HOSPITAL GENERAL SAN JUAN

DE DIOS
DEPARTAMENTO DE
PATOLOGÍA

GENÉTICA MOLECULAR DEL CÁNCER

COLORRECTAL CON INESTABILIDAD
MICROSATÉLITAL

EMERSON DE LA ROSA
RESIDENTE III
 El cáncer colorrectal (CCR) representa la 3ra
neoplasia maligna más común en EEUU

15% de los CCR presentan inestabilidad de

microsatélites (IMS), tienen una mejor supervivencia
CONTEXTO y responden al tratamiento 5-fluorouracilo.

Sistema que repara el daño del ADN (MMR): MLH1,

PMS2, MSH2, MSH6, MLH3, MSH3, PMS1 y
Exo1.
 El CCR con IMS identificado con IHQ y PCR se divide en 4 categorías:
 dMMR esporádico-hipermetilación de las islas CpG en el promotor MLH1: 10-15%
 Síndrome de Lynch con mutación de la línea germinal: 3%
 CCR con dMMR sin explicación: sin mutación de la línea germinal ni hipermetilación.
 Síndrome de deficiencia constitucional de MMR: el tejido normal también presenta
mutaciones.
 TABLA NO 1. COMPARACIÓN DE CÁNCERES COLORRECTALES
CON INESTABILIDAD MICROSATÉLITAL
dMMR esporádico- Síndrome de Lynch dMMR esporádico y Síndrome de
hipermetilación mutaciónes somáticas deficiencia
promotor MLH1 MMR constitucional de
MMR
Mutación en la Ninguna Un alelo de un gen Ninguna Ambos alelos de un
línea germinal MMR (MLH1, SPM2, gen MMR (MLH1,
MSH2, MSH6) SPM2, MSH2,
MSH6)
Mutación BRAF V600E 2do alelo del mutado Ambos alelos de un Ninguna
somática gen MMR gen MMR (MLH1,
SPM2, MSH2,
MSH6)
Alteración Metilación del promotor eliminación de la Ninguna Ninguna
epigenética bialélico somático de línea germinal
MLH1 extremo 3’ de
EPCAM
metilación de MSH2
Cribado intensivo NO SI NO SI
CÁNCERES COLORRECTALES DMMR ESPORÁDICOS
HIPERMETILACIÓN DEL PROMOTOR MLH1/FENOTIPO METILADOR DE
ISLA CPG (CIMP)

 La metilación del promotor suprime la transcripción de genes al inhibir la unión de factores de

transcripción.
 Los genes que comúnmente están hipermetilados en CRC incluyen MLH1, MCC, APC y MGMT.
 Sitios marcadores: CACNA1G, IGF2, NEUROG1, RUNX3 y SOCS, y se requieren 3 para el
diagnóstico.
 Este CRC presenta con frecuencia mutaciones BRAF y muestra metilación de MLH, que da como resultado IMS
en el 70 % de los casos.
 En IHQ CDX2 negativo/CK20 negativo define un subgrupo distinto de CCR IMS con mala diferenciación, estado
CIMP y pronóstico desfavorable.
SÍNDROME DE LYNCH

 Trastorno autosómico dominante con riesgo de desarrollar CCR, adenocarcinoma de endometrio,

tumores de intestino delgado, estómago, uréter, pelvis renal, ovario, cerebro, próstata.
 El cáncer surge cuando se produce un segundo golpe en el alelo wild-type no afectado, a través de
diversos mecanismos, lo cual explica el 90% de los CCR IMS en estos pacientes, debido a mutaciones
en la línea germinal.
 Los criterios de Ámsterdam y Bethesda se desarrollaron para identificación de familiar con
probabilidad de presentar “cáncer colorrectal hereditario sin poliposis”.
Criterios de Amsterdam (cumplir Criterios de Ámsterdam II Criterios de Bethesda (cumplir con
con todos los criterios) (cumplir todos los subcriterios) un subcriterio)

3 o más familiares con diagnóstico 3 o más familiares con diagnóstico CCR diagnósticado antes de 50 años
histológico de CCR histológico de cáncer asociado al Sx
de Lynch

2 o más generaciones afectadas 2 o más generaciones afectadas Diagnóstico de CCR metacrónico o

sincrónico con tumores asociados a
Sx Lynch, sin importar la edad

1 o más cánceres dx antes de los 50 1 o más cánceres dx antes de los 50 CCR con IMS, infiltración linfocítica
años años en menores de 60 años

Ser familiar en primer grado en los 2 Ser familiar en primer grado en los 2 Dx de CCR y 1 familiar en primer
primeros criterios primeros criterios grado con dx de tumor asociado a Sx
Lynch

Descartar poliposis adenomatosa Descartar poliposis adenomatosa Paciente con dx de CCR con 1 o 2
familiar familiar familiares en 1er o 2do grado con
tumores asociados a Lynch, sin
importar la edad
VARIANTES FENOTÍPICAS DEL SÍNDROME DE LYNCH

 Pacientes con mutaciones en MLH1 suelen presentar Sx Lynch clásico: CCR como primer síntoma
entre los 43 a 46 años.
 Mutaciones de MSH2: Sx Lynch clásico y también Sx de Muir- Torre (neoplasias de folículos pilosos y
glándulas seá́ ceas)
 Mutaciones en MSH6: más probabilidad de Ca de endometrio.
 Mutaciones en PMS2: tienden a desarrollar CCR a una edad má́ s avanzada.
 Mutación bialélica en cualquiera de los cuatro genes MMR (Sx de deficiencia de reparación de
desajuste constitucional): inicio muy temprano de neoplasias hematológicas, colorrectales, tracto
urinario, cerebro (glioblastoma) y neurofibromatosis.
CÁNCERES COLORRECTALES DMMR INEXPLICABLES (MUTACIÓN MMR
SOMÁTICA, DMMR ESPORÁDICA) SÍNDROME SIMILAR A LYNCH

 Grupo mal definido de pacientes con dx de CCR con IMS que tienen resultados de detección y de línea
germinal discordantes.
 La detección inicial de Sx Lynch es positivo; sin embargo el promotor BRAF V600E PCR o MLH1 no
indican CRC esporádico, y la secuenciación genética no identifica una mutación de la línea germinal.
 Causas/errores: 70% pueden tener mutaciones somáticas bialélicas en el gen MMR,
ejecución/interpretación incorrecta de IHQ, falla en la detección de la alteración del gen MMR de la
línea germinal, mosaicismo somático, y epimutación.
SÍNDROME DE DEFICIENCIA CONSTITUCIONAL DE REPARACIÓN
DE DESAJUSTE (CMMRD)

 Mutación en la línea germinal de ambos alelos de un gen MMR (MLH1, PMS2, MSH2, MSH6), lo
que conduce a la pérdida de expresión de la proteína MMR correspondiente.
 Muestran pérdida de tinción MMR tanto en el tumor como en el tejido normal.
 Los tumores son más comunes en el hemicolon derecho.
 Histología: fenotipo mucinoso poco o muy bien diferenciado. Presencia de células en anillo de sello y
características medulares. Agredados linfoides en la periferia tumoral y linfocitos intratumorales.
 Estos tumores responden mal a la terapia con 5-fluorouracilo.
 La presencia de la mutación BRAF V600E esta asociada una respuesta clínica limitada a las terapias
dirigidas al receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR) (cetuximab o panitumumab).
DETECCIÓN DE INESTABILIDAD MICROSATÉLITAL Y SÍNDROME
DE LYNCH

 MMR por IHQ: ausencia o pérdida de una proteína particular en el núcleo de las células tumorales; el
resultado anormal se correlaciona fuertemente con el estado de IMS por PCR.
 Las proteínas MMR están presentes en el epitelio de las criptas y forman pares in vivo: MLH1/PMS2
(MutLalpha) y MSH2/MSH6 (MutSalpha).
 Cuando MSH1 y MSH2 están mutados provocan la degradación de la proteína par, sin embargo si la
proteína par esta ausente el MSH sigue presente.
 Tumores con ausencia de MSH2 y/o MSH6 o PMS2 son sospechosos de Sx Lynch y se debe realizar
secuenciación.
CONSIDERACIONES

 Ya sea por IHQ o PCR la detección funciona bien en la mayoría de los casos, pero existen limitaciones.
 La IHQ es mucho más accessible, pero los resultados pueden verse afectados por las condiciones de
fijación del tejido.
 El análisis requiere tejido normal, y puede requerir microdisección del tumor.
 Los laboratorios individuales deben determinar cual técnica es más efectiva.
 La IHQ en ocasiones no detecta mutaciones de MSH6, y debe tomarse en cuenta en las neoplasias
endometriales.
 El análisis de BRAF V600E es un método rentable para detectar pacientes que deben someterse a
pruebas genéticas adicionales para el diagnóstico Sx de Lynch en lugar de secuenciación de genes, por
que esta presente en el 40 a 76% de todos los CCR con IMS, además sirve como factor pronóstico y
precide la resistencia a los anticuerpos contra el EGFR.
 Tumor esporádico o Lynch

NO es necesario hacer
más estudios, solo si Tumor
hay sospecha clínica esporádico
Tumor esporádico

Síndrome de Lynch
GUÍA PARA LA INTERPRETACIÓN DE MMR
IMNUNOHISTOQUÍMICA

 Buena sensibilidad para tumores con IMS alta >90 %.

