Capítulo 13: Sistema

Cardiovascular.

IX ciclo de Medicina Humana en la Universidad Cesar Vallejo (UCV)

FUENTES JUÁREZ, CRISTOPHER LUIS
 FUNDAMENTOS DEL SISTEMA
CARDIOVASCULAR

SE ENCARGA DE LLEVAR SANGRE Y LINFA HACIA LOS TEJIDOS DEL CUERPO Y DE REGRESO. CONSISTE EN:

CONSISTE EN UNA BOMBA (CORAZÓN) LOS VASOS SANGUÍNEOS QUE SIRVEN COMO UNA RUTA DONDE CIRCULA LA
SANGRE DESDE UNA PARTE DEL CUERPO HACIA OTRA

ARTERIAS, CAPILARES, VENAS Y VASOS LINFÁTICOS

*CIRCULACIÓN PULMONAR: TRANSPORTA SANGRE CIRCULACIÓN SISTÉMICA: TRANSPORTA LA SANGRE

DESDE EL CORAZÓN HACIA LOS PULMONES Y DESDE DESDE EL CORAZÓN HACIA LOS TEJIDOS DEL
LOS PULMONES HACIA EL CORAZÓN ORGANISMO Y DESDE ELLOS DE RETORNO HACIA EL
CORAZÓN
CORAZÓN

BOMBA MUSCULAR UBICADA EN LA CAVIDAD TORÁCICA (MEDIASTINO MEDIO) Y

RODEADA POR UN SACO FIBROSO RESISTENTE DENOMINADO PERICARDIO, QUIEN LO
ADHIERE AL DIAFRAGMA

TIENE 4 CAVIDADES (2 AURÍCULAS Y 2 VENTRÍCULOS), DONDE SUS SALIDAS TIENEN

VÁLVULAS QUE IMPIDEN EL FLUJO RETRÓGRADO DE LA SANGRE*. ADEMÁS, EL
CORAZÓN ESTÁ SEPARADO EN UN LADO DERECHO E IZQUIERDO POR EL TABIQUE
INTERAURICULAR Y EL INTERVENTRICULAR

1. LA AURÍCULA DERECHA RECIBE SANGRE QUE REGRESA DEL CUERPO A TRAVÉS

DE LAS VENAS CAVA INFERIOR Y SUPERIOR
2. EL VENTRÍCULO DERECHO RECIBE SANGRE DESDE LA AURÍCULA DERECHA Y LA
BOMBEA HACIA LOS PULMONES PARA SU OXIGENACIÓN, A TRAVÉS DE LAS
ARTERIAS PULMONARES
3. LA AURÍCULA IZQUIERDA RECIBE LA SANGRE OXIGENADA A TRAVÉS DE LAS
CUATRO VENAS PULMONARES
4. EL VENTRÍCULO IZQUIERDO RECIBE LA SANGRE DESDE LA AURÍCULA IZQUIERDA
Y LA BONBEA HACIA LA AORTA PARA SU DISTRIBUCIÓN EN EL RESTO DEL CUERPO

ADEMÁS DEL MÚSCULO CARDÍACO PARA IMPULSAR LA SANGRE, EL CORAZÓN TIENE

UN SISTEMA DE CONDUCCIÓN FORMADOS POR CÉLULAS MUSCULARES CARDÍACAS
MODIFICADAS (FIBRAS DE PURKINJE) PARA INICIAR Y PROPAGAR LAS
DESPOLARIZACIONES RÍTMICAS
 CORAZÓN

PARED DEL CORAZÓN*

EPICARDIO (CAPA VISCERAL DEL PERICARDIO SEROSO): SE COMPONE DE

UNA SOLA CAPA DE CÉLULAS MESOTELIALES, TEJIDO CONJUNTIVO Y ADIPOSO;
QUIEN SE ADHIERE A LA SUPERFICIE EXTERNA DEL CORAZÓN. AQUÍ SE
ENCUENTRAN LOS VASOS SANGUÍNEOS Y NERVIOS QUE IRRIGAN E INERVAN EL
CORAZÓN. ENTRE EL EPICARDIO Y LA CAPA PARIETAL DEL PERICARDIO
SEROSO EXISTE UNA CAVIDAD PERICÁRDICA REVESTIDA DE CÉLULAS
MESOTELIALES CON LÍQUIDO PERICÁRDICO (15-50 mL). DATO IMPORTANTE:
UNA ACUMULACIÓN RÁPIDA Y EXCESIVA DE LÍQUIDO (DERRAME) EN ESTA
CAVIDAD GENERA TAPONAMIENTO CARDÍACO, QUE ES UNA ALTERACIÓN
POTENCIALMENTE MORTAL AL COMPRIMIR EL CORAZÓN Y EVITAR EL
LLENADO ADECUADO DE LAS CAVIDADES CARDÍACAS. SU ALIVIO ES
MEDIANTE PERICARDIOCENTESIS

MIOCARDIO: FORMADO POR MÚSCULO CARDIACO*. LOS VENTRÍCULOS

TIENEN UN MIOCARDIO MÁS GRUESO QUE EN LAS AURÍCULAS, DEBIDO A QUE
NECESITAN MAYOR PRESIÓN PARA BOMBEAR LA SANGRE A TRAVÉS DE LAS
CIRCULACIONES PULMONAR Y SISTÉMICA
ENDOCARDIO: CAPA INTERNA QUE CONSTA DE ENDOTELIO Y TEJIDO
CONJUNTIVO SUBENDOTELIAL Y CÉLULAS MUSCULARES LISAS. AQUÍ SE
ENCUENTRA EL SISTEMA DE CONDUCCIÓN
 CORAZÓN

VÁLVULAS CARDIACAS*
FIBROSA: TEJIDO CONJUNTIVO DENSO IRREGULAR COMPUESTA DE
FIBRAS DE COLÁGENO TIPO I y III, ADEMÁS DE FIBRAS ELÁSTICAS;
TODAS CUBIERTAS DE UNA CAPA DE CÉLULAS ENDOTELIALES. ESTA
CAPA BRINDA RIGIDEZ A LA VALVA. EN LAS VÁLVULAS
AURICULOVENTRÍCULARES CONTINÚA HACIA LAS CUERDAS
TENDINOSAS, QUIENES SE EXTIENDEN HASTA UNAS PROYECCIONES DE
LA PARED VENTRICULAR (MÚSCULOS PAPILARES)

