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UNIDAD MEDICA SERVICIO MATRICULA Y NOMBRE DEL PRESTADOR DE LA ATENCION CONSULTORIO TURNO DIA MES AÑ
O
M

NUMERO
2 PROMOCION DE LA SALUD 3 PLANIFICACION FAMILIAR 4 VACUNA APLICADA 5 DE DOSIS 6 ACTIVIDADES DE VIGILANCIA MATERNA
1. ENTREGA DE CARTILLA ACEPTANTE PRODUCTO SUBS.
1. BCG 1. ÚNICA
1. ORAL LEVONORGESTREL 2.
2. SABIN
1. VIGILANCIA PRENATAL DE 1a. VEZ
INCORPORADO TEMAS BASICOS 3. ORAL DESOGESTREL 4. 2. 1ª..
3. PENTAVALENTE 2. VIGILANCIA PRENATAL SUBSECUENTE
2. CUIDADOS DEL RECIÉN NACIDO 5. INYECTABLE MEDROXIPROGESTERONA 6.
5. SRP 3. 2ª. 3. VIGILANCIA PUERPERAL DE 1a. VEZ
3. CRECIMIENTO Y DESARROLLO DEL 7. INYECTABLE NORETISTERONA 8.
6. SR 4. 3ª.
9. IMPLANTE SUBDERMICO CON ETONOGESTREL 10.
7. TD
4. VIGILANCIA PUERPERAL SUBSECUENTE
4. NIÑO 11. 12. 5. REFUERZO
DIU TCu ESTANDAR 8. DPT
5. ACCIDENTES Y VIOLENCIA FAMILIAR 13. DIU BRAZOS CURVOS ESTANDAR 14.
9. ANTINEUMOCOCCICA 23 VALENTE 6. ADICIONAL 10 OTRAS DETECCIONES
6. CUIDADOS DEL NIÑO ENFERMO 15. DIU BRAZOS CURVOS NULIPARAS 16.
10. ANTI INFLUENZA 1. TB PULMONAR
7. ALIMENTACION SALUDABLE 17. DIU TCu NULIPARA 18.
12. ANTIHEPATITIS B 2. SIFILIS
8. SALUD BUCAL 19 PRESERVATIVO HULE LATEX 20. 3. HIPOTIROIDISMO CONGENITO
13. PENTAVALENTE ACELULAR
21.. VASECTOMIA 22. 4. DEFECTOS VISUALES
9. EJERCICIO FISICO 14. ANTI ROTAVIRUS
…. OTB 24. 5. PLACA DENTOBACTERIANA
10. SALUD SEXUAL 15. TD PA
25 PARCHE ANTICONCEPTIVO 26. 7. CANCER DE MAMA POR MASTOGRAFÍA
11. ADICCIONES 16. ANTINEUMOCOCCICA CONJUGADA
27. DIU MEDICADO 28. 8. TAMIZ NEONATAL AMPLIADO
12. CLIMATERIO Y MENOPAUSIA 29. ENTREGA PILDORA DE EMERGENCIA … 9. COLESTEROL
ENVEJECIMIENTO ACTIVO 31. INYECTABLE TRIMESTRAL 32

HORA DE
PESO Kg PROMOCION Y PREVENCION ATENCION AL DAÑO 11 OTROS
13 SALUD EN EL TRABAJO LUGAR DEL
COMPONENTES 14 ACCIDENTE CODIFICACION

OTROS COMPONENTES
LA CITA O ACT. DE VIG.
TALLA m VACUNAS MATERNA DETECCIONES 1. ACCIDENTES DE TRABAJO DEL MOTIVO
ASIGNADA 1. HIERRO
PROMOCION DE LA

