Universidad Centro Occidental Lisandro Alvarado.

Centro Cardiovascular Regional Centro Occidental - ASCARDIO.

Postgrado de Cardiología Clínica.
Hospital “Dr. Luis Gómez López” – Unidad de Cuidados Coronarios.

Tromboembolismo
Pulmonar
Dr. Gianfranco Corbascio P.
Residente de 1er Año de Cardiología Clínica

Barquisimeto, enero de 2020.

Definiciones
Trombosis: Se define como el proceso patológico, caracterizado por la formación de una masa sólida
en el interior del sistema cardiovascular constituida por elementos formes de la sangre, siendo
significativa al constituir una obstrucción local del flujo en algún vaso sanguíneo, arterial o venoso,
provocando isquemia de los tejidos y células irrigados por el vaso afectado.

Embolia: “Masa sólida, liquida o gaseosa intra-vascular, desprendida y transportada por la circulación
venosa o arterial a un sitio alejado de su lugar de origen. El 99% representa alguna parte de un
trombo fragmentado, de ahí el término tromboembolia” .
Robbins, Patología Humana.

“La tromboembolia pulmonar (TEP) se define como una oclusión parcial o completa del lecho
vascular pulmonar por trombos originados, en mas de un 80% de los casos, en el sistema venoso de
las extremidades inferiores o pélvicas. La TEP, junto a la trombosis venosa profunda (TVP), se engloba
bajo la denominación de enfermedad tromboembólica venosa (ETV)”.
Farreras Rozman, Medicina Interna, 17ª edición.

Guía ESC 2016 sobre el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica. Rev Esp Cardiol.
2016;69(12):1167.e1-e85
 Epidemiología

 La embolia pulmonar (EP) y la trombosis venosa profunda (TVP) constituyen, en

conjunto como TEV, una de las «tres grandes» enfermedades cardiovasculares, con
el infarto de miocardio (IM) y el accidente cerebrovascular (ACV).

 El TEP y la TVP comparten los mismos factores predisponentes. En la mayoría de los

casos, el TEP es una consecuencia de la TVP.

 Entre los pacientes con TVP, alrededor del 50% tienen un TEP en la escintigrafía
pulmonar que suele ser clínicamente asintomático.

 En alrededor del 70% de los pacientes con TEP, se puede encontrar TVP en las
extremidades inferiores cuando se usan métodos diagnósticos sensibles.

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 Epidemiología
Incidencia anual global de 39- En el 59%, la EP aguda fue diagnosticada
115/100.000 hab para TEP y de 53- postmortem y sólo 7% fueron correctamente
162/100.000 para TVP. diagnosticados antes de morir.

La TEV es casi 8 veces mayor en La mayoría de las muertes se deben a IC

personas > 80 años que en aquellos en derecha por la EP inicial, o a recidiva de la EP a
la 5ta década de la vida. pesar de una anticoagulación correcta.

Causa más de 100.000 defunciones en La tasa de mortalidad intrahospitalaria en

los EEUU y más de 370.000 en 6 países pacientes que debutan con inestabilidad
de la UE. hemodinámica es del 30%.

34% murieron de forma súbita o en Causa complicaciones importantes a largo

plazo: TEV recidivante, hipertensión pulmonar
pocas horas antes de recibir tratamiento tromboembólica crónica (HPTEC) y síndrome
o antes de ser efectivo. postrombótico en las piernas.

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 Factores predisponentes

Factores de Riesgo Fuertes (OR > 10)

Fractura de miembros inferiores
Hospitalización por IC o FA/Flutter (dentro de 3 meses previos)
Reemplazo de cadera o rodilla
IM (dentro de 3 meses previos)
TEV previo
Lesión de médula espinal.

