z

Asfixias
neonatales
z

 Nombre de paciente: J R M

 Edad: 21 años

 Expediente: 727440

 Numero de cedula: 001-190499-1034 Y

 Procedencia: Bo Georgino Andrade del parque Rubenia 1 ½ al

norte.
 z
Nota de emergencia
Fecha: 11/12/20

Hora: 10:13 pm

S/V: PA; 110/60mmhg. FC: 80x. FR: 18x. T: 360

PESO: 61 KG. TALLA: 156CM

MC: dolores de bajo vientre.

Paciente acude refiriendo dolores en hipogastrio de una semana de evolución, el cual se

exacerbo el día de hoy, no sangrado transvaginal, no hidrorrea, percibe movimientos
fetales.

FUM: 25/03/20 FPP; 01/01/21 SG; 37.2 USG: 15/06/20, 13/3 HOY 39

G:0, P;0, A:0, C:0 APP: NEGADOS APF: NEGADOS QUIRURGICOS:

APENDICECTOMIA.
 z

Examen físico:

Consciente, orientada, afebril,

Cabeza: normocéfalo, no lesiones

Cuello; móvil, no masas palpables.

Tórax: simétrico, expansible, no uso de músculos accesorios.

CPS: ventilados, no ruidos patológicos.

Corazón: rítmico, buen tono, no soplos.

Abdomen: globoso por útero gravídico, AFU: 32 cm, cefálico dorso izquierdo, FCF: 142 x
movimientos fetales activos, AU: 2,10,20¨ tono normal, intensidad (+).

GO: genitales externos normales, cérvix: D: 5cm, B:90%; membranas integras, abocado
fijo.

Miembros: no edema.
 z

Avalúo: paciente con vitalidad fetal conservada, dada por movimientos fetales y
FCF, con embarazo de termino por FUM y USG, con actividad uterina regular y
modificaciones cervicales, sin comorbilidades asociadas, con peso por Johnson
de 3255 gr, se decide su traslado a labor y parto, para vigilancia y posterior
atención del parto.

DX: PG+ embarazo 39 sg x USG IT+ trabajo de parto.

 z
Planes:

1. Ingreso a LYP.

2. Dieta general.

3. SF+ AF 1 tableta diario.

4. DLI

5. BHC, glucemia, creatinina, VDRL, VIH, EGO.

6. Partograma.

7. S/V, R/E, C/S.

 z
Ingreso a labor y parto
Fecha: 11/12/20 Hora: 11:30 pm Expediente: 727440

Edad: 21 años Referida de centro de salud: no

Motivo de consulta: dolor en bajo vientre.

Antecedentes obstétricos:

G:0 P:0 C:0 A:0 FUM;25/03/20 Numero de hijos: 0 PESOS: 0 FPP: 01/01/21 FUP: N/A
MOTIVO: NA

SA: 37/2 P/F PREVIO AL EMBARAZO ACTUAL: NO LACTANCIA EN EMBARAZO ACTUAL: NO

CPN: 4 USG PREVIOS Y TRIMESTRE;15/06/20 FECHA: 39 COINCIDE CON FUM: NO

ANTECEDETES PATOLOGICOS OBSTETRICOS:

IVU: NO INFECCION VAGINAL; NO HPP: NO SHG: NO ANEMIA: NO CX PREVIAS: NO

HOSPITALIZACIONES: NO
EXAMEN FISICO GENERAL PA: 100/70 MMHG, FC: 80X, FR: 20X, T: 36
z
ESTADO GENERAL: CONSERVAD0, COLORACIÓN: NORMOCOLOREADA. ROT: GRADO II,
INSUFICIENCIA VENOSA: NO

VALORACIÓN OBSTETRICA

AFU: 32 CM D; 8 CM, VIP: OIDP PRESENTACIÓN: CEFALICO BORRAMIENTO: 90% PLANO: II

SITUACIÓN: LONGITUDINAL, MEMBRANAS ROTAS POSICIÓN: DERECHA, JUSTIFICAIÓN: 11: 30

PM VALORAR LIQUIDO AMNIÓTICO, FAVORECER TRABAJO DE PARTO

FCF: 148 X, CARACTERISTICAS DEL LIQUIDO: CLARO. AU: 2/10/30

FACTORES DE RIESGO: PRIMIGESTA, MEMBRANAS ROTAS, NO PORTA USG ACTUAL, HCP

INCOMPLETA.

