2014

Evaluación Integral en Pacientes

con Lesión Medular

Mariana Itzel Ceron Villavicencio

Materia: TF en pacientes con Lesión
Medular
17/01/2014
Evaluación Integral en Pacientes con Lesión Medular 2014

Evaluación del Paciente Lesionado Medular

Una Lesión Medular es una afectación de la medula espinal, que afecta todos los aspectos de la
vida, disminuyendo capacidades físicas, y limitando su independencia y en algunas ocasiones
afectando su entorno social, puede ser causada por traumatismos, enfermedades o alteraciones
congénitas.

Como la lesión medular cursa con diferentes trastornos se debe de tener en cuenta los siguientes
aspectos para tener una valoración mas integral.
 Hay alteración de la regulación de la temperatura corporal
 Alteraciones digestivas
 Alteraciones vesicales y perdida de control de esfínteres
 Trastornos depresivos
 Disminución de la independencia
 Alteraciones Vasculares

Escala de ASIA

Lo primero que se debe tomar en cuenta es si es una lesión medular completa e incompleta
dependiendo los resultados de las valoraciones propuestas por la American Spinal Injury Associaton
(ASIA) y la International Medical Associaton of Paraplegia (IMSOP) que hablan de la clasificación
neurológica y funcional de la lesión Medular, que permiten corroborar puntos clave para
determinar el tipo y nivel de lesión periódicamente.

En esta valoración se introducen los términos:

 NIVEL MOTOR: último nivel motor NORMAL
(derecho o izquierdo)
 NIVEL SENSITIVO: último nivel sensitivo
NORMAL (derecho e izquierdo)
 NIVEL NEUROLOGICO: el nivel tanto sensitivo
como motor normal mas distal que presenta el
paciente en ambos lados.
 NIVEL ESQUELETICO: Nivel en que,
radiográficamente, se encuentra la ´vértebra más
 afectada.
 ZONA DE PRESERVACION PARCIAL.
Dermatomas caudales al nivel de la lesión que
 permanecen parcialmente inervados.
 LESION PARCIAL: Preservación de función
motora y/o sensitiva por debajo del nivel de la
lesión, incluyendo el último nivel sacro.
 LESION COMPLETA: Ausencia de función
motora y/o sensitiva en el último nivel sacro.
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Valoración Motora o ASIA Motor Index Score

Por medio de la revisión de los Músculos Clave, de arriba a bajo, considerando que el 0=ninguna
contracción y el 5=función motora normal, al final se hace la suma de las puntuaciones de los
músculos claves de cada lado obteniendo en cada uno del 0 al 50 para cada lado y un valor de 100
en ambos lados.
Músculos “clave”.

C5 = Flexores de codo (biceps)

C6 = Extensores de muñeca (extensores del

carpo)

C7 = Extensores de codo (triceps)

C8 = Flexores de dedos (flexor profundo)

T1 = Abductor del . 5 dedo

L2 = Flexores de cadera (ileopsoas)

L3 = Flexores de rodilla (duadriceps)

L4 = Dorsiflexores de pie (tibial anterior)

L5 = Extensores de primer dedo (extensor largo

del primer dedo)

S1 = Flexores plantares (triceps sural)

S2-S5 = Se usa el nivel sensitivo y esfínter anal

para localizar el seg. neurológico más bajo
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Escala de evaluación de ASIA sensitivo

Se evalúa por dermatomas, iniciando la evaluación del mas distal al mas cercano, y esta sensibilidad
al pinchazo y al tacto se evalúa por medio de una aguja y un cotonete y se establece según tres
grados:

0=Ausente
1=Alterado
2=Normal

Se considera también
importante evaluar la
zona perianala, para
establecer la lesion
medular completa o
incompleta. Al final de
la evaluación se puede
obtener de o a 112
puntos de pinchazo y 0
a 112 de tacto.

Escalas de Valoración de la función Motora

En esta clase de valoración se inspecciona el estado muscular, la movilidad y la valoración del
aspecto, el tono, fuerza y reflejos osteotendinosos.

