracterizada por el desarrollo de un delirio de grandeza exuberante con un humor exaltado predominante y una ligera excitacin" (p. 302). Las ideas megalomanacas (riqueza, potencia, erticas, msticas, etc.) estn acompaadas por ideas de persecucin y por alucinaciones sobre todo visuales, que evocan un "elemento histrico"; "las alucinaciones auditivas, sobre todo las influencias sobre el cuerpo, . . .estn completamente en segundo plano". Esencialmente basada en interpretaciones, ilusiones de la memoria y "experiencias visionarias", esta forma mrbida se acompaa de un grado tal de exaltacin del humor (arrogancia serena, gusto por las farsas y los chistes, episodios de irritacin y de excitacin violenta o de logorrea declamatoria) que Kraepelin la consider durante mucho tiempo como una mana crnica. Srieux y Capgras no hubieran probablemente vacilado para nada en incluir esta forma en su delirio de interpretacin (cf. su descripcin del delirio mstico, rico en alucinaciones de la vista, Locuras razonantes, p. 121-128); 3 -la parafrenia confabulante: "emparentada con la forma precedente. . . : no comprende ms que un pequeo nmero de casos (y) se distingue por el papel dominante que juegan en ella las ilusiones del recuerdo" (p. 309) y la casi ausencia de alucinaciones. "Los pacientes informan con la ms profunda conviccin un enorme nmero de historias extraordinarias exactamente bajo la forma de experiencias personalmente vividas" (p. 311). El delirio, de persecucin y especialmente de grandeza, a menudo retrospectivo, se acompaa de un humor sereno, "casi feliz". "Los pacientes son habitualmente fcilmente accesibles, conversadores... con cierta tendencia a los juegos de palabras estpidos. . .; defienden sus ideas con vigor y habilidad. . . En la mayora de los casos, la lujuriosa produccin de ilusiones del recuerdo no es ms que una porcin particularmente corta de la enfermedad, aunque las creaciones delirantes sean retenidas durante un tiempo considerable, repetidas e incluso a veces un poco adornadas despus. En el espacio de un ao, aquellas pueden haber palidecido completamente; los pacientes no quieren or ms sobre eso, no saben nada ms sobre ese tema, son evasivos: "es un asunto privado". Al mismo tiempo, las ideas delirantes devienen ms absurdas, ms incoherentes, el humor irritable, moroso o indiferente, de manera que hay, sin ninguna duda, desarrollo de un debilitamiento psquico" (p. 314). Es este ltimo carcter, netamente ms acusado en esta forma que en la precedente, de la cual est muy cercana, el que permite su inclusin en las parafrenias: una de sus partes corresponde indudablemente a los "delirios de imaginacin" de Dupr, la otra, mejor sistematizada y con evolucin prolongada, entra en la paranoia de Kraepelin. Esta ltima entidad es considerada de una manera demasiado rigurosa, en particular en el plano evolutivo, como para poder incluir la parafrenia expansiva y confabulante; 4 - la parafrenia (demencia) fantstica: este grupo de casos, igualmente poco numeroso,
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est caracterizado por "el desarrollo lujurioso de ideas delirantes muy extraordinarias, deshilvanadas y mviles. ... (y) cubre esencialmente mi antigua demencia paranoide" (p 315). Dado que este ltimo trmino designa generalmente las formas delirantes de la demencia
precoz, Kraepelin ha preferido rebautizar la entidad, manteniendo empero el trmino "demencia" entre parntesis. Despus de una fase inicial de malestar cenestoptico, se instala un delirio de persecucin acompaado de alucinaciones auditivas, cenestsicas, sexuales, de un sndrome de influencia y de ideas de posesin, pero tambin de ideas megalomanacas. Las ilusiones de la memoria y las confabulaciones juegan un papel importante en este delirio lujurioso y siempre cambiante. El humor de los enfermos es a menudo excitado; son prolijos, su expresin confusa, deshilvanada, atiborrada de neologismos y de juegos de palabras. La evolucin pone progresivamente en primer plano las ideas de grandeza fabulosa y la exaltacin, "las exteriorizaciones de los enfermos devienen, de manera habitual, gradualmente cada vez ms confusas y deshilvanadas. . . las emociones ms obtusas con rpidas explosiones de violencia y estados de excitacin transitoria" (p. 327). Esta forma se separa de las demencias paranoides, de las cuales permanece muy cercana, por la importancia harto secundaria de los desrdenes de la voluntad frente a los del intelecto; recordando los casos de esquizofasias (ver ms adelante). El grupo parafrnico est constituido entonces por tres subgrupos: el primero, que de hecho es su centro, comprende la mayor parte de los casos y corresponde al Delirio Crnico de Magnan (del cual obtiene el calificativo: sistemtico); el segundo est constituido por formas expansivas y confabulantes y constituye una transicin hacia las formas paranoicas puras; el tercero, antigua demencia paranoide, linda con la demencia precoz (formas paranoides y esquizofsicas). El grupo est construido en funcin de un criterio exclusivo: la dbil lesin afectiva y volitiva, la extensa conservacin de la personalidad, junto con un delirio rico y netamente paranoide. Aunque construida alrededor del mismo eje (el Delirio Crnico), la parafrenia no corresponde pues a la psicosis alucinatoria crnica francesa. Para hacer una comparacin justa, debemos ahora examinar la demencia precoz en esta nueva concepcin.
"La indudable inadecuacin de mi precedente clasificacin (de las formas de la demencia precoz) me condujo, una vez ms, a emprender un agrupamiento ms natural" (p. 89). Apoyndose en las tentativas de Rcke y Wieg-Wickenthal, Kraepelin propone una subdivisin en nueve grupos (con las parafrenias, esto significa entonces once formas en lugar de las tres de 1899): 1 - Demencia simple. 2 - Hebefrenia o demencia necia. 3 - Demencia depresiva simple o estuporosa: forma con inicio depresivo, con o sin estupor, con una predominancia de ideas delirantes depresivas (pecado, persecucin. hipocondra. . .) y un humor triste y ansioso. Pueden producirse antes de la declinacin terminal episodios intercurrentes de exaltacin o de agitacin. 4 - Demencia depresiva delirante: forma de inicio ms agudo, en la que el delirio y las alucinaciones estn en primer plano; se constata a veces la presencia de algunas ideas megalomanacas. 5 - Demencias agitadas: se caracterizan por la presencia, en el centro del cuadro clnico.
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"de estados de agitacin. . . severos y prolongados"6 (p. 116). Tres subgrupos: demencia circular (formas de inicio depresivo), demencia agitada (se inician primero con un estado de excitacin), demencia peridica (forma que presenta estados de excitacin peridicos,
dejando cada vez al enfermo un poco ms aptico e indiferente). Esta ltima forma era hasta entonces considerada por Kraepelin como perteneciendo a la manaco-depresiva, pero el aspecto deficitario de los intervalos y de la evolucin justifica su inclusin en la demencia precoz. 6 - Catatona: descripcin clsica. 7 - Demencia paranoide grave: se trata de un cuadro alucinatorio con ideas delirantes diversas, alucinaciones de todos los sentidos, sndrome de influencia, ilusiones de recuerdo, mezclados con las manifestaciones clsicas de la demencia precoz (impulsiones, negativismo, manierismo, esteriotipias, esquizofasia); terminaciones en estados deficitarios idnticos a aquellos de las formas precedentes. 8 - Demencia paranoide ligera: el cuadro delirante es muy parecido a la forma precedente pero los signos tpicos de la demencia precoz no estn manifiestos (humor concordante, actividad y discurso en relacin con el delirio, a pesar de los neologismos) y sobre todo el estado terminal consiste en una relativa sedacin de las perturbaciones con mantenimiento de un resto delirante y alucinatorio acondicionado y el reinicio de una adaptacin relativa (asilar) al precio de cierta dosis de indiferencia y de desinvesticin. No se entiende, sin embargo, porqu esta forma (que corresponde a las formas psico-motrices de psicosis alucinatoria crnica: delirio de influencia de Sglas) permanece incluida en la demencia precoz: fuera de algunos raros sntomas catatonoides permanece netamente separada de las otras, especialmente por ese estado terminal particular ("debilitamiento alucinatorio o paranoide")7. Kraepelin reconoce "enfrentar aqu un desarrollo inhabitual mente lento del proceso mrbido, que hace posible durante mucho tiempo que el paciente contine viviendo como una persona aparentemente sana, mientras que, ya en el mismo momento, la dificultad acrecentada del combate por la existencia que resulta de la enfermedad y las influencias desfavorables de la vida favorecen el desarrollo de pensamientos paranoides"8 (p. 177). Indudablemente, la interpretacin del sndrome de influencia, en un primer plano en esta forma, como afeccin de la voluntad, as como la del delirio de persecucin fsica como afeccin de la personalidad, justifican por s solas la distincin (criterio de anlisis psicolgico y no clnico) con respecto a las parafrenias. 9 - Demencia con confusin del lenguaje o esquizofasia9: se trata de hecho de una forma terminal particular (el inicio es poco especfico) caracterizada por una logorrea ininteligible, atiborrada de neologismos, de asociaciones verbales y de juegos de palabras, respuesta a preguntas de un interlocutor o simple soliloquio. Frente a preguntas simples, las respuestas pueden ser, sin embargo, cortas y correctas. El humor es alegre, festivo, con tendencia a la subexcitacin. Junto al mantenimiento de alucinaciones y de ideas delirantes, "lo que distingue este tipo de pacientes es el carcter sensato y razonable de su comportamiento y de sus acciones, que nos fuerza a la hiptesis de que no se trata tanto de un desorden severo del pensamiento sino ms bien de una interrupcin de las conexiones entre el pensamiento y la expresin verbal. En todo caso, nos enfrentamos con una poco corriente limitacin de los desrdenes de la voluntad a un territorio estrechamente limitado. . ., el de la expresin verbal" (p. 180). Efectivamente, estos pacientes son en general "trabajadores muy tiles, diligentes e inteligentes... en la vida de la institucin" (p. 178), incluso bastante independientes y que no quieren que se metan en sus actividades. Esta ltima forma, por lo tanto, est muy prxima de las parafrenias y Kraepelin
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subraya su parentesco con la parafrenia fantstica que tambin termina con importantes perturbaciones del lenguaje y un humor festivo.
En resumen, como se ve, la nueva divisin del grupo de la demencia precoz contiene interesantes innovaciones, como las formas 3, 4, 5, futuras esquizofrenias distmicas, la forma 9 esquizofsica o la individualizacin de las parafrenias 10. Sin embargo, peca por el carcter sistemticamente psicolgico de los criterios utilizados: en efecto, se trata todava de "entidades mrbidas" y no de mecanismos psicopatolgicos, y esta metodologa impropia produce formas con lmites confusos e insuficientemente extensivas. Kraepelin dud mucho tiempo en publicar esta edicin (ms exactamente su tercer tomo: cinco aos lo separan del primero), visiblemente todava no acabada; la competencia del trabajo de Bleuler, con su inmenso xito y su incuestionable avance, lo impuls sin duda a buscar la originalidad en una preocupacin demasiado minuciosa por el detalle, que recuerda a Schule: no es nada agradable verse desposedo de su obra en vida! Para fijar las ideas, ensayaremos, en un cuadro comparativo cuyo valor aproximativo deberemos recordar, hacer corresponder las clasificaciones de Kraepelin y las de los clsicos franceses (nos basaremos en el artculo fundamental de Srieux y Capgras en el tratado de Sergent, 1921) (11). La nueva delimitacin de la demencia precoz no tendr gran efecto en Alemania, habindose transformado el trabajo de Bleuler, mientras tanto, en el texto de referencia. En 1921 Mayer, colaborador de Kraepelin, publica un estudio que demuestra que ms de la mitad de los setenta y ocho casos etiquetados como parafrenia en 1913 haban desarrollado despus sntomas esquizofrnicos tpicos 12. El trmino no es conservado entonces ms que como designacin del sndrome. La discusin franco-alemana se termina as, un poco prematuramente. ***************
Jaspers
"En lugar de presentar resultados que tienen una pretensin dogmtica, este libro ensaya familiarizar al lector con los problemas, las preguntas que se plantean y los mtodos; en lugar de plantear un sistema terico particular, querra aportar una clasificacin fundada en la reflexin metodolgica. En psicopatologa, hay una serie de concepciones diferentes, una serie de vas paralelas, cada una de las cuales tiene su valor y que se completan sin molestarse una a la otra. Me he esforzado por separar estas diferentes vas, por establecer entre ellas distinciones netas" (p. V). As se abre la Psicopatologa general de Jaspers13, aparecida en 1913, la primera (y la nica segn nuestro conocimiento) obra que opera una crtica conceptual sistemtica en el discurso psiquitrico. El eje ms importante de esta crtica concierne al cuestionamiento del paralelismo psicofisiolgico, devenido desde haca medio siglo (ver las consideraciones generales de nuestra tercera parte) el lugar comn de la psicopatologa (y de la psicologa por otra parte). No se trata ciertamente de cuestionar el evidente fundamento material de la mente, sino de distinguir correctamente "en todo el palabrero psicopatolgico. . . lo que se sabe y lo que no se sabe. . ., en qu sentido y dentro de qu lmites se sabe algo" (p. I) As es necesario separar cuidadosamente la "comprensin esttica" ("fenomenologa" por la cual se representa la vivencia particular de los enfermos tal como ella se presenta a su consciencia) y la "comprensin gentica" (captacin intuitiva del engendramiento de
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los hechos psquicos los unos por los otros, tal como ella se impone con respecto a las reacciones psicolgicas) de los hechos psquicos, de "las relaciones causales" que se invocan cuando las relaciones de comprensin chocan con un escollo y los hechos psquicos se manifiestan de manera incomprensible. La explicacin causal apela entonces a representaciones tericas, a "mecanismos extra-conscientes", esencialmente extrados, en esa poca, de los conocimientos biolgicos. Para retomar el tipo de anlisis del que ya hemos hablado, puede representarse el estado de nimo del perseguido "ponindose en su lugar" (fenomenologa), pueden comprenderse sus reacciones de violencia, de desesperacin, de miedo (comprensin gentica); puede tambin comprenderse la relacin entre su elevada idea de s mismo, su desconfianza inquieta hacia el mundo y las vejaciones que sufre (ya sean stas corrientes o en relacin directa con su propia actitud) por una parte, el desarrollo del delirio por la otra; pero, no puede comprenderse ese estado de nimo permanente que se llama "constitucin paranoica" refirindolo as a una causalidad gentica, biolgica, hereditaria y a mecanismos extra-conscientes cerebrales. Simplemente, se pasa de la comprensin a la explicacin sin incluso darse cuenta. El mismo anlisis puede aplicarse a la angustia vivida, a las preocupaciones que engendra y que la fijan (fobias, obsesiones), a las reacciones del sujeto que la experimenta y al misterio de su causacin extra-consciente. Pero en el extenso grupo de los fenmenos que son as comprendidos en trminos extraconscientes pueden hacerse algunas distinciones: - ciertos fenmenos son realmente experimentados por el sujeto sin que l se de cuenta (hbitos, recuerdos, modos permanentes de ser): forman parte de lo "comprensible";
- a otro grupo de fenmenos se le puede aplicar una comprensin "como si" fueran conscientemente experimentados. Jaspers seala as que es esencialmente a este tipo de trabajo que se reduce la obra de Freud, a pesar de que ste haya traducido esta extensin de la comprensin espontnea en metforas extra-conscientes. Las interpretaciones en trminos de smbolo, de desplazamiento, de deformacin tienden a atribuir a tal contenido psquico incomprensible un sentido que no tiene a primera vista, a riesgo de traducir luego esta significacin como "equivalencia energtica" 14. Este tipo de anlisis crtico ser retomado por Politzer15, Brinswanger e inspirar el enfoque de J. Lacan (crtico de los modelos mecnico-biolgicos freudianos); - finalmente lo extra-consciente recubre esencialmente lo incomprensible, lo que aparece como bsico en el psiquismo y a lo cual, en cierto nmero de casos (fenmenos fisiolgicos o patolgicos: procesos cerebrales, intoxicaciones, etc.), se le puede asignar un fundamento somtico conocido. Por extensin, se tiene el hbito de atribuir, en todos los casos, una significacin orgnica a este extra-consciente. Se trata aqu de una hiptesis ("prejuicio somatista"), fructfera si est correctamente situada, peligrosa si se limita a un puro verbalismo. La primera aplicacin de esta concepcin concierne a la oposicin de dos tipos de perturbaciones psicopatolgjcas: - las perturbaciones cuyo desarrollo es perfectamente comprensible. Se trata primero de las "reacciones verdaderas cuyo contenido est en relacin comprensible con el acontecimiento original, que no hubieran nacido sin este acontecimiento y cuya evolucin depende del acontecimiento y de su relacin con l. La psicosis permanece ligada a! acontecimiento central" (p. 314). Hemos visto en los trabajos de la corriente psicodinamista numerosos ejemplos de esta patologa (psicosis de los prisioneros, perturbaciones histricas, neurosis de combate, psicosis sensitivas, patologa de guerra o traumtica).
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Se trata tambin del "desarrollo de una personalidad. . . (que) tiene solamente como origen a las disposiciones individuales que evolucionan a travs de las pocas de la vida. . . que sin discontinuidad incomprensible vienen a agregar algo totalmente nuevo" (p. 440). Evolucionan en el tiempo, determinando, en constante interaccin con el medio, "la manera de reaccionar frente a los acontecimientos exteriores, que son utilizados de una manera correspondiente a esta naturaleza" (ibid.). Este tipo de casos (personalidades patolgicas, paranoia de Kraepelin) no es en realidad separable del primer grupo: la patologa "comprensible" est hecha de cierto grado de predisposicin y de cierto grado de reaccin al acontecimiento pues, "en la mayor parte de los casos (de reaccin), la condicin preliminar de la constitucin es visible incluso fuera de la reaccin" (p. 322); - las perturbaciones psicopatolgicas cuyo desarrollo no es comprensible: rompen ms o menos brutalmente el desarrollo comprensible de la vida mental, introduciendo "un cambio psquico totalmente nuevo" (p. 437). A veces, una ruptura tal de la "curva vital" sucede a un acontecimiento pero, a diferencia de las reacciones verdaderas, "la naturaleza de la psicosis no corresponde para nada al acontecimiento del cual surge... ella se desarrolla segn su propia ley totalmente independiente del acontecimiento ocasional" (p. 314). A este tipo le corresponden diversas modalidades. Sobre el plano etiolgico se conoce, en cierto nmero de casos, la causa de tales acontecimientos: se trata de procesos , orgnicos diversos (enfermedades cerebrales, epilepsia, perturbaciones infecciosas, txicas o autotxicas). Su cuadro clnico, a menudo reversible, corresponde frecuentemente a ciertos rasgos
comunes especficos: disgregacin de la vida mental, sndrome demencial, Korsakov, alteracin de la conciencia. El resto puede dividirse en ciertos "ciclos de evolucin tpicos" cuyo substrato orgnico probable no se conoce: fases, "alteracin de la vida psquica, ya sea puramente endgena, ya sea determinada por una influencia accidental, que luego pueden durar semanas, meses o aos y desaparecer de manera que el estado anterior se restablezca" (p. 431) y que corresponden a las enfermedades afectivas (psicosis manaco-depresiva); procesos psquicos en los que el cambio en la vida psquica, duradero, no se acompaa de disgregacin pero donde "se encuentra una alteracin marcada de la personalidad y de la vida consciente, que corresponde en numerosos casos al tipo de la esquizofrenia de Bleuler" (p. 439). Asimismo, debe subrayarse que esta alteracin no est siempre presente y que por ejemplo cierto nmero de paranoias de Kraepelin (y tambin la totalidad de las parafrenias) son procesos psquicos y no perturbaciones psicopticas (cf. ms adelante). Por otra parte, Jaspers hace notar que esta alteracin esquizofrnica, que se intent comprender como incoherencia, disociacin, discordancia, se reduce finalmente a una nica impresin: la ininteligibilidad. Es sta la que es percibida por el observador como discordancia, mientras que a los ojos de los enfermos, sta "no es para nada incomprensible, se le aparece, por el contrario, como bien fundada y para nada bizarra" (p. 160). Esta comunicacin inmediata del sentido es la que falta entre el esquizofrnico y el sujeto normal, mientras que al lado de esta incomprensibilidad, "vemos enfermos cuya comprensin es buena, que no tienen ninguna perturbacin de la consciencia, que estn orientados" (p. 161). Sobre la base de esta concepcin general, Jaspers pone en evidencia, en las esquizofrenias, un tipo de experiencia cuyo "conocimiento permanece siempre fragmentario porque somos incapaces de representarnos concretamente esos modos de experiencia psquica que nos son totalmente extraos. En ellos, hay siempre mucho de inconcebible, de abstracto, de incomprensible" (p. 86-87); lo "fabricado", que puede ser experimentado a propsito de todos los fenmenos
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psquicos (ideas, sentimientos, actos, percepciones, etc.) y que corresponde a nuestro sndrome de influencia. Este fenmeno reposa sobre una vivencia primaria, irreductible, que el delirio de influencia racionaliza. Un abismo los separa de los equivalentes que tratamos de encontrarle (impulsin, deseo, obsesiones): los fenmenos psquicos son siempre inmediatamente percibidos como personales por el sujeto que los experimenta, mientras que se trata aqu de un sentimiento irreductible de no-pertenencia y de imposicin; - las "experiencias delirantes primarias", matrices de las ideas delirantes verdaderas, que se oponen a las "ideas errneas", deducidas de otros fenmenos que ellas racionalizan 16. Esas experiencias primarias son de tres tipos: percepciones delirantes, en el curso de las cuales las cosas percibidas adquieren una significacin inmediata (totalmente diferente de la interpretacin secundaria) y a veces obscura 17; representaciones delirantes, intuiciones sbitas de contenidos concretos actuales o retrospectivos, que se imponen fuertemente y sin otro soporte en la mente del enfermo; impresiones ("Bewusstheiten") delirantes, sin contenido concreto ni representacin sensible, pero acompaadas de una absoluta certeza (experiencia de fin del mundo, sentimiento de ser seguido, impresin de ser otro, etc.). De esas experiencias, abundantes bajo una forma confusa y no sistemtica en las psicosis agudas18 ("brotes procesuales"), nace el sistema delirante de las psicosis crnicas, por un verdadero "trabajo delirante" de elaboracin; pero la conviccin que acompaa este sistema encuentra su fuente en la intensidad de esta primera "transformacin de la personalidad", cuya huella se
percibe a veces difcilmente en la elaboracin delirante ya constituida. En numerosos casos de paranoia de Kraepelin pueden encontrarse tales delirios primarios, que muestran su origen procesual y no catatmico (Kolle lo mostrar en gran nmero de casos tpicos en 1931); - ciertas sensaciones indescriptibles "totalmente anormales del cuerpo y de los rganos (para las cuales) muchos esquizofrnicos encuentran. .. trminos nuevos" (p. 160). Es la base de ideas delirantes hipocondracas diversas; Kraepelin haba siempre negado la existencia de una forma hipocondraca de paranoia: le pareca tratarse siempre de psicosis paranoides (afeccin de una de las bases de la personalidad). Cuando esos tres ltimos tipos de fenmenos, ms o menos acompaados de alucinaciones y de ilusiones de los diversos sentidos, se desarrollan en una conciencia clara y lcida y se organizan en un sistema bien construido, se trata del "complejo de sntomas paranoicos" (cf. p. 533-536); Jaspers tiende entonces a dar a ese trmino una significacin amplia prekraepeliniana (de tipo freudiano) y a disociar la entidad clnica "paranoia" en el sentido que Kretschmer completar (cf. cap. 15); - el sndrome catatnico, del que Jaspers da de paso un notable anlisis psicolgico, situndolo fuera de los fenmenos neuropatolgicos, incluso finos (tipo apraxia) pero tambin de las perturbaciones directamente psicolgicas (consecuencias de ideas o de experiencias delirantes), como una afeccin de la personalidad actual (y no duradera: la personalidad anterior puede permanecer latente e intacta), capturada en bloque por ese complejo automtico al cual el enfermo adhiere, sin embargo, en su vivencia subjetiva. Volveremos a encontrar alrededor de Baruk el mismo anlisis, ms enriquecido.
El rigor metodolgico que preside la elaboracin de su pensamiento lleva a Jaspers a rechazar el concepto de "unidad mrbida" (Kahlbaum-Kraepelin) que "no ha permitido formar ninguna unidad mrbida real" (p. 504); "es el concepto de una tarea cuyo
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objetivo es imposible de alcanzar porque est situado en el infinito; pero ella es una direccin de investigacin fecunda y constituye una verdadera tabla de orientacin para la investigacin emprica detallada" (p. 507). Efectivamente, lo que el enfoque emprico pudo evidenciar es, por un lado, "procesos cerebrales considerados fisiolgicamente. . . nica y exclusivamente por el examen fisiolgico" (p. 506), por el otro, "tipos clnicos" definidos por su estructura psicopatolgica y su evolucin. No hay entre esas dos series ninguna correspondencia biunvoca (cf. p. 506, el clebre ejemplo del psicodiagnstico de la parlisis general que haba permitido a Kraepelin descubrir treinta por ciento de paralticos en su establecimiento cuando el sero-diagnstico, aplicado algunos aos ms tarde, no encontraba ms que ocho o nueve por ciento). Sin embargo, Jaspers propone la clasificacin siguiente: I - Psicosis orgnicas (exgenas o sintomticas): procesos cerebrales orgnicos, infecciones, perturbaciones metablicas, intoxicaciones exgenas, epilepsia19 II - Procesos: demencia precoz o esquizofrenia. III - Alienacin degenerativa: a - fases anormales (locura manaco-depresiva) b - reacciones anormales (psicosis reactivas) c - personalidades y evoluciones anormales: psicopatas. La acompaa de comentarios que justifican su empleo: - "un verdadero diagnstico no es posible y necesario ms que en el grupo I...
- en los otros grupos, un anlisis causal o genticamente comprensible y tan completo como fuera posible desde el punto de vista fenomenolgico, un estudio tan vasto y preciso como fuera posible de las personalidades y de las facultades, es lo nico particularmente til. . . - para el diagnstico, puede sealarse en lneas generales que todos los fenmenos observados en los ltimos grupos de nuestra clasificacin se presentan tambin en los primeros. .. Puede representarse esta situacin mediante una imagen: los sntomas mrbidos se superponen como planos horizontales: en la punta, tenemos los sntomas degenerativos..., despus los sntomas de procesos..., finalmente los sntomas orgnicos. . . La capa ms profunda que se alcanza en el examen de un caso particular determina el diagnstico" (p. 514515). Las grandes categoras clsicas se encuentran entonces conservadas debido a su valor prctico (estadstico), relativizadas en el plano de su valor constante, es decir conceptual. Puede reconocerse aqu el espritu que gua toda la obra de Jaspers: retener todo lo que tiene valor concreto, cuestionar todo lo que no es ms que elaboracin secundaria, incluso probable, en la medida en que se trata ms de satisfacciones acordadas al espritu de sistema que de gua para la investigacin. Por eso su Psicopatologia general, suma de todos los conocimientos psiquitricos positivos de su poca (al menos en lo correspondiente a la escuela alemana) pero tambin notable actualizacin crtica, dar el marco conceptual de la psiquiatra alemana moderna. Cierto nmero de trabajos completarn rpidamente el marco propuesto: - ya en 1910 Bonhoeffer haba reunido, bajo el nombre de "tipos de reacciones exgenas", un grupo de sndromes agudos tpicos de las intoxicaciones, de las infecciones, de las enfermedades metablicas, de las agresiones cerebrales agudas: estados de obnubilacin de la conciencia acompaados con ilusiones frecuentes, con desorientacin, con angustia, con delirio (Delirium), perturbaciones mnsicas del tipo sndrome de Korsakov, sintomatologa somtica ms o menos severa. As se encuentra finalmente constituida en la escuela alemana la sntesis que la "confusin mental" francesa haba
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realizado desde haca veinte aos (el cuadro clnico recorta en gran parte la Amentia de Meynert); - en su Tratado (1916) Bleuler rene, bajo el nombre de "sndrome pcoorgnico". cinco categoras de la nosologa de Kraepelin: las psicosis de las lesiones y de las enfermedades del cerebro, las psicosis de involucin, la parlisis general y las psicosis sifilticas. Este grupo, que corresponde a sus "psicosis orgnicas" de 1911 (ver cap. 15). se caracteriza por un sndrome comn (demencial): amnesia, restriccin del campo asociativo (lo que explica la perturbacin del razonamiento y del sentido crtico), labilidad afectiva (sensibilidad, incontinencia emocional), disminuicin de los intereses y de los sentimientos ticos, sugestibilidad, debilidad de la atencin, perturbacin de la orientacin; a este sndrome basal pueden asocirsele diversas perturbaciones accesorias (accesos de confusin, de depresin, de excitacin, ideas delirantes, alucinaciones, fabulaciones compensatorias) y habitualmente perturbaciones somticas20; - finalmente, siempre en su Tratado de 1916, Bleuler rene el conjunto de las perturbaciones degenerativas (excluyendo la manaco-depresiva) bajo la etiqueta "psicoptica". Opone incluso las "reacciones psicopticas" (paranoia, enfermedades psicgenas de Kraepelin, neurosis, reacciones kretschmerianas) a las "psicopatas" (en el sentido de las ltimas ediciones del Tratado de Kraepelin) a pesar de que a menudo se trate "de cuadros mrbidos
inseparablemente mezclados con anomalas congnitas y reactivas" (p. 570). El trmino toma as su sentido definitivo en Alemania21, sentido extenso, prximo al de las primeras ediciones del Tratado de Kraepelin22; - hemos visto, por otra parte, con la obra de Kretschmer, rpidamente avalada por Bleuler, a las psicosis no "comprensibles" y no orgnicas reunidas bajo el nombre de "psicosis endgenas". Segn las escuelas se les agrega o no la epilepsia, a pesar de que ella tiende ms bien a reunirse con las psicosis orgnicas, de acuerdo a la opinin de Jaspers (especialmente despus del descubrimiento de la electroencefalografa). Las ltimas debilidades heredadas de la obra de Kraepelin desaparecen entonces de la psiquiatra alemana moderna. En este estadio el trabajo clnico propiamente dicho ha culminado; veremos (cf. Conclusiones) en qu direcciones de investigacin se compromete la escuela alemana, y hasta que punto las aporas que encuentra son similares a aquellas con las que choca la escuela francesa hacia la misma poca.
1- Sealemos desde ahora que la ambigedad del trmino "personalidad psicoptica" segn las escuelas proviene de esos cambios de extensin que sufre en las ltimas ediciones del Traite de Kraepelin. Cf. ms adelante. 2- Para todo esto consultar en el artculo de G. Dumas: "La pathologie mentale". Traite de psy-chologie, 1924, II, p. 821, el cuadro que recapitula la doctrina kraepeliana. 3. Curiosamente, la escuela francesa lo aceptara mal: sin duda es necesario ver ah tambin su adhesin al punto de vista clnico, que la vuelve reticente a ese tipo de razonamiento como a la nocin de "estado mixto". Cf. Chaslin. Elments de smiologie et de clinique mentale, p. 658 a 660. 4. Se trata de las alucinaciones y del modo de pensamiento paranoide. 5. Se encontrar una traduccin de los principales pasajes de las descripciones de Kraepelin de las parafrenias y de las demencias paranoides en a tesis de Nayrac. Essai sur la demence paravoide, 1923. p. 64 a 107 (el texto alemn aparece como nota). 6. Se trata de lo que Kraepelin llamaba hasta entonces "excitacin catatnica": cf. Leccin clnica N9. Introduction a psychiatrie clinique, p. 100 a 111. 7. Kraepelin seala por otra parte que los enfermos eran frecuentemente vagabundos o delincuentes antes del inicio de las manifestaciones delirantes (proceso insidioso: desinsercin inicial). 8. Se percibir el carcter muy "bleuleriano" de ese pasaje. 9. El trmino es de Kraepelin que aqu "se apoya en la nomenclatura de Bleuler" (p. 178). 10. Kraepelin, por otra parte, suministra cifras interesantes concernientes a la frecuencia de las diversas variedades en su prctica. Para la demencia precoz, la distribucin es la siguiente: 13 % para la segunda forma; 10*. para la tercera; 13% para la cuarta;para la quinta: 9% para la primera sub-variedad, 14% para la segunda; 19,5% para la sexta forma; 9% para la sptima y otro tanto para la octava; los 3,5% restantes se reparten entre la novena forma, la primera (poco representa da en los asilos: cf. Bleuler) y la tercera sub-variedad de la quinta forma. Las psicosis paranoides se reparten en 40% de los casos para la demencia precoz (formas 4, 7 y 8), un poco ms para las parafrenias (la mitad de las cuales para la sistemtica), el resto para la paranoia. 11. Ese cuadro presenta una dificultad esencial que no debe pasarse por alto: la nocin de Demencia paranoide (futura parafrenia fantstica) que se debe distinguir de la demencia paranoide en sentido habitual (francs por ej.) o de las formas paranoides de la demencia precoz donde fue primero incluida. 12. Kolle en 1931, arribar, siguiendo las huellas de Jaspers, a los mismos resultados para la paranoia kraepelin iana. 13. Utilizaremos la traduccin francesa de a tercera edicin (1922), Alean, 1933. Si bien aproximativa, es relativamente fcil de corregir y por lo tanto de utilizar. 14. Cf. las pg. 454 a 460 de laPsychopathologie. 15. Cf. La critique des fondements de la psychologie, 1928. 16. Alucinaciones, alteraciones de la conciencia, perturbaciones tmicas o postulados afectivos. Las "ideas prevalentes", surgidas de la racionalizacin de una reaccin emotiva (cf. la concepcin de las afecciones psicgenas en el captulo precedente) no son por lo tanto ideas delirantes verdaderas. 17. Impresin de significacin sin contenido preciso, llamada tambin "humor delirante", se acompaa con diversas perturbaciones afectivas, con una impresin de extraeza y de malestar difuso (cenestopata inicial de los autores franceses).
18. Sealemos al pasar la nitidez de la oposicin, en Jaspers, de las psicosis agudas con sus "cambios intensos en el comportamiento (excitacin o depresin, confusin, inquietud). . . (y de los) estados crnicos que presentan un carcter reflexivo, calmo, orientado" (p. 253); recubriendo esta oposicin a menudo tambin la existente entre "acontecimiento y estado" (Ibid.) o entre curable e incurable. Mayer-Gros retomar en 1924 el estudio de las "experiencias oniroides" a travs de algunas autobiografas clebres: ver la traduccin resumida de H. Ey, Etudes Psychiatriques, III, p. 251 a 278. 19. En un corto pasaje (p. 438), Jaspers incluye una parte de la demencia precoz en los procesos orgnicos. Volveremos a encontrar esa biparticin en Chaslin y Claude. 20. Ver la descripcin del sndrome psico-orgnico, Traite, p. 231 a 240. 21. Cf. el libro clsico de K. Schneider, Les personnalits psychopatiques, traduccin francesa de la novena edicin alemana (1949), PUF, 1955. 22. En Francia la conservacin del grupo de las neurosis, como de las personalidades vinculadas a las grandes psicosis (paranoicos, esquizoides, ciclotmicos), limita su sentido al de las ltimas ediciones del Tratado de Kraepelin (antiguos perversos constitucionales de Dupr).
Captulo 17 LA PSIQUIATRA FRANCESA DEL PERIODO DE ENTRE GUERRAS

