Enrique Guilln Lozada

La incontinencia urinaria se define como la salida involuntaria de orina, que es un problema social o higinico y que es objetivamente demostrable.

Sntoma Signo Trastorno

International Continence Society.

Incontinencia Urinaria

Si bien es un problema que no altera el pronstico vital, tiene una morbilidad psicolgica asociada, puede producir:

trastornos del sueo por la nicturia o por las prdidas nocturnas, tiene un efecto negativo en la autoestima y en la autonoma; puede aumentar el riesgo de aislamiento social, de depresin y disfuncin sexual. Todo ello afecta de manera importante a la autopercepcin de salud y a la calidad de vida.

Epidemiologa

Prevalencia de 25 a 55%

una de cada cuatro mujeres busca asistencia mdica incontinencia

por sentirse avergonzada, por acceso limitado a la atencin de salud o por deteccin deficiente por parte de los profesionales de la salud

Entre las mujeres ambulatorias con incontinencia urinaria

incontinencia de esfuerzo, que representa 20 a 75% de los casos La hiperactividad del detrusor causa hasta 33% el resto es atribuible a formas mixtas

Epidemiologa

Edad, a partir de los 80 aos la prevalencia se iguala en ambos sexos. Raza Paridad. Parto vaginal. Uso de frceps. Recin nacido de gran tamao. Obesidad. Dficit estrognico. Deterioro cognitivo.

Enfermedad neurolgica y dao cerebral como el ictus, la demencia y la enfermedad de Parkinson. Aumento crnico de la presin intrabdominal: Estreimiento Tos crnica Riesgo laboral Histerectoma Alteracin de la funcionalidad.

Edad:

Raza:

Prevalencia de incontinencia de esfuerzo en las mujeres <de 60 aos y de incontinencia de urgencia en > de 60.

Obesidad:

La incontinencia de urgencia es ms frecuente entre mujeres de raza negra*.

El aumento en el ndice de masa corporal (BMI) es un factor de riesgo significativo e independiente para la incontinencia urinaria. La incontinencia de esfuerzo y de urgencia aumenta en forma proporcional con el BMI Declive 61 a 11% de IU de esfuerzo post Cx baritica.

Menopausia:

presencia de receptores estrognicos de alta afinidad en: la uretra, msculo pubococcgeo y trgono vesical, pero pocas veces se encuentran en otros sitios de la vejiga Se cree que los cambios en el colgeno vinculados contribuyen en conjunto a la disfuncin uretral mediante el descenso de la presin uretral de reposo con el descenso estrognico, la reduccin en la vascularidad uretral y el descenso en el volumen del msculo estriado

Parto y Embarazo

Mayor en multparas la lesin directa a los msculos plvicos e inserciones de tejido conjuntivo. Se demostr un ndice ms alto de latencia motora del nervio pudendo despus del parto en mujeres con IU, en comparacin con las mujeres asintomticas los estudios que incluyen pruebas urodinmicas preoperatorias y posoperatorias revelan cambios en la funcin vesical que carecen de importancia clnica

Histerectoma

Fisiopatologa

Continencia:

Epitelio

Es la capacidad para mantener el almacenamiento de orina con vaciamiento voluntario conveniente y socialmente aceptable durante la miccin el esfnter uretral se relaja y la vejiga se contrae Durante el llenado el esfnter uretral se contrae y la vegija se relaja. GAG cistitis intersticial es el elemento clave de la capacidad vesical para contener grandes volmenes de orina

Msculo detrusor

Fisiopatologa
Esfnter

Urogenital:

1) el esfnter uretral (SU), reposo 2) el esfnter uretrovaginal (UVS) y 3) el compresor de la uretra (CU)
sbito aumento de la PIA

Plexo nervioso hipogastrio La est. adrenrgica B en el fondo vesical produce relajacin del msculo liso y contribuye con el almacenamiento urinario. Los receptores 1predominan en la base de la vejiga y en la uretra. Noradrenalina cascada de fenmenos contraccin uretral almacenamiento de orina y la continencia.