2. ACIDO FOLICO 2. ACCIDENTE EN TRAYECTO DE CONSULTA

CANCER CERVICO
GESTA Y SEM. DE

PARA LA 1. HOGAR
CINTURA cm 3. HIERRO+ACIDO FÓLICO 3. ENFERMEDAD DE TRABAJO
ATENCION
PLANIFICACION

2. TRABAJO

INCAPACIDAD
4. VITAMINA A 4. INCAPACIDAD PERMANENTE POR RT O

SALUD EN EL

REFERENCIA
NUMERO DE

GESTACION

3. VIA PUBLICA

ACCIDENTE
LUGAR DEL
VIGILANCIA

SISTOLICA 5. APLICACIÓN TÓPICA DE 5. DEFUNCION POR RT

APLICADA

MATERNA

MAMARIO
FAMILIAR

TRABAJO
UTERINO

HORA DE 6. INVALIDEZ DEL ASEGURADO 4. RECREACION

CANCER
VACUNA

FLUOR
DIAS DE
DIASTOLICA
CITADO

CLAVE DE
OTRAS
SALUD

INICIO DE
DOSIS

mm/Hg. 6. AUTOAPLICACIÓN DE 7. BENEFICIARIO INCAPADITADO 5. ESCUELA

ATENCION PROCEDIMIENTO
FLUOR 8. ATENCION A CASO DE DEMANDA 6. OTROS DE CONSULTORIO
GLUCOSA 7. CEPILLADO DENTAL 9. PROBABLE RIESGO DE TRABAJO
mg/dl. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 8. ENTREGA DE CONDONES 10. ALTA

NOMBRE COMPLETO DIAGNOSTICO PRINCIPAL O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO 1a. VEZ

3.00 Kg

8:00 0.52 m
NIÑO Ejemplo de un Niño R.N. a 3 días
NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL Y AGREGADO MEDICO DIAGNOSTICO SECUNDARIO O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO
cm
1a. VEZ
UP 70

mm
Hg 1 1 1 UP 64/1
DIAGNOSTICO ADICIONAL O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO 1a. VEZ
8:20 mg 2/3/6 12 2
93 94
dl Rescate de Hipotiroidismo Congénito UZOOA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Entrega de la Cartilla 91 1 8 Tamiz Ampliado

Rescate de Vitamina A Ejemplos del registro de la UP 64. UP 64/1 = Lactancia materna exclusiva madre
asegurada. UP 64/2 = Lactancia materna exclusiva madre beneficiaria UP 64/3 =
Cuando realicen prueba de Lactancia materna complementaria madre asegurada UP 64/4 = Lactancia materna
2 3 hipotiroidismo complementaria madre beneficiaria Ejemplos del registro de la UP 65. UP 65/1 =
Rescate de BCG BCG Única Lactancia materna abandono antecedentes laborales UP 65/2 = Lactancia materna
abandono enfermedad de la madre o del hijo UP 65/3 = Lactancia materna
# del tema básico . de recién nacido abandono inexperiencia o falta de capacitación UP 65/4 = Lactancia materna
abandono alteraciones anatómicas
 2 Rescate de BCG y Hepatitis B

NOMBRE COMPLETO DIAGNOSTICO PRINCIPAL O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO 1a. VEZ

3.00 Kg
Fecha Nac. (12-02-2007)
Rescate de Hipotiroidismo Congénito
Entrega de cartilla NIÑO UP-38/1
8:20 0.52 m
NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL Y AGREGADO MEDICO Tamiz ampliado
UP 70
DIAGNOSTICO SECUNDARIO O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO 1a. VEZ
cm Tema Básico de recién nacido
Rescate de Vitamina A
mm
Dosis 3 a 7 días UP64/2
Hg 91 1 93 1a. VEZ
1 94 DIAGNOSTICO ADICIONAL O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO
912 2 Dosis 8
mg 3//6 EN LOS CASOS SOSPECHOSOS SE ANOTA EN RAIS LA UZOOA
dl 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 CLAVE UP 59, O UP 60, O UP 61,O UP 62

NOMBRE COMPLETO DIAGNOSTICO PRINCIPAL O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO 1a. VEZ