COMENTARIO:

PACIENTE CLINICA Y HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, CON BUEN ESTADO GENERAL, SIN

COMORBILIDADES ASOCIADAS, CON ACTIVIDAD UTERINA IRREGULAR EN TRABAJO DE PARTO
POR LO QUE SE DECIDE CONDUCCIÓN DE TDP CON OXITOCINA Y VIGILAR ESTRICTAMENTE AU
Y FCF, SE EXPLICA A PACIENTE POSIBLES COMPLICACIONES ASOCIADAS AL PARTO.

DX: PG+ EMBARAZO 39 SG X USG IT+ TRABAJO DE PARTO+ VARIEDAD DE POSICION DISTOCICA.
PLANES.
z

1. DIETA GENERAL

2. SSN 0.9 % 1000 ML+ 5 UNIDADES DE OXITOCINA A 1MIU POR MINUTO

3. SF + AF 1 TABLETA PO DIARIO

4. PARTOGRAMA

5. DLI

6. AU Y FCF C/ 30 MIN

7. SIGNOS DE PELIGRO

8. RECLAMAR EXAMENES

9. RECOMEDACIONES GENERALES

10. R/E, C/S, S/V-

11. CONDCION B
 z
Nota medica

Fecha: 12/12/20

Hora: 12: 00 am

S; paciente percibe movimientos fetales, dolores en bajo vientre más intensos.

O: abdomen: MF (++) FCF: 144x, AU: 3/10/35, tono normal, intensidad: (++)

A: paciente estable, con adecuada vitalidad fetal con AU regular por lo que no
aumentamos goteo de oxitocina y dejaremos con igual vigilancia estricta de AU y FCF.

Planes:

1. SSN 0.9 % 1000 cc+ 5 u de oxitocina iv a 1 miu por minuto.

2. AU y FCF C/30 min.

Nota medica: 12:30 am
z
S: paciente percibe dolores muy intensos, refiere tener deseos de pujar.

O: abdomen: MF (++) FCF: 130 AU: 4/10/40 tono normal, intensidad (++)

GO: genitales externos normales, vagina normotensa, normo elástica, D:10cm,

B:100%, membranas rotas, líquido amniótico claro.

avalúo: paciente clínica y hemo dinámicamente estable con adecuada vitalidad

fetal, AU regular, con borramiento y dilatación completa se decide su traslado a
expulsivo para vigilancia y atención del parto.

Planes:

1. Traslado a expulsivo

2. Atención del parto.

 Nota de parto
z
Fecha 12/12/20

Hora 12:35 am

En sala de labor y parto con borramiento y dilatación completa, se traslada a paciente a

expulsivo, se coloca en posición ginecológica, se realiza higiene de región vulvoperineal, se
infiltra con 10 CC. de lidocaína al 2 %, se realiza episiotomía medio lateral derecha, se
conducen pujos maternos y nace bebé flácido con acrocianosis, sin llanto, por lo que se
pinza cordón inmediatamente y se entrega a pediatría para su correcta estimulación en cuna
térmica, así como reanimación.

Se administra simultáneamente 10 ui de oxitocina IM, se procede a realizar tracción

controlada del cordón con contracción uterina, extrayendo placenta completa, se procede a
revisar canal de parto, no desgarros, ni laceraciones, se procede a realizar episiorrafia con
crómico: 2-0, y 3-0, sangrado aproximado de 250 ml.

Dx: Puerperio fisiológico inmediato.

Planes: z

1. Dieta general

2. Sello venoso

3. Sf + af 1 tableta oral diario

4. Ibuprofeno 400 mg 1 tableta cada 8 horas oral.

5. Oxitocina 10 UI IM stat.

6. BHC + PLAQ en 8 horas

7. Masaje uterino continuo cada 15 min x 2 horas

8. s/v c/ 30 min x 2 horas y luego cada 4 horas

9. vigilar GSP y STV

10. signos de peligro

11. S/v, c/s, R/E

12. Condición b.
 z
 Datos del bebé:

 Hora de nacimiento: 12:35 am

 Sexo; masculino

 Peso 2940 gramos

 APGAR: 2/5/8

 Capurro 40 semanas

 DX: RN a término, asfixia neonatal severa con repercusión gasométrica+ riesgo

de trastorno metabólico + riesgo de sepsis.
z
z
z
14/12/20
 z

 Nombre de paciente: J A G M

 Edad: 16 años

 Expediente:

 Numero de cedula: no tiene

 Procedencia: Domitilo Lugo Rolter 5 cuadra al lago 1 cuadra arriba.

 z
Nota de emergencia

Fecha: 14/12/20 Hora: 7:30 am

S/V: PA; 110/80mmhg. FC: - FR: - T: 36.60 PESO: 82 KG. TALLA: 154CM

MC: dolores.

