CAPITULO 24 Jo general, una hormona endocrina es transportada por la sangre desde la zona de sectecién hasta su objetivo. Como respuesta e tjido diana secreta a menudo factores que dis- minuyen la actividad de la glandula que produce la hormona estimulante, un proceso denominado infbicion retrigrada. Diversos trastornos pueden alterarla actividad normal del sistema endocrino como el deterioro de la sintesis 0 de la secrecion de hormonas, interacciones andmalas entre las hor- ‘monas y sus tejidos diana, y respuestas anémalas de los 6rga- nos diana, Las enfermedades endocrinas en general pueden clasificarse como: 1) enfermedades por infraproduccign o sobre- _preduccién de hormonas con las correspondientes consecuen- «ias bioquimicas y clinicas, y2) enfermedades vinculadas a la aparicion de lesiones de tpo masa, Estas lesiones pueden per- ‘manecer inactivas © puedlen estar asociadas a una infrapro- duccidn o sobreproduccién de hormonas, El estudio de las enfermedades endocrinas requiere la integracién de los hallazgos morfologicos con las determinaciones bioquimicas de las concentraciones de hormonas, sus reguladores y otros ‘metabolites La hipofisis esta formada por dos componentes diferentes ten el aspecto morfoldgico y funcional: el lébulo anterior (adenohip6fisis) y el ldbulo posterior (neurohipsfisis). La hhipofisis anterior representa alrededor det 80% de Ia glands la, La produccién de la mayoria de las hormonas hipofisa- rias es controlada, en buena parte, por factores que aetian de forma positiva y negativa desde el hipotdlamo (fig. 24-1) transportados hasta Ia hip6fisis anterior por un sistema vas- cular portal. En loscorteshistoldgicos habitual de a hipofisis anterior «existe un variado conjunto de células con citoplasma eosiné- filo (acid), basso con escasatincion (cromofolo) fig, 24-2) Hay seis tipos celulares diferenciados terminalmente en la hipofisis anterior, que son los siguientes: ‘+ Somatotropas, productoras de hormona de crecimienté (Gh. ‘+ Mamosomattropas, que prostucen GH y prolactina (PRI). '» Lactotropas, productoras de GH y PRL. '* Comticotropas, productoras de corticotropina (ACTH), _proopiomelanecortina (POMC) y hormona estimulante del Inelanaity (MSH) ‘+ Tirotropo, prodiuctoras de hormona estimulante del tiroi= des (TSH). '* Gonadétropas, productoras de hormona estimulante del {foliculo (FSH) hormona luteinizante (LH). La FSH esti mula Ia formacién de foliculos de Graaf en el ovario y la LLH induce la ovulacién y la formacién del cuerpo liteo en cl ovario. Estas dos mismas hormonas regulan también la cespermatogenia y la produccidn de testosterona en el sexo Se han identificado factores de transcripeién especificos que regulan la diferenciacion de células madre pluripotenciales en la bolsa de Rathke para estos tipos celulares diferenciados terminalmente. Por ejemplo, las células somatotropas, mamo- somatotropas y lactotropas derivan de células madre que factor de transcripcion hipofisario, PIT-1. En cam- Doar eiroiddgeno 1 GF) yo CATA 2 on coe la diferenciacion gonadotropa.. "Ta pfs posterior cota foruada por elolas glales ‘modificadas (denominadas pituicites) y prolongaciones axo- ‘nales procedentes.del hipotdlamo a traves del tallo hipoti- ‘sario hasta el lobulo posterior (terminates axdnicos). Las dos hormonas peptidicas secretadas en la hipOfisis posterior, axitocina y hormona antidiurética (ADH, o también vasopresi- nna) se sinitetizan en realidad en el hipotélamo y se almace- nan en los terminales axonales localizados en la hipofisis posterior. En respuesta « lum estimulus apropiados las lr ‘monas prefabricadas son liberadas directamente en la circu lacion sistémica a través de los conductos venosos de la ipofisis. Por ejemplo, la dilatacién del cuello uterino al final del embarazo provoca una secrecion masiva de oxito- cina que induce la contraceién del misculo liso uterino y(© ese: Foeaparn ates on ei, lanes ftopcas). Cada ura de las harmonas tne caracterisica de tncén erertes, o que oegna una mezca de pos caliaes en les preparacines isto- \gcas rns, B,Inmunetinén de a hrmona de crecimiento haan facilita el parto (parto vaginal). De modo similar, la oxitoci- za secretada tras la estimulacion del pezén durante el perio- do posnatal actua sobre los musculs lisos que rodean los conductos galactéforos de las glindulas mamariasy facilita la lactancia, Puede administrarse oxitocina sintética a la embarazada para la induccion del parto. La funcién mas importante de la ADH es conservar agua mediante restric- cién de la diuresis durante los periodos de deshidratacién e hipovolemia. El descenso de la presion arterial detectado ‘por los barorreceptores(receptores sensibles ala presion) pre- sentes en las auriculas cardiacas y en las carétidas estimula la secrecién de ADH. Un aumento de la presion osmotica del plasma detectado pot los osmorrecepiores estimula tam- bien la secrecién de ADH. Por el contrario, los estados de hipervolemia y de aumento de la distension auricular inhi- ben la secrecién de ADH. Manifestaciones clinicas de los trastornos hipofisarios Las manifestaciones de los rastornos hipofisarios se relacio- rnan con exceso 0 deficiencia de hormonas hipofisarias 0 con ‘efectos de maca, Hiperptuitarisme: provocado por una socrecion excesiva de hhormonas toficas. Las caussas son adenoma, hiperplasia y ‘carcinoma de la hip6fisis anterior, secrecin de hormones por {umores no hipofisarios y ciertos trastornos hipotala- ‘micos. Los sintomas de hiperpituitarismo se explican en el contexto de los tumores especificos més adelante. Hipopituitarismo: provocado por la deficiencia de hormonas troficas. Puede estar causado por procesos destructivos ‘como lesion isquémica, cirugia o radiacion, reacciones inflamatorias y adenomas hipofisarios no funcionantes, Efectos de masa locales: entre los cambios més tempranos por ‘efecto de masa estan las anomalias radiologicas de la silla turca como expansidn selar,erasidn ésea y rotura del dia- fragma sela. Dada la estrecha proximidad del quiasma y delos nervios opticos ala sillaturca, las lesiones hipotisa- rias expansivas comprimen a menudo las fibras que se ‘ruzan en el quiasma éptico. Esto origina anomaias en el campo visuai, habituaimente defectos en el campo visual lateral (temporal) denominados hemianopsia bitempo- ral Ademas, el crecimiento asimétrico de diversos tumo- res puede causar distintas anomallas del campo visual Igual que cualquier masa intracraneal expansiva, los ade ‘nomas hipofisarios pueden producir signos y sintomas de hipertensién intracraneal, como cefalea, néuseas y vémitos. Enocasiones|a hemorragia aguda en cl interior de un ade- rnoma se asocia a signos clinicos de expansion rapida de la lesién, un fendmeno bien llamado apoplejia hipofsaria. La apoplejia hipofisaria aguda es una emergencia neuroq) rrurgica porque puede causar una muerte subita (v. mas adelante). A menudo las enfermedades de la hipofisis posterior I stand teen por l auentg ol descenso el secrecsn fe ADH. Adenomas hipofisarios e hiperpituitarismo La causa mas frecuente de hiperpituitarismo es un adenoma en ef l6bulo anterior. Estos tumores benignos se clasifican segiin as hormonas producidas por la células neoplésicas, {que se identifican con Uinciones inmunohistoquimicas (abla 24-1), Algunos adenomas hipofisarios pueden secretar ddos hormonas (GH y prolactina es la combinacion mas fre- cuente) y de modo encepcional, son plurihormonales. Low adenomas hipofisarios pueden ser funcionantes (es deci, so ‘iados a exceso de hormonas con las correspondientes mani- festaciones clincas) 0 no funcionantes (os deci, sin manifosta- cones clinicas del exceso hormonal). Las causas menos frecuentes de hiperpituitarismo son los carcinomas hipofisa Y algunos trastornos hipotalmicos. Los adenomas hipo- fisarios grandes y sobre todo los no funcionantes pueden recuenie. Otros halazgos adiionales son a fomacion de quite, bossy la infa- rmacién ennica Loe utes dete craroctaingjomae adarrartine- ‘matosos contonen a menudo Iqudo pardo-amarlenio expesn no @ similar al aete de maquinafa. Estos tumores emiten | acyacente, den Los craneoteringiomas peplares contenenlsrinas y papas Ol ‘das tapizadas de eptelo escarroso bien cferencado. Estos tunores no suelen tener queratina,cacticacéin ni quises. Las cas esca- ‘mosas dels cates sds del tumor no presentan la dsposiién en ‘empaizade penféca y tamcoco tienen habitunimente una reticula ‘eeponjoea onl capos intoras.. ‘Los pacentes con craneotarnjemas, sobre todo tlsnen un da ‘metro menor de 5 cm de démeto,sufren pocas reccvas y tener una tata de syperdvencia gobal excelente. Ls turores ms grandes son més imaslvos, aunque esto no infuye en el prondstco. La trans {ormacién mekgns debs craneoteringlomas en carcinomas escaro- 1908 08 excopcenaly habuarrente aparece Was Fadotorapa. La glindula tides esta formada por dos lobulos laterales Yoluminosos conectados por un istmo central relativamente delgado y se localiza habitualmente por debajo y delante de Ia laringg. El troides esta dividido por tabiques fibrosos