4.300Kg
NIÑO Fecha Nac. (10-12-2006) UP 70
0.53 m NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL Y AGREGADO MEDICO
DIAGNOSTICO SECUNDARIO O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO 1a. VEZ
cm Rescate de Cartilla Pentavalente acelular UP 65/1
Dosis
mm 91 1 2 meses A 3 MESES UZOOA
Hg 93
1 912 2 DIAGNOSTICO ADICIONAL O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO 1a. VEZ
8:20 94
mg 13 2 98
dl 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1a. VEZ
NOMBRE COMPLETO
DIAGNOSTICO PRINCIPAL O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO
Kg Vacuna Rotavirus IDEM
1a. VEZ
Vacuna Antineumococcica DIAGNOSTICO SECUNDARIO O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO
m
Vacuna AntiHepatitis B
cm
mm 1a. VEZ
Hg 14 2 DIAGNOSTICO ADICIONAL O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO
mg
dl 16 2
3/4/5
12 3

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

6.900 NOMBRE COMPLETO NIÑO DIAGNOSTICO PRINCIPAL O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO

Fecha Nac. (10-10-2006)
1a. VEZ

Kg UP 38/1
1a. VEZ UP 70
0.65 DIAGNOSTICO SECUNDARIO O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO
cm
m
4 meses a 5 meses
mm 1 91 1
8:20 / Hg
3/4/5/
913 2 93 94 DIAGNOSTICO ADICIONAL O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO
1a. VEZ

13 3
912 2,3
mg
dl 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
 La vacuna SABIN es el # 2 EN SNS
3

NOMBRE COMPLETO DIAGNOSTICO PRINCIPAL O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO 1a. VEZ

Kg
IDEM
m
NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL Y AGREGADO MEDICO 1a. VEZ
DIAGNOSTICO SECUNDARIO O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO
cm

mm 914 2
Hg 915 3 DIAGNOSTICO ADICIONAL O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO 1a. VEZ

916 2
mg 16 3
dl 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

4.300Kg NOMBRE COMPLETO DIAGNOSTICO PRINCIPAL O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO 1a. VEZ

NIÑO Fecha Nac. (10-08-2006) UZOOA

0.53 m NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL Y AGREGADO MEDICO
DIAGNOSTICO SECUNDARIO O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO 1a. VEZ
UP 70
cm
91 1 6 meses / 5 días UP64 /3/4
mm
Hg 912 2,3 93 94 1a. VEZ
1 DIAGNOSTICO ADICIONAL O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO
8:20 12 4 4 1
mg 3 SEGUIMIENTO DE CASO SOSPECHOSOS DE AGUDEZA VISUALSE ANOTA UP 46
dl 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
DIAGNOSTICO PRINCIPAL O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO 1a. VEZ
NOMBRE COMPLETO
Kg
IDEN
1a. VEZ

m DIAGNOSTICO SECUNDARIO O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO

cm
mm
/ Hg
913
13
2,3
4
DIAGNOSTICO ADICIONAL O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO
1a. VEZ

mg
914 2,3
dl
14 4
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

1a. VEZ
NOMBRE COMPLETO DIAGNOSTICO PRINCIPAL O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO
Kg
IDEN
cm 1a. VEZ

m DIAGNOSTICO SECUNDARIO O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO

mm
/ Hg 916 2,3 DIAGNOSTICO ADICIONAL O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO
1a. VEZ

10 2 INFLUENZA EN TEMPORADA DE INVIERNO OCT,A

ENERO.
mg
dl 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
 4
NOMBRE COMPLETO
LLENADO POR EMI
DIAGNOSTICO PRINCIPAL O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO 1a. VEZ
7.500Kg NIÑO
0.68 m UP 70
NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL Y AGREGADO MEDICO
Fecha Nac. (10-07-2006)
DIAGNOSTICO SECUNDARIO O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO 1a. VEZ
cm

mm 91 1 Niños de 7 meses, 8,9,10 y 11 UZ00A

Hg
1 913 2,3,4 meses
DIAGNOSTICO ADICIONAL O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO 1a. VEZ

