TRAUMA
RAQUIMEDULAR
Dr. Luis Sergio Córdova Cueto
Trauma raquimedular
• La complejidad del traumatismo
raquimedular (TRM) y su impacto en la vida
futura de los pacientes hace necesario
actualizar constantemente los protocolos de
su manejo. La fisiopatología del TRM hace
que la atención pre hospitalaria y hospitalaria
influyan en su evolución y por lo tanto,
también en el pronóstico a largo plazo. Existe
amplio consenso en relación al manejo pre
hospitalario, pero aún existe bastante
controversia en respecto al manejo
hospitalario y al mejor momento para operar
a estos pacientes. La tendencia en los
estudios más recientes sugiere que la mejor
alternativa es operarlos tan pronto su estado
general lo permita.
La columna vertebral
• Composición y Longitud
• De 32 a 34 vertebras
1. Siete (7) cervicales
2. Doce (12) toracicas
3. Cinco (5) lumbares
4. Cinco (5) sacras (fusionadas)
5. De 3 a 5 coccígeas (fusionadas)
• En los hombres mide 71 cm y en las mujeres 61 cm
• Curvaturas Normales
1. Cervical: cóncava en dirección posterior
2. Torácica: convexa en dirección posterior
3. Lumbar: cóncava en dirección posterior
4. Sacra: convexa en dirección posterior
Características de la Columna Vertebral
Articulada
• Vista lateral
1. Los lados de los cuerpos vertebrales muestran facetas
articulares para las costillas en el tórax
2. Forámenes intervertebrales formados por la oposición de las
muescas en las vertebras adyacentes (aumentan en tamaño de
arriba hacia abajo)
3. Las puntas de las espinas están por debajo del nivel de los
cuerpos de las vertebras correspondientes
• Vista anterior
1. Los cuerpos vertebrales se aprecian en la vista anterior
2. Por lo general, la anchura de los cuerpos vertebrales se amplia
de manera gradual siendo el punto mas amplio la base del sacro
y luego se hacen mas estrechos de forma pronunciada hacia el
vértice en la punta del cóccix
Características de la Columna Vertebral
Articulada
• Vista posterior
1. Las apófisis espinosas se observan en la linea media:
• a) Cervicales (excepto para la C2 y la C7) cortas y horizontales,
tienen punta bífida.
• b) Torácicas; las espinas superiores son largas y van dirigidas de
manera oblicua y caudal con algunas separaciones; las espinas del
medio son casi verticales y van superpuestas; las espinas bajas
son mas cortas y van casi de forma posterior con separaciones
entre ellas.
• c) Lumbares: son cortas, gruesas y separadas por intervalos
2. EL surco vertebral:
• a) Se observa en cada lado de las apófisis espinosas, formando
por laminas y apófisis transversas
• b) Superficial en la zonas cervical y lumbar
• c) Profundo en el área torácica.
Curvaturas anormales
• Curvaturas anormales:
1. Cifosis: aumento de la curvatura de la espina hacia atrás (mas
frecuente a nivel del tórax)
2. Lordosis: exagerada curvatura hacia adelante del segmento
lumbar
3. Escoliosis: desviación lateral de la columna vertebral (mas
frecuente en la region lumbar)
• La dislocación sin fractura solo ocurre en la region cervical,
debido a la inclinación de las apófisis articulares, mayormente
entre C4 y la C5, o la C5 y la C6
Características Generales de las Vertebras
• Cuerpo vertebral
1. Parte anterior de las vertebras en forma de tambor.
2. El tamaño aumenta de las superiores a las inferiores
• Arco vertebral
1. El pedículo: une el arco con el cuerpo vertebral
2. Muescas vertebrales: son concavidades en las superficies superiores e inferiores
del pedículo
3. Laminas: placas que se extienden en sentido medial desde el pedículo hasta
encontrarse en la linea media
• Foramen vertebral: abertura rodeada por el cuerpo y el arco vertebral
• Apófisis articulares: (7 en total)
1. Apófisis espinosas: va en sentido posterior y caudal desde la unión de las laminas
vertebrales
2. Apófisis articulares (2 pares): se extienden hacia arriba y hacia abajo desde el
punto donde se unen los pedículos y las laminas.