finos «en 6bulos formados por unos 20 240 foliculos de dstribucion tuniforme tapizades por un epitelio cubico o ilindrico bajo y llenos de tiroglobulina PAS positiva. Las céhulas tirdtropas de |a hipofisis anterior liberan TSH (tirotrpina) ala ciculacién ‘en respuesta a factores hipotalamicos. La union de la TSH a ‘su receptor en el epitelio folicular titoideo produce la activa- cién del Jo que permite que se una a la proteina G, (fig. 24-8). La activacion de la proteina G estimula el desarro- lode los acontecimientos distales, que provocan aumento de laconcentracién intracelular de AMPe, que,a.su vez, promue- ve el crecimiento tiroideo, asi como la sintesis y secrecion de hormona tiroidea mediante proteine cinasas dependientes de AMP. Las células epiteliales foliculares titideas convierten la tiroglobulina en fivxina (T) y en menor medida en triyedo- tironina (Ts). La T,y la T; son secretadas hacia la circulacion sistémica donde la mayor parte de estos péptidos se unen de modo reversible a proteinas plasmaticas circulantes como la globulina de union a tiroxina y Ta transtiretina. Las protefnas de unién funcionan como amortiguador para ‘mantener la concentracién sérica (slibre») de Tyy Ts en unos ‘margenes estrechos para asegurar que las hormonas estan disponibles de inmediato para los tejidos. En la perferia, a ‘mayor parte de la T, sufre una desyodacion a Ty y esta ulti-(© ese: Fay ates ein i. ( , \m ( TSH votes aca do TSH nara Praia Expresion génica activada: ryuraze9 romeosasa en ele npoTO-NpoTSS- OEY MecaMTO ‘8 acctn des homens trodes. La screcon de Normans ideas (7, YT, esté colada por fatorestpcos secretados pore hipctiamy hein antrr Ececanea de concentra Ty Tye a racine hormona Iboradéra de trekepna (TRH) pcre! Rpotomo y de hormone estimulerte del trodes (ISH) por hits anterior, que sevala ‘concetracn dT Ts La evactn dea concentra d8 Ts ¥ Tod (8 a.suvaz una nici erérada Go socrecion do TAH y TSH. La TSH ‘8 une al receptor de TSH en a ete flour trea con acthacén de Protaras G,crtoce medaca oor AMPS yHoeractin do hamonae Woideae {Try T). Ene peor T,y ,irteraccionan con a receptor de homer ‘oie (TF) para formar un complejo hormora-eceptor que so despa a ceo e ue alos denomnados leertos de respuesta iodea (TRE) en ‘ones dana para rir la tanscroccn ima se une los receptores nucloaros de hormona tiroidea on las células diana con una afinidad 10 veces mayor que la Ts ‘ycon una actividad proporcionalmente mayor. La unién de ia hormona tiroidea a su receptor nuclear (TR) da ugar ala formacién de un complejo receptor de hormona multipro- teina en los elementos de respuesta a la hormona tiroidea (TRE) en genes diana, regulando al alza su transcripcion (v. fig, 24-8), La hormona tiroidea tiene diversos efectos celulares, como la estimulacidn del catabolismo de hidra tos de carbono y lipidos y de la sintesis de proteinasen una amplia gama de celulas. El resultado neto es un aumento del metabolisme basal. Ademds, la hormona tiroidea tiene tun papel critico en el desarrollo cerebral del feto y del neo- rato (v. mas adelante). La funcidn de a glandula titoidea puede inhibirse con dis- tintas sustancias quimicas, denominados en conjunto bociége- nas, La concentracion de TSH aumenta porque suprimen la sintesis de T. yh y se produce un aumento de tamao hiper- plisico de la glindula (bocio). El propiltiouraclo, un férmaco “ntitiroideo,inhibe la oxidacion del yodo y, por tanto, bloquea la produccién de hormonas tiroideas. El propiltiouracilo inhi- be tambien la desyodacion periferica de la T,circulante en Ty, mejorando los sintomas del exceso de hormona tioid (w: mas adelante). Administrado en dosisaltas alas person ‘con hiperfuncién tiroidea, el yodo bloquea también la secre- ‘cin de hormonas tioideas mediante la inhibicién de la pro- teolisis dela tiroglobulina, For tanto, la hormona tioidea se sintetiza e incorpora dentro del coloide, pero no es liberada a la re. “Tos folculos de la glandulaeroktea conienen tambien edlulas parapliculares 0 células C que sintetizan y secretan la hhormona calcitonina, Esta hormona promueve la absor- ‘itn dea de calcio e inhibe la reaurcidn Geen por parte de los ‘osteocastos. Lasenfermedades del tries comprenden afecciones aso- ads a une iberacion excesiva de hormonas tiroideas (hipe™ tioidismo), a una deficencia de hormonatiroidea (hipot dlismo) y masas en el tiroides. Abordamos primero las ‘consecuencias clinicas de la funcién tires alterada y ces pués nos centramos en los trastornos que generan estos pro- blemas. La tirotoxicosis es un estado hipermetabslico causado por tuna concentracion circulante elevada de T, y Ts libre. ‘A menudo se denomina hipertioidismo porque esta causada habitualmente por una hiperfuncién de la glindula tiroidea. No obstante, en ciertas enfermedades el problema esté cau- sado por una secrecion excesiva de hormona tioidea prefor- ‘mada (p. ¢. troiditis) 0 por un origen extratiroideo y no por una hiperfuncion de la glindula (tabla 24-3), Por tanto, hhablando en sentido estricto, el hipertiroidismo es solo una ‘causa (aunque la mas frecuente) de tirotoxicosis. Los térmi- nos hipertiroidismo primario y secundario se emplean a veces para designar el hipertiroidismo por una anomalia titoidea Intrinseca o por trastomnos ajenos al tioides (como un tumor hipofisario productor de TSH), respectivamente. Con esta salvedau preferiniys utilizar los terminus hiperlirvidisne y firoioxicoss como sinonimos. Las tres causas mas frecuentes de tirotoxicosis estin asociadas a hiperfuncidn de la glin- di ‘© Hiperplasia difusa del titoides asociada a enfermedad de Graves (aproximadamente el 85% de los casos). cio multinodular hiperfuncional. ‘© Adenoma del tiroides hiperfuncional. Fvoluctén clinica. 1a manifestaciones clinicas del hipertioi- ddismo son variadas y consisten en cambios relacionados con cel estado hipermetabelico provoeado por el exceso de hormona tiroidea y por la hiperactividad del sistema nerciososimpatico (cs decir, aumento del «tono» Bradrenérgico). ‘© Una concentracion excesiva dle hormona tiroidea provoca sun aumento del metabolismo basal. La piel del paciente hiper- tiroideo suele ser blanda, caliente y enrojecida debido al aumento del flujo sanguineo y ala vasodilatacién perifri «a, adaptaciones que sirven para aumentar la pérdida de calor. Fs frecuente la intolermacia al calor. Aumenta la sudo- racion por la mayor produccin de calor. El aumento del metabolismo catabolico causa perdida de peso a pesar del incremento del apetit, '* Las manifesacionescardiacas son las primers y las ms frecuen- tes. Las personas con hipertiroidismo pueden tener aumen- tado el gasto cardiaco y la contractlidad cardiaca debido al incremento de las necesidades periféricas de oxigeno.CAPITULO 24 Stauema endocring Tabla 243 Tastonasasoiaos a trots Heri inica sa eed de raves) ‘8c tx bern ten») ‘Adenoma higertuncona tio») erin par pate “rtoncosmnonatalasocads a eteesd do Graves mates ‘Adenoma hposaro secret de TSH Uecuente” “Troahs yeas We Oe Gu wat (tra “rods ilo sutagua intr) ‘sruma oéico(eratoma rea con tries ecco) “rote tia (cosa detox exer) ene enna Hoc 19) es er case ae se toen ta ‘Son frecuentes la taquicardia, las palpitaciones y la cardio ‘megalia. También son frecuentes las arritmias, sobre todo |a ibrilacion auricular, en especial en los pacientes de mis ‘edad. Puede haber insuficiencia cardiaca congestiva, sobre todo en los pacientes ancianos con cardiopatia previa. Se han identificado cambios miocérdicos, como focos de infil trados de linfocitos v eosinofilos, miofibrilla, cambios x 508 y aumento del numero y tamatio de las mitocondrias Algunas personas con tirotoxicosis presentan una disfu cin ventricular izyuierda reversible e insuficiencia cardiaca de «bajo gasto>, la denominada miocaripatiatirterica 0 hipertiroidee. © La actividad excesi del sistema nervioso simpatico produce temblor, hiperactividad, labilidad emocional,incapacidad para concentrarse e insomnio. Son frecuentes la debili- Ua muscular proximal y le eluccion dele made imu (ioptiatridea). En ef aparate digestivo Ia hiperestimula- cin simpitica del intestino produce hipermotilidad, rmalabsorcion y diarrea. + Los cembies ocularesdirigen la atencién a menudo hacia el hipertitidismo. Se aprecian mirada fa, con los ojos muy abiertos, y asinergia oculoparpebral por sobreestimula: ‘ign del maeculo tarsal euperior (también conocido como imiisculo de Miller, que acta junto con el elevador superior dol pirpado para lovantar ol parpado superior (fig. 2-9). Sin emhargo, la verdadera oftelmopatia trodes asociada a proptosis solo esta presente en la enfermedad de Graves (¥- mas adelante). ‘+ Tambien afecta al sistema osteomuscular, La hormona tirot- dea estimula la resorcién ésea, aumenta la porosidad del hhueso cortical y reduce el volumen del hueso esponjoso. Fl efecto neto es una osteoporosis y un aumento del ries- go de fracturas en los pacientes con hipertioidismo cro- nico. Otros hallazgos son la atrofia del mésculo esquelé- tico, con infltracién grasa ¢ infltrados intersticiales