912 2,3,4 93 94
8:20 mg
3
dl 1 2 3 4 5 6 7 8 9 4
10 1 12 13 14 15
NOMBRE COMPLETO DIAGNOSTICO PRINCIPAL O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO 1a. VEZ
Kg

m
IDEN
NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL Y AGREGADO MEDICO 1a. VEZ
DIAGNOSTICO SECUNDARIO O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO
cm TEMP DE
914 2,3,4 INVIERNO
mm
Hg
916 2,3 1a. VEZ
DIAGNOSTICO ADICIONAL O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO
6/7 910 2
mg 10 3 4 1
dl 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

DIAGNOSTICO PRINCIPAL O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO 1a. VEZ

NOMBRE COMPLETO
8.600Kg NIÑO Fecha Nac. (10-02-2006) 1a. VEZ UP 70
DIAGNOSTICO SECUNDARIO O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO
0.69 m
UZ00B
cm 1 AÑO
mm
/ Hg
1 5
16 5
2
DIAGNOSTICO ADICIONAL O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO
1a. VEZ

8:20 910 2,3 4

4/5/6

mg 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 MINISTRAR VIT A EN SNV

dl

1a. VEZ
NOMBRE COMPLETO DIAGNOSTICO PRINCIPAL O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO
9.100
Kg NIÑO Fecha Nac. (10-08-2005) 1 AÑO, 6 MESES UP 70
1a. VEZ
0.73 m DIAGNOSTICO SECUNDARIO O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO UZOOB
95 2
cm
mm 1 13 5
8:20
/ Hg
910 2,3
DIAGNOSTICO ADICIONAL O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO
1a. VEZ

6 10, 5
mg
dl 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
 5
NOMBRE COMPLETO DIAGNOSTICO PRINCIPAL O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO 1a. VEZ
10.300Kg
0.82 m
NIÑO Fecha Nac. (10-02-2005) U ZOOB
NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL Y AGREGADO MEDICO 1a. VEZ
DIAGNOSTICO SECUNDARIO O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO
cm
95 2
UP 70
mm
1 2 AÑOS / 2 días
Hg 13 5 DIAGNOSTICO ADICIONAL O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO 1a. VEZ
8:20 3/4/5 916 5
mg 10 ,5
dl 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

NOMBRE COMPLETO DIAGNOSTICO PRINCIPAL O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO 1a. VEZ

11.200
Kg
NIÑO UZOOB
.82 m Fecha Nac. (10-02-2004)
NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL Y AGREGADO MEDICO 1a. VEZ
DIAGNOSTICO SECUNDARIO O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO
cm UP 70

mm 3 AÑOS / 2 meses
Hg 1 5
5 DIAGNOSTICO ADICIONAL O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO 1a. VEZ
8:20 7
mg 3/4/5
dl 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1a. VEZ
NOMBRE COMPLETO DIAGNOSTICO PRINCIPAL O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO
13.000Kg NIÑO UZOOB
Fecha Nac. (10-02-2003)
1a. VEZ
0.91 DIAGNOSTICO SECUNDARIO O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO
m
UP 70
cm 4 AÑOS / 1 mes
mm

8:20
/ Hg
1 8 5
4 5 DIAGNOSTICO ADICIONAL O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO
1a. VEZ

6/7/8 5 7
mg
dl 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

1a. VEZ
NOMBRE COMPLETO DIAGNOSTICO PRINCIPAL O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO UZOOB
14.800
Kg NIÑO Fecha Nac. (10-02-2002)
1a. VEZ
0.98 DIAGNOSTICO SECUNDARIO O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO
m

cm 5 AÑOS / 3 meses
mm 4 5
8:20 / Hg
1
98 5 DIAGNOSTICO ADICIONAL O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO
1a. VEZ

5 7
7
mg
dl 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
 6
NOMBRE COMPLETO DIAGNOSTICO PRINCIPAL O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO 1a. VEZ
14.80 Kg
NIÑO Fecha Nac. (10-02-2001)
0.98 m
NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL Y AGREGADO MEDICO 1a. VEZ
DIAGNOSTICO SECUNDARIO O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO
cm

mm 6 AÑOS / 2 meses
Hg 1 4 5
5 5 DIAGNOSTICO ADICIONAL O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO 1a. VEZ
8:20 7/8 5 7
mg
dl 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

NOMBRE COMPLETO DIAGNOSTICO PRINCIPAL O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO 1a. VEZ

18.400
Kg
NIÑO Fecha Nac. ( ? ) 7,8 y 9 AÑOS Up 63
1.11m NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL Y AGREGADO MEDICO
DIAGNOSTICO SECUNDARIO O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO 1a. VEZ
cm

mm
Hg 1 95 5 4 5
DIAGNOSTICO ADICIONAL O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO 1a. VEZ
8:20 5 7
mg 6/7/8
dl 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1a. VEZ

NOTA:
El UP 63 solo se agregara a niñas de 9 y 12 años.
* EN TODOS LOS CUADROS POR CADA GRUPO DE EDAD EN EL NUMERO 2, DEBE DE IR EL NUMERO DE LA CARTILLA Y
EN OTRO EL DEL TEMA BASICO PREVENIMSS, QUE SE ESTE DANDO Y DEBE ESTAR RELACIONADO CON EL GRUPO DE
EDAD.
* VACUNAS: PARA EL ESQUEMA DE VACUNAS EN LOS NIÑOS MENORES DE UN AÑO, SE DEBE DE APLICAR LAS
VACUNAS AL MISMO TIEMPO PERO EN DIFERENTE SITIO DE APLICACIÓN DE LOS MUSLOS DE AMBAS PIERNAS, ES EL
CASO DE LA (PENTAVALENTE), (ANTINEUMOCOCCICA) Y (HEPATITIS “B”). LA (ROTAVIRUS- VIA ORAL) Y
(ANTINFLUENZA EN NIÑOS DE 6 MESES EN ADELANTE) . ESTA SE APLICA EN EL BRAZO DE OCT. A ABRIL POR ESTE
AÑO.
•EN TODAS LAS VACUNAS DEBERA ANOTAR EL NUMERO 9 ANTES DEL NUMERO DE LA VACUNA QUE SE ESTE
RESCATANDO. Y ANOTAR EL NUMERO DE LA VACUNA ACTUAL QUE SE ESTE APLICANDO EN ESE MOMENTO. IGUAL QUE
ANTES PERO CON LA NUEVA NUMERACION.
•* DEBERAN ANOTAR LAS CLAVES UP UNICAMENTE QUE ESTAN EN LA LISTA Y LOS QUE ESTEN SOSPECHOSOS DE
ALGUNA DETECCION QUE SE ESTE REALIZANDO.
•SE DEBERÁ RESCATAR LA VACUNA ANTIGRIPAL SOLAMENTE EN ÉPOCA INVERNAL EN LAS FECHAS DE OCTUBRE A
MARZO. EN LOS MESES SIGUIENTES NO ANOTAR LA INFLUENZA EN LA HOJA RAIS NI COMO RESCATE
 7

NOMBRE COMPLETO DIAGNOSTICO PRINCIPAL O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO 1a. VEZ

34.900Kg
ADOLESCENTE UP38/1
1.32 m Fecha Nac. ( ) 10 – 11 AÑOS
NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL Y AGREGADO MEDICO 1a. VEZ
DIAGNOSTICO SECUNDARIO O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO
cm UP63

mm
Hg 1 4 6 1a. VEZ
DIAGNOSTICO ADICIONAL O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO
8:20 7/8/9 5 7
mg 8
dl 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

NOMBRE COMPLETO DIAGNOSTICO PRINCIPAL O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO 1a. VEZ

36.200Kg
ADOLESCENTE UP 38/1
1.34 m Fecha Nac. ( ) 12-13-14-15 AÑOS
NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL Y AGREGADO MEDICO 1a. VEZ
DIAGNOSTICO SECUNDARIO O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO
cm La entrega de condones es a partir de los 10
UP63
años
mm
1 12 2,3 4 6
Hg DIAGNOSTICO ADICIONAL O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO 1a. VEZ
8:20 7 ,5 5 7
mg 7/8/9 6 1 8
dl 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

NOMBRE COMPLETO DIAGNOSTICO PRINCIPAL O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO 1a. VEZ