Escala de Lovett
0 = Nula: No se observa ni se siente contracción.
1 = Vestigios: Contracción visible o palpable sin
movimiento muscular significativo.
2 = Pobre: Alcanza la amplitud total de movimiento
al eliminar la gravedad.
3 = Regular: Alcanza la amplitud total disponible de
movimiento sólo contra la gravedad aleliminar la
resistencia
4 = Buena: Alcanza la amplitud total disponible de
movimiento contra la gravedad y escapaz de
mantener una resistencia moderada.
5 = Normal: Alcanza la amplitud total disponible de
movimiento contra la gravedad y escapaz de
mantener una resistencia máxima
Escala de DanielsEscala de Daniels
0 = Ninguna respuesta muscular.
1 = El músculo realiza una contracción visible o palpable
aunque no se evidencie movimiento.
2 = El músculo realiza todo el movimiento sin efecto de
la gravedad sin resistencia.
3 = El músculo realiza todo el movimiento contra la
gravedad sin resistencia.
4 = El movimiento es posible en toda su amplitud, contra
la acción de la gravedad y con modera resistencia
manual.
5 = El músculo soporta una resistencia manual máxima y
el movimiento es posible en toda su amplitud, contra la
gravedad
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La Escala de Seidel para registrar los reflejos:

Al realizar la valoración de los reflejos se puede especificar mas acerca de los resultados obtenidos
por medio de esta prueba y asi conocer si la respuesta al estimulo se encuentra normal o
disminuida.

Grado Tipo de respuesta

0 Sin respuesta
1+ Respuesta lenta o
disminuida
2+ Respuesta normal
3+ Incremento ligero de la
respuesta
4+ Incremento brusco de la
respuesta

Prueba De Research Council

valora los grupos musculares y músculos

aislados. La fuerza muscular depende de la
edad, el sexo, la constitución y el nivel de
actividad física habitual del paciente.

Para la espasticidad, usamos la Escala modificada de Ashworth:

Periódicamente se evaluara el tono muscular del paciente y se buscara presencia de espasticidad.
0 Tono normal. No incremento del tono muscular

1 Ligero incremento de tono, detectable al final del recorrido

articular
1+ Ligero incremento de tono, detectable en menos de la mitad del
recorrido articular
2 Notable aumento del tono, detectable en casi todo el recorrido
articular
3 Considerable aumento del tono, la movilización pasiva es díficil

4 Extremidades rígidas, en flexión o extensión

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La Escala Visual Analógica (EVA)

permite medir la intensidad del dolor que describe el paciente con la máxima reproducibilidad entre
los observadores. Consiste en una línea horizontal de 10 centímetros, en cuyos extremos se
encuentran las expresiones extremas de un síntoma.
En el izquierdo se ubica la ausencia o menor intensidad y en el derecho la mayor intensidad. Se pide
al paciente que marque en la línea el punto que indique la intensidad y se mide con una regla
milimetrada. La intensidad se expresa en centímetros o milímetros.

La Escala numérica (EN) es un conjunto de números de cero a diez, donde cero es la

ausencia del síntoma a evaluar y diez su mayor intensidad. Se pide al paciente que seleccione
el número que mejor indique la intensidad del síntoma que se está evaluando. Es el
método más sencillo de interpretar y el más utilizado.

ESCALA DE OXFORD:
Valoración de la capacidad contráctil de los músculos del Suelo Pélv

Test de severidad de Sandvick

Preguntas para evaluar la gravedad de los síntomas de incontinencia de orina en la mujer:
El índice de gravedad se calcula multiplicando el resultado de las dos preguntas y después se
categorizan de la siguiente forma:

1 – 2 = leve 3 - 6 = moderada 8 – 9 = grave 12 = muy

grave
Para el cálculo en análisis estadístico, para control de
resultados, se recomienda añadir el valor cero
cuando se han vuelto continentes
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Examen Neurológico de Pares Craneales

Por medio de un examen de los pares craneales cuando la causa de la lesión medular es por
traumatismo u accidentes

I. Olfatorio: examen de olores (uni y bilateralmente)

II. Óptico: Examen de las pupilas hacia la luz, (directo, consensual y acomodación),
acompañado de examen de visión
III. Oculomotor: examen del abductor recto medial. El recto inferior causa mirada hacia abajo, el
recto superior y oblicuo causan mirada hacia arriba, elevación del párpado y reacción pupilar
IV. Troclear o Patetico: el oblicuo superior causa que el ojo gire internamente y produzca una
mirada hacia abajo y hacia adentro
V. Trigemino: reflejo corneal de pestañeo directo. sensibilidad facial, abrir y cerrar la mandíbula
con y sin resistencia, palpar maceteros
VI. Oculomotor externo: recto externo (mirada lateral)
VII. Nervio facial. Mantener los ojos cerrados contra la resistencia, sonrisa reflejo consensual de
pestañeo corneal, gusto de los dos tercios anteriores de la lengua, sensorial en la piel del
canal oído y detrás de la oreja, autonómico a las glándulas Salivales submaxilares y sublingua
VIII. Auditivo:cloclear: evaluar niveles de auidicion, y vestibular
IX. Glosofaringeo y
X. vago: evaluar la elevación de la úvula , reflejo nauseoso , evaluar al tragar si se eleva la
laringe y la voz para detectar disfonía.
XI. Espinal: rotación de la fuerza de la cabeza y el encogimiento de los hombros (palpar
músculos durante contracción
XII. HIPOGLOSO: movilidad de la lengua
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Escala de Barthel - Actividades básicas de la vida diaria