A partir de la Gran Guerra, diversas corrientes cuestionarn en menor medida las descripciones clnicas de los clsicos franceses (cf. cap. 14) que el valor dogmtico de su nosologa. Dichas corrientes, aun oponindose fuertemente entre ellas, tienen en comn el ubicarse en funcin de tentativas que tienden a captar el mecanismo psicopatolgico ntimo de las psicosis. *********
La corriente fenomenolgica
No hemos encontrado otro trmino para calificar cierto numero de trabajos que, aun basndose sobre una conceptualizacin muy alejada de la de Jaspers1, persiguen un objetivo bastante idntico al suyo: tomar en cuenta en la patologa mental lo que no representa ms que una desviacin de los mecanismos psicolgicos normales y que por ende se deja comprender y lo que no puede ser aprehendido de esta manera y corresponde a una modificacin especfica, explicable, pero irreductible al psiquismo normal. Se trata, por supuesto, de las psicosis "constitucionales" (vesanias puras de Baillarger): "la clnica mental ha establecido una distincin definitiva entre las demencias congnitas o adquiridas, agudas o crnicas, y las perturbaciones mentales de todo orden que no provienen de un debilitamiento intelectual, las psicosis propiamente dichas" 2; estas lneas de Blondel sitan bien qu es considerado como problema superado y qu contina cuestionndose. ********* El primer trabajo que examinaremos es la tesis de Charles Blondel, La conciencia mrbida , obra notable desde muchos puntos de vista, que tuvo sin duda una influencia profunda aunque subterrnea. Su fecha de aparicin, su carcter conceptualmente muy elaborado explican, quizs, la relativa reserva de su acogida entre los alienistas. Su objetivo es evidenciar, a partir de siete observaciones minuciosamente analizadas (se trata de un grupo de casos en los que la ansiedad constituye el punto comn: "psicosis' ansiosa, hipocondra, delirio de negacin, de posesin, de persecucin, melancola ansiosa), la imposibilidad de deducir la actitud y el discurso de los enfermos a partir de una perturbacin focal (ya fuera sensorial o afectiva) sufrida por un psiquismo intacto
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Las mltiples discordancias que logra poner en evidencia en la presentacin clnica de los enfermos, entre discursos, comportamiento mmico y motor, exteriorizaciones afectivas, como en el interior mismo de las enunciaciones delirantes, lo llevan a afirmar una afeccin global que hace al psiquismo mrbido fundamentalmente impenetrable a la observacin. Una perturbacin sutil ha invadido toda la consciencia de los enfermos, metaforizando el conjunto de sus manifestaciones que ya no tienen de all en ms el mismo sentido que el que podran tener en el normal. Tomar su discurso al pie de la letra, intentar representarse segn modelos de psicologa normal (pasiones, asimilacin de alucinaciones y percepciones) lo que
le pasa, no lleva ms que a contrasentidos: una fosa separa la consciencia mrbida de la consciencia normal y, si se la quiere comprender, debe estudirsela en s misma sin reducirla a modelos a los que se est habituado. En esta va la primera constatacin llamativa que se desprende de las observaciones en las que se apoya Blondel, es la dificultad que parecen tener los enfermos mismos en expresar, en explicitar, para los dems, pero tambin para ellos mismos, su inefable experiencia y la angustia "impensable" que le est asociada. A eso se debe la continua elaboracin de su expresin delirante, su aspecto eternamente inacabado, su valor esencialmente metafrico 5, y su incoherencia esencial si se la quiere entender como expresin de una experiencia clara y corriente; la perplejidad ansiosa de estos enfermos, sus rumiaciones continuas, tambin son caractersticas. Blondel piensa encontrar la clave del problema en un anlisis de la naturaleza del lenguaje y de sus relaciones con la consciencia, inspirado en Lvy-Bruhl (es decir en Durkheim) y en Bergson. La idea central que Durkheim retoma de Augusto Comte es la de la autonoma de la dimensin social, nunca reductible a la suma de los individuos constituyentes. Durkheim opera una crtica de la psicologa desde el ngulo de las "representaciones colectivas" en sentido amplio (cultura, lenguaje, instituciones, sociedad) y de su importancia en la estructuracin de la consciencia individual, en la que ellas se integran, y que recibe de ellas todo lo que le permite pensar el mundo y pensarse a si misma. Le parece que lo individual, lo genrico se reducen a lo psico-fisiolgico, a lo vegetativo y a lo sensorio-motor (nuevamente las representaciones colectivas juegan un papel fundamental a partir del momento en que ya no se trata de sentir sino de percibir); el resto depende de hecho de lo colectivo. La psicologa tiende as a desaparecer entre la fisiologa y la sociologa. Lvy-Bruhl aplica esta concepcin general al anlisis del pensamiento de los pueblos primitivos. Le parece imposible intentar penetrar la especificidad de su pensamiento y sus costumbres, pues ellos extraen su sentido de un sistema que tiene sus leyes propias, diferentes y de igual nivel que las que estructuran el nuestro. Por lo tanto, debe estudiarse la mentalidad primitiva "como un todo", un sistema conceptual completo que regula el conjunto de materias del pensar, del sentir, del actuar de los primitivos y les da sentido y lgica; una vez que se han obtenido sus grandes leyes (postulado mstico de la existencia de realidades que escapan a los sentidos, indiferencia pre-lgica a la contradiccin, ley de participacin de los seres y de las cosas en las cualidades msticas que se les atribuyen). Hacia la misma poca Bergson, en su crtica al asociacionismo, opone los elementos que recorta en la consciencia, en una ilusin de claridad, el pensamiento inteligente de carcter esencialmente prctico, espacial, cuantitativo, social (con su soporte esencial: el lenguaje) y la realidad psicolgica que le es subyacente, esencialmente vivida en la duracin, difusa, cualitativa e individual. Es el ocultamiento de la segunda por la primera, la represin de lo "psicolgico puro" lo que permite la integracin social, la reduccin de la individualidad de la consciencia al comn denominador del modelo espacial y del lenguaje.
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Blondel piensa encontrar en la cenestesia la clave de este "psicolgico puro", en esa sensibilidad difusa, inefable que subyace a nuestra vivencia e integra nuestra afectividad y nuestra consciencia corporal. Habitualmente reprimida por la consciencia esclarecida sociodiscursiva, ella producira por su hipertrofia patolgica una modificacin profunda de la consciencia, desde entonces irreductible a los valores colectivos, que se transforma en opaca a las categoras del lenguaje, a los otros y a s misma. Esta modificacin sutil, inefable pero
permanente, difusa, incomprensible, angustiante, obsesionante, da cuenta de las especificidades de la consciencia mrbida, de su incapacidad para integrarse en un sistema colectivo6 y de sus esfuerzos infructuosos para recuperar la claridad de antao por medio de los procedimientos discursivos a los que se la deba.
En un artculo aparecido en 1921 7, P. Guiraud hace un anlisis de las "formas verbales de interpretacin delirante". Su objetivo es diferenciar varias modalidades de la interpretacin verbal: "de todas las construcciones delirantes, aquellas que estn basadas en interpretaciones son las que ms se acercan al modo normal del pensamiento; pueden incluso elaborarse en un sistema bastante verosmil. .. Existen, sin embargo, formas de interpretacin cuyo carcter absurdo es evidente de entrada" (p. 395). As, se ve llevado a oponer: - las interpretaciones con justificacin lgica, cuyas "caractersticas. . . son:. . . la polarizacin de la asociacin de las palabras por el estado afectivo,... la prdida localizada del sentido crtico. .., un ensayo de armonizacin entre la nueva certeza afectiva y la inteligencia" (p. 410). Se trata aqu de las "alusiones verbales" ("los enfermos se figuran que sus enemigos o el medio ambiente buscan dar a entender ciertas cosas por medio de objetos o palabras de doble sentido" (p. 396) y de "relaciones cabalsticas" (utilizacin interpretativa de cifras con justificacin de tipo cosmolgico). Este tipo de interpretacin corresponde perfectamente al anlisis clsico de Srieux y Capgras: "intensidad de un estado afectivo prevalente" (p. 409), armonizacin lgica subsecuente; - las interpretaciones sin justificacin lgica, que surgen "de una certeza indiscutida que el enfermo no intenta coordinar lgicamente con sus procesos intelectuales" (p. 410); como las "homonimias" (acercamiento o asimilacin de dos o ms personas como consecuencia de la identidad de sus nombres o apellidos), los "razonamientos por juegos de palabras" (los retrucanos son suficientes para probar una relacin real entre dos ideas, descomposicin de una palabra en fragmentos significativos) y una buena parte de las interpretaciones por relaciones numricas. Aqu, los fenmenos "merecen el nombre de interpretacin solamente porque los 'por lo tanto', los 'en consecuencia' y otras proposiciones de relacin lgica estn conservadas, lo que da al lenguaje una mscara silogstica. Pero detrs de esa mscara, no hay ni duda crtica ni ensayo de agrupamiento sistemtico: la comparacin de las ideas se hace de entrada con la certeza de la evidencia8. . .; la funcin lgica es reducida a un residuo: el hbito de expresar nuestros pensamientos bajo forma de razonamiento" (p. 411). Junto a estas manifestaciones que podran evocar el debilitamiento intelectual, "se observa (en esos enfermos) su excelente memoria, su conducta, su actividad profesional casi siempre conservada" (p. 412). El delirio de interpretacin parece as disociarse en dos formas netamente diferentes - delirios de sistematizacin "pasional" que corresponden, por ejemplo, al grupo constituido por Dide en 1914 9 bajo el nombre de "idealistas apasionados" que reuna.
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alrededor de los reivindicadores agostas y altruistas de Srieux y Capgras (idealistas de la Justicia), a idealistas ms inofensivos del amor y de la bondad; formas cuyo inicio se puede parecer acentuadamente al primer grupo, "pero que se desarrollan como verdaderos neoplasmas psicolgicos... (y en los cuales) los elementos del tema delirante se organizan segn leyes totalmente diferentes de la psicologa normal. . .
Aparecen entonces los fenmenos sealados por la Escuela de Zurich y por Blondel, la extensin afectiva del concepto, los neologismos, las frmulas estereotipadas" (p. 411). Guiraud propondr una teora10 muy inspirada en Blondel, retomada el ao siguiente en el excelente manual escrito en colaboracin con Dide11 de lejos el ms interesante que haya producido la psiquiatra francesa moderna.
En la elaboracin de su doctrina, Dide y Guiraud se inspiran en la sntesis de diversas corrientes. Veremos todo lo que le deben a Blondel, es decir al bergsonismo 12. Estn muy influenciados en igual medida por la Escuela de Zurich y le deben en particular la nocin de complejo; el primer pargrafo del manual est justamente consagrado al "psiquismo inconsciente" (p. 5 a 9). Finalmente, todos estos puntos de vista estn considerados desde el ngulo de la psicologa de los instintos y de la afectividad, fuertemente implantada por Ribot y sus alumnos en el conjunto de la psicopatologa francesa: "el instinto aparece como la fuerza que empuja a todo ser organizado a vivir y a perpetuar la especie... Puede admitirse que. .. el instinto se desarroll en un mecanismo, muy complicado pero muy inestable, que permite al hombre adaptarse mejor al mundo exterior. Este mecanismo est constituido por el conjunto del psiquismo. Esta forma mental del instinto tiene como fuente la actividad vital de todo el organismo. Adquiere poco a poco la cualidad de elemento psicolgico. .., transformndose en estados afectivos con su cortejo de representaciones intelectuales. Finalmente, en ltimo grado, encontraremos las adquisiciones ms altas y ms recientes: conceptos abstractos, ideas generales, funcin de inhibicin voluntaria... As llegan a disciplinarse y a canalizarse las tendencias primitivamente tumultuosas y ciegas salidas de nuestro organismo vivo" 13. Esta concepcin general de la vida psquica y de sus fuentes instintivas permite una ubicacin de los grandes rdenes de perturbaciones mentales: "este edificio, cada vez ms complejo y consciente a medida que se eleva, puede sufrir afecciones mrbidas en sus diversos pisos. En ciertos casos, la causa patgena, cualquiera que ella fuese..., puede daar primitivamente las adquisiciones ms elevadas. Las perturbaciones entonces observadas sern sobre todo intelectuales...; la fuerza instintiva no ser afectada en su base y continuar actuando; el instinto ser liberado de las cadenas intelectuales y sociales. Pero, en otros casos, especialmente en las psicosis llamadas constitucionales, parece que la lesin afecta primero la actividad vital instintiva, no siendo las otras perturbaciones sino secundarias" (p. 10). Sus grandes divisiones nosolgicas oponen entonces: por una parte, los "sndromes adquiridos con afeccin del fondo mental" transitoria (confusin mental, onirismo), definitiva (demencias) y los dficit mentales que surgen en el curso del desarrollo -la afeccin all es principalmente intelectual y los sntomas manifiestan diversas "liberaciones" y automatismos instintivo-afectivos-; por la otra, la patologa constitucional, esencialmente hereditaria, en la que las perturbaciones instintivo-afectivas estn primero y las funciones intelectuales no estn "lesionadas ms que accesoria y secundaria-
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mente" (p. 79). Se divide a su turno en dos grupos: las constituciones patolgicas y las psicosis constitucionales.
Las constituciones patolgicas son modos de ser permanentes de la personalidad, sobre las cuales diversos sntomas germinan de manera previsible. No se encuentra all ideas delirantes o alucinaciones: incluso en los reivindicadores, en efecto, "el tema mrbido evoluciona en lo real (y) sale de un punto de partida exacto, amplificado por la pasin" (p. 175): volvemos a encontrar aqu la distincin de Jaspers entre ideas prevalentes e ideas delirantes verdaderas. Los autores describen bastante clsicamente las constituciones ciclotmica, neurastnica, psicastnica, histrica, perversa y los "apasionados" egostas (paranoicos reivindicadores) e idealistas (idealistas enamorados, grandes msticos, inventores, reformadores religiosos y sociales, anarquistas)14. Las psicosis constitucionales representan, en cambio, la irrupcin, en un psiquismo que puede parecer intacto o que no manifiesta ms que perturbaciones del primer grupo, de un estado "instintivo-afectivo" organogentico que, rompiendo la curva vital, introduce fenmenos nuevos, directamente surgidos del modo afectivo de pensamiento. Se trata de la psicosis peridica, de los delirios sistematizados progresivos y de la demencia precoz en sentido restringido, para la cual los autores proponen el trmino de "atimhormia juvenil" 15. La psicosis peridica se manifiesta por estados de euforia (mana), de dolor moral triste y ansioso (melancola) o mixtos, ms o menos acompaados por ideas delirantes concordantes; su concepcin es por lo tanto muy clsica. Las otras dos 'psicosis constitucionales" merecen comentarios ms amplios. "Bajo el nombre de delirios sistematizados progresivos, agrupamos los sndromes mentales que poseen los siguientes caracteres fundamentales: . . .permanencia del delirio desde su aparicin hasta la muerte. . . progresin habitual por el aporte de elementos de sistematizacin y de generalizacin... integridad de la inteligencia y de la actividad ms all de la construccin delirante, ausencia de toda causa aparente" (p. 141). Se trata de la sntesis de las psicosis delirantes que haban distinguido los clsicos y "que tienen el valor de formas clnicas y no de entidades mrbidas especficas: su caracterstica psicolgica est tomada de la preponderancia de uno de los mecanismos de la actividad delirante (alucinacin, interpretacin, imaginacin); pero este elemento es secundario" (ibid) frente a las caractersticas comunes enumeradas ms arriba y las innumerables formas de transicin; en todos los casos "una tendencia afectiva patolgica aparece y se desarrolla hasta la muerte, expresndose en la inteligencia por una verdadera novela delirante (ibid). Entre los "delirios" pasionales, los autores optan entonces por una unidad de las psicosis delirantes crnicas, retomando la posicin de Sglas y Arnaud, o ms recientemente de Chaslin en su Tratado (Elementos. . ., op, cit., 1913). La enfermedad les parece esencialmente constituida por el desarrollo "en el subconsciente del enfermo. . . (de) un neoplasma psicolgico del cual lo esencial es un estado afectivo mrbido: sentimiento de desconfianza, de agresin fsica, psquica o social" (p. 145), que penetra a continuacin la consciencia bajo diversas modalidades (intuiciones, certezas delirantes inmotivadas, "transmisiones de pensamiento", interpretaciones, ilusiones, alucinaciones). El conjunto se presenta como un "complejo instintivo-afectivo"16 y se ve que si, en la incorporacin de los esquemas freudianos. Bleuler y su grupo ponen el acento en el aspecto del suceso > de lo representativo, es ms bien el polo instintual el que inspira a Dide y Guiraud. La personalidad reacciona ante esta invasin intentando imponerle, con ms o menos xito, el molde del pensamiento lgico, armonizndolo as "con la parte intacta del psiquismo mediante una serie de trabajos de montaje normalmente coordinados
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(p. 146). Por otra parte, si "la proliferacin es lujuriosa y desordenada. . . aparece en plena consciencia el modo de pensamiento subconsciente, especialmente afectivo" (ibid.): predominancia de las representaciones por imgenes, asociaciones arbitrarias, extensin del concepto, neologismos, frmulas estereotipadas, involucin sintctica (simple yuxtaposicin de las ideas, tendencia a los ritmos, a las asonancias, a la simetra). Salvo algunos raros casos en que "la neoformacin delirante termina por invadir todo el psiquismo y provoca un desinters por el mundo exterior (autismo17 delirante)" (p. 169), el enfermo conserva sin embargo junto al delirio sus capacidades intelectuales y su actividad. Los tutores distinguen (clsicamente) cuatro perodos, de duracin variable segn los casos: un primer perodo de inquietud y desconfianza, a menudo largo; un segundo perodo de sistematizacin delirante con estado cenestsico penoso; un tercer perodo (que puede faltar o producirse de entrada) de reaccin eufrica y de extensin del delirio ("transformacin mrbida de la resistencia que en su pensamiento consciente el sujeto opona al sentimiento de agresin: esta reaccin defensiva termina a su vez por ser englobada en la neoformacin delirante" (p. 159); en ese estadio, la extensin indefinida, a menudo csmica, del delirio, la expresin sin velo del modo de pensar delirante-afectivo parecen marcar una alteracin intelectual; finalmente viene el "perodo de retiro" en que el delirio, reducido a algunas estereotipias ideicas y gestuales muy desinvestidas, se borra y empalidece (demencia vesnica de los clsicos). La demencia precoz "se caracteriza por un doblegamiento inicial y precoz de las fuentes instintivas de la vida mental. . . Las operaciones puramente intelectuales no son modificadas ms que accesoriamente: su desorden consiste durante mucho tiempo en la obstruccin y en la orientacin contradictoria y no en la desaparicin primitiva de la funcin. El debilitamiento del impulso vital y de la afectividad es el elemento necesario y suficiente para caracterizar la enfermedad" (p. 178). Los sntomas fundamentales (desinters, inercia, doblegamiento afectivo, sentimiento penoso de extraeza interior) tienen como consecuencia directa los sntomas accesorios: el desinters, la prdida del valor afectivo de las representaciones, las detenciones y los estancamientos del curso del pensamiento le dan su aspecto caracterstico indefinido, hermtico, difluyente, incoherente. Las perturbaciones verbales y motoras derivan de los mismos fenmenos y del defecto general de sntesis, "de autoconduccin" (expresin debida a Toulouse y Mignard); los estados de excitacin automtica en particular le deben su aspecto peculiar. Los delirios tienen su fuente en la ltima fuente afectiva todava intensa, el sentimiento doloroso y angustiante de extraeza (Unheimlich de Freud): "la cenestesia perturbada aporta impresiones de mal funcionamiento interior. . . (a las cuales) se agregan a veces sentimientos de expansin y de euforia" (p. 193). Son menos los temas (en los que la agresin fsica y la influencia predominan) que su expresin lo que caracteriza aqui la demencia precoz: estructura intelectual de entrada inextricable, contradiccin, ambivalencia; las perturbaciones fundamentales aqu amplificadas convierten en impenetrables a esos delirios. Esta descripcin muy homognea, que contina directamente la concepcin francesa (Sglas, Srieux) no permite subdivisiones internas muy significativas: "nuestra descripcin ha buscado poner de relieve la unidad de la enfermedad" (p. 204); es como simples "formas clnicas" que son descriptas entonces las cuatro subformas habituales 18 Veremos la oposicin de esta concepcin con la de la Escuela de Claude. Sealemos para terminar un captulo que da cuenta de las dificultades ya sealadas por Jaspers. Se trata de los "sndromes adquiridos sin afeccin del fondo mental", que se manifiestan entonces por trastornos idnticos a los de las psicosis constitucionales:
