Alumbramiento y Puerperio

MORTALIDAD MATERNA

136.000.000 nacimientos/año en el mundo.

529.000 muertes maternas/año.
400 muertes maternas/100.000 nacidos vivos.
1% de las muertes maternas se produce en países
desarrollados.

Los niños menores de 10 años que pierden a su madre

tienen 10 veces más probabilidad de morir dentro de los
siguientes 2 años que aquellos que tienen los padres vivos.

Informe sobre la salud en el mundo. Arriesgarse a morir para dar vida. OMS
2008
 MORTALIDAD MATERNA

El riesgo de muerte materna durante la vida de una mujer es

casi 40 veces más alto en los países en vías de desarrollo que
en los desarrollados.

El riesgo de muerte materna durante la vida es 1 en 20 en

Africa, 1 en 94 en Asia, 1 en 160 en Latinoamérica y el Caribe
y 1 en 2400 en Europa.

La tasa de mortalidad materna en Brasil es 44.9/100.000

nacidos vivos, Argentina 43.5, Uruguay 28 y Chile 18.

Mortalidad materna en Sudamérica y México, CLAP-OPS/OMS, última

actualización en octubre de 2003.
 MORTALIDAD MATERNA

Entre el 11 y el 17% de las muertes maternas se producen en

el parto y entre el 50% y el 71% durante el puerperio

El 45% de las muertes maternas puerperales se producen las

primeras 24 horas y más de las 2/3 partes durante la 1°
semana

Las causas indirectas representan el 20% del total mundial

(malaria, anemia, infección por HIV/SIDA y enfermedades
cardiovasculares)

Informe sobre la salud en el mundo. Arriesgarse a morir para dar vida. OMS 2008
 MORTALIDAD MATERNA

40% de las mujeres tienen alguna

complicación durante el embarazo,
parto o puerperio, y en un 15% de
dichas mujeres esas complicaciones
ponen en riesgo la vida.

Informe sobre la salud en el mundo. Arriesgarse a morir para dar vida. OMS 2008
 MORTALIDAD MATERNA

• La OMS considera su reducción como un

objetivo principal de salud mundial

• Su exitosa reducción depende de un adecuado

conocimiento y entendimiento por parte de los
médicos y de los organizadores de sistemas de
salud de su prevalencia y etiología
 MORTALIDAD MATERNA
• Marcador mayor de la calidad del sistema de salud

• Evento centinela que refleja acceso y calidad del

control obstétrico y prenatal y estado de salud de
las mujeres en edad reproductiva

• En la mayoría de los países civilizados no ha

disminuido su incidencia en los últimos 20 años

Un gran número de las muertes maternas se

consideran PREVENIBLES
 MORTALIDAD MATERNA

• Desde los años ´80, su incidencia se ha

estabilizado en EUA en ± 7,5/100.000
nacidos vivos

Berg CJ,y col.Pregnancyrelated mortality in the United States, 1991–1997.

Obstet Gynecol 2003;101:289–96.
 Mortalidad Materna en el mundo
Aborto

Parto obstruido

8% 13% Hipertensión
20% 8% gestacional
Septicemia

12% Hemorragia
24% 15%
Causas indirectas

Otras causas directas

Fuente: OMS, UNICEF, Banco Mundial. Ginebra, 1999

PRINCIPALES CAUSAS DE MUERTE MATERNA

• Hemorragia, HIE y CMPP (Carolina del Norte)

• Hemorragia (Francia)
• Causas médicas no cardiovasculares (Finlandia)
• Causas Cardiovasculares (Massachusets)

Underreporting of Pregnancy-Related Mortality in the United States and Europe

Catherine Deneux-Tharaux y col, OBSTETRICS & GYNECOLOGY, OCTOBER 2005
 MORTALIDAD MATERNA

La mortalidad por hemorragias sería un marcador de calidad del

sistema de salud

(refleja una adecuada respuesta obstétrica ante la emergencia)

 ALUMBRAMIENTO

Tiempo del parto en el cual se

eliminan al exterior la placenta y
las membranas ovulares
ETAPAS DEL ALUMBRAMIENTO

