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Karol Juliana Barrios M.

TRASTORNOS DEL SUEO Y TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIN

Introduccin
Durante la mayor parte de la vida, pasamos un tercio del da durmiendo 1953 Aserinsky y Kleitman

Identificaron MOR

1976 Asociacin de los Centros de Trastornos del Sueo (ACTS) realiza una clasificacin.

INTRODUCCION Los antiguos griegos atribuyeron la necesidad de dormir al dios hypnos (sueno), hijo de la Oscuridad y de la Noche, y hermano de la Muerte. El sueno es un estado fisiolgico, activo y rtmico, que aparece cada 24 horas en alternancia con el otro estado de conciencia bsico que es la vigilia.

Durante nuestra vida dedicamos la tercera parte a dormir, la mayora de nosotros suele dedicar de las 24 h del da,

8 a dormir, 8 a trabajar y las restantes a diversas actividades.

En una persona que viva 75 aos duerme 187.000 horas o 21 aos de sueo.

Objetivos

Abordar los trastornos del sueo ms prevalentes:


Insomnio Hipersomnias

Alteraciones del sueo en t. mentales y del comportamiento Realizacin de historia clnica del sueo Indicacin de pruebas diagnsticas especificas

Clasificacin de los trastornos del sueo


CIE 10: 1992 DSM IV: 1994 ICSD: 1990

DSM IV

T. primarios del sueo Alteraciones en el ciclo sueo-vigilia Disomnias Insomnio primario, hipersomnia primaria, narcolepsia, t. del sueo relacionados con la respiracin y t. del ciclo circadiano Parasomnias: pesadillas, terrores nocturnos y sonambulismo T. del sueo relacionados con otros t. mentales Otros t. del sueo Debido a una enfermedad mdica Inducido por sustancias

Historia clnica del sueo

Subjetivo Datos del paciente y familia Objetivo Resultados de los laboratorios del sueo Examen fsico Datos Parmetros relacionados directamente Latencia del sueo Nmero y duracin de los despertares Tiempo total de sueo Horarios de sueo: sueo diurno Ronquidos intensos Movimientos de las piernas Ayudas para conciliar o mantener el sueo

Historia clnica del sueo


Historia de enfermedades Estilo de vida

Ejercicio Consumo de estimulantes (caf, t, gaseosas, tabaco etc)

Pruebas de ayuda diagnsticas

Escalas autoaplicadas
Escala de somnolencia de Epworth ndice de calidad de sueo de Pittsburg

Pruebas de laboratorio del sueo

Indicaciones precisas
Sindrome

de apnea del sueo Narcolepsia Mioclona nocturna T. comportamental del sueo MOR

Pruebas de ayuda diagnsticas

Estudios de laboratorio
Registro polisomnogrfico nocturno Test de latencias mltiples del sueo

Es un estado peridico de reposo en el que los msculos tienden a relajarse, los ojos tienden a cerrarse y la actividad del cuerpo disminuye notablemente, este estado atraviesa por dos fases bien diferenciadas. Sueno lento NO REM (NO MOR) Sueno rapido REM (MOR)

REM

Existencia de movimientos oculares rpidos. Aproximadamente dura 2h cada noche se pudo observar que mas del 75% de ellos explicaba que estaba sonando, mientras que solo el 9% lo hacia en sueno lento. Aparece diferente activacin en las reas corticales, no siendo todas ellas excitadas. Las zonas que aparecen mas activadas son aquellas que tienen que ver con la memoria, con la escena visceral y con los estados afectivo/emotivos. Esta demostrado que todas las personas sonamos cada noche, sin embargo hay muchas que niegan que hayan sonado, la explicacin es que solo se fijan en la memoria las escenas sonadas cuando el componente emocional de alguna de ellas es suficientemente intenso. En muchas personas el sueno MOR aparece cada 90 minutos durante todo el dormir, en los nios aparece a intervalos mas cortos (aprox de 1 h).Por lo tanto en un periodo de sueno de 8 horas tendremos aproximadamente 4 o 5 sueos.

