Prolapso Genital

Dr. Alessandro Olivari Marisio Depto. Obstetricia y Ginecologa Facultad de Medicina Universidad de Concepcin

Definicin


Es la exteriorizacin de una vscera plvica a travs de la vagina

clasificacin
1.

2.

Prolapso incompleto : descenso de estructuras plvicas (uretra,vejiga,recto,intestino)sin compromiso del tero Prolapso completo : descenso de vejiga ,tero y recto

Tipos de defectos anatmicos del suelo pelviano

 

El suelo de la pelvis debe considerarse dividido en tres compartimentos : 1- Anterior : donde se produce el prolapso de la vejiga (cistocele) y uretra (uretrocele) 2- Central :afecta al tero (histerocele)y en ausencia del tero a la cpula vaginal 3. Posterior:afecta al recto (rectocele) o al fondo de saco de Douglas( enterocele)

PROLAPSO GENITAL COMPLETO




GRADOS
I) Descenso del cuello hasta el tercio medio de la vagina(o hasta nivel de espinas citicas II) Descenso del cuello hasta el tercio inferior de la vagina,sin sobrepasar el introito vaginal III) Descenso del cuello por fuera del introito

-procidencia uterina: es el grado mximo de histerocele con el cuello totalmente fuera de la vagina.

MECANISMOS EN LA PRODUCCION DEL PROLAPSO

La gnesis del prolapso es multifactorial ,pero hay dos elementos cruciales: 1-alteracin de la fascia endoplvica : a) avulsin de las estructuras de fijacin o rotura directa que se producen en general durante el parto ,por un traumatismo agudo. b) elongacin y perdida de resistencia por alteracin intrnseca del tejido conectivo o por microtraumatismo repetido (EPOC,obesidad,deporte) 2- alteraciones del m.elevador del ano a) m.pubococcigeo: papel fundamental en la continencia urinaria b) m.ileococcgeo: fundamental para la suspensin de los rganos plvicos.


Etiologa factores predisponentes

1. 2. 3.

4. 5. 6. 7. 8.

Multiparidad Factores obsttricos: macrosoma fetal ,partos vaginales operatorios ,desgarros vaginoperineales Atrofia genital del climaterio posmenopusico la deficiencia estrognica produce relajacin y debilitamiento de la fascia endoplvica y de los ligamentos uterinos Factores constitucionales Obesidad (aumento de presin intraabdominal) Tosedora crnica Estreimiento Actividad fsica intensa

Cuadro clnico
1.

2. 3. 4.

5.

6.

Sensacin de peso vaginal y exteriorizacin de masa por vagina Incontinencia urinaria ,especialmente en uretro o cistocele Dificultad en la miccin : por acodamiento de la uretra Alteraciones en la defecacin (estreimiento) o continencia fecal en rectocele Disfuncin sexual por falta de tonicidad vaginal y/o desgarros vaginoperineales Escara sangrante del cuello uterino en prolapso completo de III grado

Diagnstico


Examen ginecolgico : elemento fundamental y pilar del diagnstico

1-en posicin decbito dorsal y ocacionalmente de pie 2- hacerla pujar con vejiga llena para: -objetivar descenso de estructuras en vagina - magnitud del prolapso - certificar o descartar IUE 3-Importante descartar tumoraciones pelvianas(tero,ovarios)

cistocele

rectocele

Prolapso genital completo III grado

Prolapso genital completo III grado

Prolapso cupula vaginal

Tratamiento
1. 2. 3. 4. 5.

Mdico Kinsico Sustitucin estrognica Pesarios vaginales Tratamiento quirrgico

Tratamiento:mdico


    

Indicado en prolapso incompleto, leve mujeres con paridad incompleta Evitar estreimiento Tratamiento de tos crnica evitar esfuerzos fsicos desmedidos Baja de peso en obesa Tratamiento farmacolgico de la IU por inestabilidad vesical

Tratamiento: kinsico


reeducacin perineal -ejercicios de Kegel -estimulacin elctrica de musculatura perineal

Tratamiento: estrogenoterapia
En posmenopusicas - Mejora irrigacin y tonicidad de mucosa vaginal - Mejora trofismo vaginal para la ciruga

Tratamiento: pesarios vaginales

-de uso excepcional en la actualidad -indicado preferentemente en pacientes con contraindicacin quirrgica
corresponde a un anillo de goma que se coloca en la vagina entre la cara posterior de la snfisis pbica y la concavidad sacra

Tratamiento: quirurgico

1. 2. 3. 4.

Objetivos
Mejora de los sntomas Curacin de los defectos anatmicos Mantener y mejorar la funcin visceral y sexual Prevencin de la formacin de nuevos defectos anatmicos o funcionales ( IUE,incontinencia anal) Durabilidad

5.

CLASIFICACION DE TRATAMIENTO QUIRURGICO



PATOLOGIA CISTOCELE RECTOCELE

OPERACIN COLPORRAFIA ANTERIOR

COLPORRAFIA POSTERIOR COLPOPERINEO PLASTIA HISTERECTOMIA VAGINAL

HISTEROCELE PROLAPSO GENITAL COMPLETO II-III GRADO II-

ELONGACION HIPERTROFICA DEL CUELLO

AMPUTACION CERVICAL + COLPORRAFIA ANT Y POST (OP DE MANCHESTER FOTHERGILL) COLPOCLEISIS (LEFORT)

PROLAPSO GENITAL COMPLETO ( ACORTAMIENTO DE TIEMPO OPERATORIO ) PROLAPSO DE CUPULA VAGINAL ( SECUDARIO A HISTERECTOMIA )

COLPOSUSPENSION SACRA
AL LIGAMENTO SACROESPINOSO DERECHO

COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS
1. 2. 3. 4. 5. 6.

RETENCION URINARIA INFECCION URINARIA HEMORRAGICAS INFECCION PELVIANA TROMBOEMBOLICAS LESIONES DE VEJIGA ,URETRA, URETER, RECTO

INCONTINENCIA URINARIA
Dr. Alessandro Olivari Marisio Departamento de Obstetricia y Ginecologa Facultad de Medicina Universidad de Concepcin

Incontinencia urinaria


Definicin (S.I.C) Prdida involuntaria de orina que puede ser demostrada objetivamente y que supone un problema social o higinico

Clasificacin de I.U
1. De esfuerzo: prdida de orina durante el incremento de la presin abdominal (maniobra de Valsalva, toser, estornudar) y en ausencia de contraccin del detrusor

2. De urgencia: prdida de orina a partir de un deseo imperioso y repentino de orinar difcil de aplazar, debido a una hiperactividad del detrusor 3. Mixta: prdida involuntaria de orina asociada con urgencia y tambin con los esfuerzos
Espua M. Tratado de Uroginecologa Ars Mdica 2004

Mecanismos de continencia urinaria

Se consigue por un mecanismo hidrosttico, fundamentado en una simple relacin de presiones: mantener una presin uretral superior a la vesical en cualquier momento, salvo en la miccin. Condiciones:  Vejiga anatmicamente normal, con buena capacidad, que permite un llenado sin grandes aumentos de presin intravesical.


Mecanismos de cierre uretral anatmicamente normales y funcionalmente competentes. Integridad del SNC y perifrico.

Fisiopatologa de la I.U.E
El escape involuntario de orina se produce cuando con los esfuerzos (tos, estornudo, saltos,etc ) aumenta la presin abdominal y con ella, la presin vesical y los mecanismos que mantienen la presin de cierre de la uretra fracasan, producindose un gradiente de predominio vesical y el escape de orina

Mecanismos inductores de I.U

1.Lesiones 1.Lesiones de la musculatura lisa de la uretra que incide en la accin esfinteriana intrnseca
postquirrgicas, postradiacin) 1.2 Lesiones disfuncionales (relajacin inadecuada por frmacos como alfa-bloqueadores) alfa1.1 Lesiones orgnicas y/o traumticas (reacciones cicatriciales

2. Alteraciones musculares (dao directo o neurolgico)

2.1 Elevador del ano: desgarro o denervacin parcial

Alteracin de la funcin de la hamaca de la fascia endoplvica Falla del sostn de los ligamentos pubouretrales Hipermovilidad uretral 2.2 Msculos estriados (conforman el esfner externo uretral inervado por el nervio pudendo) Imposibilidad de coaptacin uretral en el momento del esfuerzo Disfuncin uretral

PREVALENCIA

1212-53%

x 35%

INCIDENCIA

aos Burgio Moller Samuelsson 8% 10% 2,9% 5 3

FACTORES DE RIESGO
1. 2. 3. 4. 5. Edad Paridad Climaterio postmenopusico Obesidad Factores uroginecolgicos -Prolapso genital -Debilidad de la musculatura del piso pelviano -Estreimiento -Ciruga uroginecolgica previa 6. Otras patologas -Parkinson -Esclerosis mltiple -Radiacin previa 7. Medicamentos

Parto vaginal e I.U

-

Nervio Pudendo: aplastamiento y traccin (inerva el esfnter uretral externo) Distensin y desgarro de ligamentos cardinales, uterosacros, msculos elevadores del ano sostn deficiente de los rganos plvicos descenso de la uretra proximal desde su posicin retropbica. Fetos grandes 2 fase activa del parto prolongada I.U postparto desaparece en un 80% en los meses siguientes I.U transitoria postparto multiplica por 2,5 el riesgo de sufrir en el futuro un I.U.E

Prolapso genital e I.U

El prolapso puede causar: 1. Incontinencia de esfuerzo al mantener abierta la pared uretra posterior por traccin
2.

