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Gonartrosis esttica
1 sujeto sobre 100 entre 55 y 64 aos
Paralelamente, existen alteraciones bioqumicas en el cartlago y una prdida de sus propiedades mecnicas (reversibles segn Berman ??)
Estadio 2
Osteofitos sin pinzamiento articular
Estadio 3
Pinzamiento articular moderado
Estadio 4
Pinzamiento articular con condensacin sub-condral
Kellgreen JH, Lawrence JS : Radiological assessment of ostoearthrosis. Ann Rheum Dis 1957.
1
Desgaste < 50%
2
50 a 100%
3
Cpula < 5mm
4
Cpula > 5 mm
Estadio O Cartlago normal Estadio 1 Inflamacin y debilitamiento Estadio 2 Prdida de sustancia < 50% Estadio 3 Prdida de sustancia > 50% Estadio 4 Hueso sub-condral desnudo
Clasificacin RMN
Estadio 1
Estadio 2
Estadio 3
Estadio 4
Y Carillon
Gracias a artificios tcnicos la RMN puede medir el volumen del cartlago fmoro-tibial
Y Carillon
Lesiones meniscales
Edema
Derrames
Documents Y Carillon
Documents Y Carillon
Ant Localizacin de las cpulas: Cpula posterior: 12 Cpula central: Cpula anterior: 32 4 Ant
Desgaste anterior del platillo tibial interno, visualizado en el transcurso de una prtesis total de rodilla
Boegard T. Correlation between radiographically diagnosed osteophytes and magnetic resonance detected cartilage defects in the tibiofemoral joint. Ann Rheum Dis 1998
Gonartrosis global
LCA desaparecido
LCA an presente
Los osteofitos
Observar los osteofitos perifricos y tambin los osteofitos tibiales desarrollados sobre la superficie pre-espinal, responsables del flexum creando un tope contra el fmur en extensin
Apoyo bipodal
Schuss
Perfil en apoyo
Analizar la laxitud
Del lado del compartimiento desgastado aparece una laxitud, asociada a la prdida de sustancia cartilaginosa y luego sustancia sea
laxitud
por desgaste
laxitud de distensin
Stress en valgo
Stress en varo
Existen descompensaciones complejas con laxitudes globales que vuelven muy difciles los reequilibrios con las prtesis
Varo reducible
La deformacin puede ser de origen tibial y/o femoral Medir el ngulo F y el ngulo T
F
T
En las gonartrosis en varo la deformacin se sita en la tibia, contrariamente a la gonartrosis en valgo donde frecuentemente la deformacin corresponde al fmur
195
190
Angle HKA
HKA2
185
180
105
175
100
Angle F
et T
170 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
95
90
Angle F2 Angle T
Angle F2 105
85
100
Angle F
Angle F2
80
95
75 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
90
85
80
75 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
Merle dAubign (1948) Judet (1957) Debeyre, Cauchoix et Duparc Jackson et Waugh (1961) (osteotoma en domo) Blaimont (curviplana) Maquet Coventry - Gariepy
Tratamiento de la gonartrosis
Actualmente el tratamiento mdico slo puede suprimir el dolor de manera temporaria Medicamentos Infiltraciones Fisioterapia Disminucin del peso y de la actividad
La ciruga
Los resultados de lavado articular por artrotoma o artroscopa son variables y no hacen ms que postergar por algunos meses la artroplastia. Las prtesis se utilizan en pacientes adultos y no son aconsejables en pacientes jvenes y activos La osteotoma tiene como objetivo la supresin del dolor por un tiempo ms prolongado, y puede ser propuesto en todas las edades
Apertura interna
Cierre externo
Curviplana
Equilibrio
(Blaimont)
TFL Bceps
La Electromiografa de los msculos estabilizadores externos ha demostrado el rol esencial del bceps y el tensor de la fascia lata
Equilibrio
P.A=M.B
Paciente de 70 kg, su eje gravitatorio y las distancias de la rodilla con relacin a ese eje
Pero !
La hiper-correccin puede producir degradacin del compartimiento opuesto (5 a 13 % luego de 10 aos). O generar dificultades para la implantacin de una prtesis.
