HEMORRAGIAS GENITALES

EN LA MUJER NO
EMBARAZADA
 Introducción

Las hemorragias genitales son, en las mujeres en edad fértil, la

queja ginecológica más común en el servicio de urgencias. Por ello,
también son una de las causas más frecuentes de anemia
ferropénica en dicha población en el mundo occidental. No es
habitual que se presenten con inestabilidad hemodinámica y
supongan una urgencia vital. El 75% de las hemorragias genitales
anormales son disfuncionales (no existe una patología orgánica
subyacente), siendo tan sólo orgánicas el 25% de ellas.
Las hemorragias genitales son un problema de salud común en las
mujeres, y pueden tener diversas causas y grados de severidad. En
el caso de la mujer no embarazada, estas hemorragias pueden ser
síntoma de enfermedades o condiciones que requieren tratamiento
inmediato para evitar complicaciones mayores. En este ensayo se
abordara la etiología, diagnóstico y tratamiento de las hemorragias
genitales en mujeres no embarazadas, así como las acciones que
enfermería puede realizar para brindar una atención adecuada a las
pacientes.
 Definición
Antes de especificar que es una hemorragia genital
anormal (no gestacional) deberemos definir por
contraposición que es una menstruación normal. Se
caracteriza por el sangrado periódico entre 22 a 40
días, con una duración no mayor de 5 ± 2 días y con
una cantidad no superior a 6 compresas/día (60-80
mL). De este modo, serán hemorragias genitales
anómalas todas aquellos sangrados genitales
anormales secundarios a traumatismos, a
enfermedades orgánicas uterinas o del aparato genital
inferior o por causas generales, como enfermedades
sistémicas, yatrogenia, etc.; incluyendo también las
debidas a hemorragias uterinas disfuncionales,
entendidas estas como toda hemorragia uterina de
mayores frecuencia, intensidad y/o duración que una
menstruación normal, en ausencia de patología
orgánica subyacente tras un estudio adecuado.
 Dicha hemorragia genital anormal puede
clasificarse de diversas formas:
- Haciendo referencia a su origen: uterina o
extrauterina.
- Según la edad de la paciente: hemorragias de la
niñez y adolescencia, hemorragias en la edad
fértil, hemorragias de la perimenopausia (se
producen en mujeres en las que se puede
predecir una menopausia cercana) y hemorragias
de la posmenopausia (toda hemorragia genital
tras 12 meses de amenorrea).
- Según su etiología: causa orgánica, causas
sistémicas, causas yatrógenas y hemorragia
uterina disfuncional.
 Asimismo podemos clasificar y definir
dentro de la hemorragia uterina
disfuncional:
- Con ciclos ovulatorios (mujer entre los 20 y
35 años).
- Con ciclos anovulatorios, representan el 80%
de ellas, presentándose principalmente en la
adolescencia y perimenopausia.
- Postmenopáusica (pacientes con amenorrea
de más de 12 meses y gonadotropinas
elevadas).
Otra clasificación de las hemorragias uterinas disfuncionales se realiza
en base a su presentación en relación con el ciclo menstrual,
acuñándose los siguientes términos:

Metrorragia: sangrado con intervalos

irregulares de duración e intensidad
variables sin relación con el ciclo
menstrual.
Oligomenorrea: sangrados
menstruales con un intervalo Metrorragia intermenstrual:
superior a los 35 días. sangrados entre dos
menstruaciones regulares de
duración e intensidad variables.

Polimenorrea: sangrados
menstruales con un incremento de Menorragia: sangrado
la frecuencia, intervalos inferiores menstrual a intervalos
a 22 días. regulares pero en cantidad
excesiva ( mayor de 80 mL).
Hipermenorrea: sangrado
menstrual a intervalos regulares
pero de una duración mayor de 7
días.
 Etiopatogenia