• Superior (2) las superficies articulares miran en sentido posterior
• Inferior (2) las superficies articulares miran en sentido anterior
3. Apófisis transversas (2) se proyectan de manera lateral entre las apófisis articulares
superiores e inferiores
Vertebras cervicales
• Son pequeñas
• Sus apófisis son cortas:
1. La C1 no tiene apófisis espinosa
2. De la C3 a la C6 y la C7 son mucho mas largas
3. Las espinas de la C6 y la C7 son mucho mas largas
• Características generales:
1. Cuerpo pequeño
2. Forámenes vertebrales triangulares y grandes
3. Apófisis espinosas bífidas
4. Foramen transverso en apófisis transversa
Vertebras cervicales únicas
• Atlas
1. No tiene cuerpo, de forma es mas o menos circular
2. El arco anterior tiene un tubérculo anterior y posterior hacia el
cual presenta una faceta articular en forma de ovalo
3. El arco posterior tiene un tubérculo posterior
4. Las facetas articulares superiores son óvalos cóncavos grandes,
tiene la cara hacia arriba; y se articula con los cóndilos
occipitales.
5. Las facetas articulares inferiores son circulares y se articulan con
el axis
Vertebras cervicales únicas
• Axis
1. Apófisis odontoides: Proyección larga dirigida en sentido
caudal (al cráneo)
2. Faceta articular anterior: en la superficie anterior de la apófisis
odontoides para articularse con el arco del atlas
3. Apófisis transversa: son pequeñas y terminan en un tubérculo
individual
4. Forámenes transversos localizados de forma oblicua
• Vertebra prominente C7
1. Apófisis espinosa gruesa, dirigida en sentido posterior, no es
bífida, pero termina en un tubérculo con el cual se une con la
parte inferior del ligamento de la nuca
2. Apófisis transversa es prominente
3. Forámenes transversos no contienen arterias vertebrales
Vertebras Torácicas
• Características generales
1. Cuerpo vertebral aumentan en tamaño de arriba hacia abajo
2. Facetas costales para articularse con las costillas
3. Laminas anchas y gruesas
4. Apófisis espinosas; largas y dirigidas de manera oblicua hacia la
parte inferior
5. Apófisis articulares superiores ; delgadas y con facetas que
miran hacia la parte posterior
6. Apófisis articulares inferiores; cortas y con facetas que miran
hacia la parte anterior
7. Apófisis transversas; gruesas, fuertes y tiene facetas costales
transversas para los tubérculos de las costillas
Vertebras torácicas
• Características únicas
1. T1 Presentar una faceta costal individual sobre cada lado del
cuerpo para la primera costilla
2. T10 par individual de facetas costales en cada lado para la
decima costilla
3. T 11 es muy similar a una vertebra lumbar, con un cuerpo
grande, faceta articular grande, la apófisis espinosa es corta y
casi horizontal, mientras que la apófisis transversa no tiene
faceta costal transversa, sin embargo, posee un par de facetas
costales individuales para la articulación de la 11 costilla
4. T 12 parecida a la T 11 Y L1 la faceta articular inferior se
encuentra de forma lateral; la apófisis transversa tiene
tubérculos superiores, inferiores y laterales, la apófisis
transversa no posee faceta costal pero si presenta una faceta
costal en cada lado del cuerpo que se articula con la 12 costilla
Vertebras lumbares
• Características generales
1. Son las vertebras mas grandes
2. Cuerpos anchos, grandes y gruesos
3. Pedículos fuertes
4. Laminas gruesa y fuertes
5. Apófisis espinosa, gruesa, anchas y van en sentido posterior
6. Apófisis articulares superiores, dirigidas en sentido medio
7. Apófisis articulares inferiores, con dirección hacia la parte anterior
8. Apófisis transversas, largas y finas
9. Apófisis mamilares con proyección hacia la parte posterior desde
la apófisis articular superior
• Características únicas
1. Las laminas de las vertebras lumbares adyacentes no se
superponen
2. Las espinas no se superponen
El Sacro
• Son 5 vertebras que se fusionan durante el desarrollo
• Superficie anterior
1. Cóncava
2. Separada por 4 crestas transversales
3. Forámenes sacros anteriores (pélvicos) se encuentran al final de