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neurastenia adquirida, manas txica y senil, melancola de involucin o de agotamiento, delirio sistematizado txico o involutivo, delirios sistematizados complejos transitorios (bouffes polimorfas a las cuales los autores les atribuyen una etiologa txico-infecciosa), etc. Este pequeo captulo trastorna todo el equilibrio etiolgico-clnico que estructuraba el manual; sin duda la concepcin finalmente localizadora de los autores les permite invocar una afeccin de igual localizacin que la de las psicosis constitucionales pero de etiologa diferente. Guiraud, sin embargo, en 195619, preferir la solucin de Baruk y describir "sndromes" (manacos, melanclicos, delirantes, hebefrnicos) de etiologas diversas (incluyendo la etiologa principal "gnica" hereditaria); pero es entonces el criterio evolutivo el que tiende a desaparecer: as integra las psicosis delirantes curables (bouffes delirantes) al sndrome delirante, lo que desequilibra su descripcin.
Tambin puede incluirse en esta corriente de ideas al libro de Targowla y Dublineau sobre la Intuicin delirante20. Los autores, en ese trabajo detallado pero prudente. encaran el estudio de un elemento semiolgico que les parece capital en la formacin de los delirios y que se caracteriza por tres puntos esenciales: "es un juicio inmediato. ..; se impone con una certidumbre absoluta anterior a cualquier prueba...; es enteramente personal, no est relacionada con ninguna accin ajena, no toma ningn dato al no-yo" (p. 7). Se sita as a mitad de camino entre la interpretacin y la pseudo-alucinacin; una vez percibido, se muestra como un mecanismo extremadamente corriente de formacin de delirios y en forma asociada (intuicin de forma interpretativa o imaginativa) participa incluso en otros fenmenos patolgicos del mismo nivel. Su inters consiste en: poner en evidencia la participacin del automatismo "psico-orgnico" en la edificacin del tema delirante mismo "que no es (por ende) la consecuencia racionalmente reducida del sentimiento de automatismo" (p. 273) y por lo tanto una emanacin del pensamiento sano en la enfermedad (concepcin de Clrambault, Janet e incluso Dide y Guiraud), sino un elemento mrbido en s mismo. Muy inspirados ellos tambin en Bergson, a quien citan extensamente, Targowla y Dublineau ocupan entonces aqu una posicin particular; - orientar hacia la idea de una unidad de las diversas formas de los delirios (y por otra parte de una homegeneidad muy notable del conjunto de las psicosis en esta concepcin que se quiere "biolgica, clnica. .. mdica" p. 10). Por eso, si los autores describen delirios de intuicin (puros, con predominancia intuitiva, de inicio intuitivo) se niegan a hacer de los mismos una nueva entidad clnica: "un sntoma, un dato semiolgico, no pueden, segn nuestra opinin, especificar una psicosis y mucho menos an, naturalmente, una enfermedad mental propiamente dicha... Alucinaciones, pseudo-alucinaciones, interpretaciones, ideas fijas o intuiciones, siguen siendo elementos secundarios, modos de expresin. . ., que pueden definir formas clnicas... caracterizar modalidades de delirio en el sentido de sndromes diversos (p. 237).
Tambin debemos evocar aqu21 los primeros trabajos de Minkowski sobre la esquizofrenia22 que pertenecen a la corriente que estudiamos. Se trata esencialmente de una reinterpretacin de los trabajos de la escuela de Claude (ver ms adelante) en el marco de una concepcin en gran parte sacada de Dide y Guiraud, donde el autismo aparece como una compensacin existencial ("fenomenolgica" dice Minkowski, en oposicin
a la compensacin ideo-afectiva de Claude) a la prdida del impulso vital. De esta manera, ciertas formas de inicio, obsesivas (racionalismo y geometrismo mrbido, actitud interrogativa) o depresivas (lamentos mrbidos) de la demencia precoz o de las esquizomanas de la escuela de Claude. en las cuales la prdida del contenido afectivo de los sucesos vitales (autismo pobre) se encuentra oculta y compensada por actitudes psquicas artificiales, rgidas, estereotipadas23 (autismo "rico") no debe confundirse con simples reacciones psicopticas a las que se parecen exteriormente (ausencia por ejemplo de la auto-crtica y del sufrimiento del obsesivo en sus compulsiones). Estas indicaciones interesantes desgraciadamente se diluyen en una concepcin extremadamente amplia (que parece maximalista en relacin incluso a Bleuler) de la esquizofrenia, lo que reduce su importancia. En general, la obra ulterior de Minkowski corresponde ms bien a uno de esos sistemas que florecen por todos lados desde esa poca, de los que hablaremos en nuestros comentarios finales y que tienden ms a enmarcar y explicar la clnica que a evidenciar hechos nuevos24. **********
De Clrambault
Un estilo lapidario, fascinante por su concisin y eficacia, un verdadero genio de la observacin analtica, el gusto y el talento para las grandes sntesis y visiones de conjunto, luna cultura psiquitrica enciclopdica y constantemente presente en su mente, un carisma personal evidente, aumentado por un sentimiento seguro de su superioridad, tales son los elementos25 que nos quedan para comprender la fascinacin que ejerci Gastn Gatian de Clrambault sobre sus contemporneos y las pasiones, a menudo hostiles, que suscitara amo persona en el pequeo mundo de la psicopatologa francesa26. Treinta aos antes tibiera sido el par de Kraepelin pero, ms all incluso de su trgico fin que le impidi escribir cualquier obra de importancia27, Clrambault llegaba demasiado tarde: verdadero anacronismo viviente, el ltimo y ms brillante sin duda de los clsicos, comenzaba su obra en la hora de los cuestionamientos. Veremos que, sin embargo, los problemas que bord eran de todos modos los de su poca.
Cierto nmero de trabajos preliminares, escritos en general antes de la Gran Guerra y a que los comentadores no prestaron suficiente atencin, permiten captar mejor el espritu de la obra posterior. Se trata primero de trabajos sobre "los delirios colectivos", para los que establece la siguiente regla: "los delirios se transmiten (es decir, las convicciones y los sentimientos) pero no las psicosis (es decir, los mecanismos genticos de esos delirios)" (Obra, p. 89). efecto, "el Delirio es el conjunto de los Temas Ideicos y de los sentimientos adecuados o inadecuados, pero conexos, as como el tono mrbido que les sirve de base. La psicosis es ese mismo Delirio, ms el fondo material... necesario para producirlo y desarrollarlo... Los Temas Ideicos estn entonces lejos de ser la Psicosis, son producciones secundarias, secundarias en los dos sentidos de la palabra. Son productos intelectuales sobreagregados. . . Comnmente, uno slo de los codelirantes est afectado por una psicosis (caso del tipo Lasgue-Falret); a veces, hay dos psicosis simultneas, de base y pronstico diferentes, que explotan el mismo tema ideico" (p. 78-79).
El conjunto de los informes sobre los delirios txicos constituye, como lo dice Guiraud en su prefacio a la Obra (p. VI), un "verdadero tratado clnico completado por un estudio comparado de todas las ebriedades". Es imposible presentar un anlisis sucinto del mismo; insistiremos, por lo tanto, sobre los resultados obtenidos en esos trabajos extraordinariamente minuciosos y documentados. Un estudio comparado de los delirios alucinatorios del cloral, de la cocana, del alcohol, del ter, etc., separa la gran especificidad de la accin de los diversos productos a los cuatro niveles: tnico (estado afectivo ansioso, eufrico, indiferente, etc.), intelectual (confusin, somnolencia o claridad mental), de la actividad (agitacin, semiestupor, sin modificacin) y especialmente estsico: las alucina-dones se muestran extremadamente especficas segn el txico en cuestin, ya se trate de los sentidos afectados (visin, audicin, tacto) o de las modalidades concretas (para la visin: talla, movimiento, coloracin o iluminacin, dimensin general; cf. las alucinaciones clorlicas decorativas, calidoscpicas, de pequea dimensin, de color plido, salpicadas de manchas y de lneas brillantes con una afinidad por las disposiciones en lazos y en rosas). Los rasgos del psiquismo txico "son manifiestamente el resultado de la predileccin de ciertas frmulas txicas por ciertos dominios nerviosos, en una palabra, de electividades" (p. 249). Por ltimo, Clrambault termina el estudio con una forma, mal definida antes suyo, de estados delirantes agudos de origen epilptico, los delirios comiciales mnsicos que presentan diversas particularidades sorprendentes: trastornos del humor frecuentemente de "inspiracin descabellada", tendencia a las estereotipias afectivas, ideicas y verbales, ausencia de crisis convulsiva y especialmente conservacin parcial del recuerdo del episodio: "la concepcin de que todo accidente epilptico debe forzosamente ser amnsico. . . es una generalizacin profesoral" (p. 301). Es importante sealar hasta qu punto estos dos ltimos grupos de trabajos se orientan hada la idea de que las perturbaciones psquicas finas y especficas (perturbaciones del humor, alucinaciones, ideas e impulsiones, etc.) pueden depender de una afeccin neurolgica focal, de tipo irritativa, cuyas modalidades dependen de las electividades tpicas del txico o de la lesin de que se trate.
Los estudios que Clrambault consagra a partir de 1920 a un sndrome, que es el primero en describir y analizar completamente y al que se propone consagrarle el trmino de erotomana, hasta entonces destinado a un grupo de "casos heterogneos" (p. 336). conducen de entrada a la disociacin del grupo paranoico. La erotomana pura es un delirio amoroso que presenta las siguientes caractersticas: - se basa enteramente sobre un postulado fundamental: "es el objeto quin ha comenzado, quin ama ms o es el nico que ama" (p. 338) (se trata ordinariamente de un objeto prestigioso). De esta "ilusin del Poder Psquico sobre el dominio amoroso" (p. 402) se derivan los temas secundarios: "el objeto no puede tener felicidad sin el suspirante. . . no puede tener un valor completo sin el suspirante; (l). .. es libre, su matrimonio no es vlido; . . . vigilancia continua del objeto, proteccin continua del objeto, trabajos de acercamiento por parte del objeto, conversaciones indirectas con el objeto, recursos fenomenales de los que dispone el objeto, simpata casi universal que suscita la novela en desarrollo; conducta paradojal y contradictoria del objeto. . . (lo que permite e) implica recomposiciones de los hechos" (p. 338-339); - "los componentes del sentimiento generador del Postulado son Orgullo, Deseo y
Esperanza" (p. 338), siendo el orgullo amoroso de lejos el factor capital: el deseo sexual. si bien es secundario, est lejos de estar ausente (rechazo de la nocin clsica de platonismo). El delirio se desarrollo luego en tres estadios: estadio de esperanza, que engendra el desarrollo de "ideas de persecucin. . . estrictamente agrupadas alrededor de la idea de la persecucin. . . (ellas) no tienen otro objetivo ms que la separacin en relacin al objeto" (p. 339); estadio de despecho; estadio de rencor en el que "el sujeto. impaciente y humillado, cree odiar. . . (y) se vuelve reivindicador. . . (Sin embargo) la esperanza inconsciente subsiste" (ibid.). puede evidenciarse esto accionando al enfermo28 . En ese estadio puede pensarse estar frente a un reivindicador, pero la reconstitucin de la evolucin del delirio y de su substrato corrige el posible error. La evolucin no llega siempre hasta aqu: enfermos dulces e imaginativos pueden permanecer en la esperanza (cf. p. 406 a 413: un caso de este tipo con 37 aos de evolucin), el carcter anterior del sujeto determina la evolucin del delirio y las reacciones que engendra; - la extensin del delirio est polarizada, sectorializada, enteramente inscripta en el postulado inicial; se opera en base a interpretaciones de tipo pasional y especialmente a elementos imaginativos en base al "nudo ideo-afectivo inicial" (p. 342). Estos diferentes caracteres permiten "reunir este sndrome con los delirios de reivindicacin y de celos, bajo la rbrica de estados pasionales mrbidos29. Los delirios interpretativos tienen como base el carcter paranoico, en otros trminos, un sentimiento de desconfianza. Se desarrollan en todos los sentidos, la personalidad global del sujeto est en juego, el sujeto no est excitado; los conceptos son mltiples, cambiantes y progresivos, la extensin se hace por irradiacin circular, la poca de inicio no puede ser determinada... Los sndromes pasionales se caracterizan por su patogenia. .., sus mecanismos ideativos, su extensin polarizada, su hiperestenia que llega a veces hasta tomar un cariz hipomanaco, la utilizacin inicial de la voluntad, la nocin de objetivo, el concepto director nico, la vehemencia, las concepciones de entrada completas, un cariz reivindicatoro comn" (p. 337338). "El delirante interpretativo navega en el misterio, inquieto, sorprendido y pasivo, razonando sobre todo lo que observa y eligiendo explicaciones que no descubre ms que gradualmente; el delirante pasional se adelanta hacia un objetivo, con una exigencia consciente, completa de entrada; no delira ms que en el dominio de su deseo" (p. 342); en los casos puros, no se observan nunca concepciones megalomanacas globales y absurdas, delirios retrospectivos ni alucinaciones. "Ninguna de las convicciones del interpretativo puede ser considerada el equivalente del postulado. No hay idea directriz. .., clula madre: las convicciones explicativas del interpretativo son secundarias a innumerables interpretaciones". El grupo paranoico se encuentra pues disociado en dos partes, en una divisin bastante prxima a la de Srieux y Capgras pero ms neta: psicosis pasionales por un lado (pasiones mrbidas redobladas por una dislogia particular y desconocida que produce la cristalizacin delirante), carcter paranoico y delirio de interpretacin (y de imaginacin tambin, que se le opone como el optimismo al pesimismo) por otro. Finalmente se debe considerar un elemento esencial de la concepcin de Clrambault. esencial en su pensamiento y cuyo desconocimiento lleva a muchas falsas crticas. Se trata de la oposicin de los casos puros y de los casos mixtos o asociados, ya sean ellos prodrmicos o secundarios: la erotomana pura corresponde al cuadro tpico. Pero el sndrome erotomanaco puede complicar otras psicosis (delirio interpretativo, psicosis alucinatoria crnica, delirio polimorfo, demencia); todas las variaciones son entonces posibles, especialmente en el sentido de un debilitamiento del elemento pasional y de un aumento del elemento imaginativo: un psiquismo ya afectado delira por una conmocin
emotiva ms dbil, a veces nfima. Los caracteres de intensidad, de estabilidad, la tendencia a los actos, se debilitan entonces paralelamente (cf. p. 348-349). La erotomana puede tambin ser prodrmica, primera manifestacin de una afeccin psictica que se revela a continuacin, a la vez que el sndrome deja de ser puro.
Clrambault fue juzgado principalmente en funcin de su teora del automatismo mental, pero debe subrayarse el hecho de que su descripcin clnica del sndrome se impuso muy ampliamente en la escuela francesa. Su origen se encuentra en la observacin de casos en que el delirio ocupa un lugar mnimo en relacin a los fenmenos alucinatorios y pseudoalucinatorios: "la mayor parte de los sujetos llamados en la lengua corriente "perseguidos" son personajes conciliadores: se muestran confiados en su relacin con el mdico, complacientes, expansivos, a veces alegres" (p. 469). La conviccin de que "una psicosis alucinatoria crnica con delirio se descompone... en dos porciones30: un ncleo que es el automatismo, una superestructura que es el delirio" (p. 482) y que no es ms que "la reaccin obligada de un intelecto razonador y a menudo intacto a los fenmenos que surgen de su subconsciente" (p. 459); esta reaccin proviene ms bien, a diferencia de lo que ocurre en Ballet, de estos falsos perseguidos ms que de los casos de alucinosis, y depende de las cualidades intelectuales del sujeto, de su carcter anterior y del modo de la agresin mrbida. El sndrome nuclear de las psicosis alucinatorias crnicas tiene al inicio un carcter perfectamente neutro, atemtico, puede servir as de base a delirios de tema opuesto (persecucin, grandeza, misticismo, posesin, erotismo, etc.) o incluso subsistir sin delirio, a veces con consciencia de un estado mrbido. En los casos de desarrollo insidioso puede aprehenderse el desarrollo de este sndrome basal, que Clrambault llamar primero pequeo automatismo mental, despus sndrome de pasividad, y en el cual analiza: - fenmenos "sutiles", fenmenos de interferencia que perturban el curso del pensamiento pero que no tienen contenido: "anideismos diversos". Son primeramente procesos "positivos" de intrusin: continuos, como los fenmenos de psitacismo (sin sentidos, juegos verbales silbicos, estribillos verbales, absurdos, letanas de palabras, entonaciones bizarras, palabras jaculatorias fortuitas) o las diversas variedades del mentismo (ideorrea, flujo incoercible de representaciones visuales, fenmenos hipermnsicos, devaneo mudo de recuerdos); episdicos, ya sean intelectuales (falsos reconocimientos, percepciones perpetuas de parecidos, intuiciones y veleidades abstractas, sentimientos de extraeza, de dj vu, de revelacin inminente) o afectivos (emocin sin objeto, veleidades absurdas). Le siguen procesos "negativos" de inhibicin acompaados de "sentimientos intelectuales" (terminologa sacada de Janet): desaparicin de pensamientos, olvidos, detenciones del pensamiento, vacos del pensamiento, perplejidades sin objeto, dudas, aprosexia, fatigas. Finalmente, los procesos "mixtos" a la vez negativos y positivos: substituciones de pensamientos, olvidos y aportes, emergencias parasitarias continuas (falsas ideorreas). paso de un pensamiento invisible no reconocido, impresiones de adivinacin del pensamiento31; fenmenos ideo-verbales cuyo modelo lo constituye el eco del pensamiento y que tambin son neutros, atemticos: el pensamiento adelantado, eco del pensamiento y de la lectura, enunciacin de gestos y de intenciones, comentarios de actos, alusiones, preguntas. El perodo de incubacin de los delirios alucinatorios crnicos debe comprenderse como