ESPONJOSA: CAPA MEDIA DE TEJIDO CONJUNTIVO LAXO, CON GRAN

CANTIDAD DE PROTEOGLUCANOS Y GLUCOSAMINOGLUCANOS.
FUNCIONA COMO UN AMORTIGUADOR AL REDUCIR LAS VIBRACIONES
ASOCIADAS CON EL CIERRE DE LA VÁLVULA, ADEMÁS DE BRINDAR
FLEXIBILIDAD Y PLASTICIDAD A LAS CÚSPIDES DE LA VALVA

VENTRICULAR/AURICULAR: CAPA CONTIGUA A LA SUPERFICIE

VENTRICULAR O AURICULAR DE TEJIDO CONJUNTIVO DENSO CON
GRAN NÚMERO DE FIBRAS Y LAMINILLAS ELÁSTICAS CON
REVESTIMIENTO ENDOTELIAL. FAVORECE EL MOVIMIENTO DE LAS
VÁLVULAS PERMITIENDO LA EXTENSIÓN Y EL RETROCESO DE LAS
VALVAS DURANTE EL CICLO DE CONTRACCIÓN CARDIACA
 CORAZÓN

VÁLVULAS CARDIACAS

LAS VALVAS TIENEN CÉLULAS INTERSTICIALES QUE MANTIENEN LA HOMEOSTASIS* VALVULAR. ADEMÁS, SON
POSITIVAS A LA VIMENTINA Y CONDROMODULINA 1 (INHIBEN LA FORMACIÓN DE VASOS SANGUÍNEOS), POR LO QUE EN
GENERAL, SON AVASCULARES

FUNCIONES:
• MANTIENEN LA EXPRESIÓN GÉNICA DE LA MATRIZ EXTRACELULAR NECESARIA PARA LA REPARACIÓN Y LA SÍNTESIS
DE LAS FIBRAS DE TEJIDO CONJUNTIVO Y LAS PROTEÍNAS DE LA MATRIZ EXTRACELULAR
• EN CONDICIONES DE ACTIVACIÓN (DURANTE EL DESARROLLO VASCULAR O VALVULOPATÍAS) TRANSICIONAN A
CÉLULAS SIMILARES A MIOFIBROBLASTOS PARA LA SÍNTESIS DE COLÁGENO, ELASTINA, PROTEGLUCANOS,
ACTINA ALFA DEL MÚSCULO LISO, METALOPROTEÍNASAS DE LA MATRIZ Y CITOCINAS INFLAMATORIAS, QUE
REMODELAN CON RAPIDEZ LA MATRIZ EXTRACELULAR DE LA VÁLVULA

DATO IMPORTANTE: VARIAS ENFERMEDADES AFECTAN A LAS VÁLVULAS DEL CORAZÓN, PRODUCIENDO SU
DEGENERACIÓN Y CAUSAN MAL FUNCIONAMIENTO CARDÍACO POR INSUFICIENCIA O ESTENOSIS DE LOS ORIFICIOS
VALVULARES. ESTAS ALTERACIONES SON CONOCIDAS COMO VALVULOPATÍAS CARDÍACAS COMO LA CARDIOPATÍA
REUMÁTICA, ENDOCARDITIS INFECCIOSA, ESTENOSIS VALVULAR AÓRTICA CALCIFICADA DEGENERATIVA Y LA
CALCIFICACIÓN ANULAR MITRAL
 CORAZÓN*

REGULACIÓN INTRÍNSECA DE LA FRECUENCIA CARDÍACA

EL MÚSCULO CARDIACO NO NECESITA UN ESTÍMULO DIRECTO DESDE EL SISTEMA

NERVIOSO, YA QUE A TRAVÉS DEL SISTEMA DE CONDUCCIÓN CARDIACA PUEDE
INICIAR Y PROPAGAR LOS IMPULSOS ELÉCTRICOS, NECESARIO PARA LA
CONTRACCIÓN DEL CORAZÓN

1. LOS IMPULSOS (60-100 LATIDOS POR MINUTO) SON GENERADOS EN EL NODO

SINOAURICULAR/SINUSAL/MARCAPASOS CARDÍACO (GRUPO DE CÉLULAS
MUSCULARES CARDIACAS ESPECIALIZADAS QUE SE UBICAN CERCA DE LA UNIÓN
DE LA VENA CAVA SUPERIOR Y AURÍCULA DERECHA)
2. A TRAVÉS DE LOS HACES INTERNODALES COMPUESTOS POR FIBRAS MUSCULARES
CARDIACAS MODIFICADAS, LOS IMPULSOS LLEGAN AL NODO
AURICULOVENTRICULAR Y ES CONDUCIDO A TRAVÉS DEL ESQUELETO FIBROSO
HACIA LOS VENTRÍCULOS POR EL HAZ DE HIS.
3. ESTE SE DIVIDE EN UNA RAMA DERECHA Y UNA IZQUIERDA, Y DESPUÉS EN RAMAS
SUBENDOTELIALES (FIBRAS DE PURKINJE)

DATO IMPORTANTE: SI EL NODO SINUSAL DEJA DE FUNCIONAR, EL NODO

AURICULOVENTRICULAR GENERA LOS IMPULSOS (50 LATIDOS POR MINUTOS). EN UN
BLOQUEO CARDIACO COMPLETO, LOS VENTRÍCULOS REALIZAN SUS PROPIOS
IMPULSOS (30-40 LATIDOS POR MINUTO) POR LAS FIBRAS DE PURKINJE
 CORAZÓN

REGULACIÓN INTRÍNSECA DE LA FRECUENCIA CARDÍACA

LAS CÉLULAS MUSCULARES CARDÍACAS NODALES TIENEN UN TAMAÑO MENOR QUE LAS CÉLULAS MUSCULARES
AURICULARES, CON MENOS MIOFIBRILLAS Y CARECEN DE DISCOS INTERCALARES TÍPICOS. MIENTRAS QUE LAS DEL
HAZ DE HIS, SUS RAMAS Y FIBRAS DE PURKINKE (SON MÁS RESISTENTES A LA HIPOXIA POR SU GLUCÓGENO
ALMACENADO) TIENEN UN TAMAÑO MAYOR QUE LAS CÉLULAS MUSCULARES VENTRICULARES CIRCUNDANTES. DATO
IMPORTANTE: UNA DISFUNCIÓN DE LOS MIOCITOS NODALES (DISFUNCIÓN SINUSAL/SÍNDROME DEL SENO ENFERMO)
PROVOCA ALTERACIONES DEL RITMO CARDÍACO (BRADIARRITMIA O TAQUIARRITMIA); DONDE LOS PACIENTES
PRESENTAN PALPITACIONES, HIPOPERFUSIÓN TISULAR QUE CONDUCE A FATIGA, PRESÍNCOPE Y SÍNCOPE. EL
TRATAMIENTO PRINCIPAL ES LA COLOCACIÓN DE UN MARCAPASOS ELECTRÓNICO
 CORAZÓN

