Paciente con lcera genital.

Ral Soriano Carceller.

MFyC. C.S. Tas.

Recommendations and Reports December 17, 2010 / Vol. 59 / No. RR-12

Sexually Transmitted Diseases. Treatment Guidelines, 2010.

Paciente con lcera genital.

Acude a nuestra consulta un varn de 47 aos, sin antecedentes personales, con una ulceracin indolora desde hace 6 das en la corona del glande, sin sntomas generales ni signos de uretritis. El paciente nos revela en la entrevista clnica que es homosexual y que ha mantenido relaciones sexuales con varias parejas y sin preservativo. Exploracin fsica: se aprecia una lcera redondeada, rojiza, indurada, de unos 3 mm de dimetro, no dolorosa. Se acompaa de adenopatas inguinales, indoloras.

Paciente con lcera genital.

Cul o cules son los diagnsticos de sospecha?.
a) Chancro blando. b) Sfilis primaria o chancro sifiltico. c) Herpes genital. d) Sndrome de Behcet. e) Linfogranuloma venreo. f ) Traumatismo o autolesin. g) Granuloma inguinal.

Paciente con lcera genital.

El origen traumtico (abrasin, etc.) no viene apoyado ni por los datos de la historia ni por el aspecto de la lesin.

El sndrome de Behcet es una enfermedad muy poco frecuente, de origen autoinmunitario, que se caracteriza por la trada: lceras en boca, lcera genital y uvetis. No hay datos que apoyen esta hiptesis

Los antecedentes de relaciones de riesgo apoyan un posible origen infeccioso.

Paciente con lcera genital.

Las tres causas infecciosas ms frecuentes de una lcera genital son, por orden de frecuencia, el herpes genital, el chancro sifiltico y el chancro blando.

Mucho ms raros son el linfogranuloma venreo y el granuloma inguinal.

Paciente con lcera genital.

Ante una lesin ulcerada genital es recomendable solicitar una analtica que incluya serologa para les, Chlamydia, herpes simple sin olvidar el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) .

Es bien conocida la coinfeccin que existe entre las infecciones de transmisin sexual, que hace que la presencia de una haga ms probable la aparicin de otras.

Paciente con lcera genital.

Herpes genital.

La lesin no parece corresponder a una lcera herptica, que se caracteriza por ser de tamao pequeo, generalmente mltiples, agrupadas, dolorosas y que evolucionan de vesculas a lceras y a costras, en episodios recurrentes.

Paciente con lcera genital.

Linfogranuloma venreo.
Los serotipos L1,L2 y L3 de C.trachomatis son responsables de una ITS denominada linfogranuloma venreo o linfogranuloma inguinal.

Es ms frecuente en pases tropicales y subtropicales que en nuestro entorno.

Se da con mayor frecuencia en homosexuales y personas de nivel socioeconmico bajo.

Paciente con lcera genital.

Linfogranuloma venreo.
Ulcera superficial nica indolora con grandes adenopatas dolorosas (sndrome inguinal) y sntomas generales. Se manifiesta por una lcera indolora, que en 2 a 4 das cura sin dejar cicatriz. Se puede acompaar de sntomas de uretritis. En una segunda fase, tras 2 3 semanas, aparece una linfadenitis regional. Derivacin a segundo nivel. Los contactos sexuales en los 60 das previos deben ser examinados.

Paciente con lcera genital.

Tratamiento del Linfogranuloma venreo.
Rgimen recomendado: Doxiciclina 100 mg v.o/12 h 21 das.
Alternativa: Eritromicina 500 mg v.o/6 h 21 das. Aunque an se carece de datos clnicos, Azitromicina 1 gr v.o/sem durante 3 sem, es probablemente eficaz en funcin de su actividad antimicrobiana frente a clamidia. Embarazo y lactancia: Eritromicina 500 mg v.o/6 h 21 das (doxiciclina est contraindicada). Infeccin por VIH: se deben emplear los mismos regmenes de tratamiento. Contactos (60 das previos): Azitromicina 1gr v.o D.U o doxiciclina 100 mg v.o/12h 7 das.

Paciente con lcera genital.

Cul o cules son los diagnsticos de sospecha?.
a) Chancro blando. b) Sfilis primaria o chancro sifiltico. c) Herpes genital. d) Sndrome de Behcet. e) Linfogranuloma venreo. f ) Traumatismo o autolesin. g) Granuloma inguinal.

Paciente con lcera genital.

Infeccin genital por H.ducreyi: chancro blando.
El chancro blando o chancroide es una ITS caracterizada clnicamente por una o varias ulceras genitales dolorosas en el pene o en la regin vulvar, acompaadas de adenopata inguinal unilateral, dolorosa y supurativa.