Evalúa la situación funcional de la persona mediante una escala que

mide las AVD (Actividades
básicas de la vida diaria). Es uno de los mejores instrumentos para
monitorizar la dependencia funcional de las personas. Detecta el grado
de deterioro, monitoriza objetivamente la evolución clínica y permite
diseñar planes de cuidados y de rehabilitación de forma interdisciplinar

Evalúa 10 tipos de actividades y clasifica cinco grupos de dependencia.

ACTIVIDAD VALORACION
Comer 10 independiente
5 necesita ayuda
0 dependiente
Lavarse 5 independiente
0 dependiente
Arreglarse 5 independiente
0 dependiente
Vestirse 10 independiente
5 necesita ayuda
0 dependiente
Micción 10 continente
5 accidente ocasional
0 incontinente
Deposición 10 continente
5 accidente ocasional
0 incontinente
Ir al WC 10 independiente
5 necesita ayuda
0 dependiente
Trasladarse sillón / cama 15 independiente
10 mínima ayuda
5 gran ayuda
0 dependiente
Deambulación 15 independiente
10 necesita ayuda
5 independiente en silla de ruedas
0 dependiente
Subir y bajar escaleras 10 independiente
5 necesita ayuda
0 dependiente

Puntuación:
INDEPENDIENTE. DEPENEDENCIA DÉBIL DEPENDENCIA DEPENDIENTE SEVERO DEPENDIENTE TOTAL
MODERADO
100 >60 : 55/40 35/20: <20
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Escala de los Cuidados Paliativos (ECP) - Versión española

de la Palliative Care Outcome Scale (POS)
CUESTIONARIO PARA EL PERSONAL SANITARIO
Nombre del paciente.................................................................................................................................
Unidad o Servicio ..................................................................................... Fecha de nacimiento...............
Fecha.................. Nº de valoración...........................................
Por favor, responda a las siguientes preguntas marcando con una cruz la respuesta que considere
que mejor describe cómo se ha encontrado el/la paciente. Muchas gracias.

1. Durante los últimos tres días, ¿el/la paciente 4. Durante los últimos tres días, ¿algún familiar
ha padecido dolor? o allegado ha estado angustiado por el/la
 ® 0 No, ninguno. paciente?
 ® 1 Leve, pero no lo suficientemente  ® 0 No, en ningún momento.
molesto para tener que aliviarlo.  ® 1 Casi nunca.
 ® 2 Moderado, el dolor limita algunas  ® 2 A veces, en algunas ocasiones
actividades. afecta a su concentración.
 ® 3 Grave, el dolor limita mucho la  ® 3 Casi siempre; a menudo afecta a su
realización de actividades o la concentración.
concentración.  ® 4 Sí, están angustiados en todo
 ® 4 Insoportable, el paciente no puede momento.
pensar en otra cosa.
2. Durante los últimos tres días, ¿ha habido 5. Durante los últimos tres días, ¿qué
otros síntomas, como náuseas, tos o información se le ha dado al/a la paciente y a
estreñimiento, que aparentemente sus familiares o allegados?
hayan afectado al estado del/de la paciente?  ® 0 Información completa, el paciente
 ® 0 No, ninguno. puede preguntar todo lo que desee.
 ® 1 Leves.  ® 1 Se ha dado información, aunque no
 ® 2 Moderados. siempre ha sido comprendida por el
 ® 3 Graves. paciente.
 ® 4 Insoportables.  ® 2 Se ha dado información que el
3. Durante los últimos tres días, ¿el/la paciente paciente ha pedido, aunque hubiera
ha estado angustiado por su enfermedad o deseado más.
por el tratamiento?  ® 3 Muy poca, e incluso se ha evitado
 ® 0 No, en ningún momento. ciertos aspectos.
 ® 1 Casi nunca.  ® 4 Ninguna.
 ® 2 A veces, en algunas ocasiones 6. Durante los últimos tres días, ¿el/la paciente
afecta a su concentración. ha podido comentar cómo se siente con sus
 ® 3 Casi siempre; a menudo afecta a su familiares o amigos?
concentración.  ® 0 Sí, tanto como ha querido.
 ® 4 Sí, están angustiados en todo  ® 1 Casi siempre.
momento.  ® 2 A veces.
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 ® 3 Casi nunca. consecuencia de la enfermedad del/de la