Causas anatómicas
◦ Uterinas: leiomiomas submucosos (suelen manifestarse como
hipermenorreas), pólipos endometriales (goteo intermenstrual),
adenomiosis, enfermedad inflamatoria pélvica (puede producir
inflamación endometrial), endometritis crónica, hiperplasia
endometrial (lesión premaligna), carcinoma de endometrio,
atrofia endometrial y sarcoma de útero.
◦ Extrauterinas: vulva (traumatismos, erosiones, úlceras,
condiloma acuminado, atrofia vulvar, endometriosis y neoplasias
de vulva), vagina (traumatismos y/o cuerpos extraños), cérvix
(cáncer, ectopias cervicales, pólipos endocervicales, cervicitis,
prolapso uterino grave y sangrado postquirúrgico), ovario
(tumores).
◦ Extraginecológicas: digestivas y/o urológicas debidas a
traumatismos, procesos neoplásicos o infecciosos.
Causas sistémicas
- Hematológicas-coagulopatías. Representan hasta un 20% de los casos de mujeres jóvenes con
metrorragias. La más frecuente es la enfermedad de von Willebrand, seguida por el déficit del
factor XI. Otras enfermedades hematológicas implicadas son: déficit de protrombina, púrpura
trombocitopénica idiopática, trombopatías congénitas (síndrome de Bernard-Soulier y
tromboastenia de Glanmann), déficit de factores de coagulación (II, V y VII), aplasia medular y
leucemias.
- Hepatopatía. En la enfermedad hepática grave se producen trastornos de metabolización de los
estrógenos aumentando los niveles de estrógenos libres y disminuyendo la síntesis de factores de
coagulación.
- Endocrinopatías. Por alteración de los mecanismos de feed-back que regulan la síntesis de GnRH,
gonadotropinas hipofisarias y esteroides sexuales ováricos. Entre las enfermedades implicadas se
encuentran: obesidad (incremento de los estrógenos periféricos que conduce a una estimulación
anormal del ovario produciendo anovulación), hipotiroidismo, diabetes mellitus, enfermedad de
Cushing y trastornos de la prolactina.
- Nefropatías. Alteran la excreción normal de estrógenos y progesterona.
- Otros. Trastornos inmunitarios, trasplantes.
 Causas yatrogénicas
- Fármacos: hormonas esteroideas
(anticonceptivos orales,
progestágenos y estrógenos),
psicofármacos, anticoagulantes,
citostáticos.
- Dispositivos intrauterinos: por
inflamación endometrial, por
alteración de la coagulación y
fibrinolisis local y por efecto masa
impidiendo la correcta
contractilidad del miometrio.
 Hemorragia uterina disfuncional
Se debe a varios factores, pero podemos agruparlos en los siguientes:
◦ Factores endocrinos: por una alteración del eje hipotálamo-
hipófiso-ovárico, dando como resultado una secreción anómala de
los esteroides ováricos.
◦ Factores uterinos: se ha observado una alteración en la relación
entre la regeneración del endometrio, el tono vascular uterino y la
hemostasia. Se produce una alteración en la síntesis de
prostaglandinas con disminución F2α y el Tromboxano A2
implicadas en la disminución de la vasoconstricción y de la
agregación plaquetaria, y el incremento de prostaglandina E2,
prostaglandina I2 y la prostaciclina dando como resultado un
aumento de la vasodilatación y todo ello produce un aumento del
sangrado uterino.
 CLINICA

