CAJA NACIONAL DE

SALUD
SISTEMAS DE COTIZACIONES Bs. 3.- Form. RCI-
1A

038865

(1
c
BÁLSAMOS LABIALES ECO MISK’I MUCH’AY
CO M
NOMBRE O RAZON
EMPLEADOR
P R DEL
SOCIAL
7802602013
O B AN TE DE PAGO No.NIT.
369852741
M ENSUAL DE No.
A del
PO
Empleador
2 231478569
) SAN SILVESTRER TES BOLIVAR
,r# S/N 67802587 856321479
No. del
y <2» - (3)
DOMICILIO GALL NUMER Asegurado
TELEFONO (6) No. Comprobante
ZONA E O (4)
(5)
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: DE
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SERVICIOS 4 9750.00
TOTAL SALARIOS 10
TASA 039
MODELO 975.00
COTIZACION KARDIXT
ACTIVIDAD DEL EMPLEADOR No. TRAB. ; A
(7)
; •

RIESGOS PROFESIONALES A CORTO CASOS IMPORT

PLAZO E
DEDUCCIONES

1 ENFERMEDAD COMUN
2.- MATERNIDAD
3 .-ACCIDENTE DE
TRABAJO
4.- ENFERMEDAD 975.00
DEBITO

PROFESIONAL
TOTAL VERIFICADO
R
RECARGO DE LEY IMPORTE
INTERESE
S MULTAS
RECARGOS

TOTAL A CANCELAR 975.00

S g $

SALDO EN FAVOR DE C.N.S.

SALDO EN FAVOR DEL
EMPLEADOR (11) FORMA DE PAGO BANC No.
Como representante legal de la O CONTROL
Cheque No.
ABONA

Empresa declaro bajo juramento

exactitud de los dalos EFECTIVO
DO

consignados es este
documento.Firma y No. de Carnet de TOTAL PAGADO 975.00
Identidad 975.00
OBSERVACIONES LIQUIDADO POR: PAJA?REGtBtDO POR: (12) - REGISTRO DE CAJA
 BÁLSAMOS LABIALES ECO MISK’I MUCH’AY 369852741

SANTA CRUZ SANTA FE SAN SILVESTRE BOLIVAR S/N 67802587

VERONICA GUTIERREZ AÑEZ 20/03/2018

PRODUCCIÓN Y COMERCIALIZACIÓN DE BÁLSAMOS LABIALES 4 654321987

08 DE AGOSTO DE 2022