 ® 4 No, en ningún momento. paciente?
7. Durante los últimos tres días, ¿cree que el/la  ® 0 Se han tratado problemas
paciente ha sentido que merece la pena vivir? prácticos y se han llevado como el/la
 ® 0 Sí, tanto como ha querido. paciente quería.
 ® 1 Casi siempre.  ® 1 Se están tratando los problemas
 ® 2 A veces. prácticos.
 ® 3 Casi nunca.  ® 2 Hay problemas prácticos que no se
 ® 4 No, en ningún momento. han tratado.
8. Durante los últimos tres días, ¿cree que el/la  ® 3 El/la paciente no ha tenido
paciente se ha sentido bien consigo mismo/a? problemas prácticos.
 ® 0 Sí, tanto como ha querido. 11. Si los hubiera, ¿cuáles han sido los
 ® 1 Casi siempre. principales problemas del/de la paciente
 ® 2 A veces. durante los últimos tres días?
 ® 3 Casi nunca. 1.
 ® 4 No, en ningún momento. .............................................................................
9. Durante los últimos tres días, ¿cuánto .............................................................................
tiempo cree que se ha perdido en asuntos ......................
relacionados con la salud de este/esta 2.
paciente, como esperas o repetición de .............................................................................
pruebas? .............................................................................
 ® 1 Nada de tiempo. ......................
12. ¿Cuál es el grado de actividad del/de la
 ® 2 Hasta medio día.
paciente según la escala ECOG?
 ® 3 Más de medio día.
 0: plenamente activo;
10. Durante los últimos tres días, ¿se han
tratado cuestiones prácticas, tanto personales  1: alguna limitación;
como económicas, surgidas como  2: limitaciones moderadas;
 3: limitaciones importantes;
 4: totalmente incapacitado)

Escala de Ramsay
Nivel I Paciente agitado, angustiado

Nivel II Paciente tranquilo, orientado y colaborador

Nivel III Paciente con respuesta a estímulos verbales

Nivel IV Paciente con respuesta rápida a la presión glabelar o estímulo doloroso

Nivel V Paciente con respuesta perezosa a la presión glabelar o estímulo doloroso

Nivel VI Paciente sin respuesta

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MEDIDA DE LA INDEPENDENCIA FUNCIONAL

Escala de registro
INDEPENDENTE (NO PRECISA ASISTENCIA DE OTRA PERSONA)
7- Independencia total. La actividad se efectúa con seguridad y sin demora
6- Independencia modificada: precisa alguna ayuda ortopédica, o el tiempo de ejecución es superior al
normal, y no tiene mucha seguridad.
DEPENDENCIA PARCIAL (PRECISA LA ASISTENCIA O SUPERVISIÓ DE OTRA PERSONA)
5- Necesita supervisión y estímulo verbal, no asistencia física
4- Necesita asistencia física, aunque es capaz de realizar la tarea en un 75%
3- Necesita asistencia moderada, aunque es capaz de realizar la tarea en un 50%
DEPENDENCIA TOTAL
2- Necesita asistencia de otra persona, aunque es capaz de realizar la tarea en un 25%
1- Asistencia total de otra persona

FORMULARIO PARA EVALUAR LA INDEPENDENCIA FUNCIONAL

FECHA:
Cuidado personal (6 ítems ) Puntuación de 6 a 42
puntos
A. Alimentación
B. Aspecto externo
C Baño
D Vestirse de la parte superior
E. Vestirse parte inferior
F. Water
Control de esfínteres (2 ítems) Puntuación de 2 a14
puntos
G. Control de la vejiga
H. Control rectal
Transferencias (3items) Puntuación de 3 a 21 puntos
I. Cama, silla, silla de ruedas
J. Transferencia al WC
K. Transferencia a la bañera o la ducha
Locomoción (2 ítems) Puntuación de 2 a 14 puntos
L. Caminar/Desplazamiento con silla de ruedas
M. Subir y bajar escaleras
Sociabilidad (3 ítems) Puntuación de 3 a 21 puntos
P. Interacción social
Q. Resolución de problemas
R. Memoria
PUNTUACIÓN TOTAL:
Nombre examinador y nº colegiado: