Empresa Industrial elaboradora de papel higiénico

Caso de Accidente en la manipulación de maquina tucadora para la formación de tucos

Siendo aproximadamente las 00:55 hr del día sábado 22 de

octubre , durante la actividad de Formación de Tucos de la
Tucadora 1 (Tubera) de la línea de conversión rollos L813,
operador tercero de la empresa Lavoro sufre golpe en el dedo
índice izquierdo al momento de desatorar cartón del soporte
de eje y eje de retorno del disco de corte (parte en
movimiento de la máquina) y se genera una herida cortante y
contusión de dedo indice izquierdo por Golpe y abrasión entre
el eje de retorno y soporte de eje de disco de corte de
tucadora .
 Línea de Tiempo – Investigación de Accidente
Inicio 12:55am Trabajador de Lavoro sufre posible golpe
en dedo índice de la mano izquierda entre el 01:15 am Se procede a llevar a
1 soporte de eje y el eje de retorno de disco de corte oficina al trabajador y realizar
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en tucadora 1 de la Línea 813. primeros auxilios (curación de
herida y control de hemorragia). 02:00 am El supervisor
comunica al Ing. de Seguridad
4 de Lavoro sobre accidente de
Día 22/10/22 – Jornada 01:00 am Trabajador informa a
supervisor Lavoro de turno trabajo.
laboral 21:00 pm – 05:00 2
sobre golpe con el eje de
am soporte de disco de corte en la 02:30 am. Se realiza las coordinaciones
tucadora N° 01. y se procede a llevar al trabajador a la
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clínica y activar el SCTR.

03:30 am aprox. Ing. de Seguridad de

7 Lavoro se aproxima a clínica para
corroborar atención medica. 03:00 am aprox. Trabajador es
ingresado por emergencia de la clínica
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para su atención medica
correspondiente.

04:30 am aprox. Se realiza

sutura en dedo índice de la
mano izquierda al trabajador.
8 Se diagnóstica herida y
contusión del dedo
indicándole 3 días de DM. 9 10:00 am se realiza
Recibe analgésicos y investigación de sucesos
conjuntamente con el Fin
antibióticos.
* Mes: Octubre 2022 Jefe Supervisor.

MANO DE OBRA
CAUSA 1 : Mal discernimiento de
peligro y riesgo al intervenir atoros
CAUSA 2: Falta de conocimiento y
habilidad
CAUSA 3: No existe validación de nivel de
conocimiento del puesto de trabajo
CAUSA 4: Falta de comunicación
del evento
MEDICION
ANALISIS DE POSIBLES CAUSAS RAICES
MODELO ISHIKAWA
MAQUINARIA MATERIALES
CAUSA 7: Falta de
CAUSA 5 : Criterio de diseño verificación
inadecuado de la tucadora 1 de gramaje de
(falta de guardas) rodela de cartón y
preparación de
goma
DESCRIPCIÓN FINAL DEL INCIDENTE
El 22/10/2022 - 00:55 h el Operador
Tucadora - Junior Santisteban sufre
una herida cortante y contusión de
dedo indice izquierdo por Golpe y
abrasión entre el eje de retorno y
CAUSA 6: Procedimientos
soporte de eje de disco de corte de
inadecuados (no se considerar
el paso a paso de intervención tucadora 1 . El evento no cuenta con
ante un atasco de tubete de historial de antecedentes
cartón
MEDIO AMBIENTE METODOS
 Causa identificada
Mal discernimiento de peligro y riesgo al
intervenir atoros
Falta de conocimiento y habilidad
No existe validación de nivel de conocimiento
del puesto de trabajo
Falta de comunicación del evento
Criterio de diseño inadecuado de la tucadora 1
(falta de guardas)
Procedimientos inadecuados (no se considerar el
paso a paso de intervención ante un atasco de
tubete de cartón)
Falta de verificación de gramaje de rodela de
cartón y preparación de goma
¿Por que?
No fue capacitado en los peligros y riesgos ante
un atasco de la tucadora
Por que no contaba con los 3 meses mínimos de
entrenamiento para operación autonoma en la
actividad de formación de tucos
No se cuenta con matriz de habilidades técnicas
por puesto
Supervisor Tercero Operativo no tenia
conocimiento de atascos de cinta de tubete de
cartón
Por no presentar cero acceso a partes en
movimientos
No está estandarizado el paso a paso ante un
atasco de tubete
No se identificó el punto de acceso a parte en
movimiento
Acción de mejora
Actualización de procedimientos (PET, LUP,
Checklist) donde se considere los controles de
seguridad ante atascos en máquina
Implementar matriz de habilidades técnicas de
operador tucadora (incluyendo nivel 1, 2, 3)
Implementar plan de capacitación para
operadores nuevos y para operadores antiguos
Capacitar en reporte inmediato de eventos
(atascos, imprevistos, incidentes, accidentes).
Diseño de equipo
Capacitación a personal lavoro: supervisor
operativo y apoyo de calidad para verificación de
cintas de cartón
Capacitación a personal lavoro: supervisor
operativo y apoyo de calidad para verificación de
goma