Se transmite por va sexual, aunque tambin es posible el contagio por autoinoculacin.

Tiene un periodo de incubacin de 1 a 14 das.

Paciente con lcera genital.

Infeccin genital por H.ducreyi: chancro blando.
El chancro blando es un cofactor de transmisin de VIH.

Es la ITS ulcerativa que ms ha contribuido a la propagacin de la infeccin por VIH en pases en vas de desarrollo.

Se deben valorar y tratar a todas las parejas que el paciente haya tenido en los 10 das previos a la aparicin de los sntomas.

Paciente con lcera genital.

Infeccin genital por H.ducreyi: chancro blando.
La ulcera duele bastante de forma espontnea o con la palpacin. La lcera pude se nica o mltiples (por autoinoculacin), fusionndose para formar lceras grandes o gigantes (>2 cm) de forma serpiginosa. Aparece linfadenitis inguinal dolorosa (generalmente unilateral), que puede drenar espontneamente.

Paciente con lcera genital.

Infeccin genital por H.ducreyi: chancro blando.
El diagnstico definitivo se realiza por aislamiento de H.ducreyi en medios especiales de cultivo (no disponibles de forma generalizada).

Diagnstico probable: la combinacin de una lcera dolorosa y linfadenopata sensible a la palpacin sugiere el diagnstico de chancro blando; estos signos son patognomnicos cuando van acompaados de linfadenopata inguinal supurativa.

Valorar derivacin a segundo nivel Dermatologa.

Infeccin genital por H.ducreyi: chancro blando

Paciente con lcera genital.

Tratamiento del H.ducreyi (chancro blando).
Azitromicina Ceftriaxona Ciprofloxacino Eritromicina 1gr por v.o D.U. 250 mg i.m D.U. 500 mg por v.o /12 h 3 das 500 mg v.o /6-8 h 7 das.

Embarazo y lactancia: el ciprofloxacino est contraindicado. Pacientes VIH: vigilancia ms estrecha; en ocasiones debe repetirse el ciclo de
tratamiento; los fracasos teraputicos pueden producirse con cualquier rgimen; se dispone de datos limitados sobre la eficacia de los tratamientos con ceftriaxona y azitromicina, por lo que solo se deben utilizar en pacientes VIH si se puede garantizar su seguimiento.

Paciente con lcera genital.

Granuloma inguinal (Donovanosis).
El granuloma inguinal es tambin tpico de reas tropicales y subtropicales.

Se considera una infeccin de transmisin sexual y est causada por Calymmatobacterium granulomatis.

Las lesiones iniciales son ndulos subcutneos nicos o mltiples que progresan para formar lceras granulomatosas indoloras, muy vascularizadas, friables, sin adenopata regional.

Paciente con lcera genital.

Granuloma inguinal (Donovanosis).
Por lo general las lesiones comprometen los genitales, pero se observan infecciones anales en el 5% al 10% de los pacientes.

Las lesiones en otras localizaciones (p. ej., cara, boca o hgado) son raras.

La extensin subcutnea hasta la regin inguinal provoca induracin que puede simular adenopatas inguinales (es decir, pseudobubones). La fibrosis se manifiesta por fstulas, adherencias y linfedema, que provoca deformidad genital extrema.

Se deben valorar y tratar a todas las parejas que el paciente haya tenido en los 10 das previos a la aparicin de los sntomas.

Paciente con lcera genital.

Tratamiento del granuloma inguinal (Donovanosis).
Rgimen recomendado: Doxiciclina 100 mg v.o /12 horas durante al menos 3 semanas y hasta que todas las lesiones estn sanadas completamente. Alternativas:
- Azitromicina 1 g v.o una vez por semana. - Ciprofloxacino 750 mg v.o/12 h. - Eritromicina 500 mg v.o/6h. - Trimetoprim-sulfametoxazol (160 mg/800mg) v.o/12 h. (durante al menos 3 semanas y hasta que todas las lesiones estn sanadas completamente).

Embarazo y lactancia: Eritromicina 500 mg v.o/6h. Pacientes VIH: mismos regmenes que pacientes sin infeccin por VIH.

Paciente con lcera genital.

Cul o cules son los diagnsticos de sospecha?.
a) Chancro blando. b) Sfilis primaria o chancro sifiltico. c) Herpes genital. d) Sndrome de Behcet. e) Linfogranuloma venreo. f ) Traumatismo o autolesin. g) Granuloma inguinal.

Paciente con lcera genital.

