CASO CLINICO

TUTORIA: DRA. JUDITH SOFFE

DRA. SANDY REYES RODRIGUEZ
 NOMBRE DEL PACIENTE: MERCY VIOLETA JORDAN
SOLORZANO
 CEDULA: 0931044424
 EDAD: 11 ANOS
 DIRECCION: 17 Y LA L ENTRAND POR LA 29
 ANIMALES EN CASA: NO REFIERE
 ANTECEDENTES PERSONALES: no refiere
 ANTECEDENTES QUIRURGICOS: no refiere
 ANTECEDENTES FAMILIARES: no refiere
 ALERGIAS: no refiere
 VACUNAS: actualizadas para la edad
 DOLOR ABDOMINAL + VOMITOS

 PACIENTE QUE ES TRAIDA POR LA ABUELA CON CUADRO CLINICO DE 24 HORAS

DE EVOLUCION CARACTERIZADO POR DOLOR ABDOMINAL DE MODERADA A
GRAN INTENSIDAD, MANTENIDO, QUE AL MOMENTO SE FOCALIZA EN FOSA
ILIACA DERECHA Y QUE SE ACOMPANA DE VOMITOS EN NUMERO DE 7, AL INICIO
CON RESTOS DE ALIMENTOS Y LUEGO LIQUIDOS Y CLAROS, ADEMAS DE
INAPETENCIA Y DISURIA, NIEGA MENARQUIA, NIEGA LEUCORREAS.
 EDAD: 11 ANOS
 PESO: 44 KG
 TALLA: 130 cm
 FRECUENCIA CARDIACA: 105 LAT/MINUTO
 FRECUENCIA RESPIRATORIA: 22 RESP./MINUTO
 SATURACION DE OXIGENO: 99% al ambiente
 PRESION ARTERIAL: 101/60 MMHG
 EXAMEN FISICO
CABEZA NORMOCEFALO, CUELLO SIN ADENOPATIAS, MUCOSA ORAL
SEMIHUMEDA
TORAX SIMETRICO CAMPOS PULMONARES VENTILADOS, NO RUIDOS
AGREGADOS, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS AUDIBLES BUEN TONO E
INTENSIDAD, NO SOPLOS
ABDOMEN POCO DEPRESIBLE DOLOROSO A LA PALPACION SUPERFICIAL
Y PROFUNDA , MAC BURNEY +, ROVSING+.
EXTREMIDADES SUPERIORES E INFERIORES SIMETRICAS Y MOVILES ,
LLENADO CAPLAR 3 SEGUNDOS
 R104 DOLOR ABDOMINAL NO ESPECIFICADO
 LT 1200 ML/SC/DIA
 OMEPRAZOL 1 MG/KG DIA IV
 AMPICILINA SULBACTAM 100MG/KG/DIA CADA
8 HORAS IV
 VALORACION POR CIRUGIA PEDIATRICA
 LABORATORIOS
 ECOGRAFIA ABDOMINOPELVICA
 LABORATORIOS:

TP 10.9
TTP 25.7
PCR 12.30 mg/L
SODIO 137.0 meq/L
POTASIO 3.70 meq/L
CLORO 96 meq/L