Obstruccion uretral mecnica I.U.U

hiperactividad del detrusor

* Prolapso vaginal anterior suele tener hipermovilidad del cuello vesical e I.U.E *Con prolapso vaginal anterior ms acentuado por obstruccin uretral menos I.U

*70% de mujeres clnicamente continente con prolapso acentuado presentan incontinencia al reducirlo

Evaluacin
1. 2. 3. 4. 5.

Historia clnica Examen fsico general y ginecolgico Exploracin dirigida Diario miccional Tcnicas de evaluacin

Historia clnica
1.1 Anamnesis general - Patologas relacionadas con la I.U (diabetes, desrdenes neurolgicos, estreimiento) - Medicamentos que alteren la funcin uretrovesical -Historia ginecobsttrica : partos, instrumentacin, ciruga ginecolgica

Evaluacin
1. 2. 3. 4. 5.

Historia clnica Examen fsico general y ginecolgico Exploracin dirigida Diario miccional Tcnicas de evaluacin

1.Anamnesis dirigida a I.U

Sntomas indicadores de diferentes tipos de I.U Valorar la gravedad y afectacin de la calidad de vida Ciruga previa por I.U Detectar incontinencia fecal Detectar disfuncin sexual Tipos de esfuerzo que condicionan la I.U.E -grande: tos, estornudo -moderado: levantar peso, correr, subir escalera -leve: gritar, cambio de posicin

3. Exploracin dirigida
3.1

Objetivacin de la I.U.E Identificacin de la I.U.E enmascarada Medida de la orina residual Valoracin clnica de la movilidad uretral Estudio urodinmico

3.2

3.3

3.4

3.5

2.Exploracin fsica
2.1 General: estado de salud, IMC, patologa neurolgica 2.2 Ginecolgica: trofismo vaginal, presencia de tumoraciones uterinas y anexiales, prolapso 2.3 Rectoanal: -Evaluacin de musculatura perineal -Tonicidad del esfinter anal (estudio de pliegues) -Disminucin de distancia entre horquilla vulvar y ano hipotona de mm.elevadores del ano.

5.Tcnicas de evaluacin de I.U

5.1 Prueba de esfuerzo en bipedestacin 5.2 Test de la compresa 5.3 Valoracin de la movilidad uretral

5.2 Test de la compresa (Pad

Test)

Instrumento de cuantificacin de la prdida de orina y evaluacin de su gravedad nico test cuantitativo de valoracin de la I.U Mide diferencia de peso de la compresa antes y despus del uso por la paciente No aporta informacin objetiva para el d.d del tipo de incontinencia.

Test de la compresa de 1 hora (S.I.C)

a)

Negativo : menor de 2 gramos Moderado: 2 a 10 gramos Grave: 10 a 50 gramos Muy grave: mayor de 50 gramos

b)

c)

d)

3. Valoracin de la movilidad uretral

3.1 Test de Marshall-Bonney Marshall-Tcnica utilizada para estabilizar el cuello vesical y su hipermovilidad -Posicin ginecolgica -Se solicita a paciente que tosa bruscamente -Se observara descenso de unin uretrovesical (cuello vesical y pared vaginal anterior) -Al haber I.U: escape de orina -Al elevar el cuello vesical (2 dedos colocados en cara lateral superior de la vagina y por encima de la uretra) se solicita que tosa nuevamente prueba es positiva si no se produce prdida de orina.

Q- Tip Test


Introduccin de hisopo vaselinado por uretra hasta traspasar el esfnter uretral interno Hipermovilidad uretral: movimiento superior a los 30 Prueba positiva en 85% de IUE

Estudio urodinamico en el diagnostico de IU

Fundamental para: 1. Distinguir la I.U.E de la I.U.M (Cistomanometra)
2.

Valorar la funcin uretral para distinguir la IUE por hipermovilidad uretral de la por disfuncin uretral intrnseca (presin de prdida de Valsalva durante la cistomanometra y la medida del perfil de la presin uretral) Valorar las disfunciones de vaciado, antes y despus de la ciruga (flujometra libre o estudio de presin flujo de vaciado)

3.

