ABSCESO Y FISTULA

PERIANAL
R1 JONATHAN BERRIO QUINTANILLA
ABSCESO PERIANAL
INTRODUCCIÓN
• Los abscesos perianales y perirrectales son problemas anorrectales
comunes.
• La infección se origina con mayor frecuencia a partir de una glándula
de la cripta anal obstruida, con acumulo de pus resultante en el tejido
subcutáneo, en el plano interesfintérico o mas allá (espacio
isquiorrectal o espacio supralevator) donde se forman varios tipos de
abscesos anorrectales.
• Los abscesos y las fístulas anorrectales
pueden considerarse como dos fases
secuenciales del mismo proceso
infeccioso anorrectal.

• 30 al 40 por ciento de los pacientes desarrollen una fístula anorrectal

después de recibir tratamiento para un absceso anorrectal
• 30 al 70 por ciento de los abscesos anorrectales estén asociados con una
fístula anorrectal concomitante
EPIDEMIOLOGÍA
• Se estima que hay aproximadamente 100,000 casos de infección
anorrectal por año en los Estados Unidos.
• La edad media de presentación es de 40 años (rango de 20 a 60).
• Los abscesos perianales son más frecuentes en el sexo masculino, con
una relación de 2:1.
• Existe una cierta estacionalidad relacionada con las épocas del año de
mayor temperatura, dado que la frecuencia se incrementa en
primavera y verano.
 PATOGÉNESIS
• El absceso anorrectal generalmente se
origina en una glándula de la cripta
anal infectada.
• Las glándulas penetran el esfínter
interno y terminan en el plano
interesfintérico.
• Un absceso se desarrolla cuando una
glándula anal de la cripta se obstruye,
lo que permite el crecimiento
bacteriano y la formación de abscesos.
CLASIFICACIÓN
Localización de abscesos anorrectales
Anatomía de la fosa isquiorrectal
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
• El dolor constante
• Fiebre y malestar
• Drenaje rectal purulento
• Área de fluctuación o un parche de
piel eritematosa e indurada que
recubre la piel perianal en pacientes
con un absceso superficial

Un absceso perianal es aparente como una protuberancia

eritematosa fluctuante con edema circundante.
DIAGNÓSTICO

• Clínica

• Los estudios de imagen pueden confirmar el

diagnóstico cuando se sospecha de un
absceso anorrectal profundo
 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Fístula anal simple • Fisura anal crónica

Esta fotografía intraoperatoria muestra la apertura interna
primaria y la apertura externa secundaria de la fístula anal
simple.
Fotografía de una fisura anal crónica en la línea media posterior
(flecha), que es el sitio más común de formación de fisuras. Los
bordes elevados y la apariencia fibrótica en la base de esta lo
distinguen de una fisura anal aguda, que aparece como una
nueva laceración.
Hemorroides externas trombosadas
Prolapso de hemorroides internas

La fotografía muestra una hemorroide externa

inflamada (flechas).
Seno pilonidal y tracto

Hemorroides internas que se han prolapsado

fuera del canal anal y están sangrando
visiblemente.
MANEJO
• El tratamiento primario del absceso anorrectal es el drenaje
quirúrgico.
• Todos los procedimientos de incisión y drenaje para abscesos
anorrectales siguen los mismos principios generales, pero pueden
variar según los enfoques quirúrgicos ( a través de una incisión en la
piel o hacia el recto) dependiendo de las consideraciones anatómicas.
PRINCIPIOS QUIRÚRGICOS
• Incisión: Todas las incisiones de la piel deben realizarse lo más cerca
posible del borde anal para minimizar la longitud de una fístula
potencial y al mismo tiempo proporcionar un drenaje adecuado del
absceso.
Fístula perineal
• Una fístula anorrectal es un tracto inflamatorio o conexión entre la
superficie epitelizada del canal anal y la piel perianal o el perineo.
• A menudo evoluciona a partir de un absceso anorrectal con drenaje
espontáneo.
• La enfermedad fistulosa perianal tiene implicaciones significativas
para la calidad de vida del paciente, ya que las secuelas varían desde
dolor leve y vergüenza de higiene social hasta sepsis franca.
EPIDEMIOLOGÍA
• La incidencia de una fístula anal que se desarrolla a partir de un
absceso anal varía del 15 al 40 por ciento.
• La edad media de presentación del absceso anal y la enfermedad de
la fístula es de 40 años.
• Los hombres adultos tienen el doble de probabilidades de desarrollar
un absceso y/o fístula en comparación con las mujeres.
ETIOLOGÍA
• La etiología más común de una fístula anorrectal es una glándula anal infectada.
Otras causas incluyen:
• Enfermedad de Crohn: las fístulas anoperineales y anovaginales son
manifestaciones comunes de la enfermedad de Crohn perianal.
• Lesión obstétrica: las fístulas anovaginales y rectovaginales son el resultado mas
frecuente de una traumatismo obstétrico.
• Cuerpos extraños rectales: una laceración de la mucosa anorrectal es la
complicación mas común de la inserción anal de una cuerpo extraño y puede
provocar la formación de un absceso y una fístula.
• Enfermedades infecciosas.
 PATOGÉNESIS
• Más del 90 por ciento de las fístulas
anorrectales se desarrollan a partir de
una absceso criptoglandular que se
origina en las criptas de Morgagni, que
se encuentran entre las dos capas del
esfínter anal.
• La mayoría de las aberturas internas de
la fístula se encuentran alrededor de las
glándulas anales que rodean la línea
dentada