Coaptacin Uretral

*Hipoestrogenismo

Fisiopatologa
Vaciamiento

Vesical

Inervacin relacionada con la miccin

Estimulacin

parasimptica liberacin de acetilcolina M2 y M3

contraccin del msculo detrusor. estimula los receptores uretrales e induce la relajacin del cuello vesical para iniciar la miccin

Actividad muscular durante la miccin

existe

una va elctrica de baja resistencia entre una clula muscular y la siguiente

Teoras sobre Continencia

Soporte

Uretral:

El soporte uretral es parte integral de la continencia

1)

ligamentos en las caras laterales de la uretra, los ligamentos pubouretrales; 2) la vagina y su condensacin aponeurtica lateral; 3) el arco tendinoso aponeurtico plvico, 4) los msculos elevadores del ano

Prdida del soporte uretral disminuye la capacidad de la uretra para cerrarse contra un soporte firme.

Teoras sobre Continencia

Transmisin

de la presin

Maniobra de valsalva, A: en condiciones normales, B: en condiciones anormales: cistocele-prolapso

Teoras sobre Continencia

Integridad

La

Uretral:

Factores que alteran la integridad urtetral:

uretra mantiene la continencia mediante la combinacin de:
La coaptacin mucosa uretral, Las propiedades viscoelsticas del epitelio uretral, El plexo vascular uretral subyacente y La contraccin apropiada de la musculatura circundante

Alteraciones en la inervacin defecto esfintrico intrnseco (ISD)

Causas de la incontinencia urinaria

Vejiga hiperactiva
Incompetencia del esfnter uretral Obstruccin de la salida vesical Lesiones congnitas (epispadias, urter ectpico, espina bfida)

Fstulas en la salida vesical Causas temporales (infecciones del tracto urinario, impactacin fecal, estados confusionales, etc)

CAUSAS REVERSIBLES DE INCONTINENCIA

C Causas fisiolgicas U Uretritis y vaginitis atrfica
I Impactacin fecal D Delirio A Aumento de la produccin de orina M Movilidad restringida O Origen farmacolgico S Sobreinfeccin

Resnick NM,Yalla SV. Management of urinary incontinence in the elderly. N Engl J Med 1985; 313:800-805.

Tipos de Trastornos
Incontinencia Urinaria de Esfuerzo

Incontinencia Urinaria de urgencia y vejiga hiperactiva

Incontinencia Mixta Incontinencia de Rebosamiento Incontinencia Funcional y transitoria

Incontinencia Urinaria de Esfuerzo

Aparece durante los periodos de aumento de presin intrabdominal. Ej. Estornudos, rerse, tos o ejercicios Cuando la presin vesical sube por encima de la presin que pueda soportar el mecanismo de cierre uretral. Forma mas frecuente de incontinencia urinaria en mujeres y sobre todo las mas jvenes y ms activas. incontinencia de esfuerzo urodinmica (USI) incontinencia de esfuerzo genuina

Tipo

Concepto

Causas

De esfuerzo Al aumentar la presin abdominal Residuo postmiccional pequeo

Prdidas de pequeo Debilidad y laxitud volumen muscular del suelo de la pelvis Incompetencia del esfnter uretral

Incontinencia Urinaria de urgencia y vejiga hiperactiva

La

incontinencia de urgencia es las frecuente en la mujer mayor. Es la perdida involuntaria de orina acompaada, o inmediatamente precedida, por urgencia. hiperactividad del detrusor (DO) inestabilidad del detrusor (DI)

Este diagnstico se basa en sntomas y puede, o no, estar provocado por la hiperactividad del detrusor, que es una observacin urodinmica caracterizada por las contracciones involuntarias del detrusor durante la fase de llenado o por relajacin involuntaria del esfnter.

Tipo De urgencia

Concepto Prdidas de gran volumen Incapacidad para diferir la miccin Residuo postmiccional pequeo

Causas Inestabilidad del detrusor, aislada o asociada a: - alteraciones locales: cistitis, clculos, tumores, divertculos, obstruccin. - lesiones SNC: demencia, ACV, Parkinson, lesiones medulares.

Incontinencia Mixta
Como

su nombre lo indica, una mujer con incontinencia mixtas tiene sntomas de incontinencia urinaria de esfuerzo y de urgencia. Es mas probable que las mujeres jvenes tengan incontinencia de esfuerzo sola, mientras que las mayores predomina la incontinencia mixta y de urgencia

Incontinencia de Rebosamiento
Se

produce la prdida de pequeas cantidades de orina de forma permanente como consecuencia de un llenado permanente de la vejiga. tipo de incontinencia es ms frecuente entre los varones, generalmente debido a un crecimiento de la prstata que bloquea por obstruccin el chorro de la orina o a los que han sido sometidos a alguna ciruga o tienen problemas de prstata.