1- Desprendimiento de la placenta

2- Desprendimiento de las membranas

3- Descenso

4- Expulsión de la placenta y anexos ovulares

 Desprendimiento de la placenta
• Contractilidad uterina

• Acortamiento del segmento

de inserción placentaria

• Desgarro de trabéculas y
vasos

• Formación del hematoma

retroplacentario
 Plano de desprendimiento
placentario

• Capa superficial de la
esponjosa

• La capa mas profunda

permanece adherida a la
decidua
 Mecanismos de desprendimiento
Baudelocque-Schultze

• Se inicia en el centro placentario

• Hematoma retroplacentario
central

• Desprendimiento por la cara

fetal

• Sangrado posterior a la
expulsión
Mecanismos de desprendimiento
Baudelocque-Duncan

• Se inicia en el borde
placentario

• Desprendimiento por la
cara materna

• Perdida hemática anterior

a la expulsión
Descenso placentario

• Actividad contráctil

• Peso placentario
Expulsión de la placenta

• Peso de la placenta

• Hematoma retroplacentario

• Pujos maternos
 Desprendimiento de las
membranas
• Contracciones
uterinas

• Peso
placentario

• Tironeamiento

Maniobra de Dublin
 Clínica del alumbramiento
• Modificaciones uterinas:

1- Ascenso y lateralización del útero por

encima y a la derecha del ombligo al
iniciarse el desprendimiento

2- Descenso por debajo del ombligo al

culminar el desprendimiento

• GLOBO DE SEGURIDAD DE
PINARD
 Signos de confirmación del
desprendimiento

• Signo de la pérdida hemática

• Descenso > 10cm

de la pinza
colocada en el
cordón a nivel del
introito vulvar 10cm

(Signo de Ahlfed)
 Signos de confirmación del
desprendimiento

• Ausencia del ascenso

del cordón al elevar el
fondo uterino
(Signo de Küsner)
 Signos de confirmación del
desprendimiento

• Sensación negativa al
palpar el fondo uterino
y traccionar del cordón
(Signo del Pescador)
Atención del periodo placentario

El volúmen de pérdida sanguínea

depende directamente del tiempo
que tarda la placenta en
desprenderse totalmente y la
eficacia de la contractilidad
muscular uterina en el postparto
inmediato
Atención del periodo placentario

Hemorragia postparto

• Pérdida de mas de 500 ml de sangre en las 1°

24 hs postparto
• Incidencia: 4% de los partos Vaginales
• Presenta alta morbilidad
• Responsable del 25% de la mortalidad materna
• Su causa más común es la atonía uterina
Atención del periodo placentario

Alumbramiento Espontáneo (Fisiológico)

• Expectación máxima
(“hands off”)
• Recepción de la placenta

• Rotación sobre su eje Maniobra de Dublin

 Atención del periodo placentario

Tiempo de expectación: 30 minutos

Placenta desprendida: Placenta prendida:

• Alumbramiento manual
• Presión fúndica
• Tracción suave del • Estimulación de la
cordón retracción uterina
• Pujos maternos
Atención del periodo placentario

Alumbramiento Espontáneo vs. Conducido

El volúmen de pérdida sanguínea depende

directamente del tiempo que tarda la
placenta en desprenderse totalmente y la
eficacia de la contractilidad muscular uterina
en el postparto inmediato
Atención del periodo placentario

Alumbramiento Conducido

• Administración de Uterotónicos luego del nacimiento

• Clampeo y corte temprano del cordón

• Tracción controlada del cordón

Atención del periodo placentario

Alumbramiento Conducido
• Tracción controlada del cordón
Maniobra de Brandt-Andrews Maniobra de Crede
Fija el fondo Uterino

Eleva el fondo Uterino

Fija el Cordón

Tracción del Cordón

Atención del periodo placentario

Alumbramiento Espontáneo vs. Conducido

Múltiples estudios han comparado el manejo expectante o fisiológico del alumbramiento con el manejo activo o Alumbramiento
Conducido

