UNIVERSIDAD CIENTIFICA DEL SUR Casos clnicos 2

Guas para el manejo de adultos con neumonas adquiridas en la comunidad

Carlos Miguel Angelats Romero

Medico - Cirujano
CMP 51509

Neumona
Definicin: Proceso infeccioso agudo del parnquima pulmonar
asociado a sntomas de inflamacin aguda, hallazgos auscultatorios o infiltrados nuevos en el parnquima pulmonar

Neumona Adquirida en la comunidad: Extra hospitalaria Neumona Intrahospitalaria: Manifiesta a partir de las 48 a 72 horas del
ingreso de un paciente o luego de los primeros 10 das del alta.

Epidemiologia: 6ta causa de muerte USA

1ra causa infecciosa de muerte

Etiologa
En un 50% de NAC s no encuentro al agente etiolgico No Hospitalizados Streptococcus Pneumoniae es el principal agente etiolgico Hospitalizados S.Pneumoniae 20-60% H.Influenza 3-10% Gram (-) Entericos Legionella M. Pneumoniae C. Pneumoniae

10%

Unidad Cuidados Intensivos Pneumococcus H. Influenza Legionella S. Aureus P. Aeruginosa

Factores modificables que incrementan el riesgo de patgenos especficos

Condiciones epidemiolgicas relacionadas a patgenos especficos

Grupo I: no hospitalizados, sin enf cardiopulmonar, sin F.R.

Agente etiolgico Streptococus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae (sola o infeccin mixta) Haemophilus influenza Virus respiratorios Miscelneos: Legionella spp, tuberculosis, hongos Tratamiento Nuevos macrlidos: Azitromicina o claritromicina (1) O Doxiciclina (2)

(1) eritromicina no es activa contra H. influenzae, y nuevos macrlidos tienen mejor tolerancia (2) muchas cepas de S. pneumoniae son resistentes a tetraciclinas, usar solo en alergias

Grupo II: no hospitalizados, con enf cardiopulmonar y/o con F.R.

Agente etiolgico Streptococus pneumoniae(+DRSP) Mycoplasma pneumoniae Chlamdia pneumoniae Haemophilus influenza Gram negativos Virus respiratorios Miscelneos: Moraxella catarrhalis, Legionella spp, anaerobios(aspirativa), tuberculosis, hongos Tratamiento Beta lactmicos (cefuroximo, amoxicilina alta dosis(1), amoxiclavulnico, o ceftriaxona) ms Macrlidos(2) o doxicilclina o Fluoroquinolonas antineumoccicas

(1) amoxicilina en altas dosis: 1g cada 8h (2) amoxi y eritromicina no cubren bien H. influenzae, no combinarlos

Grupo III: hospitalizados, no UTI (A) con enfermedad CV y/o F.R.

Agente etiolgico Streptococus pneumoniae(+DRSP) Haemophilus influenza Mycoplasma pneumoniae Chlamdia pneumoniae Gram negativos Anaerobios(aspirativa) Virus respiratorios Legionella spp Miscelneos: Tuberculosis, hongos, P.carinii Tratamiento Beta lactmicos ev (cefotaxima, ceftriaxona, ampi-sulbactam,ampi altas dosis)(1) ms Macrlidos o doxiciclina o Fluoroquinolonas antineumoccicas (solas)

(1) no usar atb con actividad anti pseudomona si no hay sospecha .

Grupo III: hospitalizados, no UTI (B) sin enfermedad CV ni F.R.

Agente etiolgico S pneumoniae(+DRSP) H influenza Mycoplasma pneumoniae Chlamdia pneumoniae Virus respiratorios Legionella spp Miscelneos: Tuberculosis, hongos, P.carinii Tratamiento Azitromicina ev (sola) Si alergia o intolerancia: doxi + beta lactamico o Fluoroquinolonas antineumoccicas (sola)

Grupo IV: hospitalizados, en UTI (A) sin riesgo para Pseudomonas

Agente etiolgico Streptococus pneumoniae(+DRSP) Legionella spp Haemophilus influenza Gram negativos Staphilococcus aureus Mycoplasma pneumoniae Virus respiratorios Miscelneos: C. pneumoniae, tuberculosis, hongos Tratamiento Beta lactmicos ev (cefotaxima, ceftriaxona)(1) Ms uno de los sig. Macrlidos ev (azitro)o Fluoroquinolonas ev (levofloxacino, gatifloxacino)

(1) no usar atb con actividad anti pseudomona si no hay sospecha .