Anatomía del canal anal y el recto

CLASIFICACIÓN
Clasificación de Parks de fístulas anorrectales, vista
anterior
Parks describió cuatro tipos de fístulas anorrectales
que se originan a partir de infecciones
criptoglandulares. Las fístulas pueden tener una
antomía complicada con una o más extensiones y
tractos accesorios. La clasificación original de Parks no
incluía un tracto superficial de fístula.
• El tipo 1 es una fístula interesfintérica que viaja a lo
largo del plano interesfintérico.
• El tipo 2 es una fístula transesfintérica que abarca
una porción del esfínter interno y externo.
• El tipo 3 es una fístula supraesfintérica que abarca
todo el aparato del esfínter.
• El tipo 4 es una fístula extraesfintérica que se
extiende desde una abertura primaria en el recto,
abarca todo el aparato del enfínter y se abre la piel
que recubre el glúteo.
Fístulas anorrectales, vista lateral

En esta vista lateral de las fístulas anorrectales, se ha incluido

una fístula superficial. No es un componente de la
clasificación original de Parks. Esta figura también ilustra las
posibles vías de las fístulas transesfintéricas.
Las fístulas anales también pueden clasificarse por complejidad:

• COMPLEJAS:
Incluyen fístulas transesfinterianas altas que involucran ≥30 por ciento
del esfínter externo; fístulas supraesfintéricas o de herradura; y fístulas
asociadas con enfermedad de Crohn, radiación, malignidad,
incontinencia fecal existente o diarrea crónica.
• SIMPLES:
No tienen ninguno de los atributos anteriores y, por lo general, incluyen
fístulas superficiales, intersfinterianas y transfinteréricas bajas que
involucran <30 por ciento del esfínter externo.
 CLÍNICA
Dolor rectal intermitente, particularmente con la defecacion, pero tambien con la actividad cotidiana.
Drenaje perianal intermitente, maloliente y prurito.
SIMPLE
• Inspección: Orificio o granuloma perorificial fistuloso en la región perianal o perineal.
• Palpación: Cordón fibroso subcutáneo que va desde el orificio antedicho hacia la región anorrectal.
• T.R.: Se puede tactar induración en la zona de la línea anorrectal donde esta el orificio fistuloso
primario.
COMPLEJA
• Inspección: Uno, dos más orificios o granulomas periorificiales fistulosos en la región perianal o
perineal.
• Palpación: Uno (que se separa en dos o más), dos o más cordones fibrosos subcutáneos que van
desde los orificios antedichos hacia la región anorrectal o convergen en uno.
• T.R.: Se puede tactar induración en la zona de la línea anorrectal donde está el o los orificios
fistulosos primarios.
REGLA DE GOODSALL
• Es necesario identificar las aberturas internas
y externas del tracto fistuloso.
• La abertura externa puede verse en el examen
externo; la apariencia típica es una pequeña
área con hoyuelos de tejido de granulación
que drena pus o sangre en la compresión
manual.
• La abertura interna se puede identificar por
anoscopia con compresión manual sobre la
abertura externa.
• La proctoscopia también está indicada en
presencia de enfermedad rectal, como la
enfermedad de Crohn u otras afecciones
supurativas.
• Se realiza un examen rectal digital en cada
Esta figura ilustra la palpación de un absceso en el canal anal
paciente para evaluar un absceso indolente o mediante examen digital. Este procedimiento debe realizarse para
con drenaje incompleto. cada paciente con un absceso y/o una fístula anorrectal.
Estudios de imágenes
Ecografía endoscópica del esfínter anal