45.00 Kg Apartir de los 12 años SR
UP 38/1
1.44 ADOLESCENTE Fecha Nac. ( ) 16 A 19 AÑOS
m
NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL Y AGREGADO MEDICO
DIAGNOSTICO SECUNDARIO O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO 1a. VEZ
cm
12 2
mm 1 12 3
Hg 7 ,5 6 DIAGNOSTICO ADICIONAL O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO 1a. VEZ
8:20 4 7
7 6 1 5
mg 8
dl 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

La vacuna SR a partir de los 12 años de edad

La entrega de preservativos se captura a partir de los 10 años
 8

Medición de cintura
NOMBRE COMPLETO DIAGNOSTICO PRINCIPAL O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO 1a. VEZ
50.00 Kg MUJER Fecha Nac. ( ) UP-38/1
1.50 m
NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL Y AGREGADO MEDICO 1a. VEZ
DIAGNOSTICO SECUNDARIO O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO
78 cm
20,21,22,23 y 24 AÑOS
mm 1
Hg 7 2,3,5
5 7 DIAGNOSTICO ADICIONAL O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO 1a. VEZ

8:20 8/9/10 96 1
mg 8
dl 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
NOMBRE COMPLETO DIAGNOSTICO PRINCIPAL O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO 1a. VEZ
50.500
Kg A partir de los 25 años
MUJER UP 38/1
m
Fecha Nac. ( )
1.55 NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL Y AGREGADO MEDICO 1a. VEZ
Cada año DIAGNOSTICO SECUNDARIO O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO
78 cm A partir de los 30 años
SR hasta los 39 De 25 a 44 AÑOS de edad
120 mm 7 2,3,5
80 Hg X X
5
7 DIAGNOSTICO ADICIONAL O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO 1a. VEZ

91 8
8:20 mg
9/10
6 1
dl 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

NOMBRE COMPLETO DIAGNOSTICO PRINCIPAL O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO 1a. VEZ

50.500 Kg UP 38/1
MUJER Fecha Nac. ( ) 45 - 49 AÑOS
1.55 m
NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL Y AGREGADO MEDICO
DIAGNOSTICO SECUNDARIO O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO 1a. VEZ
78 cm A partir de los 45 años Colesterol a partir de los 45
120 mm Anotar el resultado de detección de colesterol
1
80 Hg 7 2,3,5
X X 5 7 DIAGNOSTICO ADICIONAL O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO 1a. VEZ

8:20 9 8
99 mg 9/11
dl 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
NOMBRE COMPLETO DIAGNOSTICO PRINCIPAL O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO 1a. VEZ
55.200
Kg UP 38/1
Mastografía a partir de los 50
1.62 m MUJER Fecha Nac. ( ) 50 - 59 AÑOS
NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL Y AGREGADO MEDICO 1a. VEZ
DIAGNOSTICO SECUNDARIO O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO
78 cm Anotar el resultado de detección de colesterol
mm
120 Hg
1
7 2,3,5
5 7
DIAGNOSTICO ADICIONAL O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO 1a. VEZ
80 7
10 6 X X
8:20 mg 11/12 9 8
90 dl 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
 9

NOMBRE COMPLETO DIAGNOSTICO PRINCIPAL O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO 1a. VEZ

60.00Kg
UP-38/1
1.61 m HOMBRE Fecha Nac. ( ) 20 - 44 AÑOS
NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL Y AGREGADO MEDICO 1a. VEZ
DIAGNOSTICO SECUNDARIO O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO
78 cm S.R. hasta los 39 años
120 mm
1 5 7
80Hg 7 2,3,5 DIAGNOSTICO ADICIONAL O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO 1a. VEZ
1 8
8:20 mg 9 6 1
dl 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

NOMBRE COMPLETO DIAGNOSTICO PRINCIPAL O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO 1a. VEZ

63.00 Kg UP 381
HOMBRE Fecha Nac. ( ) 45 - 49 AÑOS
1.59 m
NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL Y AGREGADO MEDICO 1a. VEZ
Colesterol a partir de los 45 DIAGNOSTICO SECUNDARIO O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO
78 cm
A partir de los 45 Anotar el resultado de Colesterol
120 mm 1
5 7
80Hg 7 2,3,5 DIAGNOSTICO ADICIONAL O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO 1a. VEZ
9 8
9
8:20 mg 1
98 dl 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