las crestas
• Superficie posterior
1. Convexa
2. Cresta sacra media en la linea media
3. Crestas sacras intermedias (2) terminan como los cuernos del
sacro
4. Forámenes sacros posteriores (4) laterales a la cresta sacra
intermedia
5. Crestas sacras laterales (2) y son laterales a lo forámenes sacros
posteriores
El Sacro
• Superficie lateral
1. Superficie auricular en la mitad superior de la superficie lateral
2. Tuberosidad sacra posterior a la superficie auricular
3. Angulo inferolateral en la mitad inferior de la superficie sacra
• Base
1. Compuesta por el cuerpo de la vertebra S1 y las 2 alas
2. Superficie articular lumbosacra
3. El canal del sacro ubicado posterior al cuerpo
4. Promontorio sacro proyección anterior en ángulo recto de la
superficie superior del primer cuerpo vertebral sacro
5. Las apófisis articulares superiores se apoyan en pedículos cortos y
pesados y en las laminas que rodean el canal sacro
• Vértice
1. Estreno inferior estrecho del sacro
2. Tiene una faceta articular ovalada en la punta para articularse con
el coccix
Cóccix
• Son 3 a 5 vertebras rudimentarias fusionadas durante el
desarrollo
• Superficie anterior que es ligeramente cóncava y tiene crestas
transversas
• Superficie posterior convexa, que tiene crestas transversas
• Presenta una cresta articular en la linea media
• Base es el extremo superior del cóccix, en ella se observa una
faceta articular de forma ovalada para articularse con el sacro,
también en algunos casos se aprecian los cuernos coccígeos que
son proyecciones sobre la superficie lateral
• Vértice, es la punta inferior del cóccix, es redondeado pero
también puede ser bífido
Articulación Atlantoocipital y
atlantoaxoidea
Articulaciones Intervertebrales
La Medula Espinal y Los Nervios
Espinales
• ¿Alguna vez pensaste que las
lesiones de los nervios espinales
pueden tener efectos tan
amplios?
Anatomía de la Medula espinal
Dermatomas:
La piel de todo el cuerpo esta inervada por neuronas somatosensitivas que conducen
impulsos nerviosos desde aquella hacia la medula espinal y el encéfalo. Cada nervio espinal
contiene neuronas sensitivas que inervan segmentos específicos del cuerpo.
Sabiendo cual es el segmento de la medula espinal que inerva cada dermatoma, es posible
localizar la region afectada de la medula espinal
Si la piel de una region en particular es estimulada, pero no recibe sensación alguna, los
nervios destinados a esos dermatomas es muy probable que se encuentren dañados
Fisiología de la Medula Espinal
• La medula espinal cumple dos funciones principales en el
mantenimiento de la homeostasis: la transmisión de impulsos
nerviosos y la integración de información.
• Los tractos de sustancia blanca de la medula espinal constituyen
las vías para la propagación de los impulsos nerviosos, la
información sensitiva se dirige a través de estos tractos hacia el
encéfalo, mientras que los impulsos motores van por ellos desde
el encéfalo hacia los músculos esqueléticos.
• La sustancia gris de la medula espinal recibe e integra la
información entrante y saliente
Fisiología de la Medula Espinal
Vía Piramidal
• Es una vía eferente y se compone de un tracto corticonuclear para
los núcleos motores de los nervios craneales del tronco encefálico y
el tracto corticoespinal para la inervación de las motoneuronas
medulares. La mayor parte de esta vía se origina en la corteza
cerebral, área motora primaria área 4 de Brodmann en el giro
precentral y también en los campos motores secundarios área 6 de
Brodmann ambas del lóbulo frontal (primera motoneuronas)
• El tracto corticoespinal pasa al telencéfalo por el brazo posterior de
la capsula interna. En el mesencéfalo esta vía se encuentra en el pie
peduncular cerebral. En el puente esta vía se divide en dos que se
vuelven a reunir en la pirámide en la superficie ventral del bulbo
raquídeo
• Las fibras del tracto corticonuclear abandonan el tracto en el tronco
del encéfalo y terminan en los núcleos motores de los nervios
craneales.