REGULACIÓN SISTÉMICA DE LA FRECUENCIA CARDÍACA*

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL HORMONAS

SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO (RECEPTORES CARDIOVASCULARES) SECRETADAS POR LA
MÉDULA
INERVACIÓN INERVACIÓN BARORRECEPTORES: SUPRARRENAL
PARASIMPÁTICA: SIMPÁTICA: SE UBICADOS EN EL SENO RECEPTORES (ADRENALINA Y
SE ORIGINA EN EL ORIGINAN DE LOS CAROTÍDEO Y EN EL DE VOLUMEN: NORADRENALINA)
NERVIO VAGO SEGMENTOS T1-T6. ARCO AÓRTICO. SITUADOS
(NERVIO CRANEAL SECRETAN DETECTAN LA PRESIÓN DENTRO DE
OTRAS SUSTANCIAS:
X), QUIEN LIBERA NORADRENALINA, ARTERIAL GENERAL LAS PAREDES
HORMONAS
ACETILCOLINA Y INCREMENTANDO QUIMIORRECEPTORES DE LAS
TIROIDEAS, CAFEÍNA,
DISMINUYE EL LA FRECUENCIA (CUERPO CAROTÍDEO Y AURÍCULAS Y
TEOFILINA, CALCIO,
RITMO CARDÍACO CARDÍACA CUERPO AÓRTICO): LOS GLUCÓSIDO CARDÍACO
(BRADICARDIA), (TAQUICARDIA) Y UBICADOS EN LA VENTRÍCULOS.
DIGOXINA
REDUCE LA LA FUERZA DE BIFURCACIÓN DE LAS DETECTAN LA
FUERZA DEL CONTRACCIÓN CARÓTIDAS Y ARCO PRESIÓN
LATIDO MUSCULAR, AÓRTICO. DETECTAN VENOSA FARMACOS COMO
CARDIACO Y ADEMÁS DE ALTERACIONES EN EL CENTRAL Y LA PROPANOLOL O
CONTRAE LAS DILATAR LAS OXÍGENO, TENSIÓN DE DISTENSIÓN ANTAGONISTAS DE LOS
ARTERIAS ARTERIAS DIÓXIDO DE CARBONO Y CARDÍACA CANALES DE CALCIO
CORONARIAS CORONARIAS pH
 CARACTERÍSTICAS GENERALES DE
LAS ARTERIAS Y LAS VENAS
CAPAS DE LA PARED VASCULAR*

TÚNICA ÍNTIMA: CAPA MÁS ÍNTIMA QUE CONSTA DE 3 COMPONENTES: 1)

UNA CAPA SIMPLE DE CÉLULAS EPITELIALES PLANAS (ENDOTELIO); 2)
LÁMINA BASAL (DELGADA CAPA EXTRACELULAR DE COLÁGENO,
PROTEOGLUCANOS Y GLUCOPROTEÍNAS); y 3) CAPA SUBENDOTELIAL DE
TEJIDO CONJUNTIVO LAXO

TÚNICA MEDIA: CONSTA DE CAPAS ORGANIZADAS EN ESTRATOS

CIRCUNFERENCIALES DE CÉLULAS MUSCULARES LISAS. ENTRE ESTAS
CÉLULAS ENCONTRAMOS ELASTINAS, FIBRAS RETIRUCLARES Y
PROTEOGLUCANOS

TÚNICA ADVENTICIA: CAPA MÁS EXTERNA, COMPUESTO PRINCIPALMENTE

DE TEJIDO COLÁGENO DE DISPOSICIÓN LONGITUDINAL Y ALGUNAS FIBRAS
ELÁSTICAS. ESTA TÚNICA CONTIENE EL VASA VASORUM, SISTEMA DE
VASOS QUE IRRIGA LAS PAREDES VASCULARES*; AL IGUAL QUE UNA RED DE
NERVIOS AUTÓNOMOS LLAMADOS NERVIOS VASCULARES (NERVI
VASORUM), QUE CONTROLAN LA CONTRACCIÓN DEL MÚSCULO LISO EN
LAS PAREDES DE LOS VASOS
 CARACTERÍSTICAS GENERALES DE
LAS ARTERIAS Y LAS VENAS
ENDOTELIO VASCULAR*
MANTENIMIENTO DE UNA BARRERA DE
PERMEABILIDAD SELECTIVA: PERMITE EL
PASO SELECTIVO DE LAS PEQUEÑAS Y
GRANDES MOLÉCULAS DE LA SANGRE HACIA
LOS TEJIDOS Y VICEVERSA; GRACIAS A SUS
UNIONES ESTRECHAS, ZÓNULA ADHERENTE Y
MOLÉCULAS DE ADHESIÓN QUE ESTÁN
CONECTADAS CON EL CITOESQUELETO DE
ACTINA.
ES PERMEABLE PARA MOLÉCULAS
HIDRÓFOBAS PEQUEÑAS (OXÍGENO Y DIÓXIDO
DE CARBONO) POR DIFUSIÓN SIMPLE. SIN
EMBARGO, PARA EL AGUA Y MOLÉCULAS
HIDRÓFILAS (GLUCOSA, AMINOÁCIDOS,
ELECTRÓLITOS) NECESITAN DE TRANSPORTE
ACTIVO POR VÍA TRANSCELULAR Y/O
PARACELULAR. ADEMÁS, ALGUNAS
MOLÉCULAS ESPECÍFICAS (LDL, COLESTEROL,
TRANSFERRINA) SE TRANSPORTAN MEDIANTE
ENDOCITOSIS MEDIADA POR RECEPTORES
MANTENIMIENTO DE UNA BARRERA
ANTITROMBÓTICA: PRODUCEN
ANTICOAGULANTES
(TROMBOMODULINA) Y MODULACIÓN DEL FLUJO
ANTITROMBÓTICOS QUE EVITAN LA SANGUÍNEO Y LA
AGREGACIÓN PLAQUETARIA RESISTENCIA VASCULAR:
(PROSTACICLINA, ACTIVADOR SECRECIÓN DE
TISULAR DEL PLASMINÓGENO). VASOCONSTRICTORES Y
ADEMÁS SU SUPERFICIE TIENE VASODILATADORES*
GLUCOSAMINOGLUCANOS
REGULACIÓN Y
SULFATADOS SIMILARES A LA
MODULACIÓN DE
HEPARINA, QUE SE UNEN Y ACTIVAN
RESPUESTAS
SUSTANCIAS ANTITROMBÓTICAS
INMUNITARIAS: CONTROL
CIRCULANTES. DATO IMPORTANTE: EN
DE LA INTERACCIÓN DE
UNA LESIÓN, EL ENDOTELIO LIBERA
LINFOCITOS A TRAVÉS DE
PROTROMBÓTICOS (PROMUEVEN LA
LA EXPRESIÓN DE
FORMACIÓN DE TROMBOS), COMO EL
MOLÉCULAS DE ADHESIÓN
FACTOR DE VON WILLEBRAND O EL
Y 3 INTERLEUCINAS (1, 6, 8)
INHIBIDOR DEL ACTIVADOR DE
PLASMINÓGENO*
 CARACTERÍSTICAS GENERALES DE
LAS ARTERIAS Y LAS VENAS*
ENDOTELIO VASCULAR