Am Fam Physician 2006;73:1025-8. © 2006 American Academy of Family Physicians

Atención del periodo placentario

Alumbramiento Espontáneo vs. Conducido

La evidencia científica publicada sugiere que el manejo activo es más beneficioso y reduce la incidencia de
complicaciones puerperales

Su utilización rutinaria disminuye los

riesgos de Hemorragia postparto (HPP)
Atención del periodo placentario
Alumbramiento Espontáneo vs. Conducido

5 RCTs que incluyen más de 6400 mujeres

Manejo activo:

Menor tiempo (diferencia media: -9.77min)

Reducción del riesgo de HPP (NNT=12) y HPP severa (NNT=57)
Menor incidencia de anemia (NNT=27)
Menor incidencia de necesidad de transfusiones (NNT=65)
Menor necesidad de medicación uterotónica posterior (NNT=7)

Prendiville WJ, et al. Active versus expectant management in the third stage of labor.
Cochrane Database Syst Rev 2000;(3).
Atención del periodo placentario
• Alumbramiento Espontáneo vs. Conducido

Efectos no deseados
Mayor incidencia de nauseas (NNH=15)
Mayor incidencia de Vómitos (NNH=19)
Elevación de la TA (NNH=99) asociada al uso de Ergotamina

Prendiville WJ, et al. Active versus expectant management in the third stage of labor.
Cochrane Database Syst Rev 2000;(3).
Atención del periodo placentario
• Alumbramiento Espontáneo vs. Conducido

Uterotónico de elección
Oxitocina - Alcaloides ergotamínicos - Carbetocina - Prostaglandinas

7 RCTs que involucraron más de 3000 mujeres

oxitocina vs manejo espectante

Elbourne DR, et al. Prophylactic use of oxytocin in the third stage of labour. Cochrane Database
Syst Rev 2001;(4).
Atención del periodo placentario
• Alumbramiento Espontáneo vs. Conducido

Uterotónico de elección
Oxitocina - Alcaloides ergotamínicos - Carbetocina - Prostaglandinas

Reducción de la HPP (NNT=8)

Menor necesidad de Uterotónicos agregados (NNT=15)

NO presentaron diferencia significativa en la incidencia de ALUMBRAMIENTOS MANUALES

Elbourne DR, et al. Prophylactic use of oxytocin in the third stage of labour. Cochrane Database
Syst Rev 2001;(4).
Atención del periodo placentario
• Alumbramiento Espontáneo vs. Conducido

Uterotónico de elección
Oxitocina - Alcaloides ergotamínicos - Carbetocina - Prostaglandinas

Igual eficacia en reducción de la HPP

Mayor incidencia de ALUMBRAMIENTOS MANUALES (NNH= 92)

Elbourne DR, et al. Prophylactic use of oxytocin in the third stage of labour. Cochrane Database
Syst Rev 2001;(4).
Atención del periodo placentario
• Alumbramiento Espontáneo vs. Conducido

Uterotónico de elección
Oxitocina - Alcaloides ergotamínicos - Carbetocina - Prostaglandinas

Análogo sintético de la oxitocina

Vida media 4 a 10 veces mayor
Puede administrarse en forma e.v. o I.M.

No presentaría beneficios significativos respecto de la oxitocina en relación a HPP pero parecería reducir la necesidad de utilización de uterotónicos adicionales

Su LL, et al. Oxytocin agonists for preventing postpartum haemorrhage.

Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul 18;(3).
Atención del periodo placentario
• Alumbramiento Espontáneo vs. Conducido

Uterotónico de elección
Oxitocina - Alcaloides ergotamínicos - Carbetocina - Prostaglandinas

Misoprostol
Puede administrarse en por vía oral, SL, rectal o vaginal
Estable a temperatura ambiente y Bajo costo

Menor eficiencia que las drogas EV

Mayor necesidad de uterotónicos adicionales (NNT=22)
Mayor incidencia de efectos adversos (temblores, vómitos , diarrea y T°)

Gulmezoglu AM, et al. Prostaglandins for prevention of postpartum haemorrhage.

Cochrane Database Syst Rev 2004;(1).
Atención del periodo placentario
• Alumbramiento Espontáneo vs. Conducido

Momento de Administración del Uterotónico

Riesgo de Alumbramiento manual

RCT doble-ciego sobre 1486 mujeres

La administración temprana de oxitocina NO aumenta el riesgo de alumbramiento manual

Jackson KW Jr, et al. A randomized controlled trial comparing oxytocin administration before and after
placental delivery in the prevention of postpartum hemorrhage. Am J Obstet Gynecol 2001;185:873-7.
Atención del periodo placentario
• Alumbramiento Espontáneo vs. Conducido

Uterotónico de elección

Oxitocina
Dosificación:
10 UI I.M.
o
20 UI en 500 ml de Sol. Fisiolófica en goteo rápido

Elbourne DR, et al. Prophylactic use of oxytocin in the third stage of labour. Cochrane Database
Syst Rev 2001;(4).
Atención del periodo placentario
Finalizado el período placentario deberá procederse a:

• Certificación de la formación del Globo de Seguridad de Pinard

• Examen y reparación del canal de parto y periné
• Cuantificación de la pérdida hemática
• Examen de la placenta y anexos ovulares
 Atención del periodo placentario
• Examen placentario:
Cordón Umbilical
Arterias Umbilicales

• 2 arterias y 1 vena

Venas •Longitud habitual 50-60 cm

Umbilicales • 2 vasos en 1/500 nacimientos (30%
asociados a malformaciones
congénitas)
Atención del periodo placentario
• Examen placentario:
• 500-600g
• 16-20 cm de diámetro
• Espesor 2,5 cm

v • Circunferencia 65-70 cm

v
Atención del periodo placentario
• Examen placentario:
Cara fetal

Descartar:
•Anormalidades
vasculares
•Adherencias atípicas
amnio-coriónicas
Atención del periodo placentario
• Examen placentario:
Cara materna
•Certificar que esté
completa
• Notar presencia de
coágulos
Atención del periodo placentario
• Examen placentario:
Reconstrucción de las membranas
 PUERPERIO

Periodo de involución de las

modificaciones gravídicas
 PUERPERIO
Clasificación
• Puerperio inmediato: 24 horas
• Propiamente dicho: 10 días
• Alejado: hasta los 42 días
• Tardío: hasta los 60 días

1 10 42 60

P.Inmediato P. Alejado

P. Ppiamente. dicho P. Tardío

 Puerperio inmediato
• Examen del canal de parto, perineal y
rectal
• Globo de seguridad de Pinard
• Valoración de la pérdida hemática (Normal
de 100 a 400 ml)
• Evacuación vesical ??
Puerperio propiamente dicho

• Máxima involución uterina

• Mayor derrame loquial

• Instalación de la lactancia

• Modificaciones generales
 Puerperio propiamente dicho

Involución uterina
• Disminución del peso a la mitad
• Disminución de la altura 2 cm por día
• Regresión de la hipertrofia muscular
(hipotrofia-atrofia)
• Regeneración del endometrio
• Cierre del OCI
 Puerperio propiamente dicho

Derrame loquial
• Formado por sangre, líquido de exudado,
celulas de descamación y fragmentos de
decidua
• Duración: 15 a 40 días
• Cantidad: 800 a 1500 gr
 Puerperio propiamente dicho

Instalación de la lactancia
REFLEJO EYECTOLACTEO
succión del pezón
HIPOTALAMO

Adenohipofisis Neurohipofisis
Prolactina Oxitocina

Lactopoyesis y Eyección lactea

 Puerperio propiamente dicho
Inhibición de la lactancia

Bromocriptina 2,5 mg (Parlodel ®)

Dosificación 2,5 mg c/12hs por 15 días
E.Adv: Cefalea, menor eficacia

Cabergolina 0,5 mg (Dostinex® Lactamax® LacStop®)

Dosificación: Inhibición 1ª: 1 mg unica dosis
Inhibición 2ª: 0,25 mg c/12 hs 4 dosis
NO UTILIZAR EN COMBINACION CON ERGOTAMINA

Medidas Higiénico dietéticas

 Puerperio propiamente dicho

Modificaciones generales
• Desaparición de hiperpigmentación de piel y estrías
• Desaparición de hipertricosis y caída de cabello
(efluvio telógeno)
• Flaccidez en abdomen, diastásis de rectos
anteriores
• Rodete hemorroidal, flaccidez perineal
• Evolución de episiorrafia y desgarros
 Puerperio alejado y tardío

• Se extiende hasta los 42 y 60 días o hasta

la aparición de la menstruación

• Se recomienda no iniciar relaciones

sexuales hasta finalizadas las pérdidas
loquiales (3-6 sem posteriores al parto)

• Anticoncepción
 XXV CONGRESO INTERNACIONAL DE
OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

SOGIBA 2007

Patología hipertensiva gestacional

con expresión exclusiva en el
puerperio
Illia RH, Manrique G, Paris JFM, Lobenstein G, Uranga Imaz M

Departamento de Ginecología, Mastología y Obstetricia

 OBJETIVO

Comunicar el hallazgo de cuadros

hipertensivos de variable gravedad
con manifestación exclusivamente
puerperal en pacientes normotensas
durante el embarazo
 MATERIAL y MÉTODOS
• Revisión de una serie retrospectiva de
pacientes hipertensas en el puerperio entre
Noviembre 2005 y Marzo 2007
• Se analizaron datos epidemiológicos y
relativos al cuadro hipertensivo
• Se analizó la evolución de las cifras
tensionales, la clasificación, tiempo de
evolución y requerimiento de drogas
antihipertensivas
 RESULTADOS
• N° de nacimientos del período: 1263 nacimientos
• Pacientes hipertensas con expresión exclusivamente puerperal: 17 casos (1,35%)

• Primigestas: 47,1 %

• Edad materna promedio: 30,9 años

• Incremento de peso promedio: 18,8 kg

 RESULTADOS
• TA sistólica promedio (TAS%) del embarazo: 108 mmHg (DE 7,9)

• TA diastólica promedio (TAD%) del embarazo: 68 mmHg (DE 4,5)

• Edad gestacional promedio al nacimiento: 39 sem. (cesáreas

52,9%y 47,1% nacimientos vaginales)

• Peso promedio al nacer: 3371 g

 RESULTADOS
• A pesar de la normotensión, el 31% de la muestra desarrolló
respuesta hipertensiva
• En el puerperio, se hipertensaron entre 2 y 144hs posteriores al
nacimiento (Media: 38hs)
• Pico máximo de TA fue en promedio a las 59 hs
• TAS%:162 mmHg (DE 18,45 P(ANOVA) 0,0001)
• TAD%:103mmHg (DE 6,86 P(ANOVA) 0,0001)
 RESULTADOS
• 47,1% (8) de la muestra desarrolló Hipertensión
Gestacional
• 47,1% (8) desarrolló preeclampsia
• 5,9% (1) desarrolló sindrome HELLP

• El 64,7% requirió medicación antihipertensiva

• El 45,5% requirieron 2 drogas

• El tiempo promedio hasta regular cifras tensionales fue de

4,3 días con un rango entre 1 y 8 días
 COMENTARIOS
• Existen escasas publicaciones de cuadros
hipertensivos de expresión exclusivamente puerperal,
proviniendo de embarazos que evolucionaron dentro
de normotensión absoluta y sin condicionantes
epidemiológicos específicos que permitieran
sospechar el cuadro

• Cerca de la mitad de ésta muestra desarrolló HTA

severa con requerimiento de doble droga y un caso de
Síndrome HELLP
 COMENTARIOS

Se resalta la importancia del control evolutivo

del puerperio y se sugiere, ante la detección
de HTA, su correcta clasificación y tratamiento
dada la potencial gravedad de estos cuadros
Gracias por su atención