• En el bulbo raquídeo se produce el entrecruzamiento de la mayor
parte de las fibras (un 75-90%) es la decusacion de las pirámides
antes de que se forme el tracto corticoespinal lateral en el cordón
anterolateral de la medula, para establecer así sinapsis con la
segunda motoneurona. La parte de este tracto que no se entrecruza
se denomina tracto corticoespinal anterior, luego la vía sigue un
distribución somatotropa en todo su trayecto
Lesión de la vía piramidal
• Cuando se lesiona la vía piramidal aparecerán unos
signos clínicos típicos, entre los cuales esta el signo de
Babinski del miembro, este se caracteriza porque al
presionar la cara lateral del pie se observa una
extensión dorsal del dedo gordo. En esta lesión
piramidal se produce también un reflejo muscular
acentuado y el paciente tiene una marcha espástica
(caminar rígido arrastrando los pies) en estas lesiones
piramidales también se suele dañar algunas vías
motoras extrapiramidales, un ejemplo d esto es el
cuadro clínico conocido como marcha de Wernicke-
Mann que se debe a una flexión del miembro superior
con extensión del miembro inferior, lo cual provoca
una incriminación lateral en forma de semiluna de las
piernas al caminar hacia el lado contralateral afectado
• Pero el signo de Babinski positivo es fisiológico o
normal en los recién nacidos porque en ellos la vía
piramidal todavía tiene que “madurar”
Vías espinotalamicas
• Las vías espinotalamicas se dividen en una porción lateral y otra anterior.
La porción lateral se encarga de la percepción del dolor y la temperatura
mientras que la anterior es responsable de la sensibilidad mecánica
gruesa
• La primera neurona del tracto espinotalamico lateral se encuentra en el
ganglio espinal las fibras del tracto espinotalamico lateral hacen sinapsis
con la segunda neurona en la sustancia gelatinosa (Rexed) del asta
posterior de la medula espinal y luego cruzan por la comisura blanca
anterior del mismo segmento o de 1-2 segmentos por encima o debajo.
• El tracto atraviesa el tronco del encéfalo como lemnisco espinal en
estrecha proximidad al lemnisco medial del tracto epicritico
• La sinapsis con la tercera neurona ocurre en el tálamo a nivel del núcleo
ventral posterolateral, las fibras luego atraviesan el brazo posterior de la
capsula interna y terminan en el giro poscentral áreas 1-3 de Brodmann
del lóbulo parietal y desde este se originan aferencias hacia el sistema
límbico y la formación reticular
• En cuanto al tracto espinotalamico anterior este tras entrar en el cordón
posterior de la medula se distribuye en 2-15 segmentos, y además recibe
1-2 segmentos colaterales antes de establecer sinapsis en el asta
posterior tras lo cual las fibras pasan por la comisura blanca anterior al
lado contralateral
• El resto del trayecto se corresponde con el trayecto del tracto
espinotalamico lateral.
Reflejos Medulares
• Un reflejo consiste en una relacion sumamente predecible entre
un estimulo y una respuesta motora
• Los fundamentos anatómicos e un reflejo comprenden: la
conexión o sinapsis con las interneuronas del SNC que se
comunica con la neurona efectora y la neurona efectora que
inerva un musculo o un órgano
• Los reflejos están esencialmente “conectados” al SNC en la
medida que en condiciones normales están siempre listos para
desencadenarse, el entrenamiento permite regular los reflejos de
manera que formen una parte integral de movimientos mas
complejos.
• Un reflejo puede involucrar neuronas de un segmento de medula
espinal aislado (reflejo segmentario), o varios segmentos de la
medula espinal (reflejo intersegmentario) o estructuras
cerebrales superiores (reflejo suprasegmentario)
• Veremos dos clases de reflejos motores medulares importantes:
el reflejo miotatico y el reflejo de retirada
Reflejo miotatico o de estiramiento
• Miotatico proviene del griego myo que significa musculo tatic
también proviene del griego y significa estiramiento
• Este reflejo lo definimos como el: reflejo que controla el tono
muscular y contribuye al mantenimiento de la postura corporal.
• Existen terminaciones nerviosas sensitivas especializadas en los
músculos esqueléticos y en los tendones que transmiten
información relacionada con el estiramiento muscular y la tensión
articular al SNC
• Esta información desencadena reflejos posturales, son percibidos
en el SNC (tálamo y corteza) como una sensación propioceptiva
es decir la percepción de los movimientos y la posición del
cuerpo.