SÍNTESIS HORMONAL Y OTRAS ACTIVIDADES

METABÓLICAS: SÍNTESIS Y LA SECRECIÓN DE DIVERSOS
FACTORES DE CRECIMIENTO: FACTORES ESTIMULANTES
DE COLONIAS HEMATOPOYÉTICAS, FACTOR DE
CRECIMIENTO DE FIBROBLASTOS Y FACTOR DE
CRECIMIENTO DERIVADO DE PLAQUETAS. ADEMÁS,
TAMBIÉN SINTETIZAN INHIBIDORES DEL CRECIMIENTO
(HEPARINA Y EL FACTOR DE CRECIMIENTO
TRANSFORMANTE BETA)
MODIFICACIÓN DE LAS LIPOPROTEÍNAS POR
OXIDACIÓN: POR LOS RADICALES LIBRES. DATO
IMPORTANTE: LA OXIDACIÓN DE LDL SON
INCORPORADAS RÁPIDAMENTE POR ENDOCITOSIS POR
LOS MACRÓFAGOS QUE FORMAN CÉLULAS
ESPUMOSAS, QUIENES SON RASGO CARACTERÍSTICO
DE LA FORMACIÓN DE LAS PLACAS ATEROMATOSAS
CORRELACIÓN CLÍNICA:
ATEROESCLEROSIS
ES LA LESIÓN QUE OCURRE PRINCIPALMENTE EN LA TÚNICA ÍNTIMA
GENERANDO DISFUNCIÓN ENDOTELIAL DE LOS VASOS SANGUÍNEOS..
ESTO TRAE COMPLICACIONES COMO CORONARIOPATÍA, INFARTO DE
MIOCARDIO, ICTUS Y LA ARTERIOPATÍA PERIFÉRICA

LOS FACTORES QUE PREDISPONEN A LESIONES ENDOTELIALES SON:

LIPOPROTEÍNAS DE BAJA DENSIDAD ELEVADAS, HIPERLIPIDEMIA,
HIPERGLUCEMIA, HIPERTENSIÓN, CONSUMO DE CIGARRILLOS E
INFECCIONES VÍRICAS (CITOMEGALOVIRUS) Y BACTERIANAS (CHLAMYDIA
PNEUMONIAE)
LA DISFUNCIÓN ENDOTELIAL GENERA MAYOR EXPRESIÓN DE MOLÉCULAS
DE ADHESIÓN DE SUPERFICIE, AUMENTO DE LA PERMEABILIDAD A LAS LDL
E INCREMENTO DE LA ADHERENCIA DE LOS LEUCOCITOS
(PRINCIPALMENTE MONOCITOS) AL ENDOTELIO. ADEMAS, HAY UN
AUMENTO DE LA PRODUCCIÓN DE ESPECIES REACTIVAS DE OXIGENO QUE
OXIDAN LAS LDL EN LA TÚNICA ÍNTIMA

LOS MACRÓFAGOS* FAGOCITAN LDL OXIDADAS Y SE TRANSFORMAN

LENTAMENTE EN CÉLULAS ESPUMOSAS, QUIENES JUNTO CON LINFOCITOS
T INFILTRADOS GENERAN UNA ESTRÍA GRASA
CORRELACIÓN CLÍNICA:
ATEROESCLEROSIS
LUEGO, LAS CÉLULAS DEL MÚSCULO LISO DE LA TÚNICA MEDIA
PROLIFERAN Y MIGRAN HACIA ESTA ESTRÍA GRASA POR EL FACTOR DE
CRECIMIENTO DERIVADO DE PLAQUETAS (PRODUCIDO POR EL ENDOTELIO),
PARA SINTETIZAR COLÁGENO Y FORMAR UNA CÁPSULA PROTECTORA DE
TEJIDO CONJUNTIVO QUE ENCIERRA EL NÚCLEO DE LÍPIDOS CRECIENTES
(PLACA FIBROGRASA)

EL TEJIDO CONJUNTIVO FIBROSO SE VUELVE UNA GRUESA CAPA CON

CÉLULAS DE MÚSCULO LISO, MACRÓFAGOS, CÉLULAS ESPUMOSAS,
LINFOCITOS T, CRISTALES DE COLESTEROL Y DETRITOS CELULARES
(PLACA ATEROMATOSA)

HAY UNA ACUMULACIÓN DE LÍPIDOS Y AUMENTO DE ACTIVIDAD

ENZIMÁTICA QUE DEGRADA LA MATRIZ (TEJIDO NECRÓTICO), ESTO JUNTO
CON LA PÉRDIDA GRADUAL DE CÉLULAS DEL MÚSCULO LISO POR
APOPTOSIS Y LA PÉRDIDA DE LA INTEGRIDAD DEL ENDOTELIO CONDUCEN
A LA ROTURA DE LA PLACA, QUE VIENE SEGUIDA POR UNIÓN DE
PLAQUETAS Y COAGULACIÓN (TROMBOSIS), LO QUE EN ETAPAS
AVANZADAS PUEDEN CONDUCIR A LA OCLUSIÓN DEL VASO
 CARACTERÍSTICAS GENERALES DE
LAS ARTERIAS Y LAS VENAS
ENDOTELIO VASCULAR