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la reaccin psicolgica suscitada por el desarrollo del sndrome de pasividad, "perturbacin por as decir molecular del pensamiento elemental... (que) est perturbado a la vez en su formacin y en su integracin a la consciencia. . . Debe indicarse, primero, que el pensamiento est afectado en la forma indiferenciada, es decir, a la vez abstracta y fragmentariamente sensorial que es la del pensamiento normal; segundo, que los abstractos parecen emanciparse previamente que los concretos; finalmente, que la emancipacin de los concretos, al inicio, es principalmente parcelar" (p. 485). Gradualmente, "la tendencia a la verbalizacin va progresando; indiferenciada al principio, el pensamiento deviene . .. auditivo o verbomotriz; las voces se constituyen con cuatro caractersticas: verbales, objetivas, individualizadas y temticas" (ibid.). Con los fenmenos alucnatenos asociados, motores (alucinaciones psico-motrices de Sglas: sensaciones de movimientos, fenmenos de inhibiciones motrices, actos automticos irreductibles, alucinaciones psicomotrices verbales o emisiones verbales involuntarias) o sensitivas (cenestopatas, alucinaciones genitales), se constituye as el "gran automatismo" o triple automatismo (mental, motor, sensitivo) al cual se asocian fenmenos de automatismo sensorial (alucinaciones comunes de los diversos sentidos, particularmente el visual) y afectivo (emociones, sentimientos, voliciones experimentadas como fenmenos impuestos). La marcha general de los fenmenos automticos se realiza as, de lo neutro y de lo abstracto a lo concreto y lo temtico. Paralelamente se edifica el delirio explicativo. Tiene su fuente en diversos elementos: 1 - Las tendencias anteriores de la personalidad: afectivas (pesimismo, optimismo, hostilidad etc.) intelectuales (imaginativos a menudo optimistas, razonantes interpreta dores ms bien pesimistas, sujetos pasivos e inertes con delirio inerme); 2 - las cualidades del automatismo mismo, pero particularmente del automatismo sensitivo: sensaciones bizarras, agradables, desagradables, dolorosas; 3 el carcter fundamentalmente persecutorio del automatismo mental da cuenta de la notable predominancia de los temas de persecucin, incluso en gentes de naturaleza dulce (falsos perseguidos). En efecto, "la enunciacin de los pensamientos y de los actos ntimos. .. es irritante y vejatoria. .., ocurre lo mismo con los sin sentido;... las voces ... se ubican espontneamente en oposicin a los gustos y a los deseos del sujeto, ocurre lo mismo con las intuiciones, veleidades, evocaciones: es una ley general de las perturbaciones obsesivas;... la irritacin producida por las indiscreciones y los estribillos ... del Automatismo Mental tienen como efecto multiplicar las voces mismas" (p. 486); Clrambault seala la amplificacin y lareverberacin por las voces de todas las emociones del enfermo, que de este modo le son restituidas deformadas. El automatismo ejerce en general una "influencia selectiva y peyorativa" en toda la personalidad del sujeto: tendencia a la charlatanera, a la oposicin, a la hostilidad, a la brutalidad, al escndalo obsceno o sacrlego, marcos lgicos inferiores (analoga, simbolismo, ritmos, asonancias) del tipo del pensamiento afectivo, subconsciente o primitivo; 4 las perturbaciones patolgicas sobreagregadas dan cuenta de la formas complejas. As los delirios muy sistematizados slo pueden construirse con el apoyo de una constitucin paranoica o de un delirio interpretativo preexistente 32; puede agregrsele mitomana, perversidad, tendencias pasionales (querulancia, celos, erotomana). Son estos diversos elementos los que le parecen necesarios a Clrambault para la constitucin de un Delirio Crnico de Magnan (siete factores en total incluyendo el automatismo mental: no hace figurar la erotomana entre ellos). Finalmente, del mismo proceso mrbido que el sndrome alucinatorio puede surgir una afeccin demencial (demencia paranoide: concepcin arcaica
prxima a la de Rgis: cf. cap. 13) o perturbaciones del humor, tal como la frecuente euforia de las alucinosis;
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5 - el automatismo ideativo mismo suministra numerosos elementos esenciales para la constitucin del delirio: esa "ideacin subconsciente neoplsica" que constituyen las voces, verdadera "segunda personalidad", suministra a la personalidad de base innumerables materiales (informaciones alucinatorias, revelaciones) a menudo sacados del conjunto de recuerdos olvidados del sujeto: "toda psicosis alucinatoria es una suerte de delirio de a dos donde los Psiquismos estn unidos en un mismo cerebro y donde el psiquismo ms frustro domina al otro, porque es ms inventivo y ms tenaz" (p. 567); 6 por ltimo, los fenmenos extraordinarios nuevos, sorprendentes, que vive, las emociones que experimenta, "la accin a distancia. . ., la adivinacin constante del pensamiento convierten (al enfermo) al Animismo" (ibid.). La naturaleza misma del sndrome es parte integrante pues del carcter paralgico y supersticioso de la explicacin delirante. Del conjunto de este proceso, descripto en artculos aparecidos de 1919 a 1924, Clrambault propondr una teora dogmtica, ciertamente arriesgada y algo arcaica, pero igualmente seductora y que se apoya en hechos observados correctamente y en comparaciones aceptables. El encarnizamiento con el cual subray la neutralidad inicial del sndrome en los casos puros le permite rechazar su "ideognesis" incluso afectiva; se trata aqu tanto de la clsica teora de Magnan (repercusin del delirio sobre los "centros" perceptivos) como de teoras de la disociacin de la personalidad tipo Ballet. Los elementos afectivos son puestos en juego secundariamente por el automatismo como en la parlisis general o los delirios txicos. Por lo tanto, puede invocar "un proceso irritativo de progresin serpiginosa que tiene como resultado pruritos dispersos (fenmenos sutiles), luego cada vez ms confluyentes (eco) que atacan en primer lugar los elementos menos resistentes (abstractos), para extenderse a los ms resistentes (concretos, centros sensorio-motores), mezclando sus conexiones ficticias con las conexiones preestablecidas, cuya persistencia espordica permite las coherencias parciales (gran automatismo, segunda personalidad)" (p. 487). En una concepcin a la vez asociacionista y neurohistolgica (ver cap. 9), imagina irritaciones, primero localizadas, irradiando, confluyendo, que reinvisten facilitaciones antiguas, descendiendo la jerarqua de los centros, reverberando las excitaciones normales, anexando zonas cada vez ms extensas, hasta formar un enorme complejo neoplsico injertado sobre la antigua personalidad, sumergindola en una "inflacin de sntesis colaterales", en una "hipervaloracin de los subproductos del pensamiento". La personalidad de base est sin embargo intacta, aunque debilitada: se la ve reaparecer en las remisiones espectaculares que a veces se observa. La imperfeccin de los elementos neo-formados, su incompletud (comparada por ejemplo con una armona musical incorrecta) engendra el sentimiento de artificialidad, de extraeza, la "no-anexin" y, por ende, la xenopata. An cuando "el cerebro elabore pensamientos", se trata de una produccin imperfecta, inferior y experimentada como ajena. Cierto nmero de reglas pueden entonces enunciarse acerca de un proceso tal: 1 - Ley de la edad: ante una misma agresin, el encfalo reacciona con una afeccin tanto ms sutil cuando ms avanzada es la edad del sujeto: idiotez en el feto, imbecilidad en el nio, demencia precoz en el adolescente, luego demencia paranoide y, a partir de los cuarenta aos, psicosis alucinatoria crnica propiamente dicha. Por esta ley clnica, ya observada por Kraepelin (le
pareca una de las razones del "matiz" parafrnico), aparece una "serie de formas clnicas. . . de este modo ininterrumpida" (p. 491).
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2 - Ley de la masividad: cuanto ms global, difusa y masiva es la afeccin, ms groseros son los fenmenos, de entrada completos, sin ese curso progresivo de las formas insidiosas. De este modo, de la confusin onrica a la demencia precoz, a la demencia paranoide y a la psicosis alucinatoria crnica, se despliega tambin una serie de formas interrumpida. "La defensa de los centros nerviosos parece perfeccionarse con la edad; los centros superiores siguen siendo los ms vulnerables" (p. 488). Slo se observar el desarrollo del sndrome de pasividad en forma completa en las formas tardas e insidiosas: "no creemos en modo alguno que todo Delirio de Persecucin Alucinatorio comience con el Automatismo Mental. Hay casos en que la Alucinacin propiamente dicha surge de entrada; son aquellos en que la psicosis sigue de cerca a su causa primera33 y donde el sujeto, en general, tiene menos de treinta aos. El inicio por el Automatismo tiene lugar en las formas insidiosas, de causa lejana, que se desarrollan alrededor de la cuarentena" (p. 489). "Las psicosis alucinatorias vuelven a entrar as en la Neurologa... y la psiquiatra llega hoy al punto desde donde debi partir" (p. 609).
En toda la ltima parte de su Obra, Clrambault se orienta hacia una nueva divisin del grupo paranoico. Ya en 1923, su concepcin de las relaciones del carcter paranoico y del delirio interpretativo evoluciona, dado que los considera de all en ms como diferentes (ver p. 483). La paranoia le parece no ser "otra cosa ms que la suma de muchos rasgos de carcter: ... desconfianza, envidia y celos,... disimulacin e hipocresa,... irritabilidad y emotividad diversas,. . . morosidad,. . . hostilidad esencial. En cada caso, varios de esos elementos pueden faltar o estar disminuidos, . .. hay por lo tanto un nmero infinito de caracteres paranoicos. .. El carcter paranoico puede estar agravado por dos taras constitucionales: perversidad propiamente dicha y Mitomana. Por ltimo, sobre un terreno paranoico pueden sobrevenir muy especialmente Estados Pasionales" (p. 483). Esta concepcin, muy prxima de la de Montassut y Gnil-Perrin (1924-1927, op. cit.), permanecer como la de la escuela francesa. En cambio, el delirante interpretativo se caracteriza "por un estado de perplejidad, por la explotacin de temas ordenados, por el empleo de modos de pensamientos no normales... Es dubitativo, busca ubicar sus sospechas preestablecidas, le adjudica a sus enemigos clculos fantsticos y prodigiosamente intiles: es siempre profundamente paralogico .. Es temeroso ms que hostil, y no pasa obligatoriamente al acto" (ibid.). Todo esto se opone al carcter racional, cotidiano, explcito y estnico del delirio paranoico. Por eso en 1925 se orienta hacia la idea de un "origen puramente mecnico y (una) elaboracin puramente mecnica. . . de los delirios interpretativos puros" (p. 544) en base al modelo de la psicosis alucinatoria crnica. En un notable artculo aparecido en 1933 (Obra, p. 647 a 654), asla un nuevo tipo de "mecanismo automtico": la pseudo-constatacin espontnea incoercible. "Consiste. . . en percibir constantemente un gesto nico o un discurso, siempre igual" (p. 647): "resultante de una sensibilizacin circunscripta, equivalente a una expectativa inconsciente. . . la pseudoconstatacin es una perturbacin de la percepcin en la que los elementos ideativos preestablecidos deforman los datos sensoriales" (p. 648). La emocin que la acompaa es
"moderada, completa de entrada. . ., del orden de la sorpresa y de la irritacin" (p. 649). Sobre esta base nace un delirio muy especial: innumerables
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perseguidores, no malintencionados, que parecen obedecer a una consigna, desfilan a distancia, impersonales, esquemticos: son ms bien vejadores; el sujeto yerra en la duda y la incertidumbre; es hipostnico, ablico, dubitativo (carcter del interpretativo en oposicin al del paranoico). Clrambault sita este mecanismo automtico junto a otros del mismo tipo que son la base de los delirios interpretativos: intuiciones, imaginaciones, dj vu, jams visto, sentimientos de extraeza del yo y de las cosas, falsos reconocimientos en serie, negaciones sistemticas de hechos concretos, de una identidad o de una muerte. Todos estos elementos "primarios" (se ve la proximidad de esas concepciones con las de Jaspers) son luego ocultados por el "Perseguidor Comn", "delirio variado, no mecnico, (que) resulta de las cogitaciones conscientes... voluntarias, realizadas. .. con las facultades intactas" (p. 651) de un individuo que vive en la certidumbre de las persecuciones e interpreta ("es el nico que merece ser llamado Delirio Interpretativo", p. 652) los hechos que lo rodean. Presente en todas las psicosis de persecucin (interpretativas, alucinatorias, paranoicas), el "Perseguidor comn" es una reaccin normal, fisiolgica, "producto de una idea directriz y de un sentimiento general preestablecido" (ibid). Es este efecto secundario, "no mrbido en s", el que le parece la fuente de la teora clsica del delirio interpretativo.
Ms all del aspecto muy arcaico de su psicologa, ms prxima de la de su maestro Magnan que de las corrientes contemporneas, se habr notado que la obra de Clrambault se inscribe perfectamente en los problemas de la psiquiatra de su poca: distincin y oposicin de los delirios primarios procesuales ("automticos") y de las simples reacciones patolgicas en personas predispuestas (psicosis pasionales); delimitacin de los mecanismos primitivos de una psicosis y de la elaboracin delirante secundaria (cf. Jaspers); la notable descripcin del perseguidor comn es un aporte capital en esta direccin; tentativa de diferenciar los casos "puros" y los casos "mixtos" y entre estos, los diversos componentes que operan, para determinar los mecanismos psicopatolgicos actuantes. Parece que sus contradictores casi no comprendieron la fecundidad de este trabajo. Sin embargo, puede indicarse que la mayor parte del mismo fue mantenida y forma parte ahora del activo de la escuela francesa (a pesar de los esfuerzos de H. Ey). Desde 1926 por otra parte, en la segunda edicin del Tratado de Sergent, Srieux y Capgras introducen las concepciones de Clrambault en su gran artculo, aceptando incluso su teora del automatismo mental. Esta consagracin no impedir luego a sus contradictores desencadenarse: obnubilados por su Mecanismo, a menudo denigraron el conjunto de su obra y a su autor34, rechazando en l lo que ellos admiraban en otros, en una expresin ms moderna . Las crticas, esencialmente surgidas del grupo de Claude, se inspiran en los trabajos psicoanalticos (psicologa del complejo) y en las teoras de la disociacin, tipo Ballet y sobre todo Janet; ante todo, estn dirigidas contra las tesis doctrinales de Clrambault, cuya fragilidad no es muy difcil mostrar, pero terminan rechazando al mismo tiempo el trabajo de anlisis clnico "engarzado" en las mismas: - en primer trmino, la delimitacin de los sndromes pasionales "puros" es considerada como arbitraria y tendiente a "separar los elementos de una misma psicosis" (crtica de Capgras
1921, retomada por Ferdire en su tesis35 sobre la erotomana, p. 802). En nombre de la unidad de la personalidad, de la inscripcin del delirio en una dinmica
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individual, la distincin de "mecanismos" de orden heterogneo parece puramente formal. Desde entonces el anlisis se centra preferentemente en casos intermedios (mixtos como dira Clrambault), donde la descripcin rigurosa de los postulados y del curso no se vuelve a encontrar, donde alucinaciones, delirio de influencia, pensamiento paranoide, aparecen en primer plano. Con las mismas crticas, se hubiera podido (y se lo ha hecho) rechazar la separacin freudiana de las obsesiones y de la neurosis fbica o la oposicin esquizofrenia-ciclotimia (recordar a Bleuler: "hasta qu punto. . ."); - la reconsideracin de las tesis psicoanalticas permite luego cuestionar la oposicin psicosis pasionales-delirio interpretativo. En este ltimo caso, resulta fcil subrayar el postulado ideo-afectivo inconsciente de los interpretadores, perdiendo de vista el hecho de que en verdadero clnico, Clrambault hace la teora de una fenomenologa "morfolgica", basada nicamente en la estructura aparente de los sndromes. Centrando su trabajo sobre las relaciones de la paranoia "con la personalidad" (tesis de 1932, op, cit.) J. Lacan, en un trabajo por otra parte notable, parece destruir los anlisis en trmino de mecanismos, las oposiciones semiolgicas y las distinciones de estructura, que parecen surgir de una visin vaca y formal de la psicopatologa. La clnica, es verdad, y esto explica su declinacin, est convirtindose en un obstculo al desarrollo de ideas y de enfoques nuevos; - ya desde haca varios aos Claude opona a la teora del automatismo mental su doctrina del sndrome de accin exterior que inscriba el fenmeno de los desarrollos alucinatorios en el interior de un sentimiento delirante surgido ya sea de estados de disolucin de la consciencia, ya sea de una disociacin de la personalidad (reutilizacin de las ideas de Ballet) bajo la accin de complejos afectivos. En una serie de trabajos aparecidos a partir de 1932, Claude y Ey se esfuerzan por oponer la alucinosis, la alucinacin y la pseudo-alucinacin36. La alucinosis, "alucinacin" consciente, criticada, surge realmente de una patologa irritativa mecnica, por otra parte a menudo perifrica, no sin que la elaboracin en percepcin de las sensaciones elementales as producidas haga intervenir numerosos factores propiamente personales. La alucinosis as comprendida demuestra su insuficiencia para generar el delirio, salvo en algunos raros casos donde ste preexiste y la transforma en alucinacin verdadera. La alucinacin propiamente dicha se acompaa siempre de una disolucin importante de las funciones psquicas (obnubilacin de la consciencia, confusin mental, demencia) que condiciona su aparicin (teora del onirismo como secundario a la confusin: cf. cap. 13). Ms all de esta circunstancia, las alucinaciones de los delirios parecen deberse ya sea a fenmenos alucingenos, ya sea a ilusiones o a pseudo-alucinaciones mal analizadas, ya sea a restos onricos o hipnaggicos. Finalmente, las pseudo-alucinaciones, en realidad los fenmenos ms frecuentes de las psicosis delirantes (sndrome de influencia y alucinatorio de las psicosis alucinatorias crnicas), son ms bien fenmenos xenopticos que pseudo-perceptivos, captando perfectamente los enfermos la diferencia con sus verdaderas percepciones, salvo en los estados de disolucin que derivan de la rbrica precedente. Claude y Ey muestran la analoga de las pseudo-alucinaciones con las obsesiones y en particular con los
fenmenos "neutros" sealados por de Clrambault, con las obsesiones parsitas (por oposicin a las obsesiones "activas" cuyo contenido provoca una violenta reaccin afectiva interior) las cuales tambin estn aparentemente vacas de contenido. El conjunto de esos fenmenos se vincula generalmente con una causalidad afectiva (complexual) ms o menos deformada, sobre un fondo psicastnico de reduccin de la sntesis personal y de liberacin de
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automatismos inferiores (cf. Janet). Desde entonces, las pseudo-alucinaciones de los delirios parecen derivar de perturbaciones del mismo orden, transformadas en ajenas por la creencia delirante y la actitud objetivante del enfermo; como para Janet mismo en sus importantes artculos de 193237, los sentimientos de influencia, de dominio, de accin exterior, determinan el sndrome "nuclear" de las psicosis alucinatorias crnicas (38) No puede discutirse el inters de estos trabajos ricamente documentados; muy a menudo dan sin embargo la impresin de forzar un poco los hechos. Guiraud les opondr la incuestionable estesia39 de numerosas alucinaciones vividas en plena lucidez; por otra parte, dejan en la sombra los hechos que Clrambault haba observado tan bien: falsos perseguidos, alucinosis en el sentido antiguo (ya que es la definicin de Claude y Ey la que prevaleci) o alucinaciones no ideo-verbales (en particular sensitivas). *********
La Escuela de Claude
A partir de los aos 1920, alrededor de Claude, en la clnica de Sainte-Anne, sern producidos los ltimos grandes trabajos de la escuela francesa. Es difcil determinar la participacin real que l tuvo, pero al menos debe reconocrsele el don de elegir sus colaboradores y de favorecer la eclosin de nuevas ideas y de jvenes talentos. Es l quien introduce al primero de los psicoanalistas en un servicio de psiquiatra (especficamente Laforgue) y el psicoanlisis ejercer a partir de entonces una influencia dominante sobre la evolucin de la psiquiatra francesa. Examinaremos principalmente aqu los diversos trabajos del grupo sobre la esquizofrenia, ********* Debemos primero remontarnos un poco hacia atrs. En 1912, en su tratado, Chaslin describe las formas clsicas de la demencia precoz (concepcin francesa tipo Srieux-Sglas) bajo el nombre de "grupo provisorio de las Locuras Discordantes" 40: el trmino de demencia le parece mal elegido para una afeccin en la que el enfermo "est siempre menos demente de lo que parece" (p. 830) y donde un verdadero debilitamiento intelectual se muestra por lo general tardo o ausente. Los sntomas le parecen simular la demencia por un "carcter principal comn... una discordancia, una desarmona entre sntomas, stos parecen independientes hasta cierto punto unos de los otros'" (p. 831-832). As, igual que Bleuler, Chaslin es conducido a hacer de la discordancia la perturbacin central: "no es necesario, como ciertos autores, hacer de la indiferencia un signo patognomnico de la locura discordante" (p. 786); sta le parece, sin embargo, un sntoma extremadamente frecuente (recordemos que se trata de la demencia precoz en sentido restringido).
En la exposicin de Chaslin deben tenerse en cuenta dos puntos particulares: Describe una "locura discordante verbal"41 que "se resume en un lenguaje completamente incoherente, con palabras fabricadas constantemente, apariencia de conservacin de un sentido en el discurso... contrastando con la incomprensibilidad del sentido. . . indiferencia total y adaptacin al asilo. Sin embargo, de tanto en tanto, una frase razonable, especialmente al inicio de una conversacin, indica que quizs la inteligencia propiamente dicha est menos tocada que el lenguaje y que quizs ste, por su desorden.
