Neurorradiología para urgencias

y
atención primaria
Dr. Eduardo José Nazar Villalta
Neurocirujano
Objetivos
• Realizar una breve reseña histórica del tomógrafo y sus bases
físicas.
• Revisar la importancia de lectura de una tomografía cerebral
en urgencias
• Revisar los pasos para la lectura de una tomografía cerebral.
• Evaluar los diferentes contextos clínicos de urgencias donde
es útil una tomografía cerebral y dictar su manejo inicial.
Historia: Rayos X
• Designa a una radiación
electromagnética, capaz de
atravesar cuerpos opacos y de
imprimir las películas
fotográficas.

• La longitud de onda está entre

10 a 0,01 nanómetros.
• Los rayos X son una radiación electromagnética de la misma
naturaleza que las ondas de radio, las ondas de microondas, los rayos
infrarrojos, la luz visible, los rayos ultravioleta y los rayos gamma.

•  Son una radiación ionizante porque al interactuar con la materia

produce la ionización de los átomos de la misma, es decir, origina
partículas con carga (iones)
Wilhelm Conrad Röntgen
• El físico alemán Wilhelm Conrad
Röntgen descubrió los rayos X en
1895.

• Usó placas fotográficas para

demostrar que los objetos eran
más o menos transparentes a los
rayos X dependiendo de su
espesor y realizó la primera
radiografía humana, usando la
mano de su mujer.
• Los llamó "rayos incógnita", o
"rayos X" porque no sabía qué
eran, solo que eran generados
por los rayos catódicos al
chocar contra ciertos
materiales.

• rayos Röntgen
Rayos X de Cráneo:
limitaciones
Fracturas lineales/diastasis
Fracturas hundidas
Neumoencéfalo
Calcificaciones
Neumoventriculografía
Tomografía computarizada
• Se desarrollo a inicios de los años 70s
por Sir Godfrey Hounsfield.

• Revoluciona la evaluación del

paciente con enfermedad
neurológica, por la visualización no
invasiva del sistema nervioso central.

• Primer estudio de elección en

urgencias neurológicas.
¿Cómo funciona?
Tomografía computarizada de cráneo
• Uno de los exámenes MAS
solicitados en urgencias.

• Disponibilidad, facilidad de uso,

alta sensibilidad para hemorragia o
fractura.

• Información sobre tamaño

ventricular, edema cerebral, efecto
de masa, presencia de hemorragia,
desviación de la línea media,
eventos isquémicos, lesiones óseas.
¿Cuándo indicarla?
• Contexto de trauma: criterios ya establecidos.
¿Cuándo indicarla?
• Sospecha de enfermedad cerebrovascular.

• Punto clave: evento SÚBITO de alteración de consciencia o déficit neurológico

• Datos de HTEC: Cefalea, vómitos, papiledema

• Déficit neurológico

• Evento isquémico: mas sensible IRM. TC cerebral descarta hemorragia y es buena para
seguimiento.

• Deterioro neurológico sin causa metabólica establecida.

¿Cuándo NO indicarla?
• Radiación recibida normalmente en un año de manera natural es
aproximadamente de 3 milisieverts (mSv)
¿Cuándo NO indicarla?

• Evaluar costo/beneficio.

• Atención especial en mujeres embarazadas y pacientes pediátricos.

• Indicación de IRM o TC
Cortes y ventanas
• Anteriormente, solo cortes axiales (TAC).
• Ahora: reconstrucción axial, sagital y coronal.
• Ventanas: las mas utilizadas son cerebral o parenquimatosa y ósea.
• Ventana para sangre apoya para observar hematomas.
Artefactos
• Volumen parcial
• Elementos metálicos
• Relacionados al movimiento
Densidades

• Hiperdenso
• Isodenso
• Hipodenso
Grosor de cortes

• Suele ser de 5mm.

• Puede variar según necesidad
Interpretación de una tomografía cerebral

NINGUN método es el perfecto.

• Se recomienda llevar un orden para evitar dejar por fuera estructuras.
• Variantes anatómicas (no tienen relevancia clínica)
• Calcificaciones normales y anormales.
• Desde la base, a la convexidad.
• Asimetrías, línea media.
 • 1: Foramen magno
• 2: Medula espinal
4 • 3: Amígdalas cerebelosas
1 • 4: Clivus
2