EL ENDOTELIO CONTROLA LA CONTRACCIÓN Y LA RELAJACIÓN DE LAS CÉLULAS DEL

MÚSCULO LISO EN LA TÚNICA MEDIA

VASODILATACIÓN (RELAJACIÓN): AUMENTA EL DIÁMETRO LUMINAL DE LOS VASOS Y

DISMINUYE LA RESISTENCIA VASCULAR Y LA PRESIÓN ARTERIAL SISTÉMICA

EL FLUJO SANGUÍNEO GENERA FUERZAS DE CIZALLAMIENTO* A LAS CÉLULAS

ENDOTELIALES, HACIENDO QUE ESTAS SINTETICEN EL FACTOR DE CRECIMIENTO DEL
ENDOTELIO VASCULAR PARA ESTIMULAR A LA ÓXIDO NÍTRICO-SINTASA ENDOTELIAL
(eNOS), QUIEN GRACIAS AL CALCIO CATALIZA LA OXIDACIÓN DE LA L-ARGININA Y
SINTETIZA ÓXIDO NÍTRICO QUE SE DIFUNDE HACIA LA TÚNICA MEDIA PARA UNIRSE A
LA GUANILATO-CICLASA EN EL CITOPLASMA DE LAS CÉLULAS DEL MÚSCULO LISO. ESTA
ENZIMA AUMENTA LA PRODUCCIÓN DE MONOFOSFATO DE GUANOSINA CÍCLICO, EL CUAL
ACTIVA LA PROTEÍNA-CINASA G QUE TIENE EFECTO NEGATIVO EN LA CONCENTRACIÓN
INTRACELULAR DE CALCIO Y CAUSA LA RELAJACIÓN DEL MÚSCULO LISO

POR OTRO LADO, LA PROSTACICLINA SE UNE A LOS RECEPTORES EN EL MÚSCULO LISO

PARA ESTIMULAR LA PROTEÍNA-CINASA A ACTIVADA POR MONOFOSFATO DE ADENOSINA
CÍCLICO QUE, A SU VEZ, FOSFORILA LA CINASA DE LAS CADENAS LIGERAS DE MIOSINA Y
EVITA LA ACTIVACIÓN DEL COMPLEJO CALCIO-CALMODULINA
 CARACTERÍSTICAS GENERALES DE
LAS ARTERIAS Y LAS VENAS
ENDOTELIO VASCULAR

EL FACTOR HIPERPOLARIZANTE DERIVADO DEL ENDOTELIO ACTÚA SOBRE LOS

CANALES DE POTASIO DEPENDIENTE DE CALCIO GENERNADO HIPERPOLARIZACIÓN
Y RELAJACIÓN DE LAS CÉLULAS VASCULARES DEL MÚSCULO LISO

VASOCONSTRICCIÓN/CONTRACCIÓN: REDUCE EL DIÁMETRO DE LA LUZ DE ESTOS

VASOS Y AUMENTA LA RESISTENCIA VASCULAR Y LA PRESIÓN ARTERIAL SISTÉMICA

LA FAMILIA DE LAS ENDOTELINAS (1 (MÁS POTENTE QUE INTERACTÚA CON EL

RECEPTOR DE ENDOTELINAS A EN LAS CÉLULAS DEL MÚSCULO LISO VASCULAR), 2 Y
3) SE UNEN A RECEPTORES DE LAS CÉLULAS EPITELIALES Y EL MÚSCULO LISO. DATO
IMPORTANTE: ALTOS NIVELES DE EXPRESIÓN DEL GEN DE LA ENDOTELINA 1 SE
ASOCIAN A VASOCONSTRICCIÓN SOSTENIDA INDUCIDA POR EL ENDOTELIO,
GENERANDO HIPERTENSIÓN SISTÉMICA, HIPERTENSIÓN PULMONAR,
ATEROESCLEROSIS, INSUFICIENCIA CARDÍACA CONGESTIVA, MIOCARDIOPATÍA
IDIOPÁTICA Y LA INSUFICIENCIA RENAL

LOS OTROS VASOCONSTRICTORES SON EL TROMBOXANO A2 Y PROSTAGLANDINA

H2. ADEMÁS, EL ANIÓN SUPERÓXIDO INACTIVA EL ÓXIDO NÍTRICO, POR LO QUE
TIENE EFECTO VASOCONSTRICTOR
 CORRELACIÓN CLÍNICA:
HIPERTENSIÓN*
SE DEFINE COMO UNA PRESIÓN DIASTÓLICA CONSTANTEMENTE POR ARRIBA DE LOS 80 mm Hg O UNA PRESIÓN
SISTÓLICA CONSTANTE MAYOR A 130 mm Hg

SE ASOCIA CON VASCULOPATÍA ATEROESCLERÓTICA Y CON UN ALTO RIESGO DE ALTERACIONES CARDIOVASCULARES

COMO ICTUS Y ANGINA DE PECHO; YA QUE SE REDUCE EL DIÁMETRO DE LA LUZ DE LAS PEQUEÑAS ARTERIAS Y
ARTERIOLAS MUSCULARES, LO QUE CONDUCE A UN AUMENTO DE LA RESISTENCIA VASCULAR

LAS CÉLULAS DEL MÚSCULO LISO SE MULTIPLICAN, POR LO QUE AUMENTA EL ESPESOR DE LA TÚNICA MEDIA. AL
MISMO TIEMPO, ESTAS ACUMULAN LÍPIDOS. ESTA ES UNA DE LAS RAZONES POR LAS QUE LA HIPERTENSIÓN ES UN
FACTOR DE RIESGO PARA LA ATEROESCLEROSIS

AL TENER UNA SOBRECARGA DE PRESIÓN, SE PRODUCE UNA

HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA COMPENSADORA POR
UN AUMENTO DEL DIÁMETRO DE LAS CÉLULAS MUSCULARES
CARDÍACAS, CON NÚCLEOS AGRANDADOS Y RECTANGULARES
 ARTERIAS

ARTERIAS GRANDES (ELÁSTICAS)