localizadios de linfocitos, hepatomegalia minima por cam- bios grasos.en los hepatocitos e hiperplasia linfatica gene- ralizada con adenopatias en los pacientes con enferme GaddeGraves. m= «© El termino tormenta tiroides designa el inicio brusco de un hipertiroidismo intenso. Afecta con mas frecuencia a los pacientes con enfermedad de Graves y probablemente se debe a un ineremento agudo de la concentracién de cate- colaminas como puede suceder durante una infeccién interrupcion de la medicacion antitiroidea o cual- {quier tipo de estrés, Los pacientes a menudo tienen fiebre, asi como taquicardia desproporcionada en relacién con la fiebre. La tormenta tiroidea es una urgencia médica. Una pproporcion considerable de los pacientes no tratados mue- zen por arritmias cardiacas ‘© Elinpertiroidismo apatico se refiere a la tirotoxicosis que afec- taa las personas ancianas cuya edad avanzada y distintas, ‘comorbilidades pueden difuminar las manifestaciones del exceso de hormona tiroidea caracteristicamente presentes cen los pacientes méo joven. I diagndatico de Urotoxico- sis en estas personas suele realizarse con anilisis de labo- ratorio para evaluar una pérdida de peso injustificada o un deterioro de la enfermedad cardiovascular, El diagndstico del hipestiroidismo es clinico y de laborato- rio, La determinacion de la concentracién sérica de TSH es el método de deteccién selectiva simple mas itil para el hiper- subclinica. Una TSH baja suele confirmarse mediante deter- ‘minacign de laT; libre que probablemente estard elevada. En algunos pacientes el hipertiroidismo se asocia a una elevacion predominante de la concentracién circulante de T, (stoxico- sis T») En estos pacientes, la concentracién de T libre puede ser baja y puede ser util la determinacion directa de la T, é «a. En casos infrecuentes de hipertiroidismo de origen hipofi sario (secundario), la concentracién de TSH es normal o alta Laconcentracion de TSH tras a inyeccion de hormona libera- dora de tirotropina (prueba de estimulacién con TRH) es atl para evaluar a los pacientes con sospecha de hipertiroidismo 'y cambios equivocos en la concentracién sérica basal de TSH. Un incremento normal de Ia TSH tras la administracion de ‘TRH descarta un hipertioidismo secundario, Una vez confi mado el diagnéstico de tirotoxicosis mediante andlisis combi- nados de la TSH y de la concentracion de hormona tiroidea libre, puede ser til para determinar la etiologia analizar la saplacion de yodu radisctive por el tisuides. Por ejemplo, ;puede haber un aumento de captacion difusa en toda la glan- dlula (enfermedad de Graves), un aumento de captacién on un ‘nédulo solitario adenoma toxico) oun descenso de caplacién (iroidits). Fiura24-9 Nupr con hperteoksmo, Lamiada oon ops muy abitos y os or hoeractniad simpatca es uro de los sigos de eat taszano. Ena ‘erfermodad do Graves, una dels causa rs imortartes de petri ‘mo, i acumusaén de e}d5 conunine xd oars dos bos oculres aumente ol aspecto protsoerante dole ojos.Las opciones terapéuticas para el hipertiroidismo son dis- tos farmacos, cada uno con diferente mecanismo de aceisn, Habitualmente se emplea un B-bloqueante para controlar los sintomas producidos por aumento del tono adrenérgico, una tionamida para bloquear la sintesis de hormona y farmacos que inhiven la conversion periferica de T.a Ts Tambien puede utilizarse radioyodo, que seincorpora al tejido titoidco y pro- duce una ablacion de la funeién tiroidea en un perfodo de 6-18 semanas. Hipotiroidismo, EI hipotiroidismo es un trastorno causado por una alte- racidn estructural o funcional que interfiere en la produc ifn de hnrmana Hmidoa. Fan traciamna frornente, Alga nos calculos indican una prevalencia de hipotiroidismo evidente del 0,3% mientras que la de hipotiroidismo subelt- nico puede alcanzar el 4%. La prevalencia aumenta con la edad y es casi 10 veces mayor en la mujer que en el hombre. Puede estar causado por un defecto en cualquier punto de je hipotdlamo-hipotisis-tiroides. Igual que el hipertiroidis- de-en primurio v seeundario sein si est’ causado [por una anomaliatiroidea intrinseca o por una enfermedad hipofisaria © hipotalémica (tabla 24-4). El hipotiroidismo primario supone la amplia mayoria dle los casos y puede Aasociarse a un aumento de tamano de la gldndula tiroides (bocie). El hipotiroidismo primario puede ser congénito, autoin- ‘munitario o yatrogeno. Miporirotdismo congeniton. En todo el mundo, et hipotitor dismo congénito ests causado con mas frecuencia por una doficiencia endémica de yodo en la dieta (\. mas adelante). tras formas menos frecuentes de hipotiroidisme congénito son los errors inratos del metabolismotioideo (cio dishorniond [geno an al que puede ser defsetuiosa cuslqstions de Los msi pples pasos que conducen a /a sintesis de hormona tiroidea como) transporte de yodoa los tirocitos;2) vorganificacion> del yodo (unidn del yode a los residuos tirosina dela proteina de almacenamiento, tiroglobulina), y 3) acoplamiento de youbotirosina para formar T, y Ts hormonalmente activas. En raras ocasiones puede haber una ausencia completa de parén- quima tiroideo (ogenesiatirciden) o la lndula tirvides puede tener un tamaio muy reducido (iipoplasiatividea) por muta ynes en linea germinal en genes responsables del desarrollo tiroideo (tabla 24-4), Hipotiroidismo autoinmmitario, El hipotiroidismo auto- inmunitario es la causa mas frecuente de hipotiroidiemo en las regiones del mundo con suficiente eantidad de yodo. La inmensa mayoria de los casos de hipotiroidismo autoin- ‘munitario corresponden a tiroiditis de Hashimoto, En este trastornoexisten autoanticuerpos circulantes como anticuer- [pos aitimicrosémices, antiperoxidasa tiroidea y antitiragiobuli= na, y el tiroides suele estar aumentado de tamano (bocio). Elhipotiroidismo autoinmunitario puede seraislado 0 com- binsilo con sindeows pollendocrine autvinmuniterio (APS, [por sus siglas en ingles) de tipos 1 y 2 (y. «Glandulas su- prarrenales») Hipotiroidismo yatrogeno, Este hipotiroidismo puede estar causado por ablacin quirirgica o por radiciin, Una reseccion ampli de la glandula (tioidectomia total) como tratamiento de! hiperticoidismo por una neoplasia primaria puede causar hipotiroidismo, También puede destruirse mediante radia Glindula tries Lo Congo (gens tala: PAKS, FEY, mutacanes ne cer 0 15H (rrecuont) ‘Sms de reson honona olde (mutans THA tect Posclacin Guia, tapi con ratayos radicn eters Hips aucune “Trois Hashimoto Deficinca de oo" Farmaco, yuo Sido parinasalig)* Detect bizsnttteo coment (ote cstormondger0)* poo reevnt) Tabla 244 Casas de hipoioidisma ‘nsf hips afecuente) skies ein ee) “Ascot eurera cb ena rages (plone toto a els Cetasreaeyenparouare poasccanmreartan trae cee ee ‘Seroen ss date FOC. rien adr DME arc 8 ease oe, raster foe tO isn, bien mediante administracion de yodo radiactive para tratar el hipertizoidismo © por irradiacién exégena como la radioterapia del cuelio. Los farmacis administrados para dis- ‘minuir la secrecion titoidea (p. ¢, metimazol y propiltioura- cilo) pueden causar hipotiroidismo adquirido igual que Tos usados para otros trastornos no tiroideos (p. e}, ltio, eid paminosalicilico), El hipotirvidismo secundario (o central) esta causado por ‘eficiencia de T3I1 y, con muucha.menos frecuencia, de TRL ‘Cualquiera de las causas de hipopituitarismo (p. ej, tumor hipofisario, necrosis hipofisaria posparto, traumatismo 0 umores no hipofisarios) o de dafo hipotalamico por tumor, traumatismo, radioterapia o enfermedad infiltrante puede ‘enusar un hipotiraidiame contra Cretinismo Eleretinismo se refierealhipotiroidismo que aparece en lac- fantesoen la primera infanca. Fl kermino ctino rocede de la'palabra francesa cirten que significa cristiano» 0 «0 semejanva de Cristo» porque se aplica a estos nos con un relrato mental an pronmmeiado que son incapaces de pec. Enel pasado este stom era bastante recuemteen zonas del mundo con deficienciaditética de yodo endémica, como el Himalaya el interior de China, Anica otras regiones mon- tacos: En la actualidad es mucho menos frecuente como consecuencia del aporte complementario genevalizado de youd en los alimentos, En casos invrecuentes el creinssmo puede estar caunaco por defectos genéticos que interfieten en Ia biosintess de hormona tiroides (oncio dishormonagend, ‘anteriormente), Las manifestacionesclinicas del cretinismo son deterioro del sistema osteomuscula y del sistema nervioso central on retro mental ints alla baja, rasgos facials toxcos, lms sctrerollente y herois umbrliel El grado de debe rioro mental puede esta elacionado con el momento en el Gque te produce la deficienciatiridea durante el periodo intrauterino. En condiciones normales aT, y la Ty mater nas atraviesan Ia placenta y son exenciales para cl desarrollo cerebral del feto, En presencia de una deficienca tiroiden mater antes del desarrollo dela glandulatioidea fetal e retraso mantal es muy_prontnciado, Pore contraro, la defi ciencia de hormonas {roideas maternas en una fase masCAPITULO 24 Sistema endocrine