El chancro sifiltico aparece localizado en el punto de penetracin de treponema pallidum.

Produce generalmente una nica lcera de base indurada, indolora, rojiza, limpia, acompaada de adenopatas inguinales, indoloras y rodaderas.

En nuestro caso, el aspecto de la lesin es compatible con este diagnstico.

Paciente con lcera genital.

lcera genital. Herpes genital. Linfogranuloma venreo. H. Ducrey (chancro blando). Granuloma inguinal.
Mltiples/Dolorosas. nica/Indolora. nica-Mltiples/Dolorosas. Ndulos subcutneos nicos o mltiples que progresan para formar lceras granulomatosas indoloras. nica (mltiples)/ Indolora.

Adenopatas inguinales.
No dolorosas. Dolorosas. Adenopata unilateral, dolorosa y supurativa. No adenopatas (pseudobubones).

Sfilis.

No dolorosas.

Actitud frente a una ITS en la consulta.

Estudio de infeccin por otras ITS:
En todo paciente con sospecha de ITS o en riesgo (incluso asintomtico) y/o su(s) parejas, se debe hacer screening de ITS:
Serologa sfilis. VIH. VHB-VHC. Estudios para descartar N.gonorrhoeae y C.trachomatis.

Paciente con lcera genital.

El resultado de la serologa del caso aporta pruebas no treponmicas (VDRL) positivas y pruebas treponmicas (TPI) positivas.

Pendiente la serologa para VIH.

Serologa de herpes y Chlamydia trachomatis, negativas

Paciente con lcera genital.

El resultado de las pruebas serolgicas confirma el diagnstico de sfilis.

La lcera desapareci totalmente pasadas 4 semanas desde su inicio.

Actitud teraputica en consulta?.

Se le trat con penicilina G benzatina, 2,4 millones de unidades en dosis nica.

Sfilis.
Infeccin sistmica causada por la espiroqueta treponema pallidum. Se adquiere a travs del contacto sexual con una persona infectada (contacto con las mucosas, saliva, semen, sangre, secrecin vaginal o lesiones cutneas). La va transplacentaria (sfilis congnita) y la hemtica son formas menos frecuentes de transmisin. El periodo de incubacin de la sfilis vara entre 10 y 90 das.

Sfilis.
La sfilis adquirida se divide en sfilis precoz o temprana y sfilis tarda. La sfilis precoz comprende a su vez los estadios o fases primaria, secundaria y latente precoz. La sfilis tarda se refiere a la sfilis latente tarda, sfilis tarda benigna (gomatosa) y sfilis tarda maligna (cardiovascular, neurosfilis). La sfilis latente, precoz o tarda, no da manifestaciones clnicas.

Sfilis.
La sfilis latente precoz corresponde a la infeccin asintomtica de menos de un ao de duracin, y la sfilis latente tarda a la que tiene ms de un ao de evolucin. Cuando no se conoce el tiempo de evolucin de la enfermedad nos hallamos ante una sfilis indeterminada y se ha de actuar como si estuviramos ante una sfilis latente tarda. En la sfilis solo son contagiosas las lesiones primarias y secundarias (sobre todo los condilomas planos).

Sfilis primaria.
Se caracteriza por la presencia de una o varias lesiones en forma de lcera o chancro sifiltico en el punto de inoculacin. El chancro suele ser indoloro a diferencia de otro tipo de lceras. Se acompaa de adenopatas regionales, que suelen manifestarse al cabo de una semana de haber aparecido la lcera y son indoloras. El chancro cura espontneamente ente 2 y 6 semanas y no deja cicatriz.

Sfilis secundaria.
Las lesiones de la sfilis secundaria aparecen entre 3 y 12 semanas tras la formacin del chancro, pero pueden desarrollarse meses ms tarde. Son consecuencia de la diseminacin hematgena y linftica de los treponemas. Esta etapa es altamente contagiosa. Las manifestaciones incluyen erupcin o exantema cutneo, condilomas planos, lesiones mucocutneas y linfadenopata generalizada.

Sfilis secundaria.
El exantema de la sfilis secundaria suele ser generalizado, recidivante y no pruriginoso. Las lesiones maculosas ( rosola sifiltica ) son asintomticas, no descamativas, rosadas y localizadas en tronco y raz de miembros, genitales, cavidad oral y con frecuente afectacin palmoplantar. Adems puede aparecer alopecia en claros, lengua depapilada ( en pradera segada ) y condilomas planos (muy contagiosos).

Sfilis.
El estadio secundario va seguido de un periodo de latencia sin manifestaciones clnicas, donde la nica evidencia de la enfermedad es la positividad de las pruebas serolgicas.

Puede durar aos o toda la vida.

Aproximadamente un tercio de los pacientes con sfilis latente no tratada desarrollarn sfilis tarda.

Sfilis tarda benigna.

Las lesiones caractersticas son los gomas.

Lesiones granulomatosas lentamente progresivas y destructivas.

Pueden ser de localizacin mucocutnea y musculoesqueltica (sobre todo huesos) y tambin orgnica.

Sfilis tarda maligna.

Sfilis cardiovascular.
Se inicia de forma tarda, con un periodo de latencia de 15 a 20 aos.

Los treponemas invaden los vasa vasorum de la aorta ascendente provocando una arteritis obliterante.

Complicaciones ms habituales: aortitis, aneurisma artico e insuficiencia artica.

Sfilis tarda maligna.

Neurosfilis.
Puede presentarse como : Neurosfilis asintomtica. Menngea (la mayora durante el primer
ao de la infeccin).

Meningovascular (ACVA). Sfilis parenquimatosa (parlisis general progresiva, tabes dorsal). Sfilis ocular (atrofia ptica, coroidoretinitis).

Diagnstico de sfilis.
Aunque idealmente la microscopia con campo oscuro permite el diagnstico definitivo de sfilis (visualizacin del T. pallidum en el exudado de la lesin infectante), sta rara vez se encuentra disponible en A.P.

Por otro lado, los pacientes con sfilis secundaria y todos los individuos en fases avanzadas de la enfermedad no presentan lesiones que puedan ser diagnosticadas mediante microscopa.

Pruebas serolgicas: No especficas o reagnicas o no treponmicas (VDRL y RPR). Especficas o treponmicas (FTA.abs y TPHA).

Diagnstico de sfilis.
No especficas o reagnicas o no treponmicas (VDRL y RPR).
Son muy sensibles (positivas en el 70-100% de los casos de estadio primario y en hasta el 100% de los secundarios no tratados). Poco especficas (20% falsos positivos). Los falsos positivos se producen a ttulos bajos (son poco frecuentes con ttulos superiores a 1/16). Se utilizan para deteccin sistemtica, pero su positividad debe confirmarse mediante test treponmicos.

Diagnstico de sfilis.
No especficas o reagnicas o no treponmicas (VDRL y RPR).
Se positivizan a partir de la 4-6 semana (su negatividad en la fase de chancro no descarta sfilis). Son cuantitativos (ttulos significativos > 1/8). Alcanzan su mximo durante la fase secundaria o latente temprana, pudiendo disminuir con los aos incluso sin tratamiento. Sirven para la monitorizacin y control de la respuesta a al tratamiento:
Deben de negativizarse o disminuir su ttulo 4 veces en 3-6 meses en la sfilis primaria y secundaria y en un ao en la sfilis latente precoz. En la latente tarda el seguimiento mnimo es de 2 aos y con frecuencia al tener ttulos bajos antes del tratamiento no se permite demostrar un descenso de 4 veces.

La determinacin de VDRL en LCR es la tcnica de eleccin para el diagnstico de la neurosfilis.

Diagnstico de sfilis.
Especficas o treponmicas (FTA.abs y TPHA).
Muy especficas. Se emplean para confirmar la positividad de las pruebas no treponmicas. Se positivizan antes (partir de la 3-4 semanas). Permanecen positivas indefinidamente y nicamente tras tratamiento de una sfilis muy temprana pueden negativizarse.

Interpretacin pruebas serolgicas sfilis.

NT (RPR) T(TPHA) INTERPRETACION
Sfilis muy improbable Sfilis primaria muy precoz (<3-4 sem) Sfilis en cualquier estadio: - sin tratamiento. - con tratamiento reciente o incorrecto. - reinfeccin (ttulos NT en aumento). Sfilis prerreagnica (primaria precoz). Sfilis secundaria (prozona). Falso positivo: otros treponemas Sfilis tratada correctamente. Sfilis (no tratada) latente tarda (evolucin indeterminada). Falso positivo

+ -

+ +

Diagnstico de sfilis.
Pruebas reagnicas falsamente positivas:
Agudas (se vuelven negativas antes de 6 meses): infecciones agudas, embarazo, UDVP. Crnicas (persisten 6 meses o ms): UDPV, edad avanzada, enfermedades autoinmunes, mieloma mltiple, neoplasias diseminadas.

Pruebas treponmicas falsamente positivas:

Raras. Lupus, borreliosis de Lyme, fiebres recurrentes y leptospirosis.

Tratamiento de la sfilis.
-Sfilis < 1 ao de evolucin (primaria,
secundaria, latente precoz).