La paciente acude a urgencias por un sangrado genital

anormal, principalmente por ser excesivo en su
presentación. En la inmensa mayoría de las ocasiones
es un sangrado que no representa una urgencia vital,
pero ocasionalmente se presentan con inestabilidad
hemodinámica especialmente en pacientes
adolescentes con hemorragia uterina disfuncional.
También puede ocurrir en traumatismos de vulva y
vagina importantes (en estos casos deberemos estar
atentos a posibles lesiones acompañantes vesicales,
rectales y/o intraperitoneales), en sangrados por un
carcinoma de cérvix o en sangrados postquirúrgicos.
 Anamnesis
1- Datos sobre el proceso
actual: inicio, duración,
intensidad, procesos
similares previos,
síntomas acompañantes
(dolor, fiebre, leucorrea,
disuria, alteraciones
digestivas), hechos que
se puedan relacionar con
el proceso (fármacos,
cambios bruscos de peso,
aumento de ejercicio,
alteraciones emocionales,
posibilidad de cuerpos
extraños en vagina…),
existencia de
sintomatología
concomitante
(hemorragias
extraginecológicas,
taquicardias, hematomas-
petequias…).
2-Antecedentes personales: alergias
conocidas a fármacos, enfermedades
sistémicas concomitantes (diabetes,
patología tiroidea, cardiopatías,
hepatopatías, nefropatías, patología
suprarrenal, enfermedades
hematológicas). Antecedentes de cirugías
previas. Fármacos que utiliza: Corticoides,
anticoagulantes, psicotropos, citostáticos.
Hábitos tóxicos. Historia obstétrico-
ginecológica: menarquia, fórmula
menstrual y características de los últimos
ciclos menstruales, fecha de la última
menstruación, fórmula obstétrica, fecha
de la última gestación, actividad sexual y
método anticonceptivo actual. Se
indagará, específicamente, la presencia de
factores de riesgo para el desarrollo de un
adenocarcinoma de endometrio (obesidad,
hipertensión arterial, diabetes,
nuliparidad…).
Antecedentes familiares: de neoplasias
ginecológicas (ovario, endometrio, cérvix,
vagina y mama) y de colon.
Exploración física
Se distinguen dos supuestos:
◦ Exploración general: nos informará del estado general del paciente,
se iniciará con la valoración de las constantes vitales: tensión
arterial, frecuencias cardiaca y respiratoria y temperatura. Si la
paciente presenta inestabilidad hemodinámica (hipotensión,
taquicardia, palidez muco-cutánea, disminución del nivel de
consciencia…) Obligará a su estabilización vital y, tras conseguirla,
se continuará con la anamnesis y la realización de las pruebas
diagnósticas. La exploración general nos ayudará a descartar una
etiología sistémica causante del sangrado (obesidad, bocio, frialdad
de manos y pies, petequias, equimosis, ictericia, eritema palmar,
hirsutismo, giba de búfalo…).
◦ Exploración abdominal: presencia de masas,
hepatomegalia, puntos dolorosos, irritación
peritoneal…
◦ Exploración ginecológica: habitualmente es la base
del diagnóstico. Lo que se intenta buscar es el origen
del sangrado. Mediante inspección cuidadosa se
valorarán los genitales externos, vulva, recto y
uretra. Con el espéculo se valorará vagina y cérvix
(describiendo si está abierto o cerrado). Se realizará
una citología vaginal. Finalmente se hará un tacto
bimanual o rectal intentando valorar tamaño y forma
del útero y anejos.
 Pruebas complementarias
Hemograma, con recuento plaquetario y
pruebas de coagulación.
Test de embarazo en orina y si precisase, por
ser éste dudoso, β-HCG en suero.
En algunos casos, no se logra evidenciar la
procedencia del sangrado, lo que nos obliga a
realizar análisis de orina y hemorragia oculta
en heces.
El ginecólogo podrá completar el estudio con
ecografía ginecológica, estudios hormonales,
biopsia de lesiones sospechosas o de
endometrio, histeroscopia…
Tratamiento
Inicialmente debemos de plantearnos si la hemorragia
genital provoca inestabilidad hemodinámica, en caso
afirmativo debemos de actuar de forma expeditiva:
◦ Si el origen es traumático: taponamiento vaginal.
◦ Estabilizar a la paciente con líquidos por vía intravenosa
y/o sangre.
◦ Administrar 20 mg de estrógenos conjugados equinos
por vía i.v. lenta, en 10-15 minutos, cada 4-6 horas,
generalmente consigue una respuesta rápida. La
administración de hasta 25 mg de estrógenos por vía
oral puede surtir efecto, aunque es mal tolerada.
◦ Interconsulta ginecológica urgente, para
valoración de continuación de tratamiento
hormonal o quirúrgico. La siguiente pregunta que
debemos hacernos es si esa Hemorragia es
subsidiaria de ingreso hospitalario:
◦ Pacientes con hemoglobina menor de 9 g/dL.
◦ Hemorragia abundante con signos de hipovolemia.
◦ Sospecha de coagulopatías.
◦ Sepsis aguda.
◦ Patología uterina orgánica que precise tratamiento
quirúrgico urgente.
 Si la hemorragia genital anormal
no requiere ingreso, es decir,
tenemos a una paciente
hemodinámicamente estable y sin
anemia o con una anemia
moderada (igual o más de 10 g de
hemoglobina), se prescribirán
anticonceptivos orales con la
siguiente pauta:
1 comprimido/8 horas, 3 días.
Seguido de 1 comprimido/12 horas, 2 días.
Continuando con 1 comprimido/24 horas, hasta finalizar el
envase, seguido sin interrupción por un nuevo envase A dosis de
1 comprimido/24 horas. Se pueden utilizar tratamientos no
hormonales, aunque son menos eficaces que los anteriores. El
más utilizado es Un antifibrinolítico, el ácido tranexámico en
dosis de 1 g/8 horas por vía oral. Se puede administrar solo o
asociado a Antiprostaglandínicos, como el ácido mefenámico en
dosis De 500 mg/8 horas por vía oral o naproxeno en dosis de
250- 500 mg/6-8 horas por vía oral. En las hemorragias
genitales de origen sistémico se requerirá tratamiento específico
de las patologías subyacentes, mientras que en las de origen
yatrogénico se deberá eliminar la causa.
GRACIAS POR SU ATENCIÓN