Pre-op
Post-op
Correccin correcta: 3 a 4
Valgo excesivo: 12
No es til rebasar los 6 grados: limite superior tolerable sobre el plano esttico y funcional, y para preservar el compartimiento externo.
1- Osteotoma de apertura
Autoinjerto
(iliaco)
43
Control operatorio
Control radioscpico: Una varilla sigue el eje tibial y debe pasar por dentro de la cabeza femoral (30 a 40 mm) 1 = 7 a 8 mm
5 = 35 mm
Podemos materializar el centro del fmur con un objeto metlico colocado sobre la piel durante la radioscopa, as como otro objeto puede ser utilizado para marcar el objetivo a ser realizado
Pre-operatorio
Post-operatorio
Correccin adecuada
Hiper-correccin excesiva
Ventajas
Simplicidad No se realiza osteotoma del peron Movilizacin precoz de la rodilla No presenta riesgo de parlisis del CPE (ninguna sobre 428 intervenciones)
12 aos
Inconvenientes
Necesidad de interponer un injerto Consolidacin lenta Apoyo diferido Prdidas angulares por hundimientos Alargamiento del miembro Descenso relativo de la rtula
Post-op
1 ao
3 aos
Valgo 4
1 ao
2 aos
(Kirgis)
Los limites estn ligados al capital seo situado por encima de la tuberosidad tibial
3 - Osteotoma curviplana
(Blaimont)
Osteotoma curviplana
Inconvenientes
Tcnica un poco compleja Presencia de 6 incisiones cercanas a la articulacin Infecciones sobre las clavijas (1,5 a 7 %) Perdidas angulares luego de la extraccin del tutor externo Pseudoartrosis (2 a 5 %) Nervio Citico Poplteo Externo (1,5 a 7 %)
Osteotoma curviplana
Ventajas
Reseccin mnima del peron No presenta prdida de longitud Posibilidad de ajuste secundario Tcnica ideal para las desviaciones importantes Centrado fmoro-patelar Avance de la TTA (Maquet)
No se deben asociar las osteotomas de cierre y apertura, excepto en caso de desigualdad de longitud de los miembros
Hernigou: sobre 93 rodillas, 45 % de buenos resultados a 10 aos y 13 % luego de 20 aos. Entre los fracasos, 31 casos no reoperados, 28 reoperados de los cuales 15 por prtesis y 13 por osteotomas iterativas.
Indicaciones
Sin embargo se puede realizar una osteotoma con xito en Un paciente adulto Obeso con una artrosis estado 3 o 4 a condicin de que la realizacin tcnica sea correcta
1 ao
18 aos
(Ahlbck)
84 %
60 %
de buenos resultados
Limites de la osteotoma
y externo
Limites de la osteotoma
12 aos
El compartimiento externo debe estar buenas condiciones ya que deber retomar una parte de las presiones articulares
3 meses
Une normo-correccin es suficiente (180) en la rodilla valga. (No se ejercen demasiadas fuerzas a nivel de la
laxitud interna si el miembro tiene un eje normal)
Simplicidad
Artrosis rotuliana severa en una mujer de 55 aos: indicacin posible de prtesis Fmoro-patelar + osteotoma de varizacin
La osteotoma an tiene un lugar preponderante en Ortopedia, a pesar de los avances de las prtesis de rodilla
(Las prtesis estn limitadas por el desgaste del metal y del polietileno)
OSTOTOMIES 120 118 105 123 140 123 147 143 112 P TG 68 153 153 156 170 175 197 209 178 P UC 25 42 32 27 13 9 5 9 15
1996 1997 1998 1999 250 2000 2001 2002 2003 200 2004 2005
Experiencia personal
Prtesis totales
Balance final 2004: - 2346 Prtesis totales - 1844 Osteotomas - 388 Prtesis unicompartimentales
Nombre
150
Osteotomas
100
50
Prtesis unicompartimentales
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
0 1996
Anne
Las osteotomas conservan an un sitio importante, en forma aislada, o en el futuro, en asociacin con los reemplazos de superficies cartilaginosas
Ejemplo de injerto steo-cartilaginoso en mosaico, til para el tratamiento de lesiones moderadas de la superficie articular
Como reforzar los obenques externos Trabajo contra resistencia en decbito lateral
En los estadios 3 y 4, sobre todo despus de los 70 aos, debemos proponer las prtesis de rodilla. (Ver captulo especial)
Fin
Al margen de la gonartrosis
Gonartrosis y steo-condromatosis
steo-condromatosis sinovial
Condrocalcinosis
Poliartritis Reumatoidea
Una mujer de 58 aos es tratada con AINES desde 2 aos atrs por dolores internos. Ella pesa 80 kg, tiene 163 cms. de estatura y presenta las rodillas en varo, con una separacin neta de las caras internas de las rodillas, a pesar del volumen importante de sus muslos. Ella aporta una radiografa hecha 1 ao atrs, en donde se aprecia un ligero pinzamiento de la interlnea interna 1- Cules son los signos clnicos tiles para tomar una decisin teraputica? 2- Cules son las radiografas a solicitar? 3- Qu recomendaciones dara usted? 4- Cul ser la evolucin espontnea? 5- En funcin a los exmenes realizados: Cules son las opciones quirrgicas?