ABARCAN LA AORTA, ARTERIAS PULMONARES Y SUS RAMAS PRINCIPALES

(TRONCO BRAQUIOCEFÁLICO, CARÓTIDA COMÚN, SUBCLAVIA E ILÍACA
COMÚN). DESDE EL PUNTO DE VISTA FUNCIONAL SON VÍAS DE CONDUCCIÓN,
PERO TAMBIÉN FAVORECEN EL MOVIMIENTO CONTINUO Y UNIFORME DE LA
SANGRE

TÚNICA ÍNTIMA: ES RELATIVAMENTE GRUESA Y CONSISTE EN LOS SIGUIENTE:

• ENDOTELIO DE REVESTIMIENTO CON LÁMINA BASAL: SON PLANAS Y
ALARGADAS, UNIDAS POR UNIONES ESTRECHAS Y UNIONES
COMUNICANTES. EN SU CITOPLASMA TIENEN CUERPOS DE WEIBEL-
PALADE, QUE CONTIENEN EL FACTOR DE VON WILLEBRAND (QUIEN SE
UNE AL FACTOR VIII DE COAGULACIÓN Y DESEMPEÑA UNA FUNCIÓN
IMPORTANTE EN LA ADHESIÓN DE PLAQUETAS AL SITIO DE UNA LESIÓN
ENDOTELIAL) Y LA SELECTINA P (MOLÉCULA DE ADHESIÓN CELULAR QUE
INTERVIENE EN EL MECANISMO DE RECONOCIMIENTO NEUTRÓFILO-
CÉLULA ENDOTELIAL (INICIA LA MIGRACIÓN)
• CAPA SUBENDOTELIAL DE TEJIDO CONJUNTIVO: CONSTA DE TEJIDO
CONJUNTIVO, COLÁGENO Y FIBRAS ELÁSTICAS. SU TIPO PRINCIPAL DE
CÉLULAS SON LAS MUSCULARES LISA
• MEMBRANA ELÁSTICA INTERNA NO VISIBLE
 ARTERIAS

ARTERIAS GRANDES (ELÁSTICAS)

TÚNICA MEDIA: ES LA MÁS GRUESA DE LAS 3 CAPAS Y SE COMPONE

DE LO SIGUIENTE:
• ELASTINA: EN FORMA DE HOJAS O LAMINILLAS FENESTRADAS*.
FACILITAN LA DIFUSIÓN DE SUSTANCIAS DENTRO DE LA PARED
ARTERIAL
• CÉLULAS DEL MÚSCULO LISO VASCULAR: SON FUSIFORMES,
TIENEN UN NÚCLEO ALARGADO Y ESTÁN RODEADAS POR UNA
LÁMINA EXTERNA (BASAL). LOS FIBROBLASTOS NO ESTÁN
PRESENTES EN LA TÚNICA MEDIA. SINTETIZAN COLÁGENO,
ELASTINA Y OTRAS MOLÉCULAS DE LA MATRIZ EXTRACELULAR
• FIBRAS DE COLÁGENO Y PROTEOGLUCANOS

TÚNICA ADVENTICIA: RELATIVAMENTE DELGADA Y CONSTA DE LO

SIGUIENTE:
• FIBRAS DE COLÁGENO Y FIBRAS ELÁSTICAS: CONTRIBUYEN A
PREVENIR LA EXPANSIÓN DE LA PARED ARTERIAL MÁS ALLÁ DE
LOS LÍMITES FISIOLÓGICOS
• FIBROBLASTOS Y MACRÓFAGOS
• VASO VASORUM
• NERVIOS VASCULARES (NERVI VASORUM)
 ARTERIAS

ARTERIAS MEDIANAS (MUSCULARES)

ABARCAN LA MAYORÍA DE LAS ARTERIAS QUE TIENEN NOMBRE Y
SE CARACTERIZAN POR UNA CANTIDAD DE MATERIAL ELÁSTICO
MENOR Y UNA CANTIDAD MAYOR DE CÉLULAS MUSCULARES LISA
(PRINCIPALMENTE EN LA TÚNICA MEDIA)

TÚNICA ÍNTIMA: ES MÁS DELGADA EN COMPARACIÓN A LAS

ARTERIAS ELÁSTICAS Y CONSISTE EN UN REVETIMIENTO
ENDOTELIAL CON SU LÁMINA BASAL, UNA CAPA SUBENDOTELIAL
DELGADA DE TEJIDO CONJUNTIVO Y UNA PROMINENTE MEMBRANA
ELÁSTICA INTERNA (VISIBLE)*

TÚNICA MEDIA: CÉLULAS DE MÚSCULO LISO ENTRE FIBRAS DE

COLÁGENO Y RELATIVAMENTE POCO MATERIAL ELÁSTICO. SU
CONTRACCIÓN AYUDA A MANTENER LA PRESIÓN ARTERIAL. NO
HAY FIBROBLASTOS. PRODUCEN COLÁGENO, ELASTINA Y
SUSTANCIA FUNDAMENTAL

TÚNICA ADVENTICIA: COMPUESTA POR FIBROBLASTOS, FIBRAS DE

COLÁGENO (COMPONENTE PRINCIPAL), FIBRAS ELÁSTICAS
(INCLUSO HASTA ADIPOCITOS). ES RELATIVAMENTE GRUESA Y TIENE
VASA Y NERVIU VASORUM
 ARTERIAS

ARTERIAS PEQUEÑAS Y ARTERIOLAS

SE DISTINGUEN UNA DE OTRA POR LA CANTIDAD DE CAPAS DEL

MÚSCULO LISO EN LA TÚNICA MEDIA. LAS ARTERIOLAS TIENEN SOLO
UNA O DOS CAPAS, MIENTRAS UNA ARTERIA PEQUEÑA TIENE HASTA
OCHO CAPAS DE MÚSCULO LISO

LAS ARTERIOLAS SIRVEN COMO REGULADORAS DEL FLUJO HACIA LOS

LECHOS CAPILARES MEDIANTE EL ESFÍNTER PRECAPILAR*. DATO
IMPORTANTE: ESTA REGULACIÓN DIRIGE LA SANGRE HACIA DONDE
MÁS SE NECESITA. POR EJEMPLO, DURANTE EL EJERCICIO FÍSICO
INTENSO, EL FLUJO DE SANGRE HACIA EL MÚSCULO ESQUELÉTICO SE
INCREMENTA POR LA DILATACIÓN DE LAS ARTERIOLAS, Y EL FLUJO
HACIA LOS INTESTINO SE REDUCE POR LA CONSTRICCIÓN
ARTERIOLAR. POR OTRO LADO, DESPUÉS DE LA INGESTA DE UNA
COMIDA ABUNDANTE, OCURRE LO CONTRARIO
 CAPILARES*

