PRESENTACION DE CASO

CLINICO
MD. MARCO CARANGUI
POSTGRADISTA MEDICINA CRITICA
 Datos generales

Fecha de nacimiento: 26/12/1945

Edad: 75 años
Estado civil: divorciado
Genero: masculino
Ocupación: electricista
Dirección: colinas de la florida
Seguridad social: IESS
Motivo de consulta ( IESS) 14/09/2021

• DOLOR, PALPITACIONES, DIAFORESIS

Enfermedad actual (IESS) 14/09/2021

• Paciente masculino de 75 años de edad con cuadro clínico de dolor tipo

angina de 14 horas de evolución caracterizado por dolor de pecho de tipo
opresivo de intensidad de dolor EVA 8/10 sin irradiación a miembros que
se exacerba al caminar y durante las primeras horas del día se acompaña
de sudoración. Al momento paciente se encuentra en el área de
observación, neurológicamente consciente orientado en tiempo espacio y
persona sin déficit motor ,respiratorio, campos pulmonares ventilados,
cardiovascular hipertenso, P/A: 187/84 mmhg PAM : 126 MMHG,
electrocardiograma: supradesnivel en cara inferior , se realiza
precordiales derecha: (V3-V4) sin elevación del segmento ST.
Antecedentes
personales
• Antecedentes patológicos personales: Hipertensión arterial, Diabetes
mellitus tipo 2 hace 4 años.
• Antecedentes quirúrgicos: cirugía vascular de miembro superior izquierdo
• Alergias: no refiere
• Antecedentes familiares: no refiere
• Diestro
• Medicación: metformina de 500 mg, ibesartan 150 mg , amlodipino 10 mg
• Hábitos: ALCOHOL desde los 17 años +++/+++ hasta llegar a la embriaguez
TABAQUISMO desde los 17 años: 4 cigarrillos diarios IPA: 11,8
DROGAS: marihuana y cocaina
•
 Tratamiento
Exámenes de laboratorio
14/09/2021 medico
ENALAPRIL 1 AMPOLLA I.V STAT
CLOPIDROGEL 300 MG VO STAT
SIMVASTATINA 40 MG VO STAT
ENOXAPARINA 60 MG SC STAT
ASA 300 MGVO STAT
CLORURO DE SODIO 1000ML IV A 21
ML/HORA
ALTEPLASA 2 AMPOLLAS
ALTEPLASA 15 MG IV STAT, LUEGO 50 MG
EN 30 MINUTOS, 35 MG PASAR EN 1 HORA
CLORURO DE SODIO 100 MG MAS 2
AMPOLLAS DE NITROGLICERINA IV A D/5
 Ingresa a la clínica por emergencia
15/09/2021
• Paciente masculino de 75 años de edad con antecedente de hipertensión arterial y diabetes mellitus tipo
2 acude al servicio de emergencia transferido de otra casa de salud al referir cuadro clínico de 1 semana
de evolución caracterizado por dolor tipo opresivo en región precordial intensidad 8/10 escala EVA que se
irradia a brazo izquierdo y mandíbula izquierda, disnea de moderados a mínimos esfuerzos escala NYHA
II/IV por lo que se realizan
• EKG evidenciándose supradesnivel del segmento ST en cara inferior además de infradesniveles en cara
anterolateral V3-V4 y extrasístoles ventriculares , por lo que deciden dar cargas y manejo del dolor con
bomba de nitroglicerina.
• Paciente se mantuvo con tendencia a la hipertensión por lo que deciden administrar enalapril.
• Se recibe paciente al área de emergencia hemodinamicamente inestable con tendencia a la hipertensión,
orientado en 3 esferas , GLASGLOW 15/15, con 70 lpm, P/A: 150/72, RPM 20, Y SATURANDO 100% al aire
ambiente , se repite EKG evidenciándose compromiso previamente mencionado, se realiza estudios de
laboratorio e imágenes por lo que se decide su ingreso a terapia intensiva para manejo por especialidad.

I.D: INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO CON ELEVACION DEL ST EN CARA INFERIOR
KILLIP I/IV , ESCALA DE TIMI 5 PUNTOS, MORTALIDAD 12,4 %
EXAMEN FISICO

