Clínica Quirúrgica

II
Dr. José Cáceres Villanueva
Hiperplasia Prostática Benigna
 Próstata
• Anexo glandular del aparato genitourinario masculino,
tiene forma de castaña.
• Se ubica por delante del recto, por debajo a la salida de la
vejiga.
• Contiene células que producen parte del liquido seminal
que protege y nutre a los espermatozoides contenidos en
el semen.
 Introducción
• La hiperplasia benigna de próstata (HBP) es una de las
patologías más frecuentes en los hombres a partir de la
quinta década de la vida y puede estar asociada a
síntomas del tracto urinario inferior (STUI). La
enfermedad a menudo interfiere con las actividades
diarias y los patrones de sueño de los pacientes y, cuando
no se trata, puede provocar retención urinaria,
hidronefrosis e insuficiencia renal.
 Hiperplasia Prostática Benigna
• Tumor benigno mas común en hombres.
• Su incidencia esta relacionada con la edad.
>80 años: 90%
> 51 a 60 años: 50%
>41 a 50 años: 20%
• Presentan síntomas frecuentes de obstrucción urinaria.
• El envejecimiento y el funcionamiento de los testículos son los
principales factores de riesgo. La aparición de manifestaciones
clínicas de HBP antes de los 65 años en un familiar de primer
grado también constituye un factor de riesgo. La prevalencia de
manifestaciones clínicas es incierta, debido a la falta de consenso
en la definición de los síntomas atribuibles a la hiperplasia.
Alrededor de un tercio de los hombres estadounidenses entre las
edades de 40 y 79 años tienen síntomas moderados a graves del
tracto urinario inferior, la mayoría de los cuales son atribuibles a
la HPB.
 Factores de Riesgos
• Ser mayor de 45 años
• Obesidad
• Raza negra y origen hispano.
• Forma congénita de la enfermedad.
 Patología
• Se desarrolla en la zona de transición.
• Es un proceso hiperplasico que se debe a un aumento en
la cantidad de células.
• Patrón de crecimiento nodular que esta integrado por
estroma y epitelio
• Conforme se agrandan los nódulos hiperplasicos
 Manifestaciones Clínicas
• El cuadro clínico es variable y puede presentar síntomas
intermitentes o progresivos. Algunos pacientes tienen
STUI incluso sin un crecimiento significativo de la
próstata, de la misma manera que algunas personas con
agrandamiento significativo de la próstata pueden
permanecer oligosintomáticas.
• Los síntomas se dividen en tres grupos:
• Síntomas de almacenamiento: aumento de la frecuencia
urinaria (polaquiuria), nicturia, urgencia/incontinencia
urinaria y enuresis nocturna.
• Síntomas de vaciado: chorro débil, bífido o intermitente,
vacilación, esfuerzo miccional y goteo terminal.
• Síntomas post-miccionales: tenesmo vesical (sensación de
vaciado incompleto) y goteo post-miccional.
 Evaluación Inicial
• En la evaluación inicial, se recomienda utilizar las puntuaciones de los
síntomas para evaluar el seguimiento y el manejo del paciente. El I-PSS
(International Score of Prostatic Symptoms) es un score ampliamente
utilizado y validado para su uso Presenta varias preguntas, auto
administradas por el paciente, que evalúan la gravedad de los síntomas
prostáticos.
• Además, es importante evaluar si los síntomas perjudican la calidad de
vida del paciente, lo cual es un factor orientador para optimizar el
tratamiento. A veces, esta evaluación es ayudada por un diario miccional,
en el que el paciente debe registrar los síntomas, el tiempo y el volumen
de micción durante tres días y noches.
 0 a 7: Leve

8 a 19: Moderado

20 a 35: grave
 Pasos a tener en cuenta
• Realizar exploración física, DRE.

• Tomar nota del tamaño y consistencia de la próstata.

• HPB suele producir agradamiento liso, suave y elástico.

• Próstata indurada: sospecha de cáncer

• Examen digital de la próstata/ Examen rectal digital: se realiza en
hombres con sospecha de HBP para evaluar el tamaño de la próstata y la
presencia de signos de neoplasia (nódulo, endurecimiento o asimetría).
• La próstata se percibe como una protuberancia en el piso del recto. El
peso prostático se estima a través de la palpación, y una gorra palpable
de 3 cm equivale a una próstata de aproximadamente 30 g. Además, se
evalúa la contracción y la sensibilidad del esfínter anal, el reflejo
bulboso-cavernoso y la pared rectal.
• Una próstata homogénea, sin nódulos ni áreas endurecidas no excluye la
posibilidad de HBP o neoplasia.
 Datos Laboratoriales
• Hemograma y Orina simple para descartar infección
urinaria

• Urea y creatinina para valorar función renal

• PSA se incluye en la evaluación para descartar Ca de

Próstata.
 Imágenes
• Ecografía vesico-prostática con residuo postmiccional

• Tomografía simple de abdomen.