LEUCOCITOS 14.00 /mm3

NEUTROFILOS % 77.90 %
LINFOCITOS % 10.30 %
MONOCITOS % 11.20 %
EOSINOFILOS % 0.60 %
UROANALISIS:
NORMAL BASOFILOS % 0.00 %
ERITROCITOS 5.50 /mm3
COVID 19 PRUEBA RAPIDA :
HEMOGLOBINA 15.20 g/dL
IGG POSITIVO
IGM NEGATIVO HEMATOCRITO 45.80 %
PLAQUETAS 472.00 /mm3
 PACIENTE REALIZA DOS VOMITO DE GRAN
CANTIDAD DE COLOR ACHOCOLATADO , FC
191 TENSION ARTERIAL NO MARCA,
SATURACION DE OXIGENO 95 % LLENADO
CAPILAR 4 SEGUNDOS EXTREMDIADES FRIAS ,
PIEL YMUCOSAS PALIDEZ GENERALIZADA OJOS
HUNDIDOS.
 SE PASA CARGA A 10 ML / KG /STAT
 DIAGNOSTICO PREQUIRURGICO: ABDOMEN AGUDO
 INTERVENCION PROPUESTA: LAPAROTOMIA EXPLORATORIA
 DIAGNOSTICO POSTQUIRURGICO: APENDICE PERFORADA + PERITONITIS
GENERALIZADA
 INTERVENCION REALIZADA: IDEM + APENDICECTOMIA + OMENTECTOMIA PARCIAL +
LAVADO Y ASPIRADO + COLOCACION DE DREN
 HALLAZGOS:
PIOPERITONEO APROXIMADAMENTE 250 CC FR: 22 ‘ MINUTO
FC: 147 ‘ MINUTO
APENDICE CECAL PERFORADA EN TERCIO MEDIO
SAO2: 99% CON O2 - 5 LITROS POR
EPIPLON MAYOR FIBROSADO Y SANGRANTE MINUTO CON MASCARILLA SIMPLE
BASE APENDICULAR INDEMNE TA: 101/48 MMHG
NO MECKEL
ABUNDANTE FIBRINA INTERASA
COMPLICACIONES: NINGUNA DURANTE ACTO QUIRURGICO
SANGRADO; MINIMO ESPERADO
CONTEO DE MATERIAL BLANCO: COMPLETO
DRENAJES: DREN JACKSON PRATT HACIA FONDO DE SACO RECTO VESICAL
SONDAS: SNG ABIERTA / SONDA VESICAL
TIPO DE CIRUGIA: CONTAMINADA
 NADA POR VIA ORAL POR 24 HORAS, LUEGO
VALORAR INICIO DE TOLERANCIA ORAL
 LIQUIDOS TOTALES: 2500 ML X M2SC
 MEDICACION
 CEFTRIAXONA 100 M/KG/DIA
 AMIKACINA 15 MG/KG/DIA
 METRONIDAZOL 30 MG/KG/DIA
 KETOROLACO 1MG/KG/DO IV CADA 8 HORAS
 PARACETAMOL 10 MG/KG/DO IV CADA 8
HORAS
 OMEPRAZOL 1 MG/KG/DIA
 MERCY PACIENTE DE 11 AÑOS DE EDAD CURSA 12 HORAS DE
POSTQUIRURGICO , SE ENCUETRA DORMIDA PERO REACTIVA A
ESTIMULOS VERBALES, EN COMPAÑIA DE SU ABUELA LUCE PALIDA E
HIDRATADA, SE ENCUENTRA NADA POR VIA ORAL
 EXAMEN FISICO
- CABEZA: NORMOCEFALO - APERTURA OCULAR A ESTIMULOS
VERBALES - NARIZ SONDA NASOGASTRICA CON DEBITO BILIOSO -
BOCA MUCOSA ORAL HUMEDA, CUELLO: MOVIL - NO RIGIDEZ DE NUCA
- TORAX: SIMETRICO - CSPS VENTILADOS (NO AGREGADOS) - RSCS
RITMICOS
- ABDOMEN: POCO DEPRESIBLE DOLOROSO- PRESENCIA DE DREN CON
LIQUIDO SEROSANGUINOLENTO, AREA QUIRURGICA LIMPIA, - -
- EXTREMIDADES: SIMETRICAS - NO EDEMA - LLENADO CAPILAR 2
SEGUNDOS
 PLAN
NADA POR VIA ORAL
GASOMETRIA
 34.00 LABORATORIOS 07/07/2020
GLUCOSA mg/dL

CALCIO 8.50 mg/dl.