 Especificidad: eficaz para detectar Sx de Lynch con mutación MSH2 y MSH6; sin embargo, la
especificidad para MLH1 y PMS2 es baja debido a la hipermetilación de MLH1.
 Tinción normal: nuclear.
 Tinción nuclear punteada y de la membrana nuclear son patrones anormales.
 La heterogeneidad intratumoral se debe a la hipoxia celular o arterfactos de fijación.
 Control interno: células epiteliales normales, células estromales y linfocitos.
 No existe consenso respecto al mínimo porcentaje de núcleos positivos para considerar una expresión
intacta.
 Más del 5% de positividad nuclear se puede interpretar como expresión normal o intacta.
 Los resultados deben reportarse como expresión intacta/conservada o ausente.
 Si las 4 proteínas están ausentes se debe considerar fijación deficiente o pérdida de la antigenicidad,
evaluando siempre el control interno.
 5% de los casos de Sx de Lynch pueden presenvar la expresión de proteínas.
PATRONES INUSUALES QUE GENERAN CONFUSIÓN

 Pérdida de PMS-2: se debe realizar análisis de MLH-1 si no se detectan anomalías en PMS-2.

 Hay mutaciones de MLH-1 que producen una proteína inactiva que puede detectar la IHQ.
 En raras ocasiones la pérdida de las 4 proteínas se debe a una mutación de MSH-2 en la línea germinal.
 Tumores deficientes en MLH-1/PMS-2 son propensos a generar mutaciones en MSH-6.
CASO #1

AUSENTE AUSENTE

MLH- PMS-2
1

CONSERVADO CONSERVADO

MSH- MSH-
2 6
 Tumor esporádico o Lynch

MLH-1: AUSENTE
PMS-2: AUSENTE
MSH-2: CONSERVADO
MSH-6: CONSERVADO

Tumor
esporádico
  CARCINOMA COLORRECTAL CON INESTABILIDAD
MICROSATÉLITAL ESPORÁDICA*.
DIAGNÓSTICO  *: Se realizó análisis mutacional BRAF con reacción en
cadena de la polimerasa (PCR) y se identificó la mutación
V600E.
CASO #2

CONSERVADO CONSERVADO

MLH- PMS-2
1

CONSERVADO AUSENTE

MSH- MSH-
2 6
MLH-1: CONSERVADO
PMS-2: CONSERVADO
MSH-2: CONSERVADO
MSH-6: AUSENTE

Secuenciación
genética del gen
MSH-6

Mutación
identificada

Síndrome de Lynch
  CARCINOMA COLORRECTAL CON INESTABILIDAD
MICROSATÉLITAL POR SÍNDROME DE LYNCH.*
DIAGNÓSTICO  *: Se realizó secuenciación genética del gen MSH-6, en la
cual se encontró una mutación correspondiente al Síndrome
de Lynch.
PREGUNTAS FRECUENTES RESPECTO AL USO DE
IHQ EN PROTEÍNAS MMR
 ¿Se puede repetir el estudio de IHQ para inestabilidad microsatélital en un segundo tumor o
endometrial, si el estudio previo fue negativo?
El 31% de los tumores por Síndrome de Lynch pueden presentar discondancia entre resultados, sin
importar si son sincrónicos o metacrónicos.

 Un gastroenterólogo solicitó una prueba de IHQ para MMR en un adenoma, ¿Cómo se debe
interpretar?
El 50 a 72% de los adenomas muestran pérdida de las proteínas MMR, debido a una mutación en la línea
germinal subyacente y se deben interpretar de la misma manera que los casos de carcinoma colorrectal.
 ¿Se pueden realizar estudios de IHQ para MMR en casos de autopsia?
Si, pero se debe tomar en cuenta que la preservación del tejido puede producir tinción nuclear débil y
parcheada.

 ¿Se puede realizar estudios de IHQ en casos de metástasis?

Si, existe concordancia del 100% entre la metástasis y el tumor primario.

 ¿Se puede realizar estudios de MMR en pólipos serrados para descartar Síndrome de Lynch?
NO, son vías genéticas distintas, aunque ambos pueden mostrar anormalidad en las protéinas MMR.
CASO #3: ¿LA TERAPIA NEOADYUVANTE PUEDE AFECTAR LOS
RESULTADOS?

CONSERVADO CONSERVADO

MLH- PMS-2
1

CONSERVADO AUSENTE
CONSERVADO

MSH- MSH-6 post-quimioterapia MSH-6 pre-quimioterapia

  El diagnóstico temprano de Síndrome de Lynch es
necesario para la vigilancia tumoral, por que mejora el
pronóstico del paciente.

CONCLUSIONE  La interpretación de proteínas MMR por IHQ se puede

utilizar como método de cribado para Síndrome de
S Lynch.
 La secuención del ADN tumoral solo se realiza en
casos de cribado anormal sin mutación germinal no
identificable, para detectar mutaciones somáticas.