INTOXICACION POR PARACETAMOL

Mundial Analgsico
PARACETAMOL

Pediatra

O
ACETAMINOFEN

 El Paracetamol o Acetaminofn es el analgsico mas vendido en el mundo, y el frmaco ms usado en Pediatra. Es por ello uno de los productos ms comnmente implicado en intoxicaciones, ya sean intencionadas o no. Disponible en varias presentaciones, esta contenido en ms de 100 productos.

Suicidio

CONTEXTO

Sobredoficacin

Accidental

 Estructura qumica: N-acetil--amino-fenol (APAP). La absorcin digestiva (oral y rectal) es rpida a dosis teraputicas: 30-60 minutos. La unin a protenas transportadoras es prcticamente insignificante: <10%. El volumen de distribucin es 0.9-1 L/Kg. Dosis teraputica: 10-15 mg/Kg cada 4-6 horas.

PRESENTACIONES DISPONIBLES
Forma farmacutica Capsulas Comprimidos Dosis 500 mg 500 mg 650 mg 1000 mg

Compr. Bucodispersables
Compr. Efervecentes Sobres granulado efervecente Sobres solucin oral

250 mg
1000 mg 1000 mg 650 mg

PRESENTACIONES PEDIATRICAS
Forma farmacutica
Solucin

Concentracin
100 mg//ml

Volumen envase
30 ml

Dosis total envase

3000 mg

Solucin
Solucin Solucin Suspensin

100 mg//ml
150 mg//5ml (30 mg//ml) 24 mg//ml 120 mg//5 ml (24 g//ml)

60 ml
90 ml 120 ml 120 ml

6000 mg
2700 mg 2880 mg 2880 mg

MECANISMO DE TOXICIDAD
-Toxicocintica - Accin txica heptica

Toxicocintica
Absorcin: digestiva, pico plasmtico: 40-60 min.
absorbe 2 horas pico plasmtico: 4 horas

barrera hematoenceflica y placentaria

Grupos sulfato va principal en <12 aos

Conjugacin >90%

Metabolismo heptico (95%)

PARACETAMOL Eliminacin urinaria sin transformacin (2-5-%) Oxidacin a NAPBQ <5%

Con cido glucornico va principal en adultos

Accin toxica heptica

Ingestin Glucoronizacn y sulfatacin Metabolizacin: CYP-450

Unin a protenas de hepatocitos

Reactividad de NAPBQ

Incremento de NAPBQ

Necrosis del tejido

Dosis de paracetamol relacionada con dao heptico

Adultos y nios > 6 aos

Nios < 6 aos

Ingestin aguda unica

>150 mg/Kg o 7.5 gr si se ha ingerido en las 8 horas anteriores

>200 mg/kg o 10 gr durante un nico periodo de 24 h >150 mg/kg o 6 gr durante un periodo de 24 h en las 48 h previas >100 mg/ o 4 gr/da en pacientes con factores de riesgo

> 200 mg/kg si se ha ingerido en las 8 h anteriores >200 mg/kg durante un nico periodo de 24 h >150 mg/kg durante un periodo de 24 h en las 48 h previas 100 mg/kg durante un periodo de 24h en las 72h previas

Ingestin repetida supraterapetica

FACTORES DE RIESGO
1. 2. 3. 4. Pacientes alcohlicos crnicos Pacientes que toman frmacos inductores de CYP-450 Pacientes con desrdenes metablicos Enfermedad heptica concomitante

EVOLUCION CLINICA

INTOXICACIN AGUDA

INTOXICACIN SUBAGUDA

Intoxicacin aguda
Estado I
0-24h Asintomticos Evolucin favorable

Estado II
24-48h Asintomtico Sintomas de hepatotoxicidad

Estado III
72-96h Asintomtico Fallo heptico fulminante: 3.5%

Estado IV
4d-2s Hepatocitos pueden regenerarse

Estado I
Anorexia, nusea, vmito Rara vez sntomas neurolgicos, cardiacos o respiratorios

Estado II
Dolor hipocondrio derecho Nuseas, astenia, malestar general. Hepatomegalia. Elevacin de ALT y AST (24-36 h). Hipovolemia: Taquicardia. Hipotensin.

Estado III
Ictericia, sangrado, encefalopata. Muerte por edema cerebral o sepsis

Estado IV
Muerte. Recuperacin. Completa (1-2 sem). Secuelas menores.

Intoxicacin subaguda
Ingestin de dosis fraccionada de paracetamol en corto periodo de tiempo: odontologa Desarrollar:
Nuseas Vmitos Dolor abdominal Afectacin hepatocelular

Alcohlicos crnicos ms sensibles

DIAGNSTICO
Historia clnica antecedentes Farmacolgicos. Glucemia. BUN - Creatinina. Electrolitos: sodio, potasio, cloro, calcio. Transaminasas. Tiempo de protrombina. Anlisis cuantitativo de acetaminofn en plasma. Permite predecir el riesgo de desarrollar hepatotoxicidad, mediante la ayuda del Nomograma de Rumack Matthew. Gases arteriales.