TGO 35.00 mlU/ml
TGP 36.00 mlU/ml BIOQUIMICOS
ALBUMINA 2.4
PROTEINAS TOTALES 4.20 g/dL
GLOBULINA 1.8 mg./dl
UREA 34.24 mg/dL
CREATININA 0.43 mg/dL
SODIO 143.0 meq/L
POTASIO 4.30 meq/L BIOMETRIA
CLORO 105 meq/L
VSG 9.00 mm/h 0 - 20
PROCALCITONINA 80.52 NEUTROFILOS % 78.60 % 31 - 51
HIV _ P24 (
NO REACTIVO LINFOCITOS % 8.40 % 38 - 42
ANTIGENO )
HIV 1 _ 2 ( MONOCITOS % 12.30 % 0 - 10
NO REACTIVO
ANTICUERPO )
EOSINOFILOS % 0.60 % 0 -5

BASOFILOS % 0.10 % 0 -2
GASOMETRIA
pH 7,18 ERITROCITOS 4.46 /mm3 3.8 - 5.8
pCO2 43,7 HEMOGLOBINA 12.40 g/dL 11.5 - 16
pO2 57,6 HEMATOCRITO 37.00 % 37 - 47
HCO3 16,2
PLAQUETAS 255.00 /mm3 150 - 500
BE 11,5
 LT 1800 ML/SC + NA 50 + K 40
 CEFTRIAXONA 1,9 GR INTRAVENOSO CADA 12
HORAS
 AMIKACINA 500 MG INTRAVENOSO CADA DIA
 CLINDAMICINA 390 MG INTRAVENOSO CADA 6
HORAS
 REPOSICION DE BICARBONATO POR FORMULA
 pH 7,270 pCO2 39,7 pO2 89 HCO3 17,8 BE 8,4
NA 149 K 2,83
 EXAMEN FISICO
 EDEMA DE CARA LEVE, CABEZA: NORMOCEFALO -
APERTURA OCULAR A ESTIMULOS VERBALES - NARIZ
SONDA NASOGASTRICA CON DEBITO BILIOSO - BOCA
MUCOSA ORAL HUMEDA, CUELLO: MOVIL - NO RIGIDEZ
DE NUCA
 TORAX: SIMETRICO – CSPS VENTILADOS DISMINUCION
DE MURMULLO VESICULAR EN BASE PULMONAR
DERECHA - RSCS RITMICOS
 ABDOMEN: POCO DEPRESIBLE DOLOROSO- PRESENCIA
DE DREN CON LIQUIDO SEROSANGUINOLENTO, AREA
QUIRURGICA LIMPIA
 EXTREMIDADES: SIMETRICAS - NO EDEMA - LLENADO
CAPILAR 2 SEGUNDOS
 LABORATORIO 08/07/2020
LIPASA 290.00 U/L 73 - 393
BILIRRUBINA TP 10.7
0.43 mg/dL 0.2 - 1
TOTAL
BILIRRUBINA TTP 34.1
0.18 mg/dL 0 - 0.2
DIRECTA
LEUCOCITOS 17.40 /mm3
BILIRRUBINA 0.21 -
0.25 mg/dL NEUTROFILOS % 81.40 %
INDIRECTA 0.8
TGO 31.00 mlU/ml Dic-37 LINFOCITOS % 12.10 %
TGP 32.00 mlU/ml Dic-78 MONOCITOS % 5.70 %
ALBUMINA 2.5 3.4 - 5 EOSINOFILOS % 0.80 %
PROTEINAS BASOFILOS % 0.00 %
4.70 g/dL 6.6 - 8.7
TOTALES ERITROCITOS 4.08 /mm3
GLOBULINA 2.2 mg./dl 1.5 - 3 HEMOGLOBINA 11.20 g/dL
UREA 23.54 mg/dL Oct-38 HEMATOCRITO 33.80 %
0.55 - PLAQUETAS 237.00 /mm3
CREATININA 0.37 mg/dL
1.3
136 -
SODIO 141.0 meq/L
145
POTASIO 3.40 meq/L 3.5 - 5.1
CLORO 105 meq/L

HEMOCULTIVO POR 2 MUESTRAS

Sin crecimiento bactriano hasta los 5 días de incubación. Fecha de
reporte: 13/7/2020

CULTIVO DE ORINA (UROCULTIVO)

