Impacto de la Ansiedad en el

Trastorno Bipolar

Sebastián Camino
Médico Especialista en Psiquiatría
Jefe de Sección - Hospital Braulio A. Moyano
Ex- Jefe de Residentes Psiquiatría Hospital Braulio A. Moyano
Docente Carrera de Psicología Universidad Favaloro
Capitulo Trastornos Bipolares AAP
Capitulo Psiquiatría Perinatal AAP
 Comorbilidades

Hepatitis C ACV
British Journal of Psychiatry 2005
British Journal of Psychiatry 2005
Jerarquía
Diagnóstica

1. T. del ánimo
2. T. psicóticos
3. T. de ansiedad
4. T. de personalidad
5. Otros Tx: ADHD, alimentarios, etc.
Tx Tx
TBP TBP TBP
ANS ANS
SX
Ans
Tx
TBP
ANS
Clinical risk factors for bipolar disorders: A systematic review of prospective studies. Faedda 2014. JAD
Johnson et al. 2000. Am J Psych
“Diagnosis in prognosis”

Vohringer P, Perlis R. Psychiatr Clin N Am 39 (2016): 1-10

 Caso Clínico
“Paciente de 20 años de edad con antecedentes familiares de primer
grado de trastorno bipolar tipo I. Ha cursado primer episodio
depresivo a los 16 años de edad. Presentando 2 episodios más hasta
la actualidad que se encuentra eutímico. Consulta cursando trastorno
de ansiedad generalizada”

¿Cuál sería su primer indicación?

TBP

SX Ans
Trastorno bipolar
 Trastorno bipolar
Episodio
Manía
Eutimia Mixto

Síntomas Subsindrómicos

Depresión
Judd L et al. A prospective investigation of the natural history of the long-term weekly

symptomatic status of bipolar II disorder. Arch Gen Psychiatry, 2003.

53% con síntomas 13.4 años

Síntomas Subsindromáticos Síndromes Completos

 Porcentajes de Recuperación a 24 meses internación (n =
219) 97.6%
91.1%
83.7%

61.5%

Series1
3 meses 6 meses

Sindromática
12 meses 24 meses

Tohen M; Hennen J, Zarate C et al. Am J Psychiatry, 2000

 Porcentajes de Recuperación a 24 meses internación (n =
219) 97.6%
91.1%
83.7%

61.5%

37.5%
30.4% 32.5%

Series1
3 meses 6 meses
Sindromática
12 meses
Funcional
24 meses

Tohen M; Hennen J, Zarate C et al. Am J Psychiatry, 2000

40% de las personas afectadas por
TBPs no logra un funcionamiento
acorde a sus potencialidades
±40% de las personas afectadas por TBPs
sí logra recuperar un funcionamiento
acorde a sus potencialidades

40% de las personas afectadas por

TBPs no logra un funcionamiento
acorde a sus potencialidades
Subsyndromal Depressive Symptoms Are Associated With Functional Impairment in Patients With Bipolar Disorder
Atshuler 2006. JCP
Highlights:
•La inestabilidad del estado de ánimo puede estar asociada con la recuperación
funcional a largo plazo.
•Este estudio proporciona apoyo adicional acerca de la relación entre los síntomas
depresivos subsindrómicos y la evolución funcional a largo plazo.
•La intensidad de los síntomas depresivos o de los episodios hipo/maníacos pasados
podría no tener un impacto en el nivel de recuperación funcional.

Strejilevich et al. 2014. Acta Psych Scan

Herramientas diagnósticas: Depresión

BD HA
MADRS
M
I D
Vieta et al. JAD 2008
 Caso Clínico
“Paciente de 20 años de edad con antecedentes familiares de primer
grado con trastorno bipolar tipo I. Ha cursado primer episodio
depresivo actualmente en remisión a los 16 años de edad.
Presentando 2 episodios más hasta la actualidad que se encuentra
eutímico, uno de ellos un episodio maníaco con síntomas psicóticos.
Consulta presentando sintomatología ansiosa.

¿Cuál sería su primer indicación?