Una mujer de 58 aos es tratada con AINES desde 2 aos atrs por dolores internos. Ella pesa 80 kg, tiene 163 cms. de estatura y presenta las rodillas en varo, con una separacin neta de las caras internas de las rodillas, a pesar del volumen importante de sus muslos. Ella aporta una radiografa hecha 1 ao atrs, en donde se aprecia un ligero pinzamiento de la interlnea interna 1- Cules son los signos clnicos tiles para tomar una decisin teraputica?
Una mujer de 58 aos es tratada con AINES desde 2 aos atrs por dolores internos. Ella pesa 80 kg, tiene 163 cms. de estatura y presenta las rodillas en varo, con una separacin neta de las caras internas de las rodillas, a pesar del volumen importante de sus muslos. Ella aporta una radiografa hecha 1 ao atrs, en donde se aprecia un ligero pinzamiento de la interlnea interna 1- Cules son los signos clnicos tiles para tomar una decisin teraputica? Investigar la presencia de un derrame articular o de un quiste poplteo Investigar la existencia de un flexum pasivo y medir el dficit de flexin Investigar la existencia de crujidos a nivel de la interlnea interna, o de una inestabilidad que podran significar la existencia de una lesin meniscal Investigar la existencia de una laxitud interna en el examen, y sobre todo durante la marcha, significando una descompensacin del varo Investigar la ausencia de cajn anterior, prueba del buen estado del LCA Investigar la ausencia de participacin rotuliana (signo del cepillo, dolores fmoro-tibiales, sub-luxacin)
Una mujer de 58 aos es tratada con AINES desde 2 aos atrs por dolores internos. Ella pesa 80 kg, tiene 163 cms. de estatura y presenta las rodillas en varo, con una separacin neta de las caras internas de las rodillas, a pesar del volumen importante de sus muslos. Ella aporta una radiografa hecha 1 ao atrs, en donde se aprecia un ligero pinzamiento de la interlnea interna 2- Cules son las radiografas a solicitar?
Una mujer de 58 aos es tratada con AINES desde 2 aos atrs por dolores internos. Ella pesa 80 kg, tiene 163 cms. de estatura y presenta las rodillas en varo, con una separacin neta de las caras internas de las rodillas, a pesar del volumen importante de sus muslos. Ella aporta una radiografa hecha 1 ao atrs, en donde se aprecia un ligero pinzamiento de la interlnea interna 2- Cules son las radiografas a solicitar? Radiografas en Schuss (bilateral: pinzamiento mas evidente que en las radiografas simples de pie) Radiografa de frente en apoyo monopodal, en bsqueda de un bostezo externo Radiografa de la fmoro-patelar a 30 de flexin Telegonometra de los miembros inferiores para medir la anomala axial Una radiografa de perfil, en cajn anterior raramente, si aqueremos estar seguros de la presencia del LCA Una RMN si persiste la duda sobre una lesin meniscal interna
Una mujer de 58 aos es tratada con AINES desde 2 aos atrs por dolores internos. Ella pesa 80 kg, tiene 163 cms. de estatura y presenta las rodillas en varo, con una separacin neta de las caras internas de las rodillas, a pesar del volumen importante de sus muslos. Ella aporta una radiografa hecha 1 ao atrs, en donde se aprecia un ligero pinzamiento de la interlnea interna 3- Qu recomendaciones dara usted?