Sin crecimiento bacteriano hasta las 48 horas de
incubación. Fecha de reporte: 10/7/2020
 PACIENTE CURSA 3 DIAS DE POSOPERATORIO
CON DIAGNOSTRICO DE PERITONITIS
GENERALIZADA
 PACIENTE CON NOTORIA MEJORIA AL EXAMEN
FISICO
 PACIENTE CONVERSA EN FORMA NORMAL, NO
EDEMA DE CARA, OROFARINGE CON LIGERA
HIPEREMIA, LENGUA SABURRAL, CUELLO:
MOVIL NO RIGIDEZ DE NUCA
 TORAX: SIMETRICO - CSPS VENTILADOS- RSCS
RITMICOS ABDOMEN BLANDO DERPESIBLE CON
RsHs PRESENTES EXTREMIDADES NORMALES
 PACIENTE AL MOMENTO CON EVOLUCION TORPIDA, HA
REALIZANDO PICOS FEBRILES, POR LO QUE SE
SOLICITA HEMOCULTIVO, ADEMAS SE EVIDENCIA
ERITEMA Y DOLOR EN SITIO DE CANALIZACION DE VIA
PERIFERICA POR LO QUE SE SOLICITA CAMBIO DE LA
MISMA.
 DEBIDO A QUE DRENAJE YA NO SE ENCONTRABA Y CON
ESCASA SECRECION SEROSA SE DECIDE RETIRO DEL
MISMO.
 PLAN Y MANEJO
CAMBIO DE VIA PERIFERICA
LIQUIDOS INTRAVENOSOS PARA MANTENIMIENTO DE VIA
HEMOCULTIVO X 2
LABORATORIO SERICO DE CONTROL
CONTINUAR CON RESTO DE INDICACIONES
 LABORATORIOS
11/07/2020

GLUCOSA 90.00 mg/dL LEUCOCITOS 13.80 /mm3

PCR 12.84 mg/L NEUTROFILOS % 68.60 %
CALCIO 7.80 mg/dl. LINFOCITOS % 18.50 %
SODIO 140.0 meq/L MONOCITOS % 10.60 %
POTASIO 3.50 meq/L EOSINOFILOS % 2.10 %
CLORO 105 meq/L BASOFILOS % 0.20 %
ERITROCITOS 4.08 /mm3
HEMOGLOBINA 11.20 g/dL
HEMATOCRITO 33.60 %
PLAQUETAS 267.00 /mm3
CONTROL VECTORIAL: NEGATIVO
DENGUE NS1: NEGATIVO

HEMOCULTIVO POR 1 MUESTRA

Sin crecimiento bacteriano hasta los 5 días de incubación
Muestra tomada de brazo izquierdo Fecha de reporte:
17/07/2020
 DIAS POSQURURGICOS: 9 DIAS
 EVOLUCION: FAVORABLE EVOLUCION LENTA
 ANTIBIOTICOTERAPIA: CEFTRIAXONA, AMIKACINA,
CLINDAMICINA (8 DIAS)
 HERIDA QUIRURGICA: EN BUEN ESTADO
 TOLERANCIA ORAL: TOLERA DIETA BLANDA
 ABDOMEN: BLANDO DEPRESIBLE DOLOROSO LEVE EN
HERIDA QURIRUGICA.
 COMPLICACIONES: SOSPECHA DE ABSCESO INTRAABDOMINAL
EL CUAL SE DESCARTA EL 13 DE JULIO POR ECOGRAFIA

 ECONOGRAFIA REALIZADA 13/07/2020 , REPORTA

VERBALMENTE 19CC DE LIQUIDO INFLAMATORIO EN FOSA
ILIACA DERECHA Y ADEMAS LIQUIDO INTERASA DE CANTIDAD
INDETERMINADA
LEUCOCITOS 11.90 /mm3
NEUTROFILOS % 70.50 % LABORATORIOS AL
LINFOCITOS % 21.70 % ALTA 15/07/2020
MONOCITOS % 5.20 %
EOSINOFILOS % 2.30 %
BASOFILOS % 0.30 %
ERITROCITOS 4.25 /mm3
HEMOGLOBINA 11.30 g/dL
HEMATOCRITO 34.40 %
PLAQUETAS 492.00 /mm3

CALCIO 9.00 mg/dl.

SODIO 139.0 meq/L

POTASIO 4.30 meq/L

CLORO 102 meq/L

 ABDOMEN AGUDO
 APENDICITIS PERFORADA
 PERITONITIS GENERALIZADA