Grupo IV: hospitalizados, en UTI (B) con riesgo para Pseudomonas

Agente etiolgico Mismos agentes que en A ms Pseudomonas aeruginosas Tratamiento Beta lactmicos ev anti-pseudo (cefepime, imipenem,meropenem, piperacilina/tazobactam) ms quinolona antipseudo (cipro) o Beta lactmicos ev anti-pseudo ms aminoglicsido ev ms macrlido ev o fluoroquinolonas ev no anti-pseudo

Estudios Diagnsticos
Rx Trax es el Gold Standard

Cultivo y gram de esputo: NO se hace de rutina Positivo con mas de 25 Neutrofilos/campo y menos de 10 clulas epiteliales por campo

Estratificacin de Riesgo
CURB 65 (BTS) Severidad

PSI (PORT)

Mortalidad

Criterios de Admisin de UCI (ATS)

Referencias
ATS Guidelines for CAP in Adults Am J Respir Crit Care Med Vol 163. pp 17301754, 2001 IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults CID 2007:44 (Suppl 2) S33

PREGUNTAS

Pregunta # 01
En el diagnostico de neumonas, la muestra de esputo contribuye a detectar el agente etiolgico, siempre y cuando la muestra rena el sgte criterio:
a) b) c)

d)
e)

Expectoracin purulenta PMN menos de 25 por campo y clulas epiteliales mas de 10 por campo PMN mas de 25 por campo y clulas epiteliales menos de 10 por campo PMN menos de 25 por campo y clulas epiteliales menos de 10 por campo PMN mas de 25 por campo y clulas epiteliales mas de 10 por campo

Pregunta # 02
La neumona atpica primaria es producida por:
a) b) c) d) e)

Una bacteria Un micoplasma Un hongo Una rickettsia Una espiroqueta

Pregunta # 03

Cuales de los sgts. Grmenes son los mas frecuentes causantes de neumona intra hospitalaria, en la UCI?
a) b) c) d) e)

Micoplasma pneumoniae, estafilococo aureus Estafilococo aureus, Pseudomonas aeruginosa Neumococo, Pseudomonas aeruginosa Neumococo, estafilococo aureus Micoplasma pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa

Pregunta # 04

Un estudiante de 20 aos, previamente sano, presenta un cuadro de febrcula, artromialgias, tos seca persistente y astenia de dos semanas de evolucin. En el ultimo mes, sus dos hermanos de 9 y 17 aos han presentado consecutivamente un cuadro similar, que se ha autolimitado de forma progresiva. Tiene una radiografa con infiltrados intersticiales bilaterales. Cual es el agente etiolgico mas probable en este caso?:
a) b)

c)
d) e)

Coxiella burnetti (fiebre Q) Virus Sincitial Respiratorio Haemophylus Influenzae Mycoplasma Pneumoniae Legionella pneumophila

Pregunta # 05
El tratamiento de eleccin de neumona por Mycoplasma es:
a) b) c) d) e)

Eritromicina Penicilina G sodica Amikacina Amoxicilina Ceftriaxona

Pregunta # 06

En el adulto previamente sano, cual es microorganismo que con mas frecuencia ocasiona neumona extra hospitalaria ?:
a) b) c) d) e)

Legionella pneumophila Estreptococos pneumoniae Staphylococcus aureus Haemophylus influenzae Mycoplasma penumoniae

Pregunta # 07

En la neumona grave adquirida en la comunidad se recomienda utilizar la sgte. Combinacin antibitica:

a) b) c) d) e)