 Tx
TBP
ANS
 n = 14418
32 Trabajos

Vazquez G, Forte A, Camino S, Tondo l and Baldessarin R. Treatment implications for bipolar disorder co-occurring
with anxiety syndromes and substance abuse. The treatment of Bipolar Disorder 2017.
 OR= 1.43
N= 553/1.227 N= 262/830
Vazquez G, Forte A, Camino S, Tondo l and Baldessarin R. Treatment implications for bipolar disorder co-occurring
with anxiety syndromes and substance abuse. The treatment of Bipolar Disorder 2017.
 Groups Studies (n) Subjects (n) Mean prevalence
[95% CI]
All bipolar 32 14.316 47.1 [40.5-53.9]

Diagnostic type
Bipolar I 13 3.019 47.3 [45.5-49.1]
Bipolar II 12 1438 45.5 [42.9-48.2]
2,09 (Ratio) 1,03

Sex
Women 5 1.227 45.0 [42,3-48,9]
Man 5 830 31,5 [28,4-34,8]
1,47 (Ratio) 1,43 [Ratio]

Current polarity
Depression 1 106 44,3 [34,7-54,3]
[Hypo]mania 1 44 22,7 [11,5-37,8]
2,40 1,95 [Ratio]

Vazquez G, Forte A, Camino S, Tondo l and Baldessarin R. Treatment implications for bipolar disorder co-occurring
with anxiety syndromes and substance abuse. The treatment of Bipolar Disorder 2017.
 Co-ocurrencia de Trastornos de Ansiedad con
Trastorno Bipolar vs. Poblacion General.
50%
OR = 16.1
45%
40%
35%

30%
25% OR = 6.7 OR = 4.5
OR = 13.1
20% OR = 2.4
15%
OR = 4.8
10%

5%
0%

(%) Any Panico Fobias TAG TEPT TOC

Vazquez G, Forte A, Camino S, Tondo l and Baldessarin R. Treatment implications for bipolar disorder co-occurring
with anxiety syndromes and substance abuse. The treatment of Bipolar Disorder 2017.
Edad de comienzo temprana
Joslyn et al 2016. Bipolar disorder
Tiempo máximo eutimia

Anxiety Disorder Comorbidity in Bipolar Disorder Patients: Data From the First 500 Participants in the Systematic
Treatment Enhancement Program for Bipolar Disorder (STEP-BD). Simon et al 2004. Am J Pscyh
Intentos de suicidio

Anxiety Disorder Comorbidity in Bipolar Disorder Patients: Data From the First 500 Participants in the Systematic
Treatment Enhancement Program for Bipolar Disorder (STEP-BD). Simon et al 2004. Am J Pscyh
Schaffer et al 2015. Bipolar disorder
 N: 166 pacientes. Estudio transversal.
• Tres grupos:
• - TBP con Dependencia a Alcohol > TAG
- TBP con Dependencia a Cocaína > TEPT
- TBP con Dependencia a Alcohol y Cocaína >TEPT

La tasa de comorbilidad con TA fue aproximadamente del 80%

en los 3 grupos.
¿Para que hacemos
un diagnostico?
 Efectivo

Iatrogénico

Inefectivo
Trastorno por pánico

Ansiedad Social

Trastorno ansiedad generalizada

TOC
Bandelow et al 2010. International Journal of Neuropsychopharmacology
CANMAT 2018
 “Diagnosis in prognosis”

Curso de la enfermedad

Evolución
Funcionalidad

Switch maníaco

Empeoramiento curso

Iatrogenia Cuadros mixtos

Riesgo suicida
Antidepresivos

7 de cada 10 pacientes con Trastorno Bipolar

recibe un antidepresivo como 1º tratamiento
Segundo nivel de recomendación

CANMAT 2018
The ISBD TaskForce Report on Antidepressant Use in Bipolar Disorders. Am J Psych. Pachiarotti et al 2013.
The ISBD TaskForce Report on Antidepressant Use in Bipolar Disorders. Am J Psych. Pachiarotti et al 2013.
¿ Va a ayudar
al paciente?
Safety and efficacy of adjunctive second-generation antidepressant therapy with a mood stabilizer or an atypical antipsychotic in
acute bipolar depression. Mc Girr et al. Lancet Psychiatry 2016
Bueno, pero tampoco
le va a hacer mal…
 Efecto Iatrogénico de los AD en TB
ATD Síntomas mixtos
“Switch”

Síntomas
subsindrómicos
Baldessarini RJ et al. Antidepressant –
associated mmod-switching and
transtition from unipolar to bipolar • Agotamiento de la rta los AD
disorder: a review. J Affective Disorder Aumento en
2013
la frecuencia • Resistencia al tto c/ AD
de episodios
Bukh et al. Rates and predictors of remission, recurrence
Strejilevich et al. Long-term worsening
and conversión bipolar disorder after the first lifetime
of bipolar disorder related with frequency
episode of depression. A prospective 5 yeas follow up
of antidepressant exposure. 2011
study. Pschol Med 2016
 Manejo farmacológico de la
Ansiedad en el Trastorno Bipolar.
 Consideraciones Terapéuticas de
Pacientes Bipolares con Ansiedad comórbida
Revisión de la Evidencia
•Tres tipos de estudios:
• Reportes de cambios en síntomas ansiosos, basados en análisis
secundarios de pacientes bipolares cursando un episodio
afectivo.