Tratamiento
I. Conservador 1. Tto. Farmacolgico 2. Tto Fisioterpico

II. Quirrgico

Tratamiento farmacolgico
Indicado preferentemente en la I.U.U 1. Cloruro de Oxibutinina ( Uricont )


-amina terciaria: con efecto antiespasmdico, anestsico local, anticolinrgico y antihistamnico -efectos secundarios frecuentes: 75% sequedad bucal, estreimiento, distensin abdominal, cefalea, mareo, vrtigo 23% suspensin de terapia -Contraindicaciones: glaucoma colitis ulcerosa miastenia gravis 2. Cloruro de Trospio (Spasmex) -efecto antiespasmdico 3. Estrgenos

Tratamiento fisioterpico
-Como la I.U.E es una manifestacin de debilidad de msculos del suelo plvico, su rehabilitacin puede corregirla -Tratamiento de eleccin de IUE de grado leve -Esta indicado en pacientes que an desean embarazo

Tratamiento fisioterpico
1.

Rehabilitacin de los msculos del piso plvico (ej. Kegel) -ejercicio mejora la presin uretral y el sostn de los rganos plvicos

Curacin Burns Bo 16% 8%

Mejora 44% 44%

2. Pesos vaginales -conos de peso progresivo 3. Estimulacin elctrica -dispositivo cilndrico, de autoadministracin -funcionan de manera directa al causar contraccin de los msculos del piso plvico e indirecto por estimulacin del nervio pudendo -no tiene resultados mejores a los ejercicios

Tratamiento quirrgico


Indicado en pacientes con falla del tratamiento conservador o con I.U.E moderada a grave Suspensin del cuello vesical y la uretra proximal, para evitar su descenso durante los esfuerzos (colposuspensin) Objetivo: restablecer el ngulo uretrovesical elongacin de la uretra funcional y aumento de la zona de continencia

I.U.E Clasificacin de tcnicas quirrgicas

1.

Para tratamiento de hipermovilidad uretral

1.1 1.2 1.3 1.4 1.5

Plicatura del comportamiento vaginal anterior (Kelly) Tcnica de aguja ( Pereyra, Raz, Stammey, Gittes) Colposuspensin suprapbica (M-M-K, Burch) Colposuspensin laparoscpica Bandas libres de tensin (TVT, TOT)

2. Para tratamiento de la disfuncin uretral intrnseca

2.1 Cabestrillo suburetral 2.2 Inyecciones periuretrales 2.3 Esfnter artificial

Eleccin de tcnica quirrgica



Criterios:

1.Diagnsticos del tipo de I.U.E 2.Evidencia de la efectividad confirmada por sus tasas de curacin 3.Asociacin con otras cirugas ginecolgicas 4.Experiencia del cirujano

Tcnicas de tratamiento de I.U.E Efectividad (tasas de curacin a 5 aos)

1.Reparacin vaginal anterior: 37% -Actualmente es una tcnica para prolapso y no de I.U
(1)

2.Tcnicas de agujas :43% (2) -La sutura de la fascia endoplvica fallan con el tiempo y los esfuerzos -No se utilizan ms 3. Colposuspensin suprapbica(Burch):80% (3) -Tasa de curacin similar a M-M-K, pero sin aparicin de ostetis Mporque la fijacin es al ligamento de Cooper y no a snfisis pubiana

(1) Bergman A. Am J Obstet Gynecol 1995; 173:66-71 173:66(2) Bidmead J. Br. J. Urol 1998; 82:171-3 82:171(3) Black NA Br. J. Urol 1996; 78:497-510 78:497Leach GE J.Urol 1997, 158:875-80 158:875Lapitain MC Cochrane Library, issue 1, 2003

Tcnicas de tratamiento de I.U.E

4. Colposuspensin laparoscpica (1) -Tasa de curacin son inferiores a las abiertas -Mayor frecuencia de complicaciones -Menos tiempo de hospitalizacin y recuperacin ms rpida -Requiere adiestramiento especial 5. Bandas libres de tensin: -Tasas de curacin a corto plazo son muy buenas -Baja morbilidad -Tcnica microinvasiva TVT (2) curacin 85% mejora 10% fracaso 5%
(1)

TOT (3) curacin 89,9%

(2)

(3)

Liu CY J Reprod. Med 1993; 38:526-30 38:526Harewood LM J Urol 1994; 151:463 Moehrer B Chochrane Library, issue 1, 2003 Ulmsten U Scand J Urol Nephrol 1993; 29: 75-79 75Nillson C Int Urogynecol J 2001; 2 (supl): S5-S8 S5Deval B European Urology 2006; 46:373-377 46:373-

Complicaciones postoperatorias

1. 2. 3.

4.

I.T.U Exposicin de malla Retencin urinaria 10%) I.U.U de novo

55-6% 1,3% 55-4% (2(277-50%