NOMBRE COMPLETO DIAGNOSTICO PRINCIPAL O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO 1a. VEZ

63.00 Kg UP 38/1
HOMBRE Fecha Nac. ( ) 50 - 59 AÑOS
1.59 m NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL Y AGREGADO MEDICO 1a. VEZ
DIAGNOSTICO SECUNDARIO O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO
78 cm Anotar el resultado de Colesterol
120 mm 1
8:20 80 Hg 7 2,3,5 5 7 DIAGNOSTICO ADICIONAL O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO 1a. VEZ
9
mg 9 1 8
10 6
98 dl 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
 10

NOMBRE COMPLETO DIAGNOSTICO PRINCIPAL O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO 1a. VEZ

66.00Kg
ADULTO MAYOR UP-38/1
1.73 m Fecha Nac. ( ) anotar día, mes y año.
NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL Y AGREGADO MEDICO 1a. VEZ
DIAGNOSTICO SECUNDARIO O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO
78 cm
5 7
110 mm 1 60 - 64 AÑOS HOMBRES
Hg 7 235 DIAGNOSTICO ADICIONAL O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO 1a. VEZ
80 9 10 6 9
mg 1 8
8:20 90 dl 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Anotar el resultado de Colesterol

NOMBRE COMPLETO DIAGNOSTICO PRINCIPAL O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO 1a. VEZ

66.00 Kg
ADULTO MAYOR Fecha Nac. ( ) anotar día mes y año. UP-
1.73 m NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL Y AGREGADO MEDICO 38/1
DIAGNOSTICO SECUNDARIO O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO 1a. VEZ

78 cm 9 1
110 mm 7 235
5 7 65 Y MAS AÑOS HOMBRES
Hg 1 1a. VEZ
DIAGNOSTICO ADICIONAL O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO
8:20 80 10 6
9 8
mg 9
1 Anotar el resultado de Colesterol
90 dl 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
 11

NOMBRE COMPLETO DIAGNOSTICO PRINCIPAL O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO 1a. VEZ

62 Kg
Fecha Nac. (día, mes y año) 60 - 64 AÑOS MUJER UP-38/1
1.52 m
ADULTO MAYOR
NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL Y AGREGADO MEDICO 5
7 DIAGNOSTICO SECUNDARIO O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO 1a. VEZ
cm
7 Anotar el resultado del Colesterol
110 mmHg 1 X X 9 8 1a. VEZ
DIAGNOSTICO ADICIONAL O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO
8:20 80 7 2,3,5 1
mg 11 10 6
95 dl 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
NOMBRE COMPLETO DIAGNOSTICO PRINCIPAL O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO 1a. VEZ
Kg
61.200 UP 38/1
m ADULTO MAYOR Fecha Nac. ( ? ) 65 - 69 AÑOS MUJER
1.52 NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL Y AGREGADO MEDICO
DIAGNOSTICO SECUNDARIO O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO 1a. VEZ
cm
1
120 mm 1
5 Anotar el resultado del Colesterol
Hg 7 2,3,5 DIAGNOSTICO ADICIONAL O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO 1a. VEZ
9 1 7 7
8:20 80 mg
12
10 6
X
9 8
90 dl 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

NOMBRE COMPLETO DIAGNOSTICO PRINCIPAL O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO 1a. VEZ

61.200Kg UP 38/1
ADULTO MAYOR Fecha Nac. ( ? ) 70 Y + AÑOS MUJER
1.52 m
NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL Y AGREGADO MEDICO 1a. VEZ
DIAGNOSTICO SECUNDARIO O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO
cm

120 mm Anotar el resultado del Colesterol

1 9 1 1
Hg DIAGNOSTICO ADICIONAL O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO 1a. VEZ

8:20 80 7 2,3,5 5 7
mg 12 10 6 9 8
90 dl 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15