avanzada del embarazo, después de que el trvides fetal se haya hecho funcionante, no afecta al desarrollo cerebral normal, Mixedema El término mixedema se aplica al hipotivoidismo que afecta al nifio mayor 0 al adulto. El mixedema fue vineulado. cialmente a Ia disfuncion tiroidea por Sir William Gull en 1873 en un articulo sobre un «estaclo cxetinoide» en adultos Las manifestaciones elinicas varian segan la edad de inicio dela deficiencia, Elnifio mayor tiene signos y sintomas inter- ‘medios entre los del cretinismo y los de un adulto con hipo- tiroidismo. En el adulto se manifiesta de mocio enganioso y puede tarcar altos en aleanzar un nivel que provoquesospe- Pha inion EI mixedema est marcado por una ralentizacién de la actividad fisica y mental. Los sintomas iniciales son cansan- cio generalizado, apatiay lentitud mental, que pueden simu lar una depresién. El habla y las funciones intelectuales se ralentizan. Los pacientes con mixedema tienen apatia, into- lerancia ai frio y a menudo sobrepeso. La reduceidn de la actividad simpatica produce estrefimiento y descenso de la sudoracion, La piel esta fria y palida por el menor flujo sanguineo, La reduccidn del gasto cardiaco contribuye pro Dablermente a la disnea y a la disminucion de la capaciea de jervicio, dos problemas frecuentes. Las hormonas tiroideas regulan la transeripcién de varios genes del sarcolema como las ATPasas del calcio y el receptor B adrenérgico,y la reduc cign dela expresién de estos genes induce una reduccion del gasto cardiaco, Ademés, el hipotiroidismo provoca un perfil bierégeno “un aumente del eolesterol total y de las lipopro= twinas de baja densidad— que probablemunte contcibuye alas tasas de mortalidad elevadas en esta enfermedad. A nivel histolagieo se reconoce una acumulacién de sustancias de la matriz, como glucosaminoglucanos y dcido hialurénico en lapsed ted suboteneo'y ox wigunes visceres: Esto proeor tun edema sin fovea, un ensanchamiento y tosquedad de los rasgos faciales, aumento de tamafo de la lengua y gravedad dela voz, Los andlisis de laboratorio son esonciales para el diagnds- {ico de hipotiroidismo poraue fos sintomas son inespecificos.. Los pacientes con un aumento idiopatico del peso corporal o hipercolesterolemia pueden presentar hipotiroidismo. La determinacion de la concentracién série de TSH es el méto- do de cribado mis sensible para esta enfermedad, La con- centracién de TSH es alta en el hipotiroidismo primario por alteracion de la mhibicion retrograda de la secrecion de TRH y de TSH por e| hipotslamo y la hip6fisis respoctivamente, La ‘oncentracidn de TSH no es alta en las personas con hipotioi= dismo por un trastomo hipotakmico o hipofisario primario, La concentracién de T, es haja en las personas con hipotiroi- dlismo ce cualquier causa Tiroiditis La titotti;o intima cSon de Ia gina olden; compewrida ‘un grupo de trastomos diversos caracterizados por algun tipo de inflamacién tiroidea, ‘Aunque son muchas las entidades clinicas que quedan ineluidas bajo el «paraguas» diagnostico de la tiroiditis, este apartado esta enfocado alos tipos de tioiditis mas frecuentes yon relevanciaclinica: 1) tirvidits de Hashimoto; 2) tiroidits, granulomatosa (de De Quervain), ¥ 3) tiroiditis linfocitica Subaguda, Tiroiditis de Hashimoto La tiroiditis de Hashimoto es una enfermedad autoinmuni- taria que produce destruccién de la glindula ficiencia tiroidea gradual y progresiva. Fs la causa mas fre- cuente de hipotiroidisme en Zonas del mundo con una concentracisn de yedo suliciente. Este nombre se debe al articule de Hashimoto publicado en 1912 en el que deseribia pacientes con bocio y con una infiltracion linfositica intensa del tiroides (estrun linfomatose). Es mas prevalente entre los 45 y los 65 anos y afecta mas a la mujer que al hombre, eon tuna proporcién entre 10-1 y 20-1, También puede afectar a la Infancia y es una causa principal de bocio no endémico en este periodo, Patagonia. Va tiraiditis da Hashimoto ests causada par alteracién de la autotolerancia a los autoantigenos tiroideos. Esto queda reflejado en la presencia de autoanticuerposcircu- lantes contra la tiroglobulina y contra la peroxidasa tireidea en la inmensa mayoria de los pacientes con tiroiitis de Hashimoto. Los acontecimientos iniciadores no se han deter- minado, aunque entre las posibilidades se cuentan anomalias de Jos linfocites T reguladores (Treg) 0 la exposicidn de antic {genes tiroideas que en condiciones normales estan ocultos {capitulo 6). Al igual que sucede en otras enfermedades autoinmunitarias, la trots de Hashimoto tiene un impor- tante componente genético. El incremento de la sensibilidad 2 esta patologia se relaciona con polimorfismos en los genes asociados ala regulacién inmunitaria, como el del antigeno # asociadoalinfecitosT citotéricos (CTLAA) oel dela protea tiro- sflesa 22 (PTPN22), que codifican ambas las respuestas ste los linfoxitos T reguladores.La sensibilidad a otras enfer~ ‘medades autoinniunitarias, como la diabetes de tipo 1 (¥. mas adelante), tambien se asocia a polimorfismos en CTLAA y PIPN2. La induccidn de autoinmunidad tirvidea se acompana de una eliminacion progresiva de Ins e6h elias toca. ppor apoptosis y sustitucion del parénquima tiroideo por la infiltacion de eétulas mononucleares y fibrosis. Multiples mecanismos inmunologicos pueclen contribuira la muertecle Ia olulatiroidea (fg. 24-10} ‘© Muerte celular mediada por linfocits T citotbxicos CD84: tos linfocitos T citot6xicos CD8* pueden destruir las células foliculares troideas ‘© Muerte colutar mediada por ctesina: una activacién excesiva de los linfocitos T condiciona la produccién de citocinas inflamatorias Tl como interferon-y en la glandula titoidea ccon atraccion y activacién de macrofagos y dafo en los foliculos. ‘* Un mecanismo menos probable implica la unién alos anti- cuerpos antitiroideos (antitiroglobulina y antiperoxidasa tiroidea) seguida de citotoxicidad mediada por células dopendientes de anticuerpo (v. capitulo 6) B thoides prasenta a mencdo un aumento detamato uso, auncue fen algunos pacientes ¢ cumento de tama puede estar mae loeai- zado. La cipsuia esta inacta la separaciin ene la gnc as estrucurss adyacnios os ida. Al corte la superficie os pide. de el xl, ny Iai ale, Pay antl ele ‘8.6 parénqutra por unintitrado inflamatorie mononuclear 20" Fnfoctos pequefics, cbias plasmaicas y eentros germinales(© ese: Fay ates ein i. Figura 24-10 Patogora de tris do Hashimoto. L2ateracién de a toeranca petit alos auteatignostkeldaos prvaca ue desturn autenmun ‘ala doles tas trodes po nfoctes Tctotéxcce nitrates, ctocas lbeadas locamerte 0 por ctotoxicdad depandiente de anicuepo. octane iados ytapizados en ‘stnquen po la presencia de citoolasma granuiar esindioy dero- ‘mingdas eflulas de Harthle. Es una respuesta matapiisica do opi- {eo folcuar cibico bajo noma ala atersoon presente. En muestras ‘de biopsia con agua ala presencia de cétéss de Harte y de una ‘poblacén Infoctica heterogénea oe caractorisica dol toidtis do ‘Hashimoto. En a troidtis de Hashimoto scisica> exste un aumento, el to conjutnohtersicial que puede ser abundente. A diferencia Je la trois de ied. més adelante, la frosis no sobrepasa la épsula de a gla, Evoluci6n clinica. La titoiditis de Hashimoto se manifiesta a menudo por un aumento de tamaio indoloro de tiroides, asociado por lo general a cierto grado de hipotiroicismo ‘en mujeres de mediana edad. El aumento de tamafio de la ‘glindula suele ser asimétrico y difuso, aunque en algunos pacientes suele estar tan localizado que hace sospechar una ‘neoplasia. Eno caso habitual el hipotiiisme aparece de gradual. Sin embargo, en algunos pacientes puede estar precedido por una tirotoxicosis transitoria causada por la rotura de los foliculostiroideos con liberacion secundaria de hhormonas titoideas («iashifoxicosis»). Durante esta fase esta levada la concentracion de Ty Ts libres, disminuida la de ‘TSH y disminuye la captacion de yodo radiactivo. Cuando 1 hipotiroidismo esta establecido disminuye la concentra- één de Tey Try se produce un incremento compensador de Las personas con tiroiditis de Hashimoto tienen mas ries- {gp de otras enfermedades autoinmunitarias endocrinas (dia- ‘betes de tipo 1, suprarrenalitis autoinmunitaria) y no endo- crinas (lupus eritematoso sistémico, miastenia grave y sindrome de Sjégren;v. capitulo 6). También estan expuestos ‘alimayor riesgo de desarrollo de infomas B de zona marginal fextraganglionar en la glandula tiroidea (v. capitulo 13). La relacign entre la tiroiditis cle Hashimoto y el céncer epitelial tiroideo sigue siendo controvertida, pero algunos estudios ‘morfologicos y moleculares indican una predisposicion al carcinoma papilar. Tiroiditis linfocitica subaguda (indolora) La tridtistinfoiticnsubaguae, denominada tambien triitis indolora, suele manifestarse por un hipertiroidismo leve, aumento de tamafo de a glandula con bocio o ambos. Aun ‘que puede aparecer a cudlquicr edad, es més frecuente en ‘Mutts de modiana edad yen las mujeres. Puede haber tnCAPITULO 24 