Paciente la cual acude porque el día de ayer inicio dolor en bajo vientre que ha
venido empeorando, percibe los movimientos del niño, no cefalea.

FUM: 09/03/20 FPP; 16/12/20 SG; 39.5

Cinta de uroanálisis: Negativa.

G:0, P;0, A:0, C:0 APP: NEGADOS APF: NEGADOS

QUIRURGICOS: NEGADOS.
Examen
z físico:

Consciente, orientada, hidratada, afebril.

Cardiaco: rítmico, buen tono.

CPS: ventilados, no ruidos patológicos.

Abdomen: tejido adiposo (++) útero gravídico, MF (++) tono normal, AU: 3/10/20¨
intensidad (+) FCF: 140 x’ AFU: 35 cm, dorso izquierdo, no sensibilidad uterina.

GO: genitales externos normales, no fetidez, cérvix central, B:90%, D: 3cm

membranas integras, se palpa poco líquido delante de la presentación, no fetidez,
no calor local

Miembros: ROT (++)

Neurológico: Glasgow 15 pts

 z

Avalúo: Binomio madre-hijo conservado, con embarazo de término, signos vitales

dentro de parámetros normales, con peso estimado por Jonhson 3500 gramos,
con dinamia uterina regular no desaceleraciones ni antes, ni durante, ni después
de la contracción uterina. Paciente con diámetros pélvicos favorables para el parto
se completarán pruebas y se ingresa a sala de prelabor. Valorando según
evolución vía del parto.

DX: PG (Adolescente)+ embarazo de 39 5/7 SGx Fum+ pródromo de trabajo de

parto+ probable feto grande.
 z
Planes:

1. Ingreso prelabor

2. Dieta general.

3. Sello venoso

4. SF+ AF 1 tableta diario.

5. BHC, glucemia, creatinina, VDRL, VIH, EGO.

6. USG obstétrico.

7. NST

8. DLI

9. FCF y AU c/ 4 horas
 z
Nota medica 14/12/20 atención del parto y recién se explica
condición, USG reporta peso 3,343, SG. 38
Hora: 11:00 am
3/7, placenta grado III, liquido normal.
PA: 110/70 mmhg, FC: 86x´ FR: 20 x’
DX: PG+ embarazo 39 5/7 SG x FUM+
S: paciente aqueja de dolores más seguido, trabajo de parto.
percibe movimientos
Planes:
O: FCF: 148x’ AU: 3,10,40 mov (++), tono
1. Traslado a labor y parto
normal,
2. Atención del parto y RN
STV: no, D: 7 cm, B: 90%, membranas
integras, pelvis útil. 3. Partograma

Avalúo: paciente estable con adecuada 4. Parto humanizado

vitalidad materno-fetal, con actividad uterina
5. Reportar a pediatría
regular en trabajo de parto, pendiente
exámenes de laboratorio, por lo que se 6. Pendiente exámenes
decide su traslado a sala de labor para
 z
Nota de ingreso a labor y parto
Fecha: 14/12/20 Hora: 11:30 am LACTANCIA EN EMBARAZO ACTUAL: NO

Expediente: 727484 CPN: 6

Edad: 16 años USG PREVIOS Y TRIMESTRE;18/08/20 II

TRIMISTRE FPP: 20/12/20
Referida de centro de salud: no
FECHA: 39 6/7
Motivo de consulta: dolor en bajo vientre.
COINCIDE CON FUM: NO
Antecedentes obstétricos:
ANTECEDETES PATOLOGICOS OBSTETRICOS:
G:0 P:0 C:0 A:0
IVU: SI I TRIMESTRE INFECCION VAGINAL; NO
FUM; desconocido Número de hijos: NA PESOS: NA
HPP: NO
FPP: 20/12/21 FUP: N/A MOTIVO: NA
SHG: NO ANEMIA: NO CX PREVIAS: NO
SA: 39 6/7 DATOS CONFIABLES: SI CICLOS
HOSPITALIZACIONES: NO OTRAS: NO
MENSTRUALES: REGULARES
 z

EXAMEN FISICO GENERAL SITUACIÓN: LONGITUDINAL,

MEMBRANAS INTEGRAS
PA: 120/70 MMHG, FC: 88X, FR: 19X, T:
36.6 POSICIÓN: DORSO DERECHO,
JUSTIFICACIÓN: -
ESTADO GENERAL: CONSERVAD0,
COLORACIÓN: NORMOCOLOREADA. FCF: 152 X, CARACTERISTICAS DEL
LIQUIDO: -
EDEMA: (+) ROT: GRADO II,
INSUFICIENCIA VENOSA: NO AU: 3/10/35