Cefalosporina de 3ra generacin + un Macrolido Penicilina cristalina + Aminoglucsido Cotrimoxazol + Ampicilina Sulbactam Ampicilina Sulbactam + Cloranfenicol Dicloxacilina + Cefalotina

Pregunta # 08

En una neumona por aspiracin causada por un microorganismo anaerobio, el antibitico mas eficaz entre lo sgts. es:
a) b) c) d) e)

Amikacina Claritromicina Ciprofluoxacina Vancomicina Clindamicina

Pregunta # 09

El tratamiento de eleccin en un paciente de 25 aos sin factores de riesgo y con neumonia adquirida en la comunidad es:
a) b) c) d) e)

Ampicilina Doxiciclina Eritromicina Penicilina Cefotaxima

Pregunta # 10

Los patgenos mas comunes en la neumona adquirida en la comunidad en un paciente sin patologa cardiopulmonar o factores de riesgo son , EXCEPTO:
a) b) c) d) e)

Streptococcus pneumoniae Enterobacterias Micoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Virus respiratorios

Pregunta # 11

Un paciente fumador de 50 aos presenta cefalea, mialgias, nauseas y vmitos. En la radiografa de trax se aprecia una condensacin basal derecha y en la analtica alteracin de enzimas hepticas e hiponatremia. Cul de los sgts. Diagnsticos considera mas probable?:
a) b) c) d) e)

Neumona por streptococcus neumoniae Neumona por Mycoplasma Neumona por Legionella Tromboembolismo pulmonar con infarto Carcinoma broncognico

Pregunta # 12

Un paciente de 30 aos consulta por dolor en hemitorax derecho fiebre y tos productiva de 96 horas de evolucin. No tiene antecedentes significativos. En el examen fsico presenta estertores crepitantes en la base pulmonar derecha. De acuerdo a su diagnostico presuntivo. Cul es la conducta MAS adecuada a seguir frente a este paciente?:
a) b) c) d)

Internamiento y tratamiento con penicilina va parenteral Control ambulatorio y tratamiento con amoxicilina vo Control ambulatorio y tratamiento con amoxi/ac clavulanico vo Solicitud de radiografa de trax, examen de esputo y tratamiento de acuerdo al germen hallado

Pregunta # 13

Cul es el antibitico mas recomendado en el tratamiento de la neumona por legionella pneumophila?:

a) b) c) d) e)

Penicilina Cefalosporina Tetraciclina Eritromicina Aztreonam

Pregunta # 14

Un paciente de 64 aos, fumador, que acude a emergencia por un cuadro de 48 horas de evolucin de fiebre y tos con expectoracin mucopurulenta. La Rx de torax muestra una condensacin alveolar en lbulo inferior derecho y un pequeo infiltrado en lobulo inferior izquierdo La gasometra arterial muestra un pH de 7.39, una pO2 de 54mm Hg y una pCO2 de 29 mmHg. Cul de las sgts. Opciones teraputicas es la Ms adecuada?:
a) b) c) d) e)

Claritromicina 500mg EV/12hrs Ciprofluoxacino 200mg EV/12hrs Amoxicilina Ac Clavulanico 1g EV/8hrs Cirpofluoxacino 200mg EV/12hrs + claritromicina 500mg EV/12hrs Ceftriaxona 2g EV/24hrs + claritromicina 500mg EV/12hrs

Pregunta # 15
Todos los pacientes con NAC I deben de tener :
a) b) c) d) e)

AGA Gram y cultivo esputo Hemograma Rx de Senos paranasales N.A

Pregunta # 16
La indicacion de amoxicilina/acido clavulanico en un paciente portador de neumonia de la comunidad mayor de 60 aos y con cofactores morbidos, pero sin indicacion de hospitalizacion, esta fundamentada en la necesidad de cubrir:
a) b) c) d) e)

Neumococos resistentes a las penicilinas Staphylococcus aureus resistentes a la cloxacilina Resitencia de Haemophillus influenzae a la ampicilina Legionella Mycoplasma pneumoniae

A!

FIN