DIAGNSTICO
RELACIN: Concentracin plasmtica de paracetamol Tiempo transcurrido desde la ingesta Probabilidad de dao heptico

 Si conocemos el tiempo trascurrido

Determinar concentracin plasmticas a partir de las 4h postingesta

Si no conocemos el tiempo transcurrido

Realizar una determinacin inicial (al ingreso) Otra 4h despus

FACTORES DE RIESGO
1. 2. 3. 4. Pacientes alcohlicos crnicos Pacientes que toman frmacos inductores de CYP-450 Pacientes con desrdenes metablicos Enfermedad heptica concomitante

TRATAMIENTO
DEPENDERA DE:
Dosis de paracetamol ingerida Tiempo transcurrido desde la ingesta Nivel de conciencia y situacin clnica del paciente
Se basa en dos conceptos: Decontaminacin gastrointestinal con carbn activado y el uso de N-acetilcistena (NAC).

TRATAMIENTO
ANTIDOTO: NAC De eleccin Bien tolerado Beneficio teraputico
Iniciado 24h post ingesta

Administra VO - IV

NAC Va oral(nica aprobada por la FDA):

dosis inicial de carga de 140 mg/Kg, seguida de 70 mg/Kg cada 4 horas un total de 17 dosis.

NAC Va intravenosa:
Dosis inicial de 150 mg/Kg en 15 minutos. Posteriormente, 50 mg/Kg en 4 horas y, por ltimo, 100 mg/Kg en 16 horas. Dosis inicial de 140 mg/Kg en una hora. Cuatro horas despus se inician 12 dosis de mantenimiento de 70 mg/Kg en una hora cada 4 horas.

CARBN ACTIVADO: Reducir absorcin Administrar 2 primeras horas post-ingesta Pauta posolgica: 50 gr.
En ingesta de paracetamol superiores a 250 mg/kg Segunda dosis de 50 gr de carbn activado

No varia concentracin NAC

CARBN ACTIVADO Precauciones:

Aspiracin del contenido gstrico. Cerciorarse de existencia de ruidos intestinales.

Dosis:
Adultos: 50-60 gramos ORAL dosis nica. (1 gramo/Kg). Pediatra: 1 gramo/kg. VO unica dosis.

ANTIEMTICOS Metoclopramida:
Acelera el vaciado digestivo. Contraindicacin: feocromocitoma o sangrado, obstruccin, o perforacin digestiva. Puede ocasionar diarrea, distonas, hipoTA. Dosis:
Adultos: 10-25 mg IV. No >2 mg/Kg/dosis. Pediatra: 1-2 mg/Kg/dosis IV.

TRASPLANTE HEPTICO Reduce mortalidad a corto plazo Mortalidad: 28%

TOXICIDAD CRNICA
Factores de riesgo son:
Fiebre. Ayuno. Corta edad. Administracin de dosis elevadas del frmaco.
No superar los 90 mg/kg/da.

No es til en stos, el nomograma de RumackMatthew. Los mejores predictores de toxicidad en estos casos son los test de funcin heptica: comenzar con NAC si aumentos de ALT/AST, o se detectan altos niveles de paracetamol en suero

PREVENCIN
1. Mejorar educacin sanitaria de la poblacin: conocer la toxicidad por paracetamol y explicarse adecuadamente la posologa del frmaco. 2. Endurecer la legislacin: mejorar la seguridad de los envases, prohibir la venta de frmacos de uso corriente a menores de 16 aos.

INTERVENCIONES PARA LAS SOBREDOSIS DE PARACETAMOL (ACETAMINOFENO)

 Intoxicacin con paracetamol es causa frecuente de hepatotoxicidad. Intervenciones para la intoxicacin con paracetamol incluyen:
Inhibicin de la absorcin, Eliminacin del sistema vascular, Antdotos, y Trasplante heptico.

 El carbn activado, el lavado gstrico y la ipecacuana pueden reducir la absorcin de paracetamol administrado en 2 primeras horas N-acetilcistena parece ser superior a ninguna intervencin y a otros antdotos Trasplante heptico: beneficio para los pacientes con insuficiencia heptica irreversible.

Conclusiones
El carbn activado parece ser la mejor opcin para reducir la absorcin.

Debe administrarse Nacetilcistena a los pacientes con sobredosis, pero los criterios de seleccin son inciertos.

No se han comprobado regmenes de N-acetilcistena ms eficaces que otros.

Es difcil determinar cundo se debe realizar un trasplante heptico, que puede salvar la vida de los pacientes con unpronstico negativo.