NO REM

NO REM (sueno con reduccin de los movimientos oculares rpidos), con diferentes estadios 1 NREM, se produce la transicin de la vigilia al sueno y constituye un 5% del tiempo total del sueno 2 NREM, caracterizado por ondas electroencefalograficas especificas, 50% del tiempo de sueno

3 y 4 NREM, sueno de ondas lentas, son los periodos de sueno mas profundo, constituyendo entre 10-20%

Insomnio primario

Definicin Incapacidad para iniciar el sueo, para mantenerlo, mala calidad en el dormir o poca cantidad de tiempo para dormir Jornada diurna de mala calidad Epidemiologia T. del sueo ms prevalente 10 al 15% de la poblacin adulta, tiene insomnio crnico 25-35% insomnio transitorio Grupos con mayor riegos

Mujeres 1, 3 veces mayor probabilidad Ancianos: 1,5 veces mayor probabilidad Comorbilidad con t. mentales 30 a 50 %

Insomnio primario

Caractersticas clnicas Por lo que refiere el paciente Insomnio de conciliacin Insomnio de mantenimiento Despertar precoz Sueo no reparador o de mala calidad Se presenta varios subtipos al tiempo Tiempo que lleva manifestndose transitorio: menor a 1 semana Tiene factores desencadenantes De corta duracin: 1 a 3 semanas Tiene factores desencadenantes ms graves Crnico: mayor a 3 semanas 50% de los casos

Insomnio primario

Caractersticas clnicas

En cuanto a la etiologa:
Insomnio

primario

El sntoma principal es la dificultad del sueo

Insomnio

secundario

Factores ambientales: ruido, temperatura, altitud T. somticos: patologas que cursan con dolor

Diagnstico
Historia clnica Ayudas diagnsticas

Insomnio primario

Abordaje progresivo Medidas no farmacolgicas Psicoeducacin Informacin concreta y especifica sobre el sueo y sus trastornos Medidas de higiene del sueo Mantener un horario de sueo regular, incluso fines de semana (reloj biolgico: ncleo supraquiasmatico) Evitar cafena al menos 6 horas antes Evitar nicotina (sx abstinencia) Evitar alcohol (sueo fragmentado y de mala calidad) Evitar ejercicio 3 horas antes (alerta del sujeto, aumenta temperatura)

Insomnio primario

Tratamiento psicofarmacolgico Hipnticos Benzodiazepinas Ciclopirrolonas: zopiclona Imidazopiridinas: zolpidem Pirazolopirimidinas: zaleplon Mecanismo de accin: agonistas del complejo receptor GABA A - canal cloro Receptor GABA A incluye en su interior receptores de barbitricos y benzodiazepinas Receptores BDZ: BDZ 1: accin ansioltica (sedacin) BDZ 2: miorelajante BZD 3: perifrico

Insomnio primario

Normas bsicas para el manejo de los hipnticos

2 meses 1 mes de tratamiento 1 mes de retirada

Tener en cuenta el tipo de insomnio para definir el mejor tratamiento Disminucin progresiva Hepatopata grave : lorazepam; metabolismo por conjugacin

HIPERSOMNIO

Definicin
Presencia excesiva de somnolencia diurna, aparece en momentos inapropiados, con implicaciones negativas en su funcionamiento. Entidades clnicas

Hipersomnia

primaria Sindrome de apnea del sueo Narcolepsia

Hipersomnia

Hipersomnia primaria
Tercera causa de hipersomnia 5 % de todos los casos

Sndrome de apnea del sueo

Generalidades
Primera

causa de hipersomnia 75% de los casos Enfermedad frecuente, poco conocida y mortal

Sndrome de apnea del sueo

Epidemiologia 2- 4% de la poblacin Hombres a mujeres: 8-9 : 1 Despus de la menopausia se equipara hombre y mujeres Etiopatogenia 85% obstructivo 15% central Caractersticas clnicas Sntomas del sueo Microdespertares Sueo no reparador Somnolencia diurna Ronquidos intensos

Ahogo

Sndrome de apnea del sueo


Caractersticas clnicas Consecuencias cardiovasculares Policitemia compensatoria Hipertensin pulmonar Trastornos del ritmo cardaco Otros sntomas Cefaleas matutinas Disminucin en la concentracin Problemas de memoria Nicturia Diagnstico

Diagnstico de sospecha Polisomnogrfia

Sndrome de apnea del sueo

Tratamiento: Medidas conductuales Adelgazamiento Reduccin consumo OH No utilizacin de frmacos depresores Reduccin consumo de nicotina Evitar dormir boca arriba Tratamiento mecnico Dispositivos de retencin de la lengua CPAP Tratamiento quirrgico:

Uvopalatofaringoplastia Traqueotomia

Narcolepsia

Generalidades Segunda causa de hipersomnia 25% de los casos Epidemiologa Prevalencia 0,05 y 0,1% Entre los 15 y 30 aos aparece Ms frecuente en hombres factores Genticos Inmunolgicos Estresantes

Narcolepsia

Caractersticas clnicas: El 15 al 25% presenta esta tetrada Excesiva somnolencia diurna (de varios minutos a 1 hora) progresivo, episodios de sueo mientras se conduce Catapleja 70% perdida brusca y reversible del tono muscular inferior a 1 minuto que lo desencadena una emocin intensa Parlisis del sueo 25% de los casos Alucinaciones hipnaggicas 30% de los casos Diagnstico: Sospecha (historia clnica) Laboratorio del sueo (test de latencia mltiples del sueo) Inmunologa: presencia de antgeno HLADQB10602/DQA10102

Narcolepsia

Tratamiento

No farmacolgicos
Psicoeduacin Medidas

de higiene del sueo Implementacin de siestas frecuentes

Farmacolgicos
Estimulantes

(metilfenidato iniciando con 5 mg hasta

100 mg) Antidepresivos ISRS

Alteraciones del sueo en los t. mentales y del comportamiento

T. psicticos T. del nimo

TDM T. bipolar

T. de ansiedad
T. de angustia T. de ansiedad generalizada TOC TEP

Trastornos de la Conducta Alimentaria

TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA Historia

TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA Historia

Catalina Benincaso o Catalina de Siena (1347): Se alimentaba de la SANTA HOSTIA, viva solamente de la Sagrada Comunin, muere a los 33 aos. El ayuno era el medio para que el espritu triunfara y no la carne ANOREXIA SANTA 1914 Dr. Simmonds Destruccin lbulo anterior de la hipfisis Caquexia de Simmonds Visin actual se inicia con: Hilde Bruch Anorexia primaria Distorsin de la imagen corporal Incapacidad para reconocer estados internos Sensacin general de ineficiencia

TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

Las Tres Gracias Peter Paul Rubens

ANOREXIA

Prdida excesiva de peso iniciada o mantenida voluntariamente Trastorno psiquitrico con mayor riesgo de mortadidad

Anorexia

Criterios diagnsticos DSM IV y la CIE 10 Epidemiologa: Mayor en mujeres adolescentes 9:1 Prevalencia del 0,3% Caractersticas clnicas: Restriccin alimentaria a toda la alimentacin o ser selectiva Alimentos manipulados, desmenuzados, exprimidos, ocultados Vmitos provocados, consumo de laxantes o diurticos 15 al 20% de los casos Lecturas sobre dietas, les interesa la cocina y obligan a las personas que los rodean a comer Ejercicio excesivo (puede ser solitario abdominales) Evitan situaciones en donde expongan su cuerpo Utilizan ropa holgada

Anorexia

Caractersticas clnicas emocionales Ansiedad ante su imagen corporal, comida, su peso Disforia Rasgo de perfeccionismo por esto sus actividades son practicadas de manera estresada Tristeza, aislamiento social

Caractersticas cognoscitivas

El tema de alimentos y corporal se hace progresivamente intrusivo, permanente, obsesivo

Cuentan caloras obsesivamente

Autoexigencia permanente en todos sus rendimientos Alexitimia

Anorexia

Caractersticas sociales Malas relaciones familiares Aislamiento social Sin actividad sexual o no placentera Caractersticas biolgicas Malnutricin y desnutricin Inicia: lanugo, alopecia, piel seca Continua: trastornos metablicos Hipotensin, bradicardia sinusal, arritmias ventriculares Molestias gastrointestinales, estreimiento Alteraciones en todos los ejes neurohormonales (amenorrea, osteopenia)

Anorexia

Comorbilidad T. de ansiedad la mitad de las mujeres con anorexia presenta un trastorno de ansiedad T. de ansiedad generalizada, fobia social, TOC T. del nimo Entre el 20 y 80% desarrollan un episodio depresivo mayor. T. de personalidad 20 a 40% en su mayora grupo C