trastomo similar ala tiroiditis indolora durante el puerperio hasta en el 5% de las mujeres (trsidits posparto). La troiditis indolora y posparto son variantes dela tiroiditis de Hashimo- to porque la mayoria de los pacientes tienen anticuerpos cir cculantes antiperoxidasa tiroidea o un antecedent familiar de ‘otros trastornos autoinmunitarios, Hasta un tercio de los pacientes pueden evolucionar a un hipotiroidismo establec- ‘do con el tiempo y la histologia tiroidea es similar alla tiroidi- tis de Hashimoto (v. mas adelante). ‘Btroides tone un aopocto macroscdpice normal, oxcopto un pacblo ligero aumento de tamafo simétrico. Los rasgos histoigicos mas ‘eapocticos son la infracén Infect con contros gorminaes hipor- ‘plone dentro dl paren sma troideoy alteraiony colapsotrequ- lar des focus trodoos. A diferencia do la trois de Hashito ‘stablocida, la flrosey la metaplasia con céluas do Hirth no son ‘Senos promnentes. Evolucién clinica. Las personas con tiroiditis indolora pue- ‘den tener un bocio indoloro, hipertiroidismo manifiestotran- sitorio oambos. Algunos pacientes pasan de un estado hiper- tiroideo a hipotiroideo antes de la recuperacion. Como ya hhemos comentado, hasta un tercio de las personas afectadas acaban presentando un hipotiroidismo evidente en un perio- do de 10 anos, Tiroiditis granulomatosa La firoiditis granulomatesa (también clenominada tioiditis de De Queroain) es mucho menos frecuente que la ttoiditis de Hashimoto. Es mas frecuente entre los 40 y los 50 afos de edad y, lo mismo que otras formas de tiroiditis, afecta con bastante mas frecuencia a las mujeres que a los hom- bres (41). _granulomatosa esta pocientes tinen antecedente de infeccion respiratoria alta justo antes del inicio de la tiroiditi. Esta enfermedad tiene tuna incidencia estacional maxima en el verano, aunque se han prodlucido brotes asociados a virus Coxsackie, parotidi- tis, sarampion, adenovirus y otras infecciones viricas. Aun- _que se desconoce la patogenia, es probable que esté causada tuna infeccidn virica con exposiciin a um antigeno virico © tioideo liberado de modo secundario al dafo en el tejido del anfitridn causado por el virus. Este antigeno estimula a Jos linfocitos T citotoxicos que a su vez daha las células foli- culares troideas. A diferencia de lo que sucede en la enfer- medad tiroidea autoinmunitaria, la respuesta inmunitaria el virus y no se autoperpetia, por lo que el proceso es limitado. La glénduta puede toner un aumento de tamano unio bilateral y fame con una cépeula intact, Puede estar adherida ales estructu- ‘as colindarces. Al corte las 2onas atectades son frmes y de color ‘lanco-amatilento y se mantianen separadas de la sustanca trol ‘doa marr normal mas ckstica. Los cambios histolbgicoe son kro- _guares y dependen dal estadio de a enfermedad. Al principio de la ‘ase infamatoria actva, fofculos cispersos pueden estar aterados: or completo y reemplazadios por neuro que forman microabs- ‘cosos. Mis adelante, los signs miscaracteritics sonlos aregados de locos, bs crayon aie ls Cas pata ‘clados a los fokcuos troidoos dartados y colapsados. Hay eétulas ‘gigantes multinucleadas engicbando lagunas o fragrentos de ‘Sobce (ig. 84-1, do ena donermnecin tokaitle granwlometo- ‘sa, En fases mas avarzadas dela enfermedad, un hiffrado farsa con frcsis puede reemplzar los focos de lesion. En ocasiones | linda quo incon Evolucién clinica, La tiroiditis granulomatosa es la causa tnd frecuenste de dolor lirvidev, Existe unt aunvente de variable del tiroides. La inflamacion tiroidea y el hipertitoi dlismo son transitorios y habitualmente remiten en 2-6 sema- nas incluso sin tratamiento. Casi todos los pacientes tienen una concentracion sérica alta deT, y T; y baja de TSH duran- teeesta fase. No obstante, a diferencia de los estados hiperti- roideos como la enfermedad de Graves, la captacién de yodo tadiactivo oe baja. Trae Ia recuperacién, por lo general en 68 semanas, se recupera una funcién tiroidea normal. (tra forma menos frecuente de tiraditis es la timidits de Riedel, trastomo infrecuente caracterizado por fibrosis extensa que afectaal trodes y las estructuras cervicales contiguas. La presencia de una masa tioidea dura yfja simula clinicamen- te un carcinoma de tiroides, Puede asociarse a fibrosis idiops- tica en otras partes del cuerpo, como-el retroperitoneo,y pare- ce ser otra manifestacion de la enfermedad autoinmunitaria sistemica relacionada con IgGA,asociada a fibrosis einfiltra- cidn tisular por células plasméticas productoras de IgG4 (v-capitulo 6). Tiroiditis «+ Lattioctis de Hashimoto es a causa mas frecuente de hioct- ‘oidsmo on regiones on las quo las concentraciones de yoo on a eta son suficentes.‘= So'Wata do una tics avtoinmuntariacaractozada por dos- ‘wuccion progresiva del parénquima trodeo, alleacion en las ‘8ulas de Horthe« infltrados mononucieares (infoplasmoct- ‘cos, con eentros germinales asociados 0 no a una fbrosis © tena. «= Latioitstnfoctica subegude a menudo se produce desputs ‘dal embarazo (vols posparto), es tipicamen indolora y se ‘carsctariza por inamacion infctiea troides. También 66 una ‘aviante de trots autoinritai, Eon fnrits rev ieeetinns (in eee rear peels ‘que remite de forma espontanies, probablemente secundaria a Una infeccin vires caracterzada por dolore inflamacion granu- {amatosa en le glandula tries Enfermedad de Graves 1a enfermedad de Graves es la causa mas freeuente de hipertiroidismo endogeno, Graves publics en 1835 sus obser- vaciones sobre una enfermedad caracterizada por «palpitae ciones violentas y prolongadas en mujeres» asociadas a un aumento de tamano de la gldndula trvidea, La enfermedad se caracteriza por la triada clinica © Hipertiroidismo asociado a aumento de tamane difuso dela glandula ‘© Gfialmopatiainfiltrante con exoftalmos secundario, ‘© Dermopatioinfiltsante localizada denominada en ocasiones misedenca pretibial, presente en una minoria de pacientes. La enfermedad de Graves tiene una incideneis maxima entre los 20 y los 40 aftos de edad. Afecte a las mujeres hasia 10 veces mis que a los hombres, Este trastorno esta presente en £1 1,5:2% de Ine mujones estadounidenses Patogenia. La enfermedad de Graves es un trastorno autoinmunitario caracterizade por la produccidn de autoan- ticuerpos contra numerosas proteinas tiroideas, sobre todo contra el receptor de TSH. Diversos anticuerpos que pueden. estimular 0 bloquear el receptor de TSH son detcetados en la circulacign, El subtipo de anticuerpes mas frecuente, conoct= do como inimtnoglobuliva estiniante dl tiroides (TSI), se obser va en alrededor dle! 90% de los pacientes con enfermedad de Graves. A diferencia de los anticuerpos reactivos ante tiraglo- bulina y peroxidasa tiroidea, la ISI casi nunca se observa en otras enfermedades autoinmunitarias tiroideas, La TSI se une alreceplor de TSH y simula sus-fectos, estimulando la adenil, cielasa e incrementando Ia liberacion de hormonas tiroideas. Como se ha indicado, algunos pacientes también presentan ‘ticuerpos Bloquenites del receptor de TSI en lacirculacion y, cen una minoria de ellos, el proceso da lugar a hipotiroidisme. La enfermedad de Graves (hipertiroidismo) y la tioiditis de Hashimoto (hipotitoidismo) constituyen los dos extre- mos de los trastornos tiroideos autoinmunitarios y, de mane- salno sorpeandente, comparter ntmierosas coraclecisticar de base. Por ejemplo, como en fa tiroiditis de Hashimoto, los factores genéticos ‘pacientes con ofaimopata ls todos orbiter estén edemstosos ‘Bora presencia de muccpolleacdiidos hicrdtios. Adem, fay in fitrcién por infoctosy ross. Los musculos otiaios estan ede ‘matosos al prnadio, aunque cueden presentarfbrosis mas ade Janie on of ranscurso de fa enfermedad. La dermopatia, cuando festa presente, se carecteriza por engrosamiento dela dermis d= 2130 @ eounuleién de guisosarrineglicares &infrocén de Eafe ies. Evoluci6u clinica. Los hallazgos elinicos en la enfermedad ide Graves comprenden cambios relacionados con la lirotox ‘cosis, asi como cambios exclusives de la enfermedad de Gra- ves, hiperplasia difusa del liroides, oftalmepalia y dermopatia. ElCAPITULO 24 Stauema endocrine ura 24-13 Crtoreciad de Graves. A. Aumento de tama dtuso smético dea glindla con panquma encjeciso. Compérese con a micofetogatia del ce muatnoduar dela Your 24." pera tia det woes en ertermedad de Graves. Los flcdes estan taptzasos por eta chro ato Las cides eptotahe aumectadae de tamafoy aifadas ea proyectan on la a de los fofouos. Estas cae rabeerban de moo actho en wr do oe foledos y den a aspeco festonaad aos bordes cel ccaide. reproduce con axtorzaccn a part de Loyd Rt a ode: Atlas ot Natur Pathobogy Endooine Deensee. Waehinglon, D0, American Regety of Pathology. 