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 Factores predisponentes
Factores de Riesgo Moderados (OR > 2-9)
Cirugía artroscópica de rodilla Contraceptivos orales
Enfermedades Período Postparto
autoinmunitarias
Transfusión sanguínea Infección (específicamente
nemonía, ITU y VIH)
Accesos venosos centrales Enfermedad intetinal
inflamatoria
Quimioterapia Cancer (Alto riesgo en Ca
metastásico)
ICC o falla respiratoria Ictus paralítico
Agentes eritropoyéticos TVS
Terapia de reemplazo Trombofilia.
hormonal
Fertilización in vitro

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 Factores predisponentes
Factores de Riesgo Débiles (OR < 2)
Inmovilización en cama > 3 días
Diabetes mellitus
Hipertension arterial
Inmovilización en sedestación (v.g viajes en avión o auto
prolongados)
Edad avanzada
Cirugía laparoscópica (v.g colecistectomía)
Obesidad
Embarazo
Várices venosas

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Fisiopatología
Fisiopatología Molecular

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Fisiopatología
Fisiopatología Molecular

Inflamación, Activación de Trampas

Reclutamiento de
Hipercoagulablidad plaquetas y unión a extracelulares de
plaquetas
y Lesión Endotelial neutrófilos Neutrófilos (NET)

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Fisiopatología
Dinámica Cardiopulmonar

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Fisiopatología
Dinámica Cardiopulmonar

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Clasificación

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Clasificación

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Diagnóstico
Presentación clínica

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Diagnóstico
Presentación clínica

Patrón S1Q3T3

BARDHH Nuevo

Inversión de onda
T de V1 a V4

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Diagnóstico
Probabilidad Clínica

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Diagnóstico
Probabilidad Clínica

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Diagnóstico
Probabilidad Clínica
PULMONARY EMBOLISM RULE OUT CRITERIA (PERC)
Regla de Exclusión de Embolia Pulmonar

Según los
autores
tendría una
sensibilidad
del 97.4%, una
especificidad
de 21.9%.

Kline JA et al.: J Thromb Haemost 2004; 2: 1247-1255. Kline JA, et al.: J Thromb Haemost 2008; 6: 772-80
Diagnóstico
Determinación de Dímero D
 El valor predictivo negativo del estudio de dímero D es alto, y un valor normal de
dímero D hace que sean improbables la EP o la TVP aguda.
 El ELISA cuantitativo u otros análisis derivados de éste tienen una sensibilidad
diagnostica del 95% o superior.
 Un dímero D negativo a ELISA, en combinación con la probabilidad clínica, puede
excluir la enfermedad sin necesidad de realizar más pruebas en aproximadamente un
30% de los pacientes.

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Diagnóstico
Determinación de Dímero D
Puntos de corte de dímero D ajustados a la edad:
• La especificidad del dímero D en EP sospechada disminuye progresivamente con al
edad en alrededor del 10% de los pacientes > 80 años de edad.
• El uso de puntos de corte del dímero-D ajustados según la edad (en lugar de 500
mcg/L) aumentó el número de pacientes en aquellas EP puede excluir desde 6,4 a
30% sin falsos negativos adicionales.

Puntos de corte de dímero D adaptados a probabilidad clínica:

• Regla de decisión clínica YEARS: 3 items del score de Wells más concentraciones de
dímero D.
• EP se excluyó en pacientes sin ítems clínicos y niveles de dímero D <1000 ng/mL y en
pacientes con uno o más ítems clínicos y niveles de dímero D < 500 ng/mL.

Ensayos de dímero D point-of-care:

• La sensibilidad de los ensayos de dímero D fue de 88% mientras que el dímero D
basado en laboratorio tuvo una sensibilidad del al menos 95%.
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Diagnóstico
Determinación de Dímero D

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Diagnóstico
Pruebas de Imagen

Radiografía de Tórax

Gammagrafía pulmonar Angiografía por RM

Angiografía Pulmonar Ultrasonografía por

Tomográfica compresión

Ecocardiografía

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Diagnóstico
Pruebas de Imagen

Angiografía Pulmonar Tomográfica

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Diagnóstico
Pruebas de Imagen

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Diagnóstico
Parámetros ecocardiográficos en la evaluación de la
sobrecarga de presión del VD.

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Diagnóstico

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Diagnóstico

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Diagnóstico

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Diagnóstico

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Diagnóstico
Estadificación de Riesgo

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Tratamiento
Tratamiento en la fase aguda

Soporte hemodinámico y respiratorio

Anticoagulación

Tratamiento trombolítico

Embolectomía quirúrgica

Tratamiento con catéter percutáneo

Filtros venosos

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Tratamiento

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Tratamiento

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Tratamiento

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Tratamiento

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Tratamiento

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Tratamiento

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