• Tratamiento de pacientes bipolares y a priori diagnosticadas con

un trastorno de ansiedad co-mórbido.

• Evaluación de síntomas ansiosos como predictores o no de

respuesta al tratamiento del trastorno bipolar.
 Primer nivel de recomendación

“For instance, if a patient presents with an acute

bipolar depressive episode and is not taking any
treatment and has not been treated for this episode,
that patient should be commenced on quetiapine
monotherapy if there is no previous history of non-
response or tolerability concerns with quetiapine”
Lydiard et al 2009. Quetiapine Monotherapy as Treatment for Anxiety Symptoms in Patients With Bipolar Depression. JCP
Primer nivel de recomendación

CANMAT 2018
Lurasidona

Loebel A et al 2014. Am J Psych

Lurasidona

Loebel A et al 2014. Am J Psych

Lurasidona

Loebel A et al 2014. Am J Psych

Am J Psych 2016
Pilhatsch et al. Int J Bipolar Disord (2019)
•Tres tipos de estudios:
• Reportes de cambios en síntomas ansiosos, basados en análisis
secundarios de pacientes bipolares cursando un episodio
afectivo.

• Tratamiento de pacientes bipolares y a priori diagnosticadas con

un trastorno de ansiedad co-mórbido.

• Evaluación de síntomas ansiosos como predictores o no de

respuesta al tratamiento del trastorno bipolar.
Sheehan D et al. Journal of Affective Disorders. 2013.
Sheehan D et al. Journal of Afective Disorder 2009.
Suppes T, et al. Journal of Clinical Psychiatry. 2014
Segundo nivel de recomendación
 Olanzapina/
Fluoxetina

Efficacy of Olanzapine and Olanzapine-Fluoxetine Combination in the Treatment of Bipolar I Depression. Tohen 2003
 Olanzapina/Fluoxetina
4.5

4
*
3.8
4
4.1
3.8
3.5
3.5 3.6
3.3
*3.4 *3.2 *3.2 3.4 3.4
3.3
3.5 3.5
3.7 3.6 3.6 3.5
*
3.3 3.3 3.2
3 3.2
3.1

2.5

2
2 1.9 2 1.8
1.5
1.8 *
1.6

0.5

0
Apparent Reported Inner tension Reduced sleep Reduced Concentration Lassitude Inabiltity to Pessimistic Sucidal
sadness sadness appetite dificulties feel thoughts thought

PBO OLZ OLZ/FLX

Efficacy of Olanzapine and Olanzapine-Fluoxetine Combination in the Treatment of Bipolar I Depression. Tohen 2003
Risk of metabolic syndrome and its components in people with schizophrenia and related psychotic disorders, bipolar disorder and major
depressive disorder. World Psychatry. Vacampfort et al 2015.
Incremento de la mortalidad cardio y cerebrovascular

Angst et al. Mortality of patients with mood disorders: follow-up over 34–38 years. JAD, 2002
Maina. G et al. Journal of Clinical Psychiatry. 2008.
Primer nivel de recomendación

CANMAT 2018
•Tres tipos de estudios:
• Reportes de cambios en síntomas ansiosos, basados en análisis
secundarios de pacientes bipolares cursando un episodio
afectivo.

• Tratamiento de pacientes bipolares y a priori diagnosticadas con

un trastorno de ansiedad co-mórbido.

• Evaluación de síntomas ansiosos como predictores o no de

respuesta al tratamiento del trastorno bipolar.
Perugi G et al 2002. Effectiveness of adjunctive gabapentin in resistant bipolar disorder: is it due to
anxious-alcohol abuse comorbidity? J Clin Psychopharmacol.
Perugi G et al 2002. Effectiveness of adjunctive gabapentin in resistant bipolar disorder: is it due to
anxious-alcohol abuse comorbidity? J Clin Psychopharmacol.
 Previo a cualquier
estrategia específica para
el manejo de la ansiedad
se debe garantizar un
adecuado tratamiento
estabilizador del ánimo.
CANMAT 2018
Seeberg et al. JAD 2021
Muchas gracias