2002) grado de tiratoxicosis es distinto en cada paciente y en oca- siones es menos aparente que otras manifestaciones de la ‘enfermedad. Siempre hay un aumento de tamaito difuso del tiroides. Este aumento de tamaito tiroideo puede acompanarse de aumento del flujo sanguineo en la glindula hiperactiva ‘que a menudo produce un «soplo» audible. La hiperactividad Simpatica proveca una mirada caracteristica con ojos muy abiertos y fijos y con retraccion del parpado. La oftalmopa: tia de la enfermedad de Graves produce una protrusion anémala del globo ocular exofialmos). Los mésculos extrao- cculares suelen estar debilitados. El exottalmos puede pe Sistir o progresar a pesar de un tratamiento eficaz de la tiro- toxicosis y en ocasiones origina lesion corneal. La dermopatia infiltrante o mixedema pretibial es mas frecuente ‘enla piel de la cara anterior de la pierna con engrosamiento ‘escamoso y endurecimiento, La base de esta localizacién ne eslaclara, y sulu afecla a usta minuria de pacientes. Algunas personas presentan de modo espontanes hipofuncion tir jentes tienen mas riesgo de otras enfermeda- tarias, como lupus eritematoso sistémico, anemia perniciosa, diabetes de tipo 1 y enfermedad de ‘Addison. Los hallazgos de laboratorio en la enfermedad de Graves son una concontracisn elovada do T, y T, libros y baja de TSH. Debido a la estimulacion presente de los foliculos tiroideos por inmunoglobulinas estimulantes del tioides la gammagra- fia con radioyade muestra una captacién aumentada y difusa de yodo, Como tratamiento se emplean B-bloqueantes que corrigen Jos sintomas relacionados con el aumento del tono B-adrenér- gico (p. ej, taquicardia, palpitaciones, temblor, ansiedad) y Farmacos para disminuir a sintesis de hormona tiroidea como tionamidas (p.¢), propiltiouracilo), jiovodo y tiroidectomia. La cirugia se empiea en la mayoria de los pacientes con bocios grandes, que comprimen las estructuras circundantes, Enfermedad de Graves ‘= La enfermedad de Graves. la causa més comin de hipertoidis- ‘mo endégeno, 8 caracteriza por Ia triada de tirotoxicoss, oftal- ‘mopatia y dermopatia. ‘= Sotrata de un ractorno autoinmuritario causado por activacién ‘de células epiteliales tioideas por autoanticuerpos conta el e- ‘ceptor de TSH, que simulan la accién de la TSH énmunogiobu- Jinas estmutantes 60 troides) ‘= Enla enfermedad de Graves, la glindula troidea se caracter- ‘za por hipertrofa ehiperplasiaditusas de los foiculs @ infi- ‘rados Infoides. El depésito de glucosaminoglucanos y los ‘nnrados intoiges son responsaDles oe a orlaimopatiay 1a ‘dermopatia. € bos) ores 3 anaiticos comprenden elevaciones dela; ylaT. 5 y dsminucicn dela TSH séica, Bocios difuso y multinodular Elaumento de tamano del tiroides, 0 bacio, esta causado por un deterioro de la sintesis de hormona tiroidea resultante con mis frecuencia por deficiencia dietética de yodo. Eldete- oro de la sintesis de hormona tiroidea provoca un aumento compensador de Ia concentracién sérica de TSH, que a su vez causa hipertrofiac hiperplasia de las células foliculares tioi- sloas yon altima inctancia, aumento dle amano macroseSpico de la glandula tiroidea. El aumento compensador de la masa, funcional de la glindula corrige la deficiencia hormonal y gavantiza un estado motahslica eutimideo en la mayoria de las personas, Si el trastomo inherente es grave (p.¢. defecto con- ‘énito de la biosintesis o deficiencia endémica de yodo; v-mis adelante), las respuestas compensadoras pueden ser inade- ‘cuadas y aparece un hipotiroidismo con bec. El aumento de tamano del tiroides es proporcional al grado y a la duracién de la deficiencia de hormona tiroidea. El bocio puede ser de dos tipos: no téxico difuso y multinodular. Bocio no téxico difuso (simple) En el bocio no t6xico difuso (simple) aumenta de tamano toda laglindula sin formacién de nédulos. Se emplea el rmino boo celtdeo porque los foliculos aumentados de tam fo contienen coloide. Este trastorno puede ser endémico o esporidico. © El bocio endémico se encuentra en zonas geograficas en las, ue el terreno, cl agua y los alimentos tienen baja concen-(0th Poco aon ean ci. tracion de yorlo, El término endémico se utiliza cuando ‘més del 10% de la poblacién de una zona determinada tie- ne bocio, Es mas frocuente en zonas montanosas como los ‘Andes yel Himalaya, en las que la deficiencia cle yedo esti ‘muy extendida, La ausencia de yodo disminuye la sintesis de hormona tiroidea y proveca un aumento compensa dor de la TSH con hipertrofia e hiperplasia de las eélulas foliculares y aumento de tamano.con bocio. Al aumentarel aparte complementario de yodo, a frecuencia y la magni tud del bocio endémico han disminuido mucho, aunque 200 millones siguen en riesgo de deficiencie intense de yodo en todo el mundo. Las diferencias en la prevaloncia de bocio endlémico en regiones con un grado similar de deficiencia de yodo indi- ‘can la existencia de otros factores causales, como sustan- Fine on la divta, denaminades horifgenns. El eansinma de sustancias que interfieren en la sintesis cle hormona tirok dea, como las verduras de la familia Brassicaceae (crucife- 1s; p. 6 col, coliflor, col de Bruselas, nabos y mandicea), es bocidgeno, Las poblaciones nativas que subsisten con rafz de mandioca tienen un riesgo mas alto. La mandioca contiene un tiocianato que inhibe el transporte de yodo dentro de! tiroides y empeora cualquier posible deficiencia de yodo concurtente. ‘© Elbucio esporidico es menos frecuente que el endémico. Tie- ne una sozprendente predileecion por la mujer y una inci dencia maxima en la pubertad o al inicio de la edad adulea, Puede tuner distintas causas, como el consumo de sustan- cias que interfieren en la sintesis de hormona tiroidea. En ‘otros pacientes, el bocie puede estar causado por defectos enzimiticos heveditarios que interfieren en la sintesis de hhormona tiroidea con, transmisisn.aulossmica.recesiva (bocio dishormondgeno; v mas adelante). No obstante, en Iamayoria de los pacientes se desconoce la causa del bocio esporddica. Ena eolucn cel boc no teico dit. hay dos fase: tase hiper- pldsica y fase de involucién coloidea. FIs ase hperplisica eis {te un aumento do tamano duce y simetico de ia glands, aunaua liao ya quo no svee sabrepasar un peso de 100 a 150 g. Los lcuos estan tapzadcs con ceblas cncicas apnades que pueden solaree v formar proyecciones emilare 3 las de la enfemmedad de ‘Graves, Laacuulacin noes unfome en toda ls lénday algunos folouos estén muy dstencsos, mertras que cts son pequeros. 5 después aumonta 0 yods on iz dicta 0 dsminuye ts demanda de hormena toes, el epiteo foul estriado inotciona y origina ne aléndule aumantada oo tamaro con sbundante coloige (becio ‘cololdeo). En esia circunstenca, la superficie de andl al coe ‘eucleeex marrén, wren y tanslicda. A nv! hitcioica a antes fol ve plano y edbieo Gon abundante eolae dure los evo dos de nvelucin. Evolucién clinica. La inmensa mayoria de las personas c bosio simple mantionen un ortado eutiroides. Por tanto, ‘manifestaciones clinicas estan relacionadas principalmente con los fectos de masa por aumento de tama de la glandue la tiroides (fig, 24-14), Aunque la concentracién sérica de T, y Tyes normal, la de TSH suele estar elevada o en el range Superior de lo normal como cabe esperar en Una persona eutiroidea, Enlainfancia, el bocio dishormondgeno causado por un defecto biosintetico congénito puede producir creti- Figura 24-14 Mujer do 52 anos oon un boc cet enare que provace ba sitorascamprasves. ered. con orca a parte Loyd FV fa (0): Aas of Nontumor Pathoogy: Endoedno Ceeaooe. Wachinon, (00, rercan Regi of Pethcogy, 2002) Bocio multinodular Conel tempo pe combina ls episodios repetition dehiper plas involcion pars produc un tment de mano re fla del rots denaninadbecio mulfinadar. Co! todos Tos cis simples de larga evaicion se convieten en boson treltnoulans Fi boets metinodtar proce cl samen {de tmanio mas extromo del tioidesy #¢confande con una ‘neoplasia con mas Frecuencia que ever olrotrastorno Tirotdeo, Tambien secescrben formas esporicsyendeni «pore se orginan sobre un boo simple, con fa misma Proporcon muer/hombreyprobablemente el mismo orzen, ungue afta personas mes mayores como compliacion tara Se cree que el Bacio multnodlar aparece por las dferene cigs en as respuestas de las celle fliclars a extimulos erternos coms Rormaonds tice. St algunas clus deun foieso tienen wna ventaa ie recent quia por anon lia gonetcn intnasca similares aoe quecnusan os adeno. mas, pueden eriginar clones de células prolferantes. Eso puede dar lugara un nédulo cuyo crecimiento continuo es inci sin etimulexero, Bncormonancla om eae con capi, evel mimo boc wioltinsauler corte nedaies Policlnatesy monecioales, yes probable qu l= monoclo ales hayan surgi por ia aulscion de una anomalia gene ten que favorec el crecimiento. No sorprendente lake tificatidnenun sub grupo de nddulo rote autnomos de frstcsous du celts epairedina que aivclon olan roe teas co a vie de senalizacion de TSH fas mutaciones dea via de trnsmision de seals de TSH y sus implcacones se texponen en el spartado Adenomas») La hiperplasa fico lar iregular, la generacion de nuevos fliculos a acumila sieirds ole pethacer sobrecnna fan cei otra de hs folios defo vaso seguit de hemostasis en ‘cteonescalifeacton, La Sons forma noilos gue pueden Scentuars porelenamad eetomal previo dela plandulaCAPITULO 24 Figura 24-15 Bocio mutinocuar. &. Morogla macroscépica que muestra una gina con nhdos dspersos,zonas de bros y camblos quticos. 