Penicilina G benzatina 2,4 mill. i.m D.U Alternativas: Doxiciclina 100 mg/12 h v.o 14 das Eritromicina 500 mg/6 h v.o 14 das Control serolgico a los 6 y 12 meses.

- Seronegativos con exposicin los 3 meses previos (tratamiento

preventivo o abortivo)

- Sfilis > 1 ao de evolucin (o evolucin indeterminada).

Penicilina G benzatina 2,4 mill. i.m 3 dosis separadas cada dosis una semana Alternativas: Doxiciclina 100 mg/12 h v.o 21-28 das Eritromicina 500 mg/6 h v.o 28 das.

Control serolgico a los 6, 12 y 24 meses.

Tratamiento de la sfilis.
-Rgimen de penicilina adecuado al estadio lutico. Control en el 3er -Si alergia a penicilina se debe realizar trimestre y en el parto. desensibilizacin (las tetraciclinas son teratgenas y la eritromicina no es fiable para el feto infectado). -Despus del parto se instaura Doxiciclina (100 mg/12 h/ 14 das v.o) y tto. del nio como sfilis congnita.

Sfilis en el embarazo.

Tratamiento de la sfilis.
- Sfilis < 1 ao: mismo tto. que en no VIH
(algunos autores recomiendan p.l).

Control a los 3, 6, 9, 12 y 24 meses.

Pacientes VIH -Sfilis > 1 ao o indeterminada: hacer p.l y si no se diagnostica neurosfilis, mismo tto. que en no VIH. Control a los 6,12, 18 y 24 meses.

Neurosfilis (asintomtica o sintomtica).

- Penicilina G i.v 18-24 mill. U./da 10-14 das.

- Si alergia a penicilina: desensibilizacin o Ceftriaxona (2gr/d i.m o i.v 10-14 das)

Serologa de sfilis en la consulta de A.P.

Paciente varn de 51 aos, solicitada analtica de serologa lutica por sustituto durante nuestras vacaciones y que acude a consulta para ver los resultados.

RPR negativo / TPHA positivo.

En la anamnesis nos cuenta que ya fue diagnosticado y tratado hace aos de sfilis.

No es necesaria ninguna actuacin teraputica.

Serologa de sfilis en la consulta de A.P.

Paciente varn de 40 aos al que, tras diagnstico de uretritis, se realiza estudio de otras ITS. RPR negativo / TPHA positivo. En la anamnesis niega haber recibido nunca tratamiento para sfilis. Sfilis latente tarda (o indeterminada). Tratamiento como sfilis latente tarda (puncin lumbar?).

Serologa de sfilis en la consulta de A.P.

Mujer de 28 aos, solicita cita para conocer los resultados de la analtica del primer trimestre. Destaca la serologa lutica: RPR positivo / TPHA positivo. Acude con su pareja, con la que lleva un ao de relacin, y que niega historia de ITS previa. Solicitamos serologa de sfilis a la pareja. RPR positivo / TPHA positivo.

Serologa de sfilis en la consulta de A.P.

Nuestra misma paciente acude a la consulta tras ser dada de alta despus del parto y nos refiere preocupacin porque el informe hospitalario indica serologa lutica positiva en su hijo. Acs. procedentes de la madre que atraviesan barrera placentaria. Debe emplearse una modificacin de la prueba FTA-Abs. que detecta anticuerpos IgM (indicativos de sfilis congnita).

Sfilis neonatal.
La infeccin del feto puede producirse en cualquier estadio de la infeccin en toda madre no tratada o tratada de forma inadecuada. Es ms probable durante los estadios tempranos de la infeccin. La infeccin antes del cuarto mes de gestacin es rara. El tratamiento de la madre con penicilina durante los primeros cuatro meses de embarazo suele asegurar que el feto no se infectar.

Paciente con lcera genital.

El resultado de las pruebas serolgicas confirma el diagnstico de sfilis.

La lcera desapareci totalmente pasadas 4 semanas desde su inicio.

Actitud teraputica en consulta?.

Se le trat con penicilina G benzatina, 2,4 millones de unidades en dosis nica.

Paciente con lcera genital.

El paciente fue diagnosticado de VIH positivo. Se deriv a la unidad de VIH del hospital de referencia. Es recomendable realizar un estudio de contactos o parejas sexuales. En los contactos de menos de 90 das se recomienda tratamiento con penicilina G benzatina aunque sean seronegativos. En los contactos de ms de 90 das se deben tratar los seropositivos y los casos inciertos o con dificultad para realizar la serologa.

Muchas gracias.