Esfago: motilidad y sus trastornos

Como se evala la funcin del esfago?

Radiologia Endoscopia Manometria Impedancia Manometria de Alta resolucin

EVALUACION FUNCION MOTORA

Identificar anormalidades clnicas relevantes de la funcin esofgica Defectos de la peristalsis que afecten el trnsito del bolo Trastornos espsticos que causan disfagia y dolor Trastornos del Esfnter Esofgico Inferior.

EVALUACION FUNCION MOTORA

Evaluacin del Reflujo Excluir trastorno esofgico como causa de anorexa Diagnostico de Dolor torcico no cardiaco Documentar sndrome de ruminacin Diagnostico de disfagia no obstructiva

Deglucin: control del SNC

Informacin aferente ncleo tracto solitario informacin eferente: ncleo ambiguo del vago y ncleo dorsal motor

Fase oral: voluntaria. El bolo es empujado por la lengua hacia la porcin posterior Fase faringea: involuntaria. Inicia cuando el bolo llega a la llaga a la lengua posterior Esto dispara el reflejo : elevacin del paladar blando y de la hipofaringe y hueso Hiodes para cerrar la va area. Esto abre el esfnter esofgico superior y el Paso del bolo.

Diagrama ilustrativo de eventos motores del reflejo de deglusin.

A. Elevacion del velo del paladar B. Elevacion del H. Hiodes por Constriccin del Musc. Constrictor Superior faringe C. Contraccin de faringopalatinos y M. Constrict. Faringe: MEDIO e INFERIOR y apertura de Cricofaringeo D. Paso del bolo E:Relajacion de M. Constrictores F. Descanso y continuidad de via respiratoria

GI Motility online (May 2006) | doi:10.1038/gimo2

Mecanismo de deglucin: evaluacin radiolgica

Contorno de cavidad oral Elevacin del paladar blando Depuracin faringea y y movimiento del hiodes relajacin del EES

Anlisis biomecnico de la deglucin

Deglucin de un mililitro de liquido: menor configuracin mecnica del paladar

Deglucin de 20 ml: mayor participacin en la configuracin mecnica del paladar

Reconstruccin tridimensional
Bolo: blanco Azul: aire Vrtebras: caf Hiodes: naranja Epiglotis: amarilla Cartlago tiroides: verde

La innervacin extrnseca del esfago es a travs del NERVIO VAGO. El msculo estriado recibe innervacin excitatoria exclusivamente de axones de neuronas motoras inferior del ncleo ambiguo. El control vagal del msculo liso es mas complejo.
Innervacin vagal proveniente del ncleo motor dorsal del vago y Fibras vagales con sinapsis en el plexo mientrico.

Existe un control intrnseco de la peristalsis en el plexo intramural Existen dos tipos de neuronas efectoras en el plexo mientrico. Las neuronas excitatorias que median la contraccin del msculo longitudinal y circular a travs de receptores colinrgicos de tipo M2 Neuronas inhibitorias que afectan principalmente al msculo de capa circular a traves de neuronas no adrenrgicas no colinrgicas (NANC) cuyo principal neurotransmisor es el oxido ntrico. Los receptores colinrgicos de las neuronas colinrgicas son nicotnicos mientras que los receptores colinrgicos de las neuronas NANC son muscarnicos M1.

MANOMETRIA: EVALUACIN FISIOLGICA DE LA FUNCIN ESOFGICA

Transductores Para Manometria A: de perfusin B: de estado slido

Trazo manomtrico normal

Presin del esfnter esofgico superior: 100 a 120 mmHg Amplitud de ondas del cuerpo esofgico: Reposo: -5 a -15 mmHg Contraccin: 30 a 180 mmHg Presin del esfnter esofgico inferior: 10 a 40 mmHg

Correlacin Manomtrica Fluoroscpica de Esfago

pHMETRIA
Estndar de oro para el diagnostico de la ERGE

ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFAGICO

pHmetra esofgica de 24 hrs: - Estndar de oro para el Dx de ERGE. - Diferencia entre reflujo fisiolgico y patolgico. - No detecta lesin de la mucosa.

Parmetros de evaluacin
De Meester y Johnson Score Definicin de Reflujo fisiolgico: asintomtico y que depura por mecanismos fisiolgicos Importancia del reflujo nocturno % de tiempo ph<4 de pie o decbito % de ph<4 total en 24 h Numero de episodios de reflujo Numero episodios > 5 minutos Duracin del periodo mas prolongado

Valores normales para adultos

Promedio Total% 1.10 Pie 1.45 Decubito 0.10 Total episodios 18 Episodios >5 min 0 Episodio mayor 3 Rango 0- 8.6 0- 12 0- 8.5 0-101 0-7 0 - 46 IC95% 5.78 8.15 3.44 46 4 18.45

% del total de monitoreo de 24 horas con pH <4, medido 5 cm por arriba del EEI manometrico

ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFAGICO

INDICACIONES DE PHMETRIA AMBULATORIA ESOFGICA

Endoscopia normal y Sntomas de ERGE sin respuesta a tratamiento medico Dolor atpico Sntomas extra-esofgicos Pacientes con esofagitis endoscpica con sntomas que no responden a tratamiento Pacientes considerados para cirugas antireflujo

Se realiza para documentar que la terapia es adecuada

Sistema BRAVO: es un sistema sin cable Capacidad de monitoreo: 96 horas Se coloca en el momento de la endoscopia Mejora la sensibilidad de la vigilancia: con o sin tratamiento

Impedancia
Considerado auxiliar en el diagnostico de ERGE

Impedancia
Mide la resistencia (o impedancia) al flujo de una pequea corriente a traves de un par de electrodos implantados en un pequeo catter colocado intranasalmente El concepto de la IIM est basado en la medicin simultanea de la resistencia al flujo de una corriente elctrica en mltiples puntos del tracto gastrointestinal. Catter flexible que contiene varios pares de electrodos en miniatura localizados en su superficie. Una pequea cantidad de corriente elctrica es aplicada a uno de los electrodos y se registra la resistencia al flujo de dicha corriente entre el par de electrodos .