La resonancia magnética (MRI) y la

endosonografía (EUS) son los estudios de
imagen preferidos para determinar la
anatomía del tracto de la fístula y el grado
de afectación del esfínter anal.
La tomografía computarizada (TC) es
inferior a la resonancia magnética en su
capacidad para discernir la afectación de
los tejidos blandos con la fístula.
La fistulografía anal también está limitada
por su incapacidad para definir el alcance Imagen de ultrasonido endoscópico que demuestra los
de la afectación del esfínter anal. esfínteres anales internos (IAS) y externos ( EAS).
• La Fistulografia es una técnica radiográfica que consiste en
inoculación de sustancia de contraste hidrosoluble a través del orificio
fistuloso externo utilizando un catéter, para luego obtener imágenes
del recorrido de la fistula en el organismo.
MANEJO
• La cirugía es la base de la terapia con el objetivo final de drenar la
infección local, erradicar el tracto fistuloso y evitar la recurrencia al
tiempo que se preserva la función del esfínter nativo.
• El abordaje quirúrgico depende de varios factores, como la etiología,
la ubicación, el tipo y la duración de la fístula, así como los
procedimientos realizados previamente y la función preoperatoria del
esfínter.
PLANIFICACIÓN QUIRÚRGICA
• Abordaje por etapas: Si el drenaje persiste más de 6 a 12 semanas
después de la incisión inicial y el drenaje de un absceso anorrectal u
otro proceso séptico, se sospecha una fístula anorrectal, para lo cual
está indicada una cirugía adicional.
• Los pacientes sospechosos de una fístula se someten a una examen
bajo anestesia para determinar si la fístula es simple o compleja
según el grado de afectación del esfínter anal y otras características
de la fístula.
Manejo operativo de fístulas anales
criptoglandulares
Selección del procedimiento
Clasificación de Parks de fístulas anorrectales, vista anterior
• El procedimiento seleccionado para un
paciente individual debe basarse en un
examen físico completo de la región anal.
• El componente técnico clave de todos los
procedimientos operativos es la
identificación y el curado de la abertura
interna para garantizar un drenaje
adecuado.
• El manejo quirúrgico de la fístula
anorrectal depende de la ubicación de la
fístula en relación con el esfínter anal
externo (clasificación de Parks) y la
cantidad del complejo del esfínter
involucrado con el tracto fistuloso
 Fístulas simples: La mayoría de las fístulas son simples ( afectación mínima del musculo
esfínter externo) y se clasifican como transesfintéricas bajas (tipo 2 de Parks e involucran <30
por ciento del complejo esfínter anal) y fístulas interesfintéricas (tipo 1 de Parks).
 Fístulas complejas: Una fístula compleja se refiere a aquellas fístulas que tienen un alto
riesgo de fracaso del tratamiento y no pueden tratarse de manera segura mediante una
fistulotomía de rutina. Una fístula anal se define como compleja en la siguientes situaciones:
• Cualquier fístula que involucre más del 30 por ciento del esfínter externo.
• Fístulas supraesfintéricas
• Fístulas extraesfintéricas o altas, proximales a la línea dentada o pectinada.
• Mujeres con fístulas anteriores
• Fístulas con múltiples vías.
• Fístulas recurrentes.
• Fístulas relacionadas con la enfermedad inflamatoria intestinal.
• Fístulas relacionadas con enfermedades infecciosas, como tuberculosis y VIH.
• Pacientes con antecedentes de incontinencia anal.
• Fístulas rectovaginales
• Fistulotomía:
• La fistulotomía implica abrir el tracto de la fístula en su totalidad. Fistulotomía intraoperatoria de una fístula anal.
• Es crítico evaluar la puntuación de incontinencia de todos los
pacientes antes de la fistulotomía.
Elementos críticos: Se inserta una sonda en la abertura interna y se pasa
suavemente a lo largo del tracto de la fístula hacia la abertura externa.
Se realiza un incisión en toda la longitud de la fístula utilizando la sonda
como guía.
El tracto se cubre suavemente y se usa una puntada absorbible para
marsupializar el tracto y promover la curación.
La herida se empaqueta suavemente con una gasa y se cubre con un
apósito estéril.

Representación esquemática de una fistulotomía y marsupialización .

Esta fotografía intraoperatoria muestra el tracto de la fístula entre

la abertura interna primaria y la abertura externa secundaria.
• Fístula transsfinteriana alta: las fístulas transsfinterianas altas (tipo 2
de Parks e involucran >30 por ciento del complejo del esfínter anal) con
un colgajo de avance endoanal o LIFT.
• Supraesfinteriana fístula: fístulas supraesfinteriana (de Parks tipo 3)
deben ser tratados con colgajos de avance endoanales. LIFT no es una
opción porque no hay un tracto de fístula interesfintérico.
• Extraesfintéricas fístula: fístulas extraesfintéricas (de Parks tipo 4)
típicamente no son de origen criptoglandular pero son en cambio
causado por el cáncer o la enfermedad de Crohn. Estas fístlas son raras
pero difíciles de tratar. Las opciones quirúrgicas incluyen proctectomía
o derivación fecal.
GRACIAS