• Para poder aportar esta información loa músculos y tendones
poseen dos tipos de receptores sensitivos: Los receptores del
huso muscular y los órganos tendinosos de Golgi
• Los husos musculares son receptores de estiramiento se
distribuyen en toda la extensión de los vientres musculares y
transmiten información relacionada con la longitud y la velocidad
de estiramiento del musculo
Reflejo miotatico o de estiramiento
• Los órganos tendinosos de Golgi se encuentran presentes en
músculos y tendones y transmiten información acerca de la
tensión o la fuerza de la contracción de los músculos en la unión
del musculo y el tendón que se inserta en el hueso.
• Los husos musculares consisten en fibras musculares esqueléticas
denominadas fibras intrafusales estas se encuentran dentro las y
unidas a las fibras extrafusales
• Ambos tipos de fibras reciben inervación de motoneuronas
ubicadas en el asta anterior de la medula espinal
• Mas específicamente: Las fibras extrafusales son inervadas por
neuronas motoras alfa de gran tamaño que inducen la
contracción muscular. Las fibras intrafusales son inervadas por
neuronas motoras gamma que corrigen la longitud de las fibras
intrafusales a fin de que se correspondan con la longitud de las
fibras extrafusales.
• En los músculos que sustentan el peso corporal, el reflejo de
estiramiento funciona en forma continua y genera una resistencia
continua al estiramiento pasivo que se conoce con el nombre de
tono muscular una disminución de este es la hipotonia
Actividad en Clase
1. ¿Como evaluamos los reflejos tendinosos profundos?
2. ¿Qué es el reflejo miotatico invertido?
Reflejo de retirada
• El reflejo de retirada se desencadena por la acción de un estimulo
nocivo (nociceptivo) y consiste en el alejamiento inmediato de la
parte corporal estimulada por el impulso agresor en general
mediante la flexión este reflejo de retirada es un reflejo potente
que prevalece sobre otros reflejos asociados con la locomoción.
• Este reflejo se relaciona con las articulaciones mayores en algunos
casos involucra a todas las articulaciones de una extremidad
• Este reflejo es un reflejo polisinaptico complejo que también
desplaza el soporte postural hacia el lado opuesto del cuerpo.
• Este reflejo también puede inducir la contracción de otros
músculos aparte de los músculos de las extremidades. Por
ejemplo, la irritación de una víscera abdominal puede provocar la
contracción de los músculos abdominales
1) Contacto entre la planta del pie y un objeto que provoca dolor; 2) excitación de neuronas sensitivas aferentes; 3) integración de un circuito de la medula
espinal y 4) excitación de neuronas motoras aferentes
Síndromes Medulares
• La medula espinal es una estructura del SNC cuya particularidad
es ser el asiento anatómico de toda la eferencia motora y la
aferencia sensitiva
• Toda esta información asienta en una pequeña área del neuroeje
de manera que una pequeña lesión puede ocasionar déficit
neurológico graves y extensos
• Al existir una estrecha relacion de vecindad entre la medula y las
estructuras que la contienen cualquier proceso que comprometa
este estuche osteodural va a afectar a la medula
• Es por eso que en los síndromes medulares primero se deberá
establecer el diagnostico topográfico y luego el etiológico
• Para esto es importante recordar que cada segmento medular es
una unidad cuya lesión causara signo sintomatología del nivel
afectado y de proyección por compromiso de las vías
• Los signos son uniformes y están determinados por: el
compromiso motor, sensitivo y autonómico cuyo análisis
permitirá establecer el nivel de la lesión medular
Síndromes Medulares
• Un concepto importante que
se debe tener en cuenta es
que los signos y síntomas
varían según la rapidez con
que se instalan
Importante
• Para determinar la topografía de la lesión, se debe tener presente que
no existe correspondencia entre las vertebras y los segmentos
medulares, ya que la medula es mas corta que la columna. Para las
vertebras cervicales se restara uno (vertebra C5 corresponde al
segmento C4), para las dorsales, hasta D6, se restaran dos; de D6-D9,
se restaran tres; la vertebra D10 se relaciona con los segmentos L1 y
L2; la vertebra D11, con L3 y L4; la vertebra D12, con L5 y S1 (epicono
medular), y la vertebra L, con S2-S5 (cono medular)
Principales etiologías de los Síndromes
Medulares
• Anomalías congénitas
1. Disrafismo medular
2. Diastematomielina
• Lesiones vasculares
1. Malformaciones arteriovenosas
2. Fistula dural arteriovenosa
3. Angioma cavernoso
4. Infartos medulares
5. Hemorragias
• Traumatismos
• Tumores
1. Extramedular extradural (metástasis y linfomas vertebrales)
2. Intramedulares (astrocitoma, epindinoma)
3. Extradurales intradurales (meninfiomas, metástasis, neurinoma)
Principales etiologías de los Síndromes
Medulares
• Degenerativas
1. Hernia de disco
2. Estenosis del canal medular (cervical
y lumbar)
• Inflamatorias
1. Infecciosas (virus, hongos, bacterias,
parásitos)
2. Bo infecciosas (esclerosis multiple)
Etapas de la lesión Radiculomedular
Síndrome de lesión radiculomedular
• El compromiso de una raíz por una masa ocupante
(p. ej. Un neurinoma) que al progresar lesiona la
medula produce un cuadro caracterizado en el
inicio por dolores de tipo radicular homolateral,
que luego, por distorsión medular, se asocia con
compromiso contralateral o bilateral de los haces
espinotalamicos y piramidales, con transtornos
sensitivos en la region sacra que posteriormente
ascienden hasta el nivel de la raíz, y debilidad que
comienza en los miembros inferiores, con reflejos
vivos, espasticidad y signo de Babinski.