Estudio de las enfermedades esofgicas: 1: determinacin de las caractersticas del flujo retrgrado de contenido gstrico durante el RGE y 2o: estudios de la funcin motora del esfago examinando caractersticas del transporte del bolo. Informacin: complementaria Por ejemplo, IIM + pHmetra y manometra esofgicas: caractersticas del flujo (direccin, distancia viajada, aclaramiento del bolo, etc) y de las propiedades fsicas del contenido (gas o lquido o slido).

Lo que se observa es la corriente que se genera entre los anillos Buena corriente: Alta impedancia Lo que se mide entre cada anillo: es la disminucin de la impedancia

En un evento de reflujo lquido lo que observamos es que la impedancia BAJA En sentido anverso: de abajo hacia arriba En un evento de reflujo de gas se observa que la impedancia SUBE en sentido anverso

Trastornos Motores Esofagicos

Localizados
Acalasia Chagas Espasmo Esofgico Difuso Esfago en Cascanueces EEI Hipertenso Trastornos idiopticos

Difusos
Escleroderma Enf. Tejido Conjuntivo Miopatias ERGE Diabetes Parkinson Pseudoobstruccion Idioptica

Acalasia
Generalidades Primera enfermedad en describirse 1672- Sir Thomas Willis 25 a 60 aos Igual frecuencia en hombres que mujeres Caucsicos 1 a 100,000 habitantes Neuropatologa Prdida de las clulas ganglionares del Plexo mientrico Cuerpos de Lewys en clulas ganglionares, con desaparicin en 94% e infiltrado inflamatorio Degeneracin del nervio vago

Acalasia
Cuadro clnico Disfagia progresiva
De slidos a lquidos

Regurgitacin Dolor abdominal Pirosis

EEI con pico de pjaro

Cuerpo esofgico dilatado

Correlacin Manomtrica Fluoroscpica en Acalasia

Endoscopia: ausencia de relajacin del EEI

EES: actividad normal

Cuerpo: ondas No propulsivas De baja amplitud

EEI: presin Elevada y Relajacin incompleta

Pacientes de bajo riesgo Dilatacin Neumtica xito Falla (temprana o tarda) Repetir Dilatacin Falla Miotomia xito Falla Reoperacin xito

Pacientes de alto riesgo Tratamiento Mdico xito Falla Toxina Botulnica Falla Dilatacin xito Falla Miotoma xito

Dilatacin: riesgo de perforacin 4%

Acalasia - tratamiento
Ciruga
Esofagomiotomia o Cardiomiotomia de Heller Buenos resultados en 80 a 90% Complicaciones:
Reflujo Disfagia

Inyeccin de Toxina Botulnica

Se une a receptores presinpticos colinrgicos e interfiere con la liberacin de acetilcolina
Causa parlisis

80 unidades inyectadas en la circunferencia 90% de respuesta

Miotomia de Heller
Es importante dividir las capas musculares Longitudinal y circular desde el arco artico hasta 1 a 2 cm por debajo del esfnter Actualmente se hace un procedimiento antireflujo adicional, Belsey-Mark 4 o Funduplicatura de 270 grados. Dos puntos importantes: No perforar el esfago No daar el nervio vago

Espasmo esofgico difuso

Osgood 1889 Hipertrofia de capa muscular del cuerpo esofgico Sntomas: dolor retroesternal (durante la ingesta o por la noche) y disfagia intermitente

Correlacin Manomtrica Fluoroscpica en Espasmo Esofgico Difuso

Espasmo esofgico difuso

Ondas simultaneas
Amplitud incrementada Duracin incrementada

Ondas de triple pico Ondas en Salvas EEI hipertenso o con relajaciones incompletas

Esfago en cascanueces
Descrito por Brandt (1977) nica alteracin es existencia de ondas peristlticas de gran amplitud y duracin Cuadro clnico: dolor torcico 25 a 50% causante del Dolor Toracico no Cardiaco.

Esfago en cascanueces- manometria

Cuerpo esofgico: Ondas propulsivas De amplitud incrementada

EEI: amplitud normal A ligero incremento

EEI hipertenso
Descrito por Code en 1960 nica alteracin es la existencia de ondas peristlticas de gran amplitud y duracin en el EEI Manifestacin: dolor torxico en ausencia de enfermedad coronaria

Trastornos motores inespecficos

Uno o varios de los siguientes hallazgos: Ondas peristlticas de baja amplitud Ondas retrgradas Peristalsis interrumpidas Degluciones ineficaces Ondas de duracin aumentada

Escleroderma
Mejor estudiado 75 a 85% de pacientes tienen participacin esofgica 30 a 50 aos Mujeres Atrofia del msculo liso con fibrosis y hialinizacin de las fibras Disfagia y pirosis Esofagitis 60% Esfago de Barrett mas frecuente

Manometria - Escleroderma
EES: actividad normal

Cuerpo esofgico: Ondas de baja amplitud No propulsivas

EEI: Ausencia de tono