VALORACIÓN OBSTETRICA FACTORES DE RIESGO: PRIMIGESTA,

ADOLESCENTE, OBESIDAD, APN
AFU: 33 CM D; 8 CM, VIP: OIAA
DEFICIENTE.
PRESENTACIÓN: CEFALICO
BORRAMIENTO: 90% PLANO: II
 z

COMENTARIO:

PACIENTE CURSANDO CON EMBARAZO DE TÉRMINO COMPLETO DE 39 6/7 X

USG II TRIMESTRE, CON DINAMIA UTERINA REGULAR, ADECUADO BIENESTAR
FETAL, USG REALIZADO EL DIA DE HOY CONCLUYE CON FETO UNICO DORSO
IZQUIERDO ANTERIOR, PESO: 3343 GRAMOS, PLACENTA GRADO III DE
MADURACIÓN, LÍQUIDO AMNIÓTICO NORMAL, PELVIS ÚTIL, SE DEJARÁ EN
EVOLUCIÓN ESPONTANEA, PACIENTE FUE VALORADA POR MEDICO DE BASE
QUIEN REFIERE QUE PACIENTE TIENE PELVIS ÚTIL PARA TRABAJO DE PARTO.

DX: PG (ADOLESCENTE)+ EMBARAZO 39 6/7 SG X USG IIT+ TRABAJO DE

PARTO.
PLANES.z

1. DIETA GENERAL

2. SELLO VENOSO

3. SF + AF 1 TABLETA PO DIARIO

4. DLI

5. AU Y FCF C/ 30 MIN

6. PARTOGRAMA

7. RECLAMAR EXAMENES

8. RECOMEDACIONES GENERALES

9. R/E, C/S, S/V-

10. CONDCION B
 z
Nota medica

Fecha: 14/12/20

Hora: 12: 00 MD

PA: 100/70 mmhg, FC: 75x´ FR: 20 x´ T: 36.5

S; tengo dolor en bajo vientre, percibe movimientos fetales.

O: AU: 3/10/35, FCF: 148x´movimientos fetales activos

GO: 9cm B: 100% II plano de hodge.

Paciente con dinamia uterina regular con adecuado bienestar fetal, se decide dejar en
evolución espontanea, hace REM, liquido claro.

Planes:

1. Evolución espontanea

2. R/E, C/S, S/V

 z
Nota medica: 14/12/20 12:30 md

S: tengo dolor en bajo vientre, percibe movimientos fetales.

O: AU: 3/10/35, tono normal, FCF: 150 X´ movimientos fetales activos.

Paciente con dinamia uterina regular con adecuado bienestar fetal dado por FCF y MV, se decide dejar
con igual manejo.

Planes: 1. Igual manejo

Nota medica: 14/12/20 1:00 pm PA; 110/70 mmhg, FC;78x´, FR: 20 x’

S: tengo dolor en bajo vientre, percibe movimientos fetales.

O: AU: 3/10/25, tono normal, FCF: 146X´ movimientos fetales activos.

Paciente con adecuado bienestar fetal con actividad uterina de poca intensidad y duración, por lo que se
decide administrar oxitocina para mejorar dinamia uterina, en vigilancia estricta por cualquier evento.

Planes: 1. Hartman 500ml + 5 ui de oxitocina a 1 miu por min, 2 gotas por minuto

2. R/E, C/S,S/V.
 z
Nota medica: 14/12/20 1:30 pm PA; 100/70 mmhg, FC;88x´, FR: 19 x’

S: tengo dolor en bajo vientre aumento, percibe movimientos fetales.

O: AU: 3/10/35, tono normal, FCF: 154X´ movimientos fetales activos.

GO: D: 10 cm, B: 100 %, III plano, membranas rotas líquido claro

Avalúo: paciente con dilatación y borramiento completo con dinamia uterina regular pero aún con
poca duración, curva real ya pasa curva de alerta en 45 min, paciente refiere sentirse agotada, se
decide administrar líquido intravenoso para aporte energético, y aumentar goteo de oxitocina para
mejorar contracciones, decido dejar en estricta vigilancia, paciente puede estar hasta en 3 horas en
expulsivo según nuevos lineamientos de OMS, siempre y cuando las condiciones maternas y fetales
lo permitan.

Planes:

1. Hartman 500ml iv stat

2. FCF y AU cada 15 min.

3. R/E, C/S, S/V.

 z
Nota medica 14/12/20 Hora 2:00pm

PA; 110/70 mmhg, FC;72x´, FR: 19 x’

S: tengo dolor en bajo vientre, percibo movimientos fetales.