• El comienzo del trastorno sensitivo en la region
sacra esta determinado por la distribución mas
periférica de las fibras sacras dentro los cordones
medulares, mientras que las cervicales son mas
mediales.
Es por eso que debe buscarse el
nivel radicular (limite sensitivo
suspendido) para efectuar el
diagnostico topográfico de la
lesión. Es útil percutir las apófisis
espinosas, ya que así se puede
despertar dolor a la altura de la
vertebra comprometida
RM que muestra una hernia de disco que comprime y desplaza la medula en el nivel C5-C6
Sindroma de lesión centromedular
• En las lesiones del centro de la medula, el cuadro clínico inicial
esta dado por el compromiso de la sensibilidad termoanalgesica.
• Estas lesiones (ependinoma, siringomielina, etc.) destruye las
fibras que conducen el dolor y la temperatura cuando se decusan
en el centro de la medula.
• A medida que la lesión se expande, se comprometen los arcos
reflejos, con abolición de reflejos.
• Solo cuando existe marcada distorsión con ensanchamiento
medular, comienza a aparecer los signos de vías largas
(piramidalismo, transtornos esfinterianos)
Imagen sagital de RM que muestra un tumor intramedular dorsal (flecha)
Síndrome del epicono y del cono medular
• El epicono esta formado por los segmentos L5 y S1. Las lesiones
suelen manifestarse por síntomas bilaterales, ya que debido a su
pequeño tamaño, el compromiso es completo.
• Esta abolido el reflejo aquiliano, se produce debilidad de la
pierna, no del muslo, transtornos sensitivos de L5 hacia abajo y
transtornos esfinterianos.
• La anestesia incluye el escroto, el pene y la cara posterior de las
nalgas y del muslo, la region anteroexterna de la pierna, el borde
externo del pie y la planta
• El cono medular esta formado por los segmentos S2 a S5, en este
caso no hay parálisis (la vía piramidal termina en S2) pero si
trastornos sensitivos que tienen disposición en silla de montar,
asociados con trastornos esfinterianos. Por lo general el
compromiso es bilateral
Síndrome de la cola de caballo
• La cola de caballo comprende las raíces L2 a S5 estrictamente,
este no es un síndrome medular sino radicular.
• En este caso, el compromiso no suele ser bilateral ya que el fondo
de saco dural es amplio y solo una lesión extensa puede
comprometerlo en su totalidad. La signosintomatologia es de tipo
radicular (dolor), asociada luego con una anestesia en silla de
montar y una paraplejia fláccida con compromiso esfinteriano.
Síndrome de lesión medular aguda
• Se manifiesta por el llamado shock medular, se caracteriza por
parálisis fláccida, incontinencia esfinteriana y abolición de todo
tipo de sensibilidad.
• Transcurrido un periodo de tres a cuatro semanas, comienza a
tener las características de una lesión medular crónica
• Síndrome de lesión medular crónica cuando la lesión se instala
de forma progresiva, la parálisis es espástica por debajo de la
lesión y esta acompañada por compromiso esfinteriano.