Etiopatogenia

Factores genticos 4 veces ms probabilidad Factores neurobioqumicos Funcin serotoninrgica (implicada en el apetito, humor, control de impulsos, Sistemas noradrenrgicos, dopaminrgico y opioide, neuropptido Y, leptina?? Consecuencia de los t. nutricionales Factores evolutivos poca puberal y adolescente Nuevas exigencias de esta etapa de la vida Cuerpo femenino delgado (actualmente vigente) Presin ambiental: influencia de grupo de amigas

Etiopatogenia

Factores culturales Aumento en la segunda mitad del siglo XX Es mas prevalente en clases sociales media alta Explica la difusin de modas y valores en estas clases sociales Ser delgado sinnimo de belleza, prestigio social, atractivo Satanizacin de la obesidad y el sobrepeso Influencia de medios de comunicacin de masas Pronstico 80% persiste con anorexia 10 % t. conducta alimentaria subclnico 10% evoluciona a bulimia nerviosa Mortalidad del 10% Mejora en trastornos iniciados en la adolescencia

Tratamiento

Aspectos biolgicos y psicolgicos que influyen en el origen y mantenimiento Objetivos a corto plazo Exploracin fsica completa IMC FC TA EKG Electrolitos sricos Pruebas de funcin heptica Pruebas de funcin tiroidea CH completo Densitometra sea Corregir alteraciones biolgicas Incrementar el peso y corregir la nutricin Interrumpir conductas purgativas No indicar rpidamente ISRS

Tratamiento
Mediano plazo Aspectos psicolgicos Autoimagen Autoestima Habilidades sociales Cogniciones anormales respecto a la alimentacin e imagen corporal Mantener el incremento de peso Objetivos a largo plazo Consolidacin y mantenimiento de la mejora biolgica y psicolgica Reintegracin a su vida social Este seguimiento debe ser de al menos 1 ao Es conveniente contar con un complejo abordaje teraputico Consulta ambulatoria Hospital da

Tratamiento

Ingreso hospitalario Nula ingesta de alimentos y lquidos IMC menor a 14 FC: 45 lat/min Potasio menor 4,5 Hematemesis, rectorragias Sntomas depresivos riesgo suicida Conductas autolesivas No seguimiento del programa ambulatorio Conflictos familiares No hay recuperacin del peso segn lo programado

Bulimia Nerviosa

Generalidades
Comparten algunas caractersticas clnicas con la anorexia Presenta peso normal o sobrepeso Atracones rasgo caracterstico

Epidemiologa

Prevalencia 1%

Bulimia nerviosa

Caractersticas clnicas Inicia con sensacin de malestar Tensin acompaada de hambre Visin de comida, ocasin de comerla sin ser visto / pensamientos de comida Ingestin Sentimientos de culpa Vmitos, laxantes, ejercicio excesivo Caractersticas conductuales

Comilonas o atracones acompaados de comportamientos compensatorios Conductas autolesivas

Bulimia nerviosa

Caractersticas emocionales Disforia Sntomas depresivos Pensamientos suicidas Inestabilidad emocional (t. lmite de personalidad) Caractersticas sociales Evita situaciones en la que se probable exposicin a comida Aislamiento Promiscuidad sexual

Bulimia nerviosa

Comorbilidad TDM mas asociada 30% T. de ansiedad ms frecuente en pacientes con historia de anorexia T. de personalidad son frecuentes, en su mayora grupo B Etiopatogenia Gentica 4,3 veces ms que en poblacin general Neurobioqumicos

Disfuncin serotoninrgica

Familiares

Familias disfuncionales Dietas en otros miembros familiares

Bulimia nerviosa

Pronstico Ms optimista comparada con la anorexia 70% no presentan t. de la conducta alimentaria 20% TCANE 10% continan con Bulimia Tratamiento Aspectos biolgicos y psicolgicos que influyen en el origen y mantenimiento Objetivos a corto plazo Exploracin fsica completa
IMC FC TA EKG Electrolitos sricos Pruebas de funcin heptica Pruebas de funcin tiroidea CH completo Densitometra sea Corregir alteraciones biolgicas Incrementar el peso y corregir la nutricin Interrumpir conductas purgativas ISRS

TCANE
3,5 de la poblacin femenina y juvenil No cumplen criterios diagnsticos ni para anorexia ni bulimia El tratamiento dependen de la sintomatologa

GRACIAS