1B. Mrotctograa do un nid hiperplisico con compre dl parénquma tridoo residual an la porora, Obeérvse la aveencia do una cpeua promi te, ur rasgo dante respect als neoplases flees, B, por cotesia der. Willa Westra, Department of Pathology, Jtns Hopkins Unies, Bat more, Ma) Enel bocio muttinodular la gléndula esta aumentada de tamafio, nuk aayaee oceans eeescee ee econ ree encore piven frets scars enn ene eres eect ert ee ee een eaoer es ee eee rene RUNES re oe eee aces ceca ‘perplsicos y no nay parénquma tirideo residual comprimido (9 24-158), Evoluctén clinica. Los signos clinicos predominantes de! bocio multinodular son los causados por los efectos de masa ‘Ademis del efecto estético obvio, el bocio puede causar obs- truccién de la via reopiratoria, dietagia y comprosign de loe vasos grandes en el cuello y region superior del trax (sin- drome de la vera cxca superior). La mayoria de los pacientes son eutiroideos 0 tienen un hipertiroidismo suibelinico (identificado solo por una concentracién baja de TSH), aun- {que en una minoria considerable puede aparecer un nédulo ‘auténomo en un bocio de larga evolucién y producir hiper- tiroidismo (bocio multinodular t6xico). Este trastorno, deno- minado sindrome de Plurimer, no se asocia a oftalmopatia ingiltrante ni a dermopatia de la enfermedad de Graves. Se calcula que estos nédulos auténomos con repercusion clini- ‘aaparecen en el 10% de los bocios multinodulares durante un periodo de 10 anos. La incidencia de cncer ene bocio multinodular de larga evolucion es baja (< 5%), pero no riula, y hay que estar alerta cuando el bocio experimenta ‘cambios bruscos de tamafio o aparecen sintomas (p.¢}, ron- ‘quera). Los nédiulos dominantes en un bocio multinodular pueden presentarse como un «nédulo tiroideo solitarion, simulando una neoplasia tiroidea. Una gammagrafia con radioyodo muestra una captacion irregular de yodo (incl yendo un nédulo auténomo «caliente» ocasional) comps ble con la afectacién difusa del parénquima y una mezcla de nédulos hiperplisicos y en involucién. La puncién con guia fina es Util ¥ a menido, aunque no siempre, permite Gistinguit la hiperplasiafolicular de una neopla (mis adelante) EI nédulo tiroideo solitario es una tumefaccién delimitada palpable dentro de una glindulatioidea normal. La inciden- cia de nédulos solitarios palpables en la poblacion adulta ‘estadounidense oscila entre ef 1 y el 10% aunque es bastante :mas alta en regiones con bocio endémico. Los nédulos solita- ‘ids son cuatro, veces més frecuentes en la mujer que en el hhambre La incdeneia dens totos auments con a Desde la perspectiva clinic, la posibilidad de una neopla- sia maligna es una preocupacion seria en las personas con nédulos tiroideos. Por fortuna, la inmensa mayoria de lus ixalulem tirvideus solitarion correspondent lesivnes 10 neoplasicas localizadas (p.€), nodulo dominante en un bocio ‘multinodular quiste simple o foco de tiroidits) oa neoplasias benignas como un adenoma folicular. De hecho, la prporcién neoplasia benignamalignaes de casi 10:1. Aunque menos del 1% de los nédulos troideos solitarios son malignos, esto supone 15,000 nuevos casos de carcinoma tioideo al afo en EE. UU. Por fortuna, la mayoria de estos cinceres son poco agresivos: mas del 90% de los pacientes siguen vivos 20 anos despues del diagndstico. Varios eriteros clinicos aportan informacién sobre la nati- raleza de un nédulo tiroideo determinado: ‘+ En general, los nédulos soltarios tienen mas probabilidad de ser neoplésicos que los nédulos méitiples ‘+ Los nddulos en pacientes venes tienen mas probabilidad de ser neoplésicos que en pacientes mayores. '* Los nédilos en ef hombre tienen mas probabilidad de ser neoplisicos que en la mujer ‘+ Elantecedente de radioterayia en la region de la cabeza y el cuello aumenta el riesgo de incidencia de cancer de tiroides ‘+ Los nédulos funcionantes que captan yodo radiactivo en los estudios de imagen (nddules calienes) tienen bastante ‘mas probabilidad de ser benignos que malignos. Estas tendencias y estadisticas generales tienen escasarele- vancia en la evaluacion de un paciente al que el reconocimien- to inmediato de una neoplasia maligna puede salvarlela vida,(© ese: Fay ates ein i. En altima instancia, la evaluacion morfologica de un nodulo tiroideo mediante puncién-aspiracién con aguja fina y resec- cin quirdrgica es la que aporta informacién concluyente ‘sobre su naturaleza, En las secciones siguientes exponemos las principales neoplasiastiroideas como ls distintos tipos de adenomas y de carcinomas, Adenomas Los adenomas del tiroides suelen ser masas solitarias bien elimitadas derivadas del epitelio folicular por lo que se denominan adenomas folieulares. Desde Ia perspectiva clinica puede ser dificil distinguir los adenomas folicula- res de los nddulos dominantes de hiperplasia folicular o de los menos frecuentes carcinomas foliculares. En general, los adenomas foliculares no son precursores del carcinoma Sin ‘embargo, algunas alteraciones genticas compartidas sus- tentan la posibilidad de que al menos un subgrupo de carci- ‘nomas fliculares se origine sobre adenomas previos (¥: mas Adelante), Aunque una amplia mayoria de los adenomas no ‘son funcionantes, un pequetio subgrupo produce hormonas tiroideas y causa una tiotoxicosis con repercusién clinica La produiccién hormonal en los adenomas funcionantes, adenomas téxicos») es independiente de la estimulacion de la TSH. Patogenia. En los adenomas t6xicos y en el bocio multino- ular t6xico se detectan mutaciones somaticas de la via de sehualizacién del receptor de TSH. Las mataciones que poten- an a funcidn en uno de los dos componentes de est sistema de senalizacién -con mis frecuencia, el gen que codifica el de TSH (TSHR) ola subunidad a de Gy(GNAS)= per In cla toleuarbopaar boron atipioan coi pendencia dela estimulacion por TSH («autonomia troidea»). Esto produce sintomas de hipertiroidismo y un nédulo «caliente» funcional en la gammagrafia. En general puede haber mutaciones en la via de seftalizacién del receptor TSH te poco mis de la nitad de lo» wélulos tirvideus Wxicon. Resulta interesante que las mutaciones TSHR y GNAS sean infrecuentes en los carcinomas foliculares, Io que indica que los adenomas t6xicos y el bocio multinodular téxico no son precursores de cancer. ‘Una minoria (< 20%) delos adenomas foliculares no funcio- nantes tienen mutaciones de RAS o PIK3CA, que codifican una subunidad de la P-3 cinasa, o son portadores de fusion géni- «a PAX8-PPARG, alteraciones genéticas compartidas con los carcinomas foliculares. Estos casos se estudian en detalle en el apartado «Carcinomas (wv mas adelante), adenoma troteo pico es una lasn encapsulade,estricay sol- {da delimtada del resto del parénquima trcideo por una cépsuia {acta ben define (9g, 24-164) Eatas earacteriaticas son impor tantes para establecer la distincién con respecto al bocio ‘multinodular, ue coniene numiersos nGduos, ncluso en pacien- toe qe procentan un nto colar dominant. Eltamafo macho do os edenomas folcuares es 3 cm, aunque algunos son mucho mis (grandes (= 10 om de clametre. En la plezas recien extepadas of [Sdoroma eabreeale dela supers de core y camorme ol toidee ‘adyecente. Ei color oscil entre gre blanco y roje-marrén sogtn la ‘ceeded y su contenico en colo. En ls adenomas folasares, ‘Sobre todo enlos ms grandes. son frecuentes las Zonas de hemora~ a, flrose, cbicacién y cambios quitcos emiaros alas obsora- {as en et bocio mutinocr. Figura 24-16 Adenovra folovar dl trodes. A. Nico solharo ten dla 66, B. La microteograta muesta tolcuos ban Gferercaos que se asome- ‘A a paréequins tide none Eno plano microscdpico a menudo las céldas forman folculos| ‘con aspecto untorme que contienen cole fig. 24-168, El patron de crecrriento folovar suet sar bastante ditto dal trodes san adyacente, Las otuias neoplisices muestran poca variacin en tamafo, la forme y la morologia nuclear, y las formas maces son ‘ecuentas. En ocasiones as céluasneopkisicas tenon un cops ‘ma granuar eoshtlo cambio oxo 0 de cua de Hurt) fig. 24- 17). La caracterieica de todos los adenomas foiculares a presen (2a oe una caps ten formed © baci sredecor Get are. POF ‘esta razén es esencial una euidadosa evaluacién de laintege- dad de la cépsula para distingutr ol adenoma folicular del car- ‘lnoma flicular, que presenta invasion caper yo vascular ms ‘adalant). La acvtdad maética exonca, a necrosis ola collard bundentejustitcan una evaluacion minucosa dela cépsula para 85% de los casos). ‘= Carcinoma folicular 6-15% de loc cases) ‘© Carcinoma anaplisico (indiferenciado) (<5% de los casos). ‘© Carcinoma medular (5% de los casos), La mayoria de los carcinomas tioideos (excepto los carci- nomas medulares) derivan del epitelio folicular tiroideo y la ‘gran mayoria estan bien diferenciados. Describimos por sepa- rad estos subtipos debido a las caracteristicas peculares cli- nicas, moleculares