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impida pensar" (p. 836-837). Se habr reconocido la esquizofasia, descripta un ao ms tarde por Kraepelin. Mantiene la idea de una verdadera demencia precoz: "se puede. . . verla aparecer realmente muy temprano y muy acentuada en los jvenes: . .. esto se ve especialmente en la hebefrenia, que sera as la verdadera demencia precoz" (p. 830). Propone dejarle el nombre de "demencia precoz tipo Morel" en oposicin al grupo Kraepeliniano (cf. p. 257, 688, 759 y 830 del Tratado). Veremos resurgir esta idea de una biparticin de la demencia precoz en la Escuela de Claude. Ella parece, para clnicos rigurosos, la contrapartida obligatoria de una teora que pone en primer plano a la disociacin42.
En 1923, Heuyer y Borel presentan43 un caso de delirio megalomanaco fantstico con mecanismo imaginativo que parece surgir "menos de una mitomana creadora, fabulante y delirante que de una suerte de ensoacin. .. infantil" (p. 89) compensadora de una "realidad sin amor y sin alegra" (ibid). Ese caso de "delirio de ensoacin" les parece que difieren de las observaciones del delirio de imaginacin de Dupr y Logre por la ausencia de constitucin mitomanaca y el aspecto ms fantasmtico que realmente delirante de las producciones. Anuncian su intencin de "reunir en un trabajo ulterior muchas observaciones. . . de esta frmula delirante" (p. 90). Borel lo har en efecto, pero con Claude y Robin; se propondrn definir y situar esta nueva forma de perturbacin mental en relacin a la esquizofrenia de Bleuler o, ms exactamente, en relacin a la versin que Minkowski, en una serie de artculos, dio de la obra de Bleuler acentuando la "prdida del contacto vital con la realidad" y el autismo como fenmenos primarios44. Claude, Borel y Robin describen entonces, a fin de 1923, la constitucin esquizoide 45, oponindola a la constitucin paranoica (versin Gnil-Perrin): la centran en la tendencia a reaccionar a las dificultades afectivas por la huida de lo real y el refugio en la ensoacin ("tendencia a construir un mundo imaginario", p. 490). Esta ensoacin puede asumir un carcter delirante pero el enfermo conserva una "consciencia del estado mrbido", un "control del estado intelectual" (en oposicin al paralogismo paranoico), que hace que las ensoaciones megalomanacas permanezcan correctamente situadas; la desconfianza es secundaria, "la reticencia. .. mucho ms basada en el pudor que... en la desconfianza" (ibid.); el sujeto permanece pasivo, no lucha. No se trata entonces tampoco de mitomana o de psicastenia: el psicastnico sufre por su incapacidad para actuar, percibe la incompletud en sus ensoaciones; por el contrario, "la tendencia a la vida interior y a la ensoacin es primitiva en el esquizoide"46 (p. 214). Rpidamente son llevados a diferenciar su anlisis y oponer este tipo de perturbaciones a la demencia precoz verdadera, tipo hebefrenia:
- la constitucin esquizoide47 puede conducir bajo la influencia de un complejo afectivo o de un estado txico infeccioso a la esquizomana, "estado patolgico del esquizoide que ha cesado de adaptarse al ambiente. La realidad es cada vez ms ignorada. Los enfermos son inertes, inactivos, tienen el aire ausente, y aparentan inafectividad ya que no se interesan en lo que pasa a su alrededor. La integridad de las funciones intelectuales es sin embargo perfecta. . . El elemento 'disociacin' que se muestra en la apreciacin no tanto de las funciones psquicas tomadas aisladamente, sino en la sntesis intelectual superior, existe al ms alto nivel entre la actividad prctica y el ncleo de la personalidad, que tiende a vivir en un mundo interior, segn un modo de pensamiento autista" (p. 149), lo que realiza el delirio de ensoacin:
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- "un grado ms y el esquizmano deviene esquizofrnico... No solamente el individuo ha perdido completamente el contacto con la realidad, sino que parece incluso haber perdido el inters por su propia existencia, descuida los cuidados ms elementales de su persona, hasta rechazar todo alimento y presentar reblandecimiento. Pasa sus das en la cama, parece desorientado. . . ; a veces no responde a las preguntas, da respuestas indirectas. Tiene el aire ausente, lejano, est sujeto a la risa y al llanto sin motivo aparente; da la impresin de ser ya inafectivo, ya disonante en el tono de las manifestaciones afectivas" (p. 149). As, la accin de un complejo en esas personas predispuestas determina esa disociacin entre el ncleo de la personalidad, replegada en el autismo compensador48, y la personalidad superficial aparentemente disgregada en su relacin con lo real; - todo opone este tipo de casos a la hebefrenia verdadera, en la que la indiferencia afectiva y el debilitamiento intelectual son fenmenos primarios, siendo la disociacin secundaria en los dos sentidos del trmino (concepcin clsica francesa). Los autores sealan entonces que la exploracin frmaco-dinmica por eterizacin49 (procedimiento retomado de Morel) parece confirmar su anlisis y suministrar un nuevo medio diagnstico: "en la demencia precoz, el debilitamiento intelectual aparece en la pobreza de la ideacin que no depende de la excitacin obtenida gracias a la anestesia. Se constata un verdadero desierto afectivo. .. En la esquizofrenia, tal como la concebimos..., una enferma bien orientada, atenta, consciente, cuenta su pasado, sus conflictos morales, tiene reacciones emotivas normales mientras que antes de la anestesia las respuestas eran incoherentes, era imposible captar su atencin, la enferma pareca arrancada del mundo exterior" (p. 294). Claude50 piensa entonces que puede deducir de esos anlisis una nosologa ms natural de los delirios crnicos sistematizados que la de los clsicos franceses. Rechazando entonces el criterio del mecanismo generador, distingue a partir de la estructura general del delirio (cf. p. 147): - psicosis paranoicas (sean o no alucinatorias) que manifiestan una exageracin de las tendencias constitucionales y una amplificacin de la personalidad (egocentrismo), un desarrollo delirante lgico, coherente, sistematizado, una actividad intelectual perfecta mente conservada, reacciones afectivas intensas y concordantes, el mantenimiento de un contacto estrecho con el ambiente, a menudo una buena adaptacin, consentimiento siempre disponible; - psicosis paranoides, en las que la disgregacin de la personalidad, la incoherencia, el absurdo, el desenfreno imaginativo, la imperfecta sistematizacin, el polimorfismo y la variabilidad del delirio, la prdida de la actividad intelectual y pragmtica, la limitacin afectiva y el autismo, la nula adhesin, acompaan una desadaptacin social muy rpida. Sin
embargo, pueden oponerse dos variedades en el interior de este grupo: las demencias paranoides (hebefrenia delirante), en las que el debilitamiento psquico est en primer plano, y las psicosis paranoides esquizofrnicas, en las que la disociacin es la consecuencia de la accin de complejos afectivos en un predispuesto y donde se trata por lo tanto de una pseudodemencia.
En un segundo momento, Claude, Borel y Robin son llevados a extender el marco del grupo esquizoide. Presentan un segundo tipo esquizomanaco51 basado en tendencias, no a la ensoacin,
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sino al enojo mrbido negativista y terco. Frente a los conflictos afectivos, el malhumorado reacciona con un repliegue rabioso sobre s mismo, un rechazo hostil al contacto, un aislamiento que linda con la indiferencia: "inactivo y ordinariamente fijado a una misma actitud, hablando poco o nada, no pronunciando corrientemente ms que pedazos de frases idnticas" (Borel, p. 525), a veces voluntariamente obsequioso, se parece a un demente precoz y su prdida de contacto con la realidad podr evolucionar hacia una fijacin y una disociacin esquizofrnica. Por ltimo, describen una forma "simple" de esquizomana en la que el retiro de lo real, el renunciamiento al mundo, sin orgullo ni desdn, sin verdadera depresin, muestra la tendencia esquizoide en estado puro, separada de los "sntomas secundarios" que son ensoacin, enojo o episodios ciclotmicos (sobre cuya existencia insista Claude en todas las formas): "tendencia a liberarse del mundo exterior para vivir en una vida interior desinteresada, es decir, sin mviles de rden prctico, preferencia confesada, reconocida, por un modo de pensamiento ntimo, sin contacto con el medio ambiente"52 (p. 472). Como lo dir Claude en su informe al Congreso de 192656: "en la esquizoida y las formas derivadas, la tendencia a la disociacin habitual de la personalidad representa la base misma de la constitucin psicolgica del sujeto" (p. 37), siendo la ruptura con el ambiente la primera manifestacin. As finaliza la divisin de la antigua demencia precoz en un grupo al cual Claude dar el nombre de esquizoses (cf. Informe de 1926) y en el cual las perturbaciones mentales son psicgenas, reactivas, sin afeccin real de las facultades psquicas, y una demencia precoz verdadera, con probable substrato antomo-patolgico. Esta concepcin dualista 54 chocar con las crticas de Minkowski y otros autores, pero en Francia ser generalmente aceptada 55. Sin embargo, en muchos casos, ofrece tales dificultades que Claude deber "admitir que existe un gran nmero de hechos intermedios, y que la demencia precoz y la esquizofrenia propiamente dichas sern quizs consideradas como las dos formas extremas de una misma enfermedad, variable... segn... la importancia del elemento orgnico o del elemento psicgeno'" (Demencia precoz y esquizofrenia, p. 25). Incluso evocar la posibilidad del pasaje de la segunda a la primera, en una concepcin finalmente muy cercana a la de Kretschmer. Al inicio de los aos 30, Claude agregar una nueva diferenciacin a este edificio nosolgico, al describir56 la parafrenia "donde el delirio, extremadamente activo, conserva la apariencia de una perfecta sistematizacin, y no presenta ninguna incoherencia de aspecto paranoide. Evoluciona sobre un fondo esquizomanaco y no demencial. Se tie de elementos particulares: imaginativo, idealista, mitomanaco y esos elementos de orden esquizoide la
distinguen de la paranoia" (p. 417). Se trata de una psicosis paranoide en la que un delirio rico y relativamente sistematizado se acompaa con una integridad intelectual, afectiva, pragmtica notable, que se acerca a esos casos de psicosis paranoicas (en el sentido de Claude). Sin embargo, "en la paranoia la actividad delirante es lgica" (p. 420) mientras que es fuertemente paralgica en la parafrenia. Este es prcticamente el sentido que conservar el trmino en la nosologa reciente: como se ve no corresponde para nada a la concepcin kraepeliniana cuyo eje era, como puede recordarse, la forma sistemtica (Delirio Crnico de Magnan) que Claude considera como una psicosis paranoica. La concepcin francesa se inspira entonces ms bien en las otras formas kraepelinianas y, segn los autores, se emparenta ms bien ya sea al grupo expansivo confabulante (Claude), ya sea a la forma fantstica (Ey 57 y Baruk 58). En resumen, las concepciones de la escuela de Claude no pudieron borrar la obra de los clsicos y, a pesar de los esfuerzos de Ey (ver la tesis de Nodet que los resume), la nocin
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de psicosis alucinatoria crnica en particular (es decir, la oposicin de los delirios alucinatorios y no alucinatorios) permanecer viva y siempre utilizada59. Es ms bien a una superposicin de las dos grillas nosolgicas a lo que llega la escuela francesa, y es sta la que probablemente se corresponda mejor con las necesidades clnicas.
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En una serie de trabajos60 aparecidos entre 1926 y 1934, escritos a menudo en colaboracin con Claude, H. Baruk se consagra a un estudio muy importante del sndrome catatnico. Un examen fisiolgico de la actividad muscular demuestra de entrada que esas perturbaciones no deberan ser asimiladas a sndromes neurolgicos (extra-piramidales o de ncleos estriados, segn la teora de Guiraud), sino que tienen el aspecto electromio-grfico del movimiento voluntario. Se trata entonces de una perturbacin sutil y difusa, de nivel psicopatolgico, y no de la consecuencia de una afeccin focal. El estudio de las formas clnicas permite rechazar la asociacin obligada con la demencia precoz: la catatona puede presentarse bajo la forma de una psicosis aguda, txico-infecciosa o autnoma. Baruk puede as describir formas intermitentes que, por una gradacin insensible renen la catalepsia histero-hipntica con la hebefreno-catatona61. Finalmente, un estudio del estado mental del catatnico62 pone en evidencia la diferencia que separa la catatona aguda de las formas intermitentes o de las formas de inicio (predominancia del estado estuporoso entrecortado con impulsiones o con crisis de gesticulacin pattica), de la hebefreno-catatona (apata, indiferencia, automatismos: estereotipias, movimientos rtmicos, verbigeracin). Las formas agudas muestran, junto a una notable conservacin de la memoria durante el acceso, "una mezcla de signos de la serie melanclica y de la serie onrica, pudiendo esta ltima asumir todos los aspectos intermedios entre el onirismo franco, agudo y el onirismo degradado, con disociacin de la personalidad..., sensacin de desdoblamiento, en la cual el enfermo se ve actuar, asiste como espectador al funcionamiento. . . de su vida psquica" (Psiquiatra, p. 164): la perturbacin parece manifestarse bajo la forma de un embotamiento de la voluntad, una prdida de la iniciativa, vivida por el enfermo como impuesta (sentimiento de influencia, de "muerto vivo", alucinaciones imperativas) o como voluntario, pero inmovilizando su personalidad: el "sentimiento dominante... es el de que la voluntad est tomada, dominada, ya no es libre. Por eso el enfermo a menudo declara que l realiza su catatona, pero l la realiza bajo rdenes y a
menudo a pesar suyo" (p. 70). Como lo haba sealado Jaspers (cf. cap. 15), la personalidad, inmovilizada y como embotada durante el acceso. puede despertarse en caso de cura. En el caso contrario, la consciencia parece obscurecerse y un estado de ausencia o de semi-ausencia se instala con los automatismos hebefreno-catatnicos, vividos a menudo sin consciencia ni recuerdo. Sin embargo, la cura es posible en todos los estadios63. Los trabajos del grupo de Claude tienen, como se ve, una caracterstica comn: muy receptivos a las ideas surgidas de la corriente psicodinmica alemana (su filiacin a Janet va Ballet los prepar sin duda), particularmente a los de Bleuler y Kretschmer y, por lo tanto, a la utilizacin de las nociones de complejo y de reaccin en el abordaje clnico, no dejan por ello de mantener los resultados de la escuela francesa, en particular la concepcin estrecha (tipo Srieux y Sglas) de la demencia precoz, cuyo eje lo constituye la hebefrenia, y la nocin de un grupo de delirios crnicos alucinatorios de estructura no
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disociativa, herencia del delirio Crnico de Magnan. As son conducidos a recortar, entre la paranoia y los delirios alucinatorios de igual estructura por un lado, la demencia precoz, verdadera hebefrenia por el otro, un lugar para el grupo de casos que mejor corresponde a las concepciones dinamistas -constitucin esquizoide, accesos agudos esquizomanacos, delirios crnicos disociativos (psicosis paranoides y parafrenias) en una concepcin nosolgica muy rica, mucho ms compleja que la de la escuela alemana contempornea, mucho ms cercana tambin de la variedad de los datos clnicos. Una vez ms en esta ltima etapa, el genio propio de cada una de las dos escuelas las hace aparecer como muy complementarias.
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Por eso las comillas. La influencia de Bergson es, por el contrario, innegable sobre el conjunto de esos autores; hay sin duda un cierto paralelismo entre los conceptos de base de la fenomenologa alemana y el bergsonismo (crtica del Asociacionismo, acentuacin del papel sinttico y fundante de la consciencia en los fenmenos psquicos, actitud "comprensiva": descripcin cualitativa fina de los estados de nimo). Ese primer pargrafo de la tesis de Blondel es retomado casi tal cual por J. Lacan en el primer apartado de su propia tesis. Data de 1914, pero hemos utilizado la segunda edicin (1928) por su importante apndice. Recordemos que se trata de casos exentos de debilitamiento intelectual. Sglas ya en sus Lecons cliniques haba, luego que otros pero con mayor agudeza, subrayado el valor expresivo de los neologismos de los delirantes crnicos (en oposicin a la esquizofasia): trminos forjados lcidamente para expresar metafricamente una experiencia fuera de lo comn. Blondel rechaza (cf. p. 376 a 378) sobre esta base la ya clsica asimilacin del pensamiento mrbido y del pensamiento primitivo: los primitivos tambin tienen sus enfermos mentales y los psicticos son incapaces de producir un sistema colectivo, incluso aunque estn en contacto permanente, unos con otros, delirantes de temas y estructuras homlogas. "Les formes verbales de l'interprtation delirante", AMP, 1921,p.395 a412. Meyerson y Quercy ya haban, en un artculo del Journal de Psychologie de 1920 ("Des interprtations frustres", p. 811 a 822), puesto en evidencia este elemento de certitud irreflexiva en casos particularmente demostrativos en los que faltaba el contenido temtico de la interpretacin (cf. el delirio de suposicin de Srieux y Capgras). Dide, Les idalistespassionns, Alean, 1914. Sostenido igualmente en el mismo momento por Hesnard en "La folie, pense organique", Journal de Psychologie, 1921 p. 229 a 241. Psychiatrie du mdecin-praticien, Masson, 1922. Su tercera edicin, que firma Guiraud slo en 1956 (Psychiatrie clinique, Le Franfois) ser el ltimo de los manuales franceses escrito dentro del espritu clnico. Cf. por ejemplo un interesante artculo de Dide "Variations psychopathiques de la intuition dure-tendue" Journal de Psychologie, 1929, p. 410 a 422, directamente inspirado en las tesis bergsonianas (oposicin de las abstracciones tempoesp aciales y de las intuiciones duracin-exten sin). P. 9 y 10. Se habr observado el acento muy bergsoniano de esta concepcin del instinto: es del "impulso vital" ("horm" )de lo que se trata. Como se ve, la divisin y la extensin del trmino "idealista apasionado" variaron notablemente desde la obra de Dide en 1914. Que puede traducirse como prdida del impulso instintivo-afectivo. En 1956, Guiraud preferir hablar del "sndrome hebefrnico" para conservar una denominacin ms clsica. Notemos que el contenido del delirio es por lo tanto ampliamente comprensible si su causa generadora es ciertamente una "alteracin generadora (Minkowski) organgena. Ver por ejemplo el anlisis de un delirio paranoide en Guiraud y Sonn: "Delire systmatis avec hallucinations visuelles et considrations sur la psychologie des delires", AMP, 1925, p. 106 a 117. Conforme al anlisis que siempre propuso la escuela francesa, Dide y Guiraud consideran entonces el autismo como un fenmeno complejo que puede ser primitivo (demencia precoz) o secundario (delirios). Hacen del mismo, finalmente, un empleo discreto. Ver tambin la misma concepcin en Nayrac (op. cit.).
18. Fn la tercera edicin (Psychiatrie ctinique, p. 377-378) Guiraud describir igualmente una forma intermitente (ciertos tipos de boufTes delirantes) y especialmente la forma heboidofrnica que Halberstad haba retomado (AMP, 1927) de Kahlbaum y Rinderknecht. 19. Psychiatrie clinique: ver en la introduccin los argumentos que justifican el abandono de la clasificacin etiolgica por una concepcin de tipo anatomista-localizadora. 20. L'intuition delirante, Masson. 1931. 21. Desde muchos puntos de vista, ciertos trabajos de Janet podran figurar ah: aquellos que consagra a la descripcin de las diversas variedades de "sentimientos de vaco" de los que extraer los sentimientos de automatismo y de influencia (artculos de 1932). El tambin apunta a insertar los delirios en las perturbaciones ms sutiles de lo vivido, y se vuelve a encontrar en esos trabajos sus fascinantes cualidades de observador. La amplia concepcin que enmarca esas des cripciones (en la segunda parte de su obra, a partir de "De l'angoisse Vextase", 1925) mere cera un sstudio separado; ya hemos renunciado de todas maneras a analizar aqu la obra de Janet 22. Cf. La schizophrnie, 1925, segunda edicin aumentada, Descle de Brouwer, 1953. 23. Se habr notado la influencia de Freud sobre esas concepciones (interpretacin de las manifestaciones delirantes "ruidosas" como compensacin de una desinvesticin primaria de lo real). La extensin del concepto de esquizofrenia (alias "psicosis") les es, por otra parte, comn. 24. Ver en particular el clebre artculo programtico, "Du symptme au trouble gnrateur", retomado en la recopilacin publicada por los Cahiers du graupe F. Minkowska, 1965, p. 27 a 42. 25. Se consultar con inters, por las informaciones que se encuentran ah sobre la vida de ese personaje singular, descendiente de Descartes y de Vigny, a la tesis de E. Renard, Le Docteur de Clrambault. Sa vie, son oeuvre, 1942. 26. Es necesario tambin tomar en cuenta un puesto de observacin nico en el mundo y que le era perfectamente apropiado: Laenfermera especial de la Prefectura de Polica de Pars.