Una mujer de 58 aos es tratada con AINES desde 2 aos atrs por dolores internos. Ella pesa 80 kg, tiene 163 cms. de estatura y presenta las rodillas en varo, con una separacin neta de las caras internas de las rodillas, a pesar del volumen importante de sus muslos. Ella aporta una radiografa hecha 1 ao atrs, en donde se aprecia un ligero pinzamiento de la interlnea interna
3- Qu recomendaciones dara usted?
Adelgazamiento rpido con asesoramiento de especialista en diettica y consejos mas especializados en funcin a los resultados obtenidos Reeducacin de los miembros inferiores para reforzar los msculos y llegar a compensar la tendencia al varo (reforzar los obenques externos, tensor de la fascia lata y bceps prioritariamente) El ejercicio fsico +++ Los condro-protectores no tendrn ningn efecto en el estadio de pinzamiento neto El tratamiento mdico no tendr ms que un efecto sintomtico La viscosuplementacin pude mejorar transitoriamente los dolores, en espera de los efectos benficos del rgimen diettico y del tratamiento quirrgico
Una mujer de 58 aos es tratada con AINES desde 2 aos atrs por dolores internos. Ella pesa 80 kg, tiene 163 cms. de estatura y presenta las rodillas en varo, con una separacin neta de las caras internas de las rodillas, a pesar del volumen importante de sus muslos. Ella aporta una radiografa hecha 1 ao atrs, en donde se aprecia un ligero pinzamiento de la interlnea interna 4- Cul ser la evolucin espontnea?
Una mujer de 58 aos es tratada con AINES desde 2 aos atrs por dolores internos. Ella pesa 80 kg, tiene 163 cms. de estatura y presenta las rodillas en varo, con una separacin neta de las caras internas de las rodillas, a pesar del volumen importante de sus muslos. Ella aporta una radiografa hecha 1 ao atrs, en donde se aprecia un ligero pinzamiento de la interlnea interna 4- Cul ser la evolucin espontnea? Si no se obtiene el adelgazamiento y si los msculos deficientes se alteran an mas debido al sedentarismo: El varo se descompensa, con falla ligamentaria externa y pinzamiento interno. Los osteofitos se desarrollan y limitan cada vez mas las amplitudes de movilidad articular, cierran la escotadura intercondlea y lesionan al LCA La articulacin fmoro-patelar se vuelve dolorosa Se instala un flexum El desgaste interno llega a formar una cpula tibial Aumenta la impotencia funcional
Una mujer de 58 aos es tratada con AINES desde 2 aos atrs por dolores internos. Ella pesa 80 kg, tiene 163 cms. de estatura y presenta las rodillas en varo, con una separacin neta de las caras internas de las rodillas, a pesar del volumen importante de sus muslos. Ella aporta una radiografa hecha 1 ao atrs, en donde se aprecia un ligero pinzamiento de la interlnea interna 5- En funcin a los exmenes realizados: Cules son las opciones quirrgicas?
Una mujer de 58 aos es tratada con AINES desde 2 aos atrs por dolores internos. Ella pesa 80 kg, tiene 163 cms. de estatura y presenta las rodillas en varo, con una separacin neta de las caras internas de las rodillas, a pesar del volumen importante de sus muslos. Ella aporta una radiografa hecha 1 ao atrs, en donde se aprecia un ligero pinzamiento de la interlnea interna 5- En funcin a los exmenes realizados: Cules son las opciones quirrgicas? Rpidamente se aconseja una osteotoma paliativa de valguizacin, continuando todas las medidas precedentes (variadas tcnicas para la tibia: apertura, cierre o, curviplana). Habitualmente esto puede servir para retrasar unos 10 o 15 aos la realizacin de una prtesis total Si el examen muestra una lesin meniscal y un derrame, ser posible realizar una regularizacin por artroscopa al mismo tiempo que la osteotoma Se pueden regularizar los osteofitos, si stos resultan muy molestos Una prtesis de rodilla est contraindicada a la edad de 58 aos, excepto en presencia de una artrosis de estadio 4