y bioldgicas de cada variante de carcinoma tiroideo. Comenzamos con una explicacién de la patogenia ‘molecular de todos los canceres tiroideos. Patogenia Factores genéticos, Fenomenos genéticos especificos parti- cipan en la patogenia de las cuatro variants histologicas Principales del cancer tiroideo. Los carcinomas medilares hose onginan en el epitelio folicular. Las alteraciones gene ticas en los tres tipos de cancer originados en la célula foli- cular se encuentran en las vias de transmision de sefales del receptor del factor de crecimiento (fig. 2418) Se recor- daré que en las clulas normales estas Vies se activan de ‘modo transitorio por la unin de igandossolubles del factor de crecimiento al dominio extracelular del receptor tiosina cinasa con autofosforilacién del dominio citoplasmico del receptor. Ello, a su vez, desencadena una serie de aconteci- rmientos que culminan en a activacion de RAS y de dos bra- 0s de sefializacion distales, que afectan a la MAP cinasa (MAPK) y ala PIB cinasa (PI3K), En los carcinomas tiroideos, ‘gual que en muchos canceres(¥, capitulo 7), las mutaciones ue potencian la funcion en componentes de estas vias oca- sionan una activacién constitutiva, responsable de una pro- liferacion celular excesiva y del aumento de a supervivencia celular Cercinomes popilares. La mayoria de los carcinomas papi- lares presentan mutaciones con ganancia de funcién gue afectan a genes que codifican las trosine cinasas resep- toras RET 0 NTRKI, 0 en la serina/treonina cinasa BRAF, que, como se recordaré, se sitia en la via de la MAPK (fig. 24-18). ‘+ El gen RET ests localizado en el cromosoma 10g11 y el receptor trasina cinasa que cadifica no Se expresa norm. mente en las células foliculares tioideas. En los cénceres, papilares una inversién paracéntrica del cromosoma 100 luna translocacién reciproca entre los cromosomas 10 y 17 sitia al dominio tirosina cinasa del RET bajo el control transcripcional de genes expresados de modo constitutivo en el epitelio tiroideo. Los nuevos genes de fusion ast for- ‘mados se denominan RET/ PTC (del ingles papillary thyroid carcinoma, «RET/carcinoma papilar de tiroides») y estan prsemtesen almdor del 20a 0% de los canceres pap laes tiroideos. Hay mds de 15 parejas de fusion de RET y ddos ~designadas como PTCI y PTC2- son las mas frecuen- cxcraa pour Smenan > )RETIPTCtes en los canceres papilares esporadicos. La frecuencia de reondenamientos KEL/PTCT es significativamente mayor en los canceres papilares originados tras radioterapia. Los rwordenamientos RET/PTC producen genes que codifican proteinas de fusion con actividad trosina cinasa intrinseca. Be modo similar, las iwversiones o transiocaciones para- céntricas de NTRKT en eleromosoma 1q21 estan presentes en el 8 al 10% de los canceres papilarestioideos. Estos process gencticos también gereeran proteinas de fusion NIRK1 activas + BRAT codifica un componcnte de transmiston de seRales intermedi en la via de la MAP cinasa. Entre un tercio y 1a mitad de los carcinomas papilarestiroideos portan una rmutacion que potencia la funcién en el gen BRAF, con mas frecuencia un cambio valina por glutamato en el ‘odin 600 (ARABS!) Ta proconela do mntacionos BRAT en los carcinomas papilares se correlaciona con factores pronostices adversos, como la enfermedad metastasiea y Is extension extratiraidea, Como se ha indicado en otros capitulos, se encuentra una mutacin de BRAF similar en fttos canceres, como los melanomas, la tricoleucemia ¥ tn tipo de eanceres de colon, lo que inca que diversos {umores pueden compartir una misma vie hacia la alige Como los reorcenamientos cromasamicos de los genes RET oNTRKI y las mutaciones de BRAF tienen efectos redun- dantes en la sehalizacién dela MAP cinasa, no sorprende que suelan ser (aunque no siempre) procesos mutuamente excli- yentes, Las variantes histologicas del carcinoma papilar tie- ‘nen algunas caracteristicas peculiares frente ala frecuencia © Ia naturaleza de lo mutaciin ORAL (y. més adclante), De mayor interés es que los reordenamientos RET/PTC y las ‘mutaciones puntuales BRAF no estan presentes en los adeno- ‘mas foliculares ni en los carcinomas. Carcinomas folculores. A diferencia de los carcinomas apilares, los Falicularee ce asacian muitneianes adquirie ddas que activan el RAS 0 el brazo PI-3K/AKT de la via de sefalizacion de la tirosina cinasa receptora. En la figu- ra 24-18 se hace evidente que cabe prever que las mutacio- nes activadas en RAS estimulen las vias de senalizacion de MAPK y PK. No se conoce la raz6n por la que las muta ciones RAS producen neoplasias foliculares en vez de pap lates, lo que pone de manifiesto la falta de perspectiva en cuanto 4 los matices de la sefalizacion intracelular. Aprox ‘madamente entre un tercio y Ia mitad de los carcinomas foliculares tiroideos porlan mutaciones puntuales de ganan- cia de funcion en RAS 0 PIKICA (el gen que codifica la PI-3 cinasa), amplificaciones de PIK3CA y mutaciones con per- dida de funeidn de PTEN, gen supresor tumoral y regulador negativo do esta via (v. fig. 24-18). Estas alteraciones gené- ticas son casi siempre mutuamente excluyentes en les car~ cinomas foliculares en linea con su equivalencia funcional. El aumento progresivo de prevalencia de mutacioncs RAS y PIK3CA desde los adenomas foliculares benignos a los carcinomas foliculares y a los carcinomas anaplasicos (v. mas adelante) indica que estos tumores originados en la eélula folicular comparton Ia histogenia y la evolucin ‘molecular. Se ha identificado una translocacién exclusiva (2:3) (q13;p25) en un tercio a la mitad de los carcinomas folicula- res, Esta translocacion erea un gen de fusién formado por porciones de PAXS, un gen de homeosecuencia pareado importante en el desarrollo del tiroides y el gen del receptor activado por el proliferante del peroxisoma (PPARG) cuyo producto génicoes un receptor hormonal nuclear implicado GGlindalatiroides, Bi cen la diferenciacisn final de las células. Menos del 10% de los adenomas foliculares portan genes de fusién PAXS- PPARG, que no se han detectado en otras neoplasias ttoi- deas. Carcinomas anoplsicos (indiferenciados). Estos tumores muy agresivos y mortales pueden surgir de moda espontanco 0, ‘con més frecuencia, ser una wlesdiferenciacién de un carci= noma folicular © papilar bien diferenciado, Las alteraciones moleculares presentes en los carcinomas anaplasices son las ervadias en carcinomas bien diferenciados (pe), mulacio- ines RAS 0 PIKICA). Otros scambiow genéticos, como tivacion de TP53 o las mutaciones que activan Ta B-cater estan limitados a los carcinomas anaplaicos y también puc- den contribuir con su conducta agresiva. Cardnomes meduleres de troides, Los carcinomas medulares tienidons familiares apanmcon on la neoplasia endacrina mii tiple de tipo 2 (MEN-2; v- mas adelante) y se asocian a muta- clones en la linea germinal en el protooncogen RET con acti- vacién constitutiva del receptor. Las mutaciones RET estin [presentes también en casi la mitad de los cinceres medulares firoicleos no familiares (esporadicos). Los reordenamientos ‘eromosimicos que afectan a RET, igual que las translocacio- nes RET/PTC observadas en les canveeres papilares, no estin ppresentes en los carcinomas medulares, Factores ambientales, El principal factor de tiesgo de predis- pposicion al cancer de tiroides es la exposicion a la radiacigs Jonizante, sobre todo durante las dos primeras décadas de la vida, Asi, se observ un aumento notable de la inciciencia de carcinomas papilares en los ninos expuestos a Ia radiacion ionizante tras el desastre nuclear de Cherndbil en 1986, La deficiencin de yoo en indicia (¥, por extension, una asociacion con el bocio) esta ligada a un aumento de la frecuencia de carcinomas foliculares. Carcinoma papilar Tne carcinomas papitares eon fos mas frecnontes dal tea des, ya que suponen e1 85% de todos los canceres tiroideos primarios en EE. UU. Aparecen a cualquier edad, aunque Con mas frecuencia entre los 25 y Los 50 altos. Representan la mayoria de los carcinomas tiroiceos relacionados con expo- sicion previa ala radiacin ionizante. Fl diagndstico de car- cinoma papilar ha aumentado mucho en los ultimos 30 anos debido en parte a la identificacion de variantes folicula- res (v. mds adelante) que antes recibian una clasificacién errénea. {Los carenomas paplares son lsones sotarios 0 meltiples. Albuns ‘atin bien ckeunsertos @ Ficuso encacoulados y ottos infant poeoquiras adyaconte con Lerdes poco deltas. Les tureres ‘pueden contener zonas de foross y calicacion y a menudo son ‘qsetcas. La cuporicie de cone mussraa voces focos paptarer que {aottanel dagndstion. Las caractersticas Histoligicas deles neopl- as paplares son tg, 24-1 + Los carcino paplares ousden tener papilas remitcadas con Un tala xovaseusar cublorto por une o vars capas de oO ptotaes eabioas. En la mayora do los encores a pitalo Que Garemies wn un epi gpl cat Lastnte vain 3 ‘orflogs calvary nuciear, Cuando estén presentos, 6s paola {el carcharra aneplisico ison de es chsevvelss en zones de