http://biblioteca.d2g.com 27. Solamente disponemos de una recopilacin de sus artculos ya muy rica: CEuvre Psyquiatrique, PUF, 1942. 28. Este mtodo de examen, sin embargo muy ortodoxo (no hacerse el secretario del enfermo, deca J. P. Falret) le fue amargamente reprochado a Clrambault, considerado experto en la materia. 29. A continuacin agregar una frecuente referencia a casos de ilusin maternal (rechazo de admitir la muerte o la partida de un nio, fuente de un delirio de perjuicio y de reivindicacin con base pasional): "todo tema de pasin puede devenir el ncleo de un delirio pasional" (p. 417). Desde este punto de vista, el delirio de relacin de los sensitivos de Kretschmer es innegablemente una psicosis pasional (postulado inicial, extensin polarizada, hiperestenia depresiva, pasin bsica: vergenza). 30. La existencia de remisiones especiales en el curso de las cuales, habiendo desaparecido el sndrome alucinatorio permanece el delirio (Sglas ya haba sealado ese tipo de casos: cf. cap. 14), confirma ese punto de vista. 31. Clrambault no desconoca la identidad de muchos de esos fenmenos con los de lapsicastenia, los estados de fatiga o del cafesmo. El sndrome completo puede observarse tambin en la mana y el alcoholismo subagudo. Pero aparecen aqu en una consciencia clara. 32. Las voces son entonces "de entrada sarcsticas, tirnicas, amenazantes" (p. 566 ^reverberan, amplificado, el carcter del enfermo sin esperar que su irritacin aumente lentamente, como en los falsos perseguidos. 33. Se trata para Clrambault de secuelas lejanas de infecciones (tifoidea, escarlatina, encefalitis epidmica. . .) o de perturbaciones endocrinas (tiroideas, genitales. . .), dando la predisposicin degenerativa, eventualmente, una vulnerabilidad electiva. 34. De los "anlisis puramente formales" que le imputaba Ey a las "extraas ignorancias" (comentario de Clrambault en su respuesta, p. 579) que le adjudicaba Ceillier. J. Lacan, antes de hacerlo "su nico maestro en psiquiatra" (Ecrits, p. 65), evocaba, en su tesis que hormiguea de alusiones polmicas, las "aproximaciones azarosas de una enseanza totalmente verbal" (p. 297). 35. L 'erotomanie, Ilusin delirante d'tre aim, Doin, 1934. 36. "Evolution des idees sur l'hatlucination", L'Encphale, 1932, I, p. 361 a 377; "Hallucinose et Hallucination. Les thories neurologiques des phnomnes psychosensoriels", L'Encphale, 1932. I, p. 576 a 621: "Hallucinations, Pseudohallucinations et obsessions", AMP, 1932, II, p. 273 a 316. Ver tambin la bibliografa de la tesis de Nodet. 37. "L'hallucination dans le delire de perscution "Revue Philosophique, 1932, p. 60 a 98 y 279 a 331; "Les sentiments dans le delire de perscution", Journal de Psychologie, 1932, p. 161 a 240 y 401 a 460. 38. Ey retomar esta tesis en Hallucinations et delire, Alean. 1934 (obra prologada por Sglas que recuerda sus trabajos de principios de siglo: cf. cap. 14) y toda una serie de artculos. Cf. bibliografa en la tesis de Nodet. 39. El libro de Ey citado antes no discute ms que las formas psicomotrices que mejor parecen responder a ese tipo de tesis, dejando las formas psicosensoriales de lado. 40. Elments de smiologie et de clinique mentales, p. 772 a 838. Da como subttulo el trmino de esquizofrenia, que Bleuler emplea desde 1908. y cita muchas veces a este ltimo. La leyenda chauvinista que los opone (todo esto sucede alrededor de la Gran Guerra) no resiste el examen de los hechos. 41. El nmero de subformas sigue siendo cuatro, estando la forma simple incluida en la hebefrenia como "hebefrenia atenuada" (concepcin de Kraepelin antes de su sptima edicin). 42. Ya hemos encontrado ese punto de vista en Jaspers. 43. "Delire de revene", Journal de Psychologie, 1923. p. 85 a 90. 44. Esos fenmenos son secundarios en el trabajo original de Bleuler (ver cap. 15). Sin embargo, durante la primera dcada de entre guerras, la totalidad o la casi totalidad de los alienistas franceses le atribuir esa concepcin. 45. "Constitution schizoide et constitution paianoiaque", L'Encphale, 1923, II, p. 481 a493. 46. Constitution schizoide, L'Encphale, 1924, I, p. 209 a 216. Janet, que hace el mismo anlisis, considera que entre la psicastenia y el "delirio de ensoacin" se trata ms bien de una diferencia de grado que de naturaleza, de una acentuacin de la "baja de tensin" psicolgica. Cf. A propos de la Schizophrnie", Journal de Psychologie, 1927, p.477 a 492. 47. Tendencia a la soledad, al recogimiento, a la meditacin, a la ensoacin, gusto por la vida interior, tensin y esfuerzo en la adaptacin a las exigencias exteriores y a la actividad pragmtica. Ver: Dmence prcoce, Schizomanie et Schizophrnie", L'Encphale, 1924, I, p. 145 a 151. 48. Cf. Claude et Montassut: "La compensation ideo-affective", L 'Encphale, 1925, II, p. 557 a 569. 49. "La discrimination entie la dmence prcoce et la schizophrnie. Un nouveau moyen d'investiga- ton: "rEthrisation", L'Encphale, 1925,1, p. 289 a 296. 50. "Les psychoses paranoides", L 'Encphale, 1925,1, p. 137a 149. 51. Cf. Claude et Robin: "L'indiffrence et le ngativisme schizomaniaque",AM/ ), 1925,p.435 a446; y Boiel: "Rveurs et boudeuis" Journal de Psychologie, 1925, p. 516 a 535. 52. "La Schizomanie simple", AMP, 1925, II, p. 458 a 474. 53. Dmence prcoce et schizophrnie, Masson, 1926. 54. Sealemos que ella alcanza a las formas simple y paranoide de la demencia precoz, permanecien do an unitaria la hebefrenocatatona. 55. Cf. por ejemplo Guiraud y Caloutsis: L'exploration clinique en Mdecine et en Psychiarrie", AMP, 1949, p. 1 a 20 y el caso de "psicosis de conflicto": p. 37 a 41. 56. "Paraphrnie et psychose paranoide", Semaine des Hdpitaux de Pars, 1933,p.417 a421.
http://biblioteca.d2g.com 57. Ver la tesis de Nodet: Le groupe des psychoses hallucinatoires croniques, Doin, 1937, donde se exponen las ideas de Ey. 58. Prcis de psychiatrie, Masson, 1950, p. 173. Baruk emplea siempre el trmino de parafrenia fan tstica; incluye, por otra parte, las psicosis paranoides (en el sentido de Claude) en la esquizofrenia (demencia precoz). 59. Ya hemos analizado las crticas suscitadas por la alucinacin como mecanismo generador. La tentativa de disolver la entidad psicosis alucinatoria crnica es su consecuencia lgica. El anlisis "estructural" parece entonces suministrar una divisin que est ms de acuerdo con una concepcin que inscribe los "mecanismos" en el interior del delirio como afeccin global de la personalidad. 60. Retomado en Psychiatrie medcale, physiologique et experimntale, Masson, 1938, p. 37 a 436. 61. Cf. la tesis de EDenberger: Essai sur le syndrome psychologique de la Catatme, 1933, escrito bajo la inspiracin de Baruk. 62. H. Baruk: "L'tat mental au cours de l'accs catatonique", 1934, retomado en Psychiatrie. .., p. 143 a 171. Ver tambin Eenberger: op. cit. 63. Baruk siempre insisti sobre esta importante nocin, especialmente en el notable captulo de su Prcis de psychiatrie, 1950, consagrado a la esquizofrenia, p. 133 a 247, donde resume, por otra parte, sus trabajos sobre la catatona.
CONCLUSIN
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Nuestro estudio termina analizando publicaciones del ltimo medio siglo, ya sea de Alemania o de Francia. Podra preguntarse por qu fenmeno misterioso la clnica ve agotarse su fuente viva en esta poca1 y qu es lo que hace que a partir de entonces hablemos en pasado.
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Sealemos de entrada que en ese punto de inflexin de los aos 20 parecen plantearse, casi en los mismos trminos, para el conjunto de las corrientes que hemos estudiado, una serie de problemas. Tres grupos de fenmenos patolgicos son progresivamente individualizados, a travs de ese siglo y medio de observaciones obstinadas y entusiastas que nos ha legado la clnica. Se trata de los sndromes orgnicos por una parte, de la patologa constitucionalreaccional por la otra y, finalmente, de ese grupo de psicosis al cual, bajo la influencia de los psicoanalistas, se le reservar pronto el trmino y que los alemanes llaman psicosis endgenas. Se caracteriza, como el primer grupo, por una ruptura del equilibrio personal y de la temporalidad psquica, ya sea esta ruptura brutal o ms insidiosa, y como el segundo por una integridad de las funciones psquicas de base y por la ausencia de substrato orgnico conocido. Esta sntesis seductora parece desgraciadamente chocar con diversas dificultades. Se trata primero, en el interior de ese grupo de psicosis endgenas que constituye finalmente la mayor parte del problema, del modo de delimitacin adoptado. Hemos visto mantener a la escuela alemana una divisin en dos clases, a las cuales el criterio evolutivo confiere una falsa unidad: esquizofrenias (procesos crnicos), manaco-depresivas (fases agudas). Las excepciones evolutivas son la regla y, por otra parte, la escuela francesa, siempre ms ligada a la "morfologa" clnica, tender a oponer una divisin tripartita a esos enfoques: demencia precoz, delirios crnicos, psicosis manaco-depresiva; una cuarta clase no cesa de molestar debido a su eterna recurrencia: las psicosis delirantes agudas, que no se decide a incluir en uno de los tres grupos a los cuales ellas pueden integrarse2. Pero cualquiera fuese la divisin adoptada, se choca continuamente con el problema de los casos mixtos, atpicos, inclasificables3. Por otra parte, entre la patologa constitucional y las psicosis endgenas, siempre se tienden puentes que llegan a confundir las fronteras. Recordemos los trabajos de
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Kretschmer en Alemania y las dificultades para delimitar los delirios psicgenos de los delirios procesuales que llevaron a la declinacin de la nocin de paranoia. En Francia el problema es el mismo; entre ciclotimia y manaco-depresivo, delirio paranoico con base constitucional y delirios crnicos, esquizomana y demencia precoz, "psicosis" histricas y bouffes delirantes, la frontera es muy frgil y siempre diferente segn los autores. Finalmente, mucho ms grave sin duda (pues las psicosis endgenas son generalmente consideradas como constitucionales), numerosas psicosis orgnicas no cesan de simular '"los otros dos grupos de perturbaciones". La encefalitis epidmica 4, por ejemplo, en este mismo perodo suministrar numerosos ejemplos de sndromes paranoides; tambin las parlisis generales, los tumores cerebrales, las psicosis alcohlicas, las demencias iniciales suministran ya extensamente sndromes pseudo-constitucionales o de dimensin endgena. El mismo problema es planteado ms recientemente por las psicosis-modelos.
Cmo reaccionar frente a esta erosin continua que imponen los hechos a las distinciones mejor fundadas y ms pacientemente establecidas? Parece que hacia el fin del perodo que estudiamos, el anlisis clnico haba alcanzado una tal perfeccin que se pierde la esperanza de ver al futuro resolver por medio de un acrecentamiento de la agudeza de la observacin los problemas que se volvan a encontrar. La lucidez de un Jaspers no es fcil de asumir. Reconocer el valor puramente estadstico de la nosologa, establecer una pirmide diagnstica (cf. cap. 16), es volver a cuestionar el postulado de base que sostena la "fe" clnica; Pinel, debe recordarse, la haba fundado sobre la certidumbre de que los fenmenos aparentes correspondan a las inalcanzables realidades subyacentes, Acaso el crculo no se ha cerrado y la clnica no ha terminado por volver a sus premisas inventadas? Diversas actitudes se plantearn, "reacciones" perfectamente "comprensibles" frente a este desgraciado golpe de lo real. La reaccin dogmtica consiste en sostener, contra toda evidencia, la divisin tripartita. Parece que la posteridad de Jaspers se ha orientado en esa direccin5, hasta rechazar, por ejemplo, toda relacin entre los temperamentos basales descriptos por Kretschmer y las psicosis correspondientes (Schneider) o a oponer esquizofrenias verdaderas y sndromes esquizofreniformes (Langfeldt), esperando que las palabras impedirn a las cosas confundirse. Numerosos autores franceses participan igualmente de estas posiciones. La reaccin eclctica tiene al menos el mrito de tomar cuenta de las objeciones fcticas. Pero ella cree encontrar una solucin en el borramiento de todas las distinciones tan penosamente adquiridas. Es olvidar que en la mayora de los casos, el edificio nosolgico est confirmado por la observacin. El Jacksonismo de Ey es la forma ms acabada de esta posicin que considera todos los transtornos como desplegndose en un mismo espectro y vuelve as al sincretismo de la psicosis nica: al volver a encontrar por ejemplo lado a lado la confusin mental y las bouffes delirantes como niveles intermedios de disolucin de la consciencia, la esquizofrenia y las demencias como disgregaciones progresivas de la personalidad, se pierde todo el paciente trabajo de los Clsicos. Un ensayo de definir niveles funcionales autnomos para dar cuenta de ese problema, desemboca en definiciones perfectamente tautolgicas6, donde una psicologa construida "ad hoc" coincide milagrosamente con anlisis clnicos por otra parte altamente cuestionables. Todo el edificio reposa, por otra parte, en un corte radical entre normalidad y patologa que no hace ms que condensar todo el debate sobre la ms arbitraria de todas las fronteras. Sin hablar de la oposicin agudo-crnico que era precisamente uno de los problemas a resolver: es muy difcil evitar la solucin dogmtica.
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Una reaccin ms emprica consiste en decidirse a hablar de sndromes en lugar de entidades y a dar a stos una etiologa y una evolucin variable 7. No por nada volvemos a encontrar en estas posiciones a P. Guiraud 8 (cf. su Psiquiatra clnica). El inicio, hacia el mismo perodo, de los grandes descubrimientos en teraputica biolgica y la dbil especificidad de esos tratamientos (nuestras modernas quimioterapias evidencian perfectamente el mismo gnero de problema) reforzar tales opciones y acentuar el desamparo que sufre la clnica: los europeos llegan as a unirse al pragmatismo de siempre de los anglo-sajones (cf. Introduccin). Resulta que una solucin tal deja intacto al problema y que, desembocando seguramente sobre una teora de los "tipos de reaccin" con presupuestos anatmico-funcionales, viene a chocar con la gran pregunta de las relaciones entre lo psicgeno y lo organgeno sin esperanza de solucin a corto plazo.
Estas dificultades se agregarn a la necesidad, fuertemente percibida por los psiquiatras desde esa misma poca, de oponer una doctrina presentable a las tesis psicoanalticas. El psicoanlisis, en efecto, ganaba cada vez ms terreno en psicopatologa y forma parte de su misma naturaleza el presentarse como un sistema explicativo que tiende a la completitud y no falto de imperialismo. A aquellos que estn en el exterior de su crculo, a menudo les resulta difcil lograr pensar que los sistemas que presenta no son ms que la delgada armadura conceptual que encierra una enorme masa de hechos nuevos, surgidos de una experiencia que trastorna progresivamente el conjunto de nuestro universo conceptual y de la cual obtiene la extraordinaria capacidad de penetracin que lo convirti en tres cuartos de siglo en un hecho social de dimensin internacional. Por otra parte, el ngulo nuevo bajo el cual considera los fenmenos psicopatolgicos, aqul de su significacin subjetiva, lo lleva a considerar la observacin clnica, centrada sobre la morfologa externa de los fenmenos, como formal y estril, incluso alienante. La tendencia de numerosos psiquiatras, desde los aos 20, parece haber sido pensar que el psicoanlisis deba su xito a su sistema ms o menos totalizante (o totalitario) y que era indispensable dar a sus concepciones, hasta entonces simples"tablas de orientacin para la investigacin" 9 como deca Jaspers, una orientacin un poco ms sistemtica. A ello se debe el verdadero florecimiento de sistemas doctrinales en la psiquiatra reciente, la clnica ocupando la posicin de una ilustracin prctica de hiptesis antropolgicas y patognicas alrededor de las cuales ellos son construidos. As, Minkowski, Guiraud10, Ey en Francia, Schneider y la corriente fenomenolgica en Alemania11, para citar los ms conocidos, son los representantes bien tpicos de una direccin tal. Los clsicos partan evidentemente de postulados previos pero, como lo seala Jaspers, se trataba de hiptesis de investigacin, de orientaciones metodolgicas fructuosas para la observacin, no de grandes sntesis dogmticas, de estructuras cerradas y estriles.
El resultado conjunto de las impases de la clnica, de la urgencia doctrinaria y de las perspectivas del pragmatismo teraputico, es hacer desaparecer lentamente la clnica, su espritu primero, su contenido luego. Abramos un manual clsico de psiquiatra: se trata ms de un conjunto de documentos concretos, descriptos y analizados, que de un tratado de psicologa patolgica, como nuestras obras modernas, sin ejemplos, sin historias de
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casos, sin ilustracin, sin plan de examen ni verdadero inventario semiolgico. Ya desde hace algunas dcadas, la psiquiatra ha comenzado a tener vergenza de la clnica pura, de la simple observacin, de la mirada: una avalancha de justificaciones antropolgicas debe enmarcar el examen y el diagnstico psiquitrico. Sin duda esta culpabilidad representa un "progreso de la conciencia" y la apertura sobre un tiempo en el que la destreza en la presentacin de enfermos no es ms la nica fuente de prestigio de un practicante; parece simplemente que ha sido necesario, una vez ms, pagar con una prdida sensible una tal evolucin.
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Se puede ahora intentar analizar qu determin el fracaso o al menos la falta de xito del proyecto clnico? Al delimitar correctamente su eficacia, percibiremos mejor el punto de tropiezo.
Incuestionablemente, en el plano del inventario de los diversos cuadros psicopatolgicos y de su descomposicin en elementos simples, el enfoque clnico desemboca, en sus ltimas etapas, en un pleno xito. Si nada se ha podido agregar despus es probablemente porque no haba gran cosa que hubiera sido dejada de lado. Ya lo hemos sealado, pero esto aparece, a partir de entonces, ms claramente por contraste, el problema no resuelto o ms bien resuelto parcialmente y por lo tanto de manera insatisfactoria sobre el plano doctrinario, es el del diagnstico de la naturaleza de la perturbacin en causa, y por ende del pronstico, de la evolucionabilidad previsible, del futuro del paciente y de su enfermedad. Por lo tanto debemos interrogar al enfoque clnico sobre ese problema de la "naturaleza" de las perturbaciones psicopatolgicas para encontrar ah lo que probablemente determina desde el principio las aporas que vuelve a encontrar en su punto de llegada. Desde su origen en Pinel, la clnica, ya lo hemos visto, reposa sobre el postulado de que el cuadro clnico reenva a una esencia que es su realidad, siendo esta esencia naturalmente concebida como un fenmeno material, y en este caso corporal, somtica. Un postulado tal reposa sobre dos grandes determinaciones, que por otra parte estn ntimamente ligadas: - pertenece a la naturaleza misma del pensamiento emprico el concebir el orden de los fenmenos como una cscara opaca que recubre la esencia pura, la realidad ltima que es la responsable de la primera. Ah est su idealismo oculto pues ella apunta finalmente a mostrar en la realidad, por un ascetismo de la mirada, el concepto puro que da cuenta de las apariencias. Limitando entonces su enfoque a una observacin sistemtica y a una clasificacin de los fenmenos encontrados, ella desemboca fatalmente sobre el postulado que invalida todo enfoque clasificatorio12. Es decir, la confusin de las clases que se definieron con seres concretos, naturalezas que tienen su propia existencia en un plano que trasciende el orden de los fenmenos. As la psiquiatra clnica pasar de la descripcin tan rica de un sndrome a su ereccin en entidad clnica, en "forma natural" (Falret); - desde el momento en que los fenmenos psicolgicos son observados y recolectados como si se tratara de realidades materiales, substanciales, se tiende naturalmente a otorgarle esa misma materialidad y por lo tanto a hacer automticamente de ellos el doble de una realidad ms tangible. Y qu otra realidad tangible prestar a una manifestacin subjetiva, desde el momento en que no sera posible relacionarla con un ser sobrenatural, que aquella del cuerpo? Por eso la clnica, desde el origen, concibe la locura como una