CLASIFICACIÓN DE LOS CAPILARES*

SON LOS VASOS SANGUÍNEOS DE MENOR DIÁMETRO QUE CONSTA DE UNA SOLA
CAPA SIMPLE DE CÉLULAS ENDOTELIALES Y SU LÁMINA BASAL. PERMITEN QUE
LÍQUIDO CON GASES, METABOLITOS Y PRODUCTOS DE DESECHO SE MUEVAN A
TRAVÉS DE SUS PAREDES DELGADAS

CAPILARES CONTÍNUOS: SE ENCUENTRAN GENERALMENTE EN EL TEJIDO

CONUNTIVO, MÚSCULOS CARDÍACOS, ESQUELÉTICO Y LISO; PIEL, PULMONES Y EL
SNC. TIENEN UN ENDOTELIO VASCULAR ININTERRUMPIDO QUE DESCANSA
SOBRE UNA LÁMINA BASAL CONTINUA

SU ENDOTELIO SE CARACTERIZA POR POCAS MICROVELLOSIDADES CORTAS Y

MUCHAS VESÍCULAS PINOCÍTICAS DE 70 nm DE DIÁMETRO Y PARTICIPAN EN LA
TRANSCITOSIS (TRANSPORTE DE MOLÉCULAS GRANDES ENTRE LA LUZ DEL
CAPULAR Y EL TEJIDO CONJUNTIVO, Y EN VICEVERSA). ADEMÁS, ESTÁN UNIDAS
POR UNIONES ESTRECHAS QUE RESTRINGEN EL PASO DE LAS MOLÉCULAS ENTRE
ESTAS, SOLO PERMITIENDO EL PASO DE MOLÉCULAS RELATIVAMENTE PEQUEÑAS
 CAPILARES

CLASIFICACIÓN DE LOS CAPILARES

CAPILARES FENESTRADOS: GENERALMENTE SE ENCUENTRAN EN GLÁNDULAS

ENDOCRINAS Y SITIOS DE ABSORCIÓN DE LÍQUIDOS O METABOLITOS (VESÍCULA
BILIAR, RIÑONES, PÁNCREAS Y TUBO DIGESTIVO. SUS CÉLULAS ENDOTELIALES
TIENEN ABERTURAS CIRCULARES (FENESTRACIONES) QUE PROVEEN CONDUCTOS
A TRAVÉS DE LA PARED DEL CAPILAR, PERO NO PERMITEN EL PASO DEL PLASMA.
ADEMÁS, TIENEN UNA LÁMINA BASAL CONTINUA
SINUSOIDES (CAPILARES DISCONTINUOS): SUELEN OBSERVARSE EN EL HÍGADO,
BAZO Y MÉDULA ÓSEA. TIENEN UN DIÁMETRO MAYOR Y FORMA MÁS IRREGULAR
QUE LOS OTROS TIPOS DE CAPILARES. EL ENDOTELIO TIENE GRANDES ABERTURAS
EN SU CITOPLASMA Y ESTÁN SEPARADAS POR ESPACIOS INTERCELULARES
AMPLIOS E IRREGULARES, POR LO QUE PERMITEN EL PASO DE PROTEÍNAS DEL
PLASMA SANGUÍNEO. ADEMÁS, EL ENDOTELIO DESCANSA SOBRE UNA LÁMINA
BASAL DISCONTINUA
LOS PERICITOS SON CÉLULAS PERIVASCULARES ASOCIADAS CON EL ENDOTELIO
QUE SON CONTRÁCTILES Y ESTÁN CONTROLADOS POR EL ÓXIDO NÍTRICO, POR LO
QUE PUEDEN MODULAR EL FLUJO SANGUÍNEO CAPILAR. HISTOLÓGICAMENTE, SON
CÉLULAS MADRE MESENQUIMATOSAS INDIFERENCIADAS QUE PUEDEN
ESTIMULAR LA PROLIFERACIÓN, CAPACIDAD MIGRATORIA Y DIFERENCIACIÓN DE
VARIOS TIPOS DE CÉLULAS (ADIPOCITOS, FIBROBLASTOS, CONDROCITOS, ETC)
ANASTOMOSIS ARTERIOVENOSAS

POR LO GENERAL, EN EL LECHO VASCULAR, LAS ARTERIAS TRANSPORTAN

SANGRE HACIA LOS CAPILARES Y LAS VENAS TRANSPORTAN SANGRE DESDE
LOS CAPILARES. EN ALGUNOS TEJIDOS (PIEL DE LA PUNTA DE LOS DEDOS, LA
NARIZ Y LOS LABIOS, Y EN EL TEJIDO ÉRECTIL DEL PENE Y EL CLÍTORIS), HAY
RUTAS DIRECTAS ENTRE LAS ARTERIAS Y VENAS QUE DESVÍAN LA SANGRE DE
LOS CAPILARES, DENOMINADAS ANASTOMOSIS ARTERIOVENOSAS

DATO IMPORTANTE: ESTAS ANASTOMOSIS INTERVIENEN EN LA

TERMORREGULACIÓN. SU CIERRE HACE QUE LA SANGRE FLUYA EN LOS
CAPILARES, LO QUE AUMENTA LA PÉRDIDA DE CALOR. POR OTRO LADO, SU
APERTURA REDUCE EL FLUJO SANGUÍNEO A LOS CAPILARES, CON LO QUE SE
CONSERVA EL CALOR DEL CUERPO. ADEMÁS, EN EL TEJIDO ERÉCTIL DEL PENE,
EL CIERRE DE LAS ANASTOMOSIS ARTERIOVENOSAS HACEN QUE EL FLUJO
SANGUÍNEO VAYA HACIA LOS CUERPOS CAVERNOSOS PARA INICIAR LA
RESPUESTA ERÉCTIL. LA APERTURA Y CIERRE DE ESTAS ESTÁ CONTROLADA POR
EL ESFÍNTER PRECAPILAR
 VENAS

VÉNULAS Y VENAS PEQUEÑAS

LAS VÉNULAS SE SUBCLASIFICAN EN:

1. VÉNULAS POSCAPILARES: POSEEN REVESTIMIENTO ENDOTELIAL CON SU
LÁMINA BASAL Y PERICITOS. SU ENDOTELIO TIENE AGENTES CON ACCIÓN
VASOACTIVA (HISTAMINA Y SEROTONINA). DATO IMPORTANTE: ESTOS
AGENTES PRODUCEN EXTRAVASACIÓN DE LÍQUIDO Y LA EMIGRACIÓN DE
LEUCOCITOS DURANTE LA INFLAMACIÓN Y LAS REACCIONES ALÉRGICA
2. VÉNULAS MUSCULARES: ESTÁN A CONTINUACIÓN DE LAS VÉNULAS
POSCAPILARES Y TIENEN UN DIÁMETRO DE 0.1 mm. A DIFERENCIAS DE LAS
POSCAPILARES, ESTAS SI TIENEN TÚNICA MEDIA Y UNA TÚNICA
ADVENTICIA DELGADA, PERO SIN PERICITOS

LAS VENAS PEQUEÑAS SON UNA CONTINUACIÓN DE LAS VÉNULAS

MUSCULARES, CON UN DIÁMETRO ENTRE 0.1-1 mm. TIENE LAS 3 TÚNICAS,
DONDE LA MEDIA CONSTITUYE DOS O TRES CAPAS DE MÚSCULO LISO
VASCULAR, ADEMÁS DE UNA TÚNICA ADVENTICIA MÁS GRUESA EN
COMPARACIÓN A LAS VÉNULAS MUSCULARES
VENAS

VENAS MEDIANAS: TIENEN UN DIÁMETRO DE HASTA 10 mm. SE

CARACTERIZAN POR LA PRESENCIA DE VÁLVULAS, QUE SON ABUNDANTES EN
LOS MIEMBROS INFERIORES PARA EVITAR EL MOVIMIENTO RETRÓGRADO DE
LA SANGRE POR ACCIÓN DE LA GRAVEDAD

SUS 3 TÚNICAS SON LAS SIGUIENTES:

1. TÚNICA ÍNTIMA: CONSTA DE UN ENDOTELIO CON SU LÁMINA BASAL, CAPA
SUBENDOTELIAL FINA CON CÉLULAS MUSCULARES LISAS Y, EN ALGUNOS
CASOS, UNA MEMBRANA ELÁSTICA INTERNA FINA DISCONTINUA
2. TÚNICA MEDIA: ES MUY DELGADA EN COMPARACIÓN A LAS ARTERIAS.
CONTIENE VARIAS CAPAS DE CÉLULAS MUSCULARES LISAS CON FIBRAS DE
COLÁGENO Y ELÁSTICAS INTERCALADAS
3. TÚNICA ADVENTICIA: ES MÁS GRUESA EN COMPARACIÓN A LAS ARTERIAS
Y CONSTA DE FIBRAS DE COLÁGENO Y REDES DE FIBRAS ELÁSTICAS

VENAS GRANDES: TIENEN UN DIÁMETRO MAYOR DE 10 mm, Y SUS TÚNICAS

SON LAS SIGUIENTES:
1. TÚNICA ÍNTIMA: CONSTA DE ENDOTELIO, LÁMINA BASAL, TEJIDO
CONJUNTIVO SUBENDOTELIAL ALGUNAS CÉLULAS DEL MÚSCULO LISO
2. TÚNICA MEDIA: RELATIVAMENTE DELGADA CON CÉLULAS DE MÚSCULO
LISO, FIBRAS DE COLÁGENO Y ALGUNOS FIBROBLASTOS
3. TÚNICA ADVENTICIA: CAPA MÁS GRUESA CON FIBRAS DE COLÁGENO,
ELÁSTICAS, FIBROBLASTOS Y CÉLULAS DE MÚSCULO LISO
VASOS LINFÁTICOS*

SON AUXILIARES DE LOS VASOS SANGUÍNEOS, PERO SON UNIDIRECCIONALES Y

TRANSPORTAN LÍQUIDO SOLO DE LOS TEJIDOS HACIA EL TORRENTE SANGUÍNEO

LOS VASOS LINFÁTICOS MÁS PEQUEÑOS SON LOS CAPILARES LINFÁTICOS,

QUIENES SON ABUNDANTES EN EL TEJIDO CONJUNTIVO LAXO SUBYACENTE AL
EPITELIO DE LA PIEL Y LAS MEMBRANAS MUCOSAS. ESTOS CAPILARES CONVERGEN
EN LOS VASOS LINFÁTICOS (POSEEN VÁLVULAS QUE EVITAN EL REFLUJO DE LA
LINFA). ESTOS ÚLTIMOS SE UNEN PARA FORMAR DOS CONDUCTOS PRINCIPALES QUE
DESEMBOCAN EN EL TORRENTE SANGUÍNEO (VENAS YUGULARES INTERNA Y
SUBCLAVIA)

LOS CAPILARES LINFÁTICOS SON MÁS PERMEABLES QUE LOS CAPILARES

SANGUÍNEOS, POR LO QUE SON MÁS EFICACES EN LA RECOLECCIÓN Y ELIMINACIÓN
DEL LÍQUIDO ABUNDANTE EN PROTEÍNAS DE LOS ESPACIOS INTERCELULARES.
TAMBIÉN SON ESPECIALISTAS EN LA CAPTACIÓN DE MOLÉCULAS INFLAMATORIAS,
LÍPIDOS DE LA DIETA Y CÉLULAS INMUNITARIAS. ANTES DE QUE LA LINFA RETORNE
A LA SANGRE, PASA A TRAVÉS DE LOS GANGLIOS LINFÁTICOS

ENTRE SU LÁMINA BASAL INCOMPLETA (LO QUE LE PERMITE SU ALTA

PERMEABILIDAD) Y EL COLÉGENO PERIVASCULAR SE EXTIENDEN FILAMENTOS DE
ANCLAJE, QUE MANTIENEN LA PERMEABILIDAD DE LOS VASOS DURANTE LOS
MOMENTOS DE AUMENTO DE PRESIÓN DE TEJIDO (INFLAMACIÓN)
 REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA

Pawlina W y Ross M. ROSS HISTOLOGÍA TEXTO Y ATLAS: Correlación con

biología molecular y celular. 8.a ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2020.