• Piel y mucosas semihúmedas

• Cabeza: normocéfalo
• Cuello sin adenopatías ni soplos
• Tórax 4 CSPS ventilados, murmullo vesicular presente
• RSCS sin alteraciones
• Abdomen: blando, depresible no doloroso a la palpación
profunda, RHA presentes.
• Extremidades simétricas pulsos periféricos presentes, no
edema
Laboratorios #1
• Química sanguínea
• Urea: 59,50 mg/dl
• Sodio 138 mEq/L
• Potasio 4,50 mEq/L
• Cloro: 110.84 mg/dl
• Glucosa basal: 106.60 mg/dl
• Creatinina: 1.62 mg/dl
• CK: 2527 U/L
• Coagulación
• TP: 12.1 seg
• TP control 10.8 seg
• INR: 1.13
• TPT: 25.80 seg
Troponina T ultrasensible: 21282.00 ng/l
CKMB: 260 U/L
Troponina I : 178.30 ng/ml
ELECTROCARDIOGRAMA
RX DE TORAX
Ecocardiograma 15/09/2021
Ecocardiograma 15/09/2021
15/09 10:32 AM
17/09 AM
18/09 AM
PROCEDIMIENTOS
CINECORONARIOGRAFIA
• 1. Tronco de coronaria izquierda con lesión severa del 40% distal.
• 2.Arteria descendente anterior de buen calibre y desarrollo con lesión severa proximal
y en tándem en el resto de su recorrido.
• 3.Arteria circunfleja ocluida en segmento medio.
• 4.Arteria coronaria derecha dominante con enfermedad ateroesclerótica difusa mas
severa desde segmento medio distal enfermedad difusa de ramos AV y DP.

EN BASE A LOS HALLAZGOS Y LA CLINICA DEL PACIENTE SE DECIDE ESPERAR PARA CIRUGIA DE
REVASCULARIZACION COMPLETA MEDIANTE DERIVACION DE PUENTES AORTOCORONARIO.
CINECORONARIOGRAFIA
Ecocardiograma 22/09/2021
PRESENTACION DE CASO
CLINICO
MD. MARCO CARANGUI
POSTGRADISTA MEDICINA CRITICA
• Tras la administracion de fibrinoliticos, los pacientes deben ser
trasladados lo antes posible a un centro con ICP.
• Esta indicada una ICP de rescate en caso de fracaso de la
fibrinolisis (resolución del segmento ST < 50% a los 60-90 min de la
administracion de fibrinoliticos) o cuando haya inestabilidad
hemodinamica o electrica,empeoramiento de la isquemia o dolor
toracico persistente.
• La ICP temprana sistematica esta indicada tras el éxito de la
fibrinolisis (preferiblemente de 2 a 24 h tras la fibrinolisis
Revascularización coronaria multivaso

• La enfermedad multivaso es frecuente entre los pacientes con

IAMCEST (en aproximadamente el 50%)
• Siempre esta recomendado tratar la ARI
• La evidencia a favor de la revascularización inmediata (preventiva)
de otras estenosis coronarias significativas no es convincente.
• Los datos de los registros US National Cardiovascular Data Registry
y New York State’s Percutaneous Coronary Interventions Reporting
System indican que hay un aumento de los eventos adversos,
incluida la muerte, en pacientes tratados con revascularizacion
multivaso inmediata, comparada con la ICP de la ARI solamente;
se excluyo del análisis a los pacientes en shock cardiogenico1
Revascularización coronaria multivaso

• La falta de un efecto significativo del tratamiento de arterias no

responsables en la mortalidad o el IAM se confirmo en 3
metanalisis
• Segun estos datos, se debe considerar la revascularización de
arterias no responsables del infarto para pacientes con IAMCEST y
enfermedad multivaso antes de que reciban el alta hospitalaria.
• Debido a que el momento optimo para la revascularizacion
(inmediata o planificada) no se ha estudiado adecuadamente, no
se puede establecer recomendaciones al respecto
TERAPIA FIBRINOLITICA
TERAPIA FIBRINOLITICA
FIBRINOLISIS EXITOSA
FIBRINOLISIS EXITOSA
Cirugía de revascularización coronaria

• CABG URGENTE:
• Pacientes con ARI permeable pero con una anatomía no apta para ICP
• Pacientes con una importante area de miocardio en peligro
• Shock cardiogenico 2

• COMPLICACIONES MECANICAS: Momento de la reparacion

• CABG URGENTE NO SE REALIZA:
• Pacientes con IAMCEST en los que ha fallado la ICP o
• Una oclusion coronaria no tratable con ICP, Los beneficios de la revascularización quirurgica en
estos casos son inciertos. Debido a que el retraso hasta
la reperfusion quirurgica es largo, la probabilidad de
salvar el miocardio y mejorar el pronostico es baja y los
riesgos
quirurgicos, grandes.
SINDROME DE ISQUEMIA -
REPERFUSION
CONCEPTOS

MIOCARDIO VIVO CON DISFUNCIÓN

VENTRICULAR REVERSIBLE
DIAGNOSTICO

ANGIOGRAFIA
ECOCARDIOGRAMA DOPPLER
CORONARIA

TOMOGRAFIA POR
CARDIOLOGIA RESONANCIA
EMISION DE
NUCLEAR MAGNETICA
POSITRONES
TRATAMIENTO

• Figura 4.Algunas de las

estrategias más prometedoras
contra el daño por
reperfusión, según los
mecanismos de muerte celular
con los que interfieren. ANP:
péptido natriurético auricular;
GIK: glucosa-insulina-potasio;
MPT: transición de
permeabilidad mitocondrial;
pHi: pH intracelular; PKG:
proteincinasa G; PLB:
fosfolambano.