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enfermedad y al enfermo mental como el sujeto de un cuerpo enfermo (cf. Morel que expresa muy claramente esta posicin metafsica). Y ya que se trata de una enfermedad, de un proceso patolgico en el sentido del cuerpo, es necesario delimitar las manifestaciones especficas, describir tos procesos perfectamente diferentes unos de los otros, pasar as del anlisis de la forma que acepta perfectamente una descomposicin en elementos simples, a la idea del mismo nmero de enfermedades particulares: entonces comienza la bsqueda del caso tpico, puro, que se manifiesta una rareza, cuando no es simplemente una construccin del observador. El valor heurstico que ha tenido un enfoque tal es indudable: de Pinel a Bleuler o Guiraud, progresivamente se delimit toda una gama de perturbaciones mentales que si no corresponden en todos los detalles a esta concepcin (las reacciones de la personalidad, los factores psicodinmicos estn lejos de ser despreciables, quin se sorprendera? 13, le responden a grosso modo y reciben de la misma una luz decisiva: se trata sin duda de las
demencias, de los sndromes confusionales y de las oligofrenias. Han servido de modelo a la conceptualizacin del resto de la patologa mental, del cual, sin embargo, una fosa los separa. Evidentemente se plantean problemas de delimitacin, ya lo hemos visto, pero se comienzan a aclarar en las concepciones del tipo Birnbaum-Kretschmer (oposicin de lo patognico y de lo patoplstico: cf., cap. 15). Hubiera sido por otra parte infinitamente ms simple si todo no hubiera sido oscurecido sin cesar por la manera en la que eran comprendidas las perturbaciones mentales "esenciales", las psicosis propiamente dichas. Al querer pensarlas sobre el mismo modelo, se borraba inmediatamente lo que mostraba la evidencia de la clnica: se trataba fundamentalmente aqu de algo diferente. La divisin de las psicosis puras en reactivas y procesuales, si tiene cierto valor clnico (los factores reactivos estn o no en primer plano en un sndrome? ) desplaza el plano de clivaje real e invalida toda divisin, ya que las psicosis "procesuales" se presentan entonces como ms cercanas de las psicosis orgnicas que de las perturbaciones "constitucionales". No se trata evidentemente de mostrar el "error", incluso la "falta" de los clsicos: ellos operaban, como era lgico hacerlo, con los medios, en el sentido extenso, con que contaban. Se trata, partiendo de conocimientos nuevos a los cuales ellos no tenan acceso, aquellos que obtenemos de la comprensin psicoanaltica de la psicopatologa, de determinar las razones de su fracaso en la naturaleza misma de su enfoque. Y esto a fin de obtener, para nosotros mismos, una enseanza, pues lo que invalidaba su investigacin contina pesando sobre las nuestras: el enfoque clasificatorio est igualmente presente en el pensamiento psicodinmico. Continuamente, tiende a hacer pasar desde el plano de la descripcin y de la clasificacin de los mecanismos psicopatolgicos (no se trata ms de los cuadros clnicos) al de las esencias, de las "estructuras". Quin no percibe el parecido entre las dificultades que encontraba la clnica y aquellas que reflejan las interminables discusiones sobre el tema de saber si tal paciente es o no psictico? La actitud diagnstica es un residuo psiquitrico en el interior del enfoque psicoanaltico, que tiende a desembocar sobre otra cosa que una comprensin de la esencia, de la naturaleza categorial del paciente. Debera buscar la descripcin de cierto tipo de equilibrio de la personalidad, de cierto momento de la evolucin vital y en un contexto relacional particular, equilibrio de mecanismos funcionales especficos, ms o menos gravemente patolgicos, es decir ms o menos costosos para el sujeto, y remitiendo a estructuras clnicas que los tipifican en su pureza (los grandes sndromes neurticos, psicticos, caracterolgicos). Ningn caso clnico concreto corresponde a un resultado puro de un nico tipo de esos mecanismos: se los encuentra, de hecho, a todos reunidos en cada caso particular, en cada personalidad particular. Es su proporcin, su equilibrio
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dinmico y su interaccin funcional, lo que le confiere su coloracin especfica a cada caso o ms bien a cada etapa de la evolucin vital de cada caso. Finalmente, cmo comprender en forma diferente la posibilidad del proceso teraputico que busca siempre modificar este equilibrio en el sentido de lo menos costoso, de lo ms econmico para el sujeto (cf. para los casos de los neurticos, el levantamiento de la represin por el juicio de condena en la concepcin freudiana)? Conceptualizando finalmente al sujeto como una mnada cuya naturaleza propia es independiente del medio y de los acontecimientos relacionales, del cual toda la evolucin posible est inscripta en el condicionamiento inicial, el diagnstico de estructura parece no tomar en cuenta que si el orden relacional es fundador para el sujeto,
contina determinando sin cesar su evolucin y su presentacin del momento (incluido, por otra parte, en el curso de las entrevistas psicolgicas). Por lo dems, la concepcin dinamista est muy presente en la mayor parte de los trabajos de clnica psicoanaltica, en suspensin o ms bien en equilibrio inestable con la actitud diagnstica. Se la encuentra particularmente en Freud, siempre ms bien avaro de diagnsticos "estructurales" y a quien no le repugnaba para nada ver al mismo enfermo oscilar de neurosis a psicosis o a perversin. Me parece, sin embargo, que el pasaje del problema del plano de las intuiciones y de las actitudes espontneas al de los conceptos claros, no puede ms que ayudar a su resolucin. Todava falta tomar muy en consideracin el hecho de que no se trata aqu de una cuestin puramente terica: la relacin con el enfermo subyace sin cesar a las actitudes que se adoptan en relacin a l y la oscilacin entre dos actitudes metodolgicas no hace ms que traducir la que existe entre dos tipos de abordaje personal y de conducta prctica. Los analistas que se ocupan desde hace mucho tiempo de los enfermos graves, aquellos en los cuales los mecanismos psicticos son de utilizacin predominante, siempre han llamado la atencin sobre todo lo que la actitud diagnstica ocultaba de miedo, de rechazo y finalmente de identificacin negada14. As, este largo estudio del saber y de los enfoques psiquitricos desemboca en una cuestin de orden puramente analtica: las aporas del enfoque clnico sern realmente superadas cuando los analistas se hayan liberado, en el sentido de la cura, del psiquiatra (en el mal sentido del trmino) que dormita todava en ellos. Es ms all que ellos pueden volver a encontrar en ellos mismos los mecanismos que estructuran las psicosis y cuyo clivaje limita ese personaje de censor: una vez ms en psicoanlisis, reconciliacin y conocimiento van juntos.
1. 2.
3. 4.
5.
6. 7. 8. 9. 10. 11.
Referente a mi empleo del trmino de clnica, cf. supra "Introduccin", p. 9. Todava en 1937, P. Petit les consagrar una hermosa tesis, escrita bajo la inspiracin de Guiraud: Les delires de perscution curables. Hemos evocado el trabajo de Mayer-Gross que piensa hacer de ello una "onirofrenia" autnoma pero renuncia rpido. Se recuerda la posicin en la que desemboca Bleuler. Parece bastante problemtica, de todos modos, en un marco organicista. Cf. Claude et Ey: "Troubles psychosensoriels et tats oniriques dans l'encphalite pidmique", La Presse Medcale, 1933, p. 1285. "Les tats hallucinatoires types schizophrniques de l'encphalite chronique et le problme des hallucinations", L. Encphale, 1933, II, p.485 a 503. Cf. K. Schneider, Psychopathdogie clinique, Masson, 1976; o los manuales recientes de Mayer-Gross y de Weitbrecht.
Lo prueba la variabilidad de la jerarqua de esos niveles desde el primer trabajo con Rouart (1936). recientemente reeditado, hasta el Manual ms reciente. Solucin propuesta por H. Baiuk desde 1932 y retomada ampliamente por Ey. Como lo hemos sealado, ya la primera edicin del Dide y Guiaud tena pura y simplemente en cuenta la existencia de sndromes orgnicos de expresin pseudo-constitucional. Al hojear el tratado de Kraepelin, ese monumento de la psiquiatra clsica, sorprende el poco lugar, apenas algunas pginas, consagrado a las posiciones doctrinales del autor. Lo mismo es vlido para todos los grandes textos clsicos. Cf. La Psychiatrie Genrale, Le Francois, 1950 que agrega a la tercera edicin del Dide y Guiraud, rebautizado Psychiatrie clinique (la oposicin de los trminos es en si misma suficiente mente significativa). A partir de Jaspers efectivamente, la intuicin fenomenolgica se carga con toda una masa de certidumbres que conciernen a la estructura del sujeto, de la consciencia, del mundo, etc. que enturbia su pureza y la transforma, de indispensable herramienta de trabajo, en enfoque tautolgico y sospechoso. Cf. el informe de Rumke al Congreso de 1950,I, p. 125 a 173. Cf. J. Gagey, Analyse spectrale de la psychologie, cap. III, "La psychologie sauvage", donde se encontrar un notable anlisis del pensamiento clasifica torio en psicologa. El desinters por ese tipo de perturbaciones (como por las afecciones neurolgicas de las funciones superiores) es uno de los factores de limitacin del pensamiento psicodinmico. Freud no haba ya chocado, en lo concerniente a las neurosis, con la misma segregacin?
12. 13. 14.
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NDICE
Introduccin........................................................................................... 7 /. Inters del estudio de la historia de la clnica psiquitrica para el psicoanlisis. Desarrollo histrico y extensin espacial de la clnica psiquitrica. Lmites de este trabajo, 7. //. 1) Clnica psiquitrica y clnica psicoanaltica, 9. 2) Concepcin epistemolgica de conjunto, 9. 3) Principios de lectura, 10. Agradecimientos .................................................................................... 12 PRIMERA PARTE. LA PRIMERA PSIQUIATRA CLNICA: LAS ESPECIES DEL GENERO LOCURA ............................................................................. 13 CAPITULO 1 - Pinel ............................................................................. 15 A. Las concepciones epistemolgicas de Pinel: la doctrina de los Idelogos, 15. B. Naturaleza, situacin nosolgica, divisin de la alienacin mental, 17. C. Etiologa y fisiopatologa de la locura, 20. D. El tratamiento de la locura y la institucin curativa, 21. E. Pinel y la anatomopatologa, 23. CAPITULO 2 - Esquirol ....................................................................... 26 A. Psicologa, nosologa y clnica en Esquirol, 26. B. Naturaleza, causas, tratamiento, curso y terminaciones, anatoma patolgica de la locura, 29. CAPITULO 3 - La descendencia de Esquirol ....................................... 32 A. La influencia del pensamiento mdico y de Gall Anatomistas y psiquistas, 32. B. Georget: su posicin intermedia dualista. Nosologa: delirio agudo y estupidez. Concepciones de las causas y del tratamiento de la locura propiamente dicha, 33. C. La herencia de Georget: locuras agudas y locuras crnicas, 36. D. Nosologa y psicopatologa de los alumnos de Esquirol. El problema de la alucinacin: automatismo psicolgico y estesia, 37. CAPITULO 4 - Guislain y Griesinger ................................................... 41 A. Los psiquistas y los somatistas en la psiquiatra alemana anterior a Griesinger, 41. B. Guislain: psicopatologa: la frenalgia inicial Nosologa, 41. C. Concepciones psicolgicas de Griesinger: el psiquismo como actividad del cerebro y el yo. Metamorfosis del yo en la locura, 43. D. La nosologa de Griesinger: el ciclo evolutivo de la locura, 45.
SEGUNDA PARTE - LOS FUNDAMENTOS DE LA NOSOLOGA CLSICA. ... 49 CAPITULO 5 - El descubrimiento de Bayle ............................................................................. 51
A. B. C. D.
Evolucin de las diferenciaciones nosolgicas con Baillarger y Delasiauve, 51. La concepcin de la parlisis general y la nosologa de Bayle, 52. Originalidad de las concepciones de Bayle: la entidad clnica-evolutiva, 54. La aceptacin progresiva de la parlisis general y su repercusin nosogrfica: Locuras puras y locuras sintomticas, 55.
CAPITULO 6 - La enseanza de J. P. Falret ......................................... 58 A. Los tres periodos del pensamiento de Falret: anatmico, fisiolgico, clnico, 58. B. Psicopatologa de Falret, las tres fases de la locura, el rechazo de la mono mana, 59. C. El proyecto de una nueva nosologa y el desmembramiento de los sndromes pinelianos. El ejemplo de la parlisis general y de la controversia sobre la lo cura circular, 60. D. Lasgue: el delirio de persecucin. Otros trabajos, 62. E. Falret hijo: el desmembramiento de las monomanas razonantes. Los aliena dos perseguidores, 63. CAPITULO 7 - Morel ........................................................................... 68 A. Las concepciones nosolgicas de Morel: la dimensin etio-patognica, 68. B. La antropologa de Morel y la teora de la degeneracin: predisposicin y locura, 69. C. Las especies nosolgicas de Morel. Las locuras hereditarias, 73. D. Las locuras neurticas y las otras clases nosolgicas, 75. CAPITULO 8 - Kahlbaum .................................................................... A. El discpulo de Falret: concepciones doctrinarias, 78. B. La nosologa de Kahlbaum, 79. C. La descripcin de a catatona, 81. TERCERA PARTE - LA PSIQUIATRA CLSICA: LA CLNICA DE LAS ENFERMEDADES MENTALES ......................................................... CAPITULO 9 - Consideraciones generales .......................................... A. El papel de modelo de la Neurologa, 87. B. Concepciones psicolgicas generalmente admitidas, 88. CAPITULO 10 - La escuela de lllenau ................................................. 91 A. La psiquiatra alemana pre-kraepeliniana: la influencia de Morel; el problema de la paranoia, 91. B. Krafft-Ebing: as especies constituyentes de su nosologa, 93. C. Schule: nosologa y psicofisiologa, 94. D. Las concepciones nosolgicas en Italia, 95. E. Caracteres generales de la clnica alemana pre-kraepeliniana: permanencia de la concepcin sindrmica del primer periodo, 96. CAPITULO 11 - Magnan ...................................................................... 98 A. La histeria de Charcot. La clasificacin de Magnan: los estados mixtos, 98. B. Las psicosis no degenerativas. El delirio crnico, 99. C. Las psicosis de los hereditarios-degenerados. Estado mental del degenerado, anlisis de las perversiones sexuales, caracteres generales de los delirios, 101. D. Caracteres generales: la ortodoxia Falret-Morel, 103. CAPITULO 12 - Kraepelin antes de 1900 ............................................ 106 A. Las tres primeras ediciones (1881-1889): de Wundt a Krafft-Ebing, 106.
B. La cuarta y la quinta edicin (1893-1896): la influencia creciente deKahlbaum, 108. C. La clsica sexta edicin (1899): concepciones nosolgicas, 111. D. Paranoia, locura maniaco-depresiva y demencia precoz en 1899, 112. E. El saldo de la influencia de lllenau, 115. CAPITULO 13 - Sglas y el grupo de la Salptrire ............................ 117 A. Caracteres generales del grupo, 117. B. La confusin mental: 1) El trabajo de Chaslin, 118; 2^ Sglas y Rgis, 119. C. Los delirios sistematizados: 1) Concepcin General, 120,2) Cotardy el delirio de negacin, 121; 3) Ballet: perseguidos auto-acusadores e hipocondra cos, 122; 4) La sntesis: Sglas, 122; 5) Alucinaciones psico-motrices y perseguidos posedos de Sglas, 124; 6) Caracteres generales de las concepciones del grupo sobre los delirios sistematizados o paranoias. La recapitulacin de Arnaud, 125. D. La demencia precoz: la posicin de Sglas. Srieux y la doctrina francesa, 127. CUARTA PARTE - LA PSIQUIATRA MODERNA: LA ERA PSICODINAMICA ............................................................................................................... 131 CAPITULO 14 - Los clsicos franceses ............................................... 133 A. Srieux y Capgras: La descripcin del delirio de interpretacin y del delirio de reivindicacin, psicopatologa y situacin nosolgica de la paranoia, 133. B. Gilbert Ballet: Concepcin clnica y psicopatolgico de la Psicosis alucinatoria crnica. La evolucin de la concepcin de las alucinaciones en Sglas de 1900 a 1913, 136. C. Babinski: 1) La restriccin progresiva del grupo de las neurosis y la psicastenia de P. Janet, 139; 2) La disolucin de la concepcin de la histeria de Charcot: Babinski, 140. D. Dupr: 1) Denv v la ciclotimia. 142; Ey La constitucin emotiva de Dupr. 142; 3) Otras constituciones patolgicas. 143:4) Los delirios de imaginacin de Dupr y la nosologa francesa clsica de los delirios sistematizados crnicos (Srieux y Capgras), 144. E. Caracteres fundamentales de la nosologa de los Clsicos franceses: la emergencia de la dimensin psicopatolgico en clnica. Dificultades de la teora de las constituciones, 146. CAPITULO 15 La corriente psicodinmica alemana....................... 151 A. Las concepciones de Moebius: histeria y degeneracin, 151. B. Las afecciones psicgenas: 1) Psicologa de los complejos y concepcin de la paranoia en Bleuler, 152; 2) Las psicosis de las prisiones, modelo de la patologa reactiva, 153. C. La esquizofrenia: 1) La concepcin de Jung, 154; 2) Comprensin psicoanaltica de los sntomas y perturbacin primaria organgena en la concepcin de Bleuler, 154; 3) Concepciones de los sntomas primarios, 156,4) Divisin y extensin de la esquizofrenia segn Bleuler, 158. D. Kretschmer: 1) Las formas benignas y abortivas de paranoia, \59;2) Teora del carcter y patologa reactiva: las reacciones primitivas, expansivas, sensitivas, astnicas, 160; 3) El delirio de relacin sensitiva y el desmembramiento de la
paranoia de Kraepelin, 162; 4) La tipologa caracterolgica de Kretschmer: esquizoides, ciclotmicos y viscosos, 164; 5) El diagnstico es tratificado y el anlisis psicopatolgico, 165. CAPITULO 16 - Kraepelin despus de 1900 - Jaspers ......................... 168 A. Kraepelin despus de 1900: 1) La sptima edicin (1904) y las concesiones a la corriente dinamista, 168; 2) La octava edicin: modificaciones nosolgicas, 169; 3) Las afecciones constitucionales, \1\\4) Demencias endgenas y parafrenias, 172; 5) La nueva divisin de la demencia precoz y sus debilidades. Comparaciones de la nosologa de las psicosis en Kraepelin, Bleuler y los autores franceses, 174. B. Jaspers: 1) La critica conceptual: relaciones de comprensin y relaciones de causalidad, 176; 2) Reacciones y desarrollo de la personalidad, procesos orgnicos, fases y procesos psquicos. Las experiencias procesuales esquizofrnicas, 178; 3) Las concepciones nosolgicas de Jaspers y la evolucin ulterior de la psiquiatra clnica alemana, 180. CAPITULO 17 - La psiquiatra francesa del perodo de entre guerras . 184 A. La corriente "fenomenolgica": 1) La consciencia mrbida de Blondel, 184; 2) Guiraud: formas pasionales y procesuales de los delirios interpretativos, 186; 3) Las concepciones doctrinales y nosolgicas de Dide y Guiraud. Teora y clnica de los delirios crnicos y de la demencia precoz, 187; 4) Targowla y Dublineau: la intuicin delirante. Minkowski y la Esquizofrenia, 190. B. De Clrambault: 1) Trabajos preliminares, 191; 2) Disociacin de la paranoia; la erotomana y las psicosis pasionales, 192; 3) Clnica y concepcin dogmtica del automatismo mental, 194; 4) Concepcin automtica del delirio de interpretacin, 197; 5} Las criticas de la escuela de Ande. El problema de las alucinaciones (H. Ey), 199. C. La escuela de Qaude: 1) Las locuras discordantes de Chaslin, 201; 2) La constitucin esquizoide y las psicosis paranoides, 202; 3) Esquizoses y parafrenia, 203; 4) Los trabajos de Banik sobre la Catatona, 205:5)Demencia precoz y esquizofrenia en el grupo de Claude, 205. Conclusin ............................................................................................ 209 A. 1} El relativo fracaso nosolgico: los tres grupos de Jaspers, 211; 2) Las reacciones dogmtica, eclctica y emprica, 212: 3) El psicoanlisis y la era de los sistemas, 213. B. xito y fracaso de la clnica psiquitrica: la hipoteca mdico-emprica. Actitud diagnstica y concepcin dinamista en psicoanlisis o el saldo psiquitrico, 214. Bibliografa ............................................................................................ 219

