PRESENTACIÓN CLINICA DE UN CASO

Asignatura Diseño e Intervención Clínica

 IDENTIFICACIÓN

FECHA PRIMERA ENTREVISTA

N° DE SESIONES
PROGRAMADAS/REALIZAD
AS
GÉNERO
EDAD
NACIONALIDAD
ESTADO CIVIL
OCUPACIÓN
ESCOLARIDAD
PROCEDENCIA Consulta espontanea o derivación
MOTIVO DE CONSULTA MANIFIESTO O QUEJA

• MC del usuario o queja (literal)

• Para población infanto-juvenil, motivo de consulta
del tutor, motivo de consulta del NNA
 ANTECEDENTES RELEVANTES

Sólo los antecedentes que son relevantes al motivo de consulta del paciente.
Lo que se informa debe tener concordancia y considerar criterio ético, al resguardar
datos que no sean pertinentes a la presentación del caso.
• Antecedentes mórbidos neuropsiquiátricos, comorbilidad.
• Antecedentes familiares relevantes con genograma.
• Antecedentes de tratamientos anteriores/actuales
• Extensión máxima 2 diapositivas.
 ANTECEDENTES DEL PROBLEMA

(descripción de sintomatología conductual, emocional, cognitivo y/o fisiológica

que han llevado a la persona a consultar, identificando frecuencia, intensidad y
contexto, incluyendo los intentos de solución)
 LEVANTAMIENTO DE INFORMACIÓN

CANTIDAD DE SESIONES:
MÉTODOS Y TÉCNICAS DE LEVANTAMIENTO DE INFOMACIÓN
• Tipo de entrevista
• Observación/ indicar pauta
• Pruebas Estandarizadas
– (Mencionar los nombres formales de las técnicas y/o instrumentos aplicados para la
evaluación. En el caso de pruebas específicas, se menciona el autor del test o desde
quién se realizó el análisis.
– Este ítem debe reflejar pertinencia en la selección y utilización de técnicas escogidas
para este caso en particular.
– Se debe justificar la elección de las pruebas, desde las características del paciente y en
coherencia con el modelo teórico escogido para la hipótesis comprensiva.
 RESULTADOS

HIPÓTESIS CONTEXTUAL PRONÓSTICO

Antecedente Hipótesis Hipótesis

Queja o MdC
s del diagnóstica Descriptiva
manifiesto
problema (Multiaxial) (DSM o CIE)
 RESULTADOS

HIPÓTESIS
EXPLICATIVA MdC Objetivos
(Modelo Subyacente Terapéuticos
psicológico)
 INTERVENCIÓN

OBJETIVOS
TERAPÉUTICO Estrategias Técnicas
S
 EVALUACIÓN DE LA INTERVENCIÓN

Método de evaluación de los

objetivos

Alcance total,
Objetivos
parcial o no
Terapéuticos
alcance
 PROCESO DE CIERRE

EVALUACIÓN DE LA ALIANZA TERAPÉUTICA

TIPO DE EGRESO (Alta, abandono, derivación, otro)
En caso de abandono, señalar posible razón de la deserción.

OBJETIVOS O METAS DEL PROCESO DE CIERRE:

Señale el o los acuerdos que se propone establecer con el o la consultante, en referencia al
cierre del trabajo realizado.
EJEMPLO 1: recoger las impresiones de los logros que el/la consultante identifica al
momento del cierre de proceso.
EJEMPLO 2: establecer la necesidad de continuar en un proceso terapéutico posterior, en el
centro de atención psicológica USS / Clínica psicológica USS

DERIVACIÓN:
Propuesta de derivación a la red institucional o territorial para el abordaje de otros
objetivos u otras dimensiones del motivo de consulta no abordados en el presente proceso,
si corresponde.
 Referencias bibliográficas
• Registro de los textos utilizados como base
teórica para la intervención