• Ambos son útiles para determinar con exactitud el tamaño

de la glándula prostática, además de presencia de
enfermedad concomitante de las VU
 Cistoscopia
• No se realiza como rutina
• Si existen síntomas obstructivos marcados, es útil para
valorar el cuello vesical, estenosis uretral, etc

• Si hay HPB y hematuria, es obligatorio para descartar

otras patologías
 Diagnostico Diferencial
• Antecedentes urológicos: Uretritis, estenosis,
traumatismos.
• Hematuria y dolor: cálculos vesicales.
• Cáncer de Próstata: Próstata de consistencia pétrea y PSA
elevado.
• IVU: imita síntomas de irritación de la HPB, también
puede presentarse como complicación de una hiperplasia
prostática.
 Tratamiento
• Conservador: utilizado en pacientes con síntomas leves a
moderados. Cuando el paciente decide optar por esta
conducta, debemos hacerle entender de la posibilidad de
progresión de los síntomas con el tiempo.
• Reducir ingesta de líquidos durante la noche.
• Reducción del uso de alcohol, tabaco, café.
 Tratamiento
• Expectante (conservador): se puede utilizar en pacientes con
síntomas leves o moderados y sin complicaciones. Al optar por
este enfoque, debe tenerse en cuenta que los síntomas
progresan con el tiempo en la mayoría de los pacientes. Algunas
medidas conductuales pueden ayudar a reducir los síntomas:
reducción de la ingesta de líquidos por la noche, ejercicios de
entrenamiento de la vejiga con doble micción para vaciar la
vejiga de manera más efectiva, reducción del uso de alcohol,
café y cigarrillos (efecto diurético e irritante de la vejiga).
 Tratamiento
• Medicación: el uso de medicamentos está indicado cuando
la persona tiene síntomas leves que causan deterioro de la
calidad de vida y personas con síntomas moderados a
severos (I-PSS > 8). Los fármacos de la clase de los alfa
bloqueantes causan un beneficio inmediato de los
síntomas, mientras que los inhibidores de la 5-alfa-
reductasa requieren tratamiento a largo plazo.
 Alfa-Bloqueadores
• Indicación: la monoterapia está indicada especialmente en síntomas leves que causan
deterioro de la calidad de vida o síntomas moderados.
• Acción: relajación de los músculos lisos del cuello de la vejiga, uretra prostática y cúpula
prostática. Causa alivio de los síntomas más rápidamente que los inhibidores de la 5-
αreductasa.
• Medicamentos: doxazosina, tamsulosina, terazosina, alfusozina. Tienen una eficacia
similar y dependiente de la dosis. Se recomienda comenzar con doxazosina 2 mg, por vía
oral, 1 vez al día a la hora de acostarse, para reducir los síntomas de hipotensión
postural, reevaluando la respuesta sintomática en 2 a 4 semanas para aumentar la dosis
a 4 mg. Puede optar por usar 4 mg de terazosina, 10 mg de alfuzosina o 0,4 mg de
tamsulosina. Las dosis máximas tolerables generalmente consideradas son 8 mg para
doxasozina, 0,8 mg para tamsulosina y 10 mg para terazosina. No hay ventajas en
asociar dos agentes bloqueadores de α.
• Efectos secundarios: hipotensión ortostática, disfunción eyaculatoria, cefalea, vértigos,
congestión nasal.
 Inhibidores de la 5-Alfa-
Reductasa
• Indicación: pacientes sintomáticos con próstata superior a 40 mg o PSA > 1,4 ng/ml. La
monoterapia puede elegirse en pacientes con efectos secundarios intolerables a los
αbloqueantes.
• Acción: sus efectos se basan en la reducción de los niveles séricos e intraprostáticos de
dihidrotestosterona. Pueden reducir el volumen de la próstata en un 20% a 30% con el uso
prolongado (alrededor de 6 a 12 meses). Los estudios demuestran que su uso durante más
de 12 meses mejora los síntomas y reduce el riesgo de retención urinaria aguda y cirugía.
Los resultados en la reducción de los síntomas son inferiores a los bloqueadores de α, y su
uso es inapropiado en pacientes que no tienen un agrandamiento significativo de la
próstata.
• Droga: finasterida. Se recomienda una dosis de 5 mg diarios por vía oral. Evaluar la
mejoría de los síntomas después de 3 a 6 meses.
• Efectos secundarios: principalmente relacionados con la disfunción sexual (impotencia,
disminución de la libido y disfunción eyaculatoria), siendo reversible después de la
interrupción del tratamiento
 Terapia Combinada
• La combinación de α-bloqueantes y 5-α-reductasa se
puede utilizar en pacientes con síntomas graves (IPSS >
20), alto riesgo de progresión o que no tienen una
respuesta adecuada con el tratamiento de monoterapia de
dosis adecuada. Se recomienda un intervalo de 4 horas
entre la toma de los medicamentos, ya que su integración
puede causar hipotensión.
 Tratamiento Quirúrgico
• Retención urinaria refractaria o recurrente al tratamento
• hematuria recurrente
• insuficiencia renal
• cálculos vesicales.
 Resección Trans-Uretro
Prostático (RTUP)
• La resección transuretral de la próstata (RTUP) se considera el
tratamiento de oro entre las terapias quirúrgicas.
• Mejoría sintomática alrededor del 85% después de un año y del
75% después de tres años, con una mejora del flujo urinario en
aproximadamente un 95%.
• Las complicaciones más comunes: eyaculación retrógrada
(50%), disfunción eréctil (1% a 12%), síntomas miccionales
irritativos, contractura del cuello de la vejiga (2,7%), infección
del tracto urinario y hematuria recurrente.
 Cirugía Abierta
• Adenomectomia/Prostatectomia
• Glándula mayor a 100g.
• Incisión supra púbica.
• Se realiza de manera transvesical, incisión distal al
trígono en la mucosa y se realiza disección con el dedo
para extraer el adenoma.
Gracias