3
 3

• 1: Bulbo
• 2: Cerebelo
1
• 3: Globo ocular
2
 4

• 1: Bulbo raquídeo
3 • 2: Hemisferio cerebeloso
6 • 3: Seno esfenoidal
• 4: Globo ocular
5 • 5: Conducto auditivo interno
1
• 6: Lóbulo temporal
7
2 • 7: Cisterna magna
Variante anatómica: Mega cisterna magna
 • 1: Polos temporales
• 2: Peñasco del temporal
1
• 3: Cisterna prebulbar
3
2 • 4: Vermis cerebeloso
6 • 5: Hemisferio cerebeloso
• 6: Celdillas mastoideas
4
5
 • 1: Lóbulo temporal
• 2: Puente
1
3
• 3: Arteria basilar
4
• 4: Cisterna prepontina
2
6 • 5: IV ventrículo
5 • 6: Angulo pontocerebeloso
7
• 7: Seno sigmoide
Tumor de ángulo pontocerebeloso
 • 1: IV Ventrículo
5 • 2: Puente
3 6
4 • 3: Cuerno temporal
• 4: A. basilar
2
• 5: Clinoides anterior
1
• 6: Clinoides posterior
Cuernos temporales dilatados
 4

3
6
• 1: Mesencéfalo
• 2: Cisterna quiasmática
2
5
• 3: Lóbulo frontal
• 4: Seno aéreo frontal
1
• 5: Lóbulo temporal
• 6: Cisura interhemisférica
Hemorragia en cisternas
 • 1: Cisterna silviana (valle de Silvio)
1
• 2: Cisterna interpeduncular
• 3: Cisterna ambiens
2 • 4: Cisterna crural
4 6
• 5: Cisterna cuadrigémina
3
7
8 • 6: Pedúnculo cerebral
5
• 7: Tubérculo cuadrigémino
• 8. Acueducto de Silvio
 1

• 1: Seno aéreo frontal

• 2: Lóbulo frontal
5 3 • 3: Cisura de Silvio
4 • 4: Lóbulo temporal
7
• 5: Tercer ventrículo
• 6: Lóbulo occipital
• 7: Cisterna cuadrigémina

6
 1 • 1: Cuernos frontales de VL
5
3
• 2: Tálamo
4
• 3: Núcleo lenticular (Globo
2 pálido y putamen)
• 4: Capsula interna
6 • 5: Núcleo caudado (cabeza)
• 6: Plexo coroideo
Calcificaciones
fisiológicas
• Plexos coroideos
• Glándula pineal
• Globo pálido
• Falx cerebri
Calcificaciones patológicas
 1 • 1: Lóbulo frontal
4
• 2: Lóbulo parietal
7 • 3: Lóbulo occipital
• 4: Cuerno frontal
6
2 • 5: Cuerno occipital
5 • 6: Plexo coroideo
• 7: Septum pellucidum
3
 1

2 • 1: Falx cerebri
• 2: Corona radiata
 3
2

• 1: Centrum semiovale
1 • 2: Falx cerebro
• 3: Espacio subaracnoideo

2
 1
• 1: Falx cererbi
3 • 2: Giro
2
• 3: Surco
Surcos
Neurorradiología de urgencias
Parte 2
Lectura de tomografía cerebral en Urgencias
• Descartar proceso agudo del SNC.

• No necesita ser fino, pero si veloz.

• “Time is brain”

• Muchas veces no hay tiempo para esperar un reporte y se debe de tomar una
decisión rápida.

• Médico debe de ser capaz de identificar sin apoyo de un radiólogo un hallazgo de

emergencia en tomografía cerebral.
La clave: lectura sistematizada.
• BCBVB: Blood Can Be Very Bad

• B: Blood (sangre)
• C: Cisterns (cisternas)
• B: Brain (cerebro)
• V: Ventricles and vessels (ventrículos y vasos sanguineos)
• B: Bones (hueso)
B: Blood (sangre)
• Buscar sangre en todos los cortes de la
TC.

• En agudo suele aparecer color blanco

(hiperdensa) con UH 50-100.

• Cronicidad causa perdida de la densidad.

• Buscar en expacios “extra axiales”

primero.

• Nunca es normal
C: Cisternas

• Sangre
• Permeabilidad
C: Cisternas

• Compresión o permeabilidad
B: Brain

• Simetría
• Diferenciación sustancia
gris-blanca
• Desviación de línea
media
• Hiper o hipodensidades.
B: Brain
• Simetría
• Diferenciación sustancia
gris-blanca
• Desviación de línea
media
• Hiper o hipodensidades.
V: Ventricles and vessels

• Tamaño ventricular
• Sangrado
• Desviación
• Hiperdensidad de vasos sanguineos
V: Vessels
 B: Bone

• Evaluar ventana ósea para

lesiones traumáticas o
tumorales asociadas al
hueso.
Trauma
• Evaluación neurológica rápida:

1. Estado de consciencia
2. Pupilas
3. Focalización neurológica
Estado de consciencia
• Escala de coma de Glasgow
1. Mejor respuesta motora
2. Mejor respuesta verbal
3. Mejor respuesta ocular

• Clasificación
1. TCE leve: GCS 15-14
2. TCE moderado: GCS 13-9
3. TCE severo: GCS <9
Herniacíon cerebral

1. Subfalcina
2. Diencefálica o transtentorial
3. Uncal (anisocoria)
4. Amigdalina (Triada de Cushing)
Hematoma subdural agudo
Hematoma subdural agudo

• Imagen en Semiluna
• Suele ser trauma de alto impacto
• Asociado a edema cerebral
• Ruptura de venas corticales
• Pobre pronóstico
Evacuación
urgente
Hematoma
subdural crónico
 Hematoma subdural crónico
• Paciente adulto mayor o
antecedente de alcoholismo
crónico.
• Antecedente de trauma, incluso
de bajo impacto o sin trauma.
• Historia progresiva.
• 7-10 días: Isodenso
• > 14 días: Hipodenso
Higroma subdural
• Es acumulo de liquido en espacio
subdural.
• Traumatico, idiopático,
postquirúrgico.
• Sintomas mas discretos: cefalea,
cambio en estado mental, crisis,
déficit neurológico.
Hematoma epidural
Hematoma epidural
• Asociado a fractura craneal
• Laceración de arteria meníngea
media
• Imagen extraaxial biconvexa
• Problema de sangre, no cerebro
• Paciente que habla y muere
• Suele tener mejor pronostico en
intervención temprana
• Hipodensidad dentro del
hematoma: Sangrado activo
Epidural venoso
Contusión/hematoma intraparenquimatoso
Contusión/hematoma intraparenquimatoso

• Lesión intraparenquimatosa.
• Cerebro golpea base de cráneo y
causa la contusión.
• Golpe contragolpe
• Predominio frontal y temporal
• Puede causar edema cerebral
progresivo
Hemorragia subaracnoidea traumática
Hemorragia subaracnoidea traumática

• No tiene indicación quirúrgica

• Estado de consciencia variable
• Suele encontrarse en la
convexidad o cisternas
perifericas
Edema cerebral traumático

• Perdida de los surcos

• Puede ser severo
• En ocasiones amerita
craniectomía descompresiva
Fracturas
• Evaluar en ventana ósea.
• Cuando hay fragmento
deprimido, tiene indicación de
cirugía
• Asociado a lesión de
parénquima.
 Trauma penetrante
• Lesiones quirúrgicas que pueden
ser de alta o de baja energía.
• Heridas por arma de fuego o arma
blanca.
• Lesión ósea y lesión cerebral
subyacente.
• Pronostico variable.
Ictus isquémico

• Déficit neurológico SÚBITO

• Asociado a alteración del estado
de consciencia.
• Déficit motor/sensitivo y de
lenguaje (hemisferio dominante).
• Territorio vascular afectado en TC.
• No siempre es evidente en etapas
tempranas.
Edema cerebral discreto en fase aguda
Signo de ACM hiperdensa
Estudio de elección: IRM con difusíón
Ictus hemorrágico

• Origen hipertensivo
• Angiopatía amiloide
• Tumor sangrante
• Discrasia sanguínea
• Malformación arteriovenosa
• Súbito
• Deterioro variable del estado de
consciencia
• Acompañado de cefalea intensa
• Edad de presentación es
importante: AA vs MAV vs HT
• Joven: MAV
• Adulto mayor: AA
• Crisis hipertensiva: Causa HTA
Ictus hemorrágico hipertensivo
Malformacion arteriovenosa cerebral
Hemorragia subaracnoidea espontanea

• Aneurismática: 85%
• Cefalea súbita (la peor de su
vida)
• Vómitos, deterioro de
consciencia.
• Rigidez de nuca
 Hidrocefalia

• Aumento de tamaño ventricular

• Abalonamiento de IIIer ventriculo
• Aumento de cuernos temporales
• Edema intersticial
Causas
 Tumores

• Alteraciones variables de
consciencia.
• Déficit progresivo
• Crisis
• Hipertensión endocraneana
• Edema vasogénico
Tumores

• Asociados a edema importante

(edema digitiforme)
Conclusión: Blood Can Be Very Bad
• Si no se observa sangre, las cisternas son visibles y permeables,
cerebro es simétrico con buena diferenciación gris-blanca,
ventrículos simétricos y sin dilatación, vasos sanguíneos simétricos
sin hiperdensidad, sin fracturas:

• NO hay diagnóstico de emergencia en la tomografía

Muchas gracias