O: AU: 3/10/40 tono normal FCF: 132 x’ movimientos fetales activos

Avalúo: paciente cursando clínica y hemo dinámicamente estable, con dinamia

uterina regular con adecuado bienestar fetal, dado por FCF y MV, curva real
pasándose ya una hora y media de la curva de alerta, se reporta a medico de base
quien indica se deje en evolución espontánea a paciente ya que puede durar hasta 3
horas en expulsivo según lineamientos de OMS en fase expulsivo, estaremos
vigilando estrictamente FCF.

Planes:

1. Vigilancia de FCF y AU.

2. R/E, C/S, S/V.

Nota medica
z 14/12/20 Hora 2:30pm

PA; 110/70 mmhg, FC;78x´, FR: 19 x’

S: tengo dolor en bajo vientre, percibo movimientos fetales.

O: AU: 3/10/40 tono normal FCF: 138 x’ movimientos fetales activos

GO: D: 10 cm, B: 100 %, III plano, líquido claro

Avalúo: paciente cursando clínica y hemo dinámicamente estable, con dinamia uterina
regular, adecuado bienestar fetal dado por FCF y MV, se tendrá en vigilancia estricta de
FCF.

Planes:

1. Vigilancia de FCF y AU.

2. DLI

3. R/E, C/S, S/V.

 z
Nota medica 14/12/20 Hora 3:00pm PA; 100/70 mmhg, FC;75x´, FR: 19 x’
S: tengo deseos de pujar, percibo movimientos fetales.
O: AU: 4/10/35 tono normal FCF: 126- 135 x’ movimientos fetales activos
GO: D: 10 cm, B: 100 %, IV plano, líquido claro
Avalúo: paciente cursando clínica y hemo dinámicamente estable, con dinamia uterina regular,
FCF con desaceleración con la contracción uterina, cabeza fetal en IV plano, paciente que no
colabora con pujos, se le ha orientado la forma que debe hacerlo pero paciente no coopera, se
lleva a expulsivo para atención del parto, se reporta a MB, dada condición de paciente con 2 horas
y 20 min de expulsivo y la presencia de desaceleración y fatiga materna, paciente con alto riesgo
de asfixia neonatal, atonía uterina, hemorragia posparto, riesgo de sepsis por múltiples tactos
vaginales.
Planes
1. Atención del parto
2. Reportar a pediatría
3. AU y FCF cada 5 min
4. R/E, C/S, S/V.
 Nota de parto
z

Fecha 12/12/20 Hora 3:10pm

En sala de labor y parto con borramiento y dilatación completa, es trasladada a expulsivo

número 2 para atención del parto, se coloca en posición ginecológica, se realiza asepsia y
antisepsia de región vulva perineal, se dirigen pujos maternos, aunque paciente poco
colaboradora, no realiza pujos adecuados, se encuentra periné resistente y se infiltra con
lidocaína al 2 % en región perineal y se realiza episiotomía medio lateral derecha, se
protege periné con maniobra de ritgen modificado, nace bebé sin circular de cordón, liquido
claro, sin llanto espontaneo, palidez generalizada, flácido, por lo que se pinza y corta cordón
inmediatamente y se entrega bebé a pediatría, se continua con alumbramiento activo con
tracción controlada de cordón y contra tracción uterina, se da alumbramiento tipo Shultze,
se revisa placenta y membranas completas, se revisa canal de parto, no desgarros, ni
laceraciones. Se procede a reparar episiotomía con crómico 3-0. Sangrado aproximado 200
ml. Útero contraído. PA: 110/70 mmhg. FC: 90x´FR: 20 x´ t: 370 Se concluye parto sin
complicaciones.

Dx: Puerperio fisiológico inmediato.

Planes: z

1. Dieta general

2. Hartman 1000 ml + 20 unidades de oxitocina IV a 42 gotas por minuto

3. Oxitocina 10 UI IM stat.

4. Dipirona 1 gramo IV stat.

5. Sf + af 1 tableta oral diario

6. Ibuprofeno 400 mg 1 tableta cada 8 horas oral.

7. Reclamar exámenes de ingreso

8. BHC + PLAQ en 8 horas

9. vigilar GSP y STV y SV cada 15 min por 2 horas

10. vigilar por signos de alarma

11. Masaje uterino continuo cada 15 min x 2 horas

12. S/V, C/S, R/E

 z

Datos del bebé:

Hora de nacimiento: 3:10 pm

Sexo; masculino

Peso 3550 gramos

APGAR: 4/7/9

Capurro 40 semanas

DX: RN a término, asfixia neonatal moderada con repercusión gasométrica +

riesgo de sepsis.
z
z