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Los fundamentos de la clnica

Les origines de la pensee chez l'enfant, PUF, I, 1945, p. X-XI

LA PRIMERA PSIQUIATRA CLNICA: LAS ESPECIES DEL GENERO LOCURA

Captulo 3 LA DESCENDENCIA DE ESQUIROL

10. 11. 12.

Captulo 4 GUISLAIN Y GRIESINGER

SEGUNDA PARTE LOS FUNDAMENTOS DE LA NOSOLOGA CLASICA

Captulo 5 EL DESCUBRIMIENTO DE BAYLE

Captulo 6 LA ENSEANZA DE J.P. FALRET

TERCERA PARTE LA PSIQUIATRA CLASICA: LA CLNICA DE LAS ENFERMEDADES MENTALES

Captulo 9 CONSIDERACIONES GENERALES

Captulo 10 LA ESCUELA DE ILLENAU

Captulo 12 KRAEPELIN ANTES DE 1900

b crnicas (alcoholismo, morfinismo, cocainismo); 3 Enfermedades de la nutricin: a locura mixedematosa, b cretinismo,

Captulo 13 SEGLAS Y EL GRUPO DE LA SALPETRIERE

CUARTA PARTE LA PSIQUIATRA MODERNA: LA ERA PSICODINAMICA

Captulo 14 LOS CLASICOS FRANCESES

29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37.

Captulo 15 LA CORRIENTE PSICODINAMICA ALEMANA

Las afecciones psicgenas

Captulo XVI KRAEPELIN DESPUS DE 1900 - JASPERS

Kraepelin despus de 1900

Captulo 17 LA PSIQUIATRA FRANCESA DEL PERIODO DE ENTRE GUERRAS

9. 10. 11. 12.

13. 14. 15. 16.

12. 13. 14.

CousinV. - Phosophie Ecossaise, 3raed.,Pans, 1888.

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