Este

Incontinencia de Rebosamiento
Tipo Concepto Prdidas continuadas de pequeo volumen Residuo postmiccional > 100 cc Causas Obstruccin anatmica: prstata, cistocele, uretra Vejiga acontrctil: diabetes, lesin medular, anticolinrgicos Disinergia vesicoesfinteriana (lesiones medulares suprasacras)

Por rebosamiento

Incontinencia Funcional y transitoria

El

estado del sistema urinario es normal, pero el paciente no puede utilizarlo debidamente debido a algunos trastornos fsicos graves, como la enfermedad de Parkinson, o enfermedades mentales como la enfermedad de Alzheimer y otras formas de demencia.

Incontinencia Funcional y transitoria

Es

mas habitual en las mujeres ancianas, y se refiere a la que aparece por factores no relacionados con el mecanismo fisiolgico de la miccin. Una mujer que no pudo llegar al bao rpidamente, con frecuencia se volver incontinente. Puede estar relacionada con factores como la disminucin de la movilidad, dolor musculoesqueltico o poca visin.

Incontinencia Funcional y transitoria

Tipo Concepto
Prdidas de orina asociadas con incapacidad para ir al retrete o usar sustitutivos, con falta de motivacin o existencia de barreras arquitectnicas

Causas
Demencia severa u otros trastornos neurolgicos Factores psicolgicos (depresin, regresin, hostilidad) Falta o ineficacia de los cuidadores

Funcional

Presentacin Clnica
Los sntomas de la IU pueden ser muy variados: Dolor relacionado con el llenado de la vejiga o dolor al orinar sin que haya infeccin de la vejiga. Debilidad progresiva del chorro urinario con o sin sensacin de completo vaciado de la vejiga. Aumento de la frecuencia al orinar sin que haya infeccin de la vejiga. Necesidad de llegar el bao rpidamente y/o prdida de orina si no se llega al bao a tiempo. Cambios o anormalidad al orinar relacionados con el sistema nervioso (accidente cerebro-vascular, lesin de la mdula espinal, esclerosis mltiple,... ) Prdida de orina que impide las actividades. Prdida de orina despus de una ciruga. Infecciones frecuentes de la vejiga.

Incontinencia urinaria: orientacin diagnstica

1. Historia clnica: Comienzo, cantidad, desencadenante, ficha de incontinencia 2. Historia farmacolgica 3. Exploracin fsica: general, ginecolgica, urolgica, rectal

3. Pruebas complementarias: Analtica de sangre y orina, urocultivo

4. Pruebas urodinmicas: (Si dificultad diagnstica falta de respuesta)

EVALUACION DEL PACIENTE.

La

evaluacin del paciente que presenta incontinencia urinaria se debera realizar mediante una historia clnica y una exploracin fsica cuidadosa teniendo en cuenta que un paciente anciano puede presentar simultneamente mas de una clase de incontinencia.

Rev Pac Med Fam 2005; 2(2): 114-118

Exploracin ginecolgica
Durante esta, se puede valorar el grado de la incontinencia urinaria

Primer grado emisin urinaria al aumentar la presin intrabdominal por ejemplo: al toser, estornudar o rer. Segundo grado emisin de orina al realizar movimientos que aumentan ligeramente la presin intrabdominal por ejemplo: correr, bajar gradas o ponerse de pie. Tercer grado emisin continua de orina independiente de la presin intrabdominal.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.
30-40 % de las mujeres se mojan por:
1. Incontinencia urinaria de esfuerzo.- lo ms frecuente. 2. Vejiga inestable.- lo ms frecuente. 3. Vejiga neurognica (alteracin neurolgica). 4. Fstula vesico-vaginal o vesico-uterina (post ciruga ginecolgica). 5. Malformacin congnita: desembocadura anormal del urter directo a uretra: goteo constante. 6. Malos hbitos miccionales. 7. Confusin sintomtica femenina (aprox. Un 30% de las mujeres no conoce su anatoma).
Rev Pac Med Fam 2005; 2(2): 114-118