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Jaime A Navarro N
DIABETES MELLITUS
Definición:
Desorden metabólico de múltiples etiologías, caracterizado por hiperglicemia crónica con disturbios en el
metabolismo de los carbohidratos, grasas y proteínas y que resulta de defectos en la excreción y/o en la
acción de la insulina.
Enfermedad crónica que constituye una de las principales causas de invalidez y mortalidad prematura en
países desarrollados y subdesarrollados.
La prevalencia mundial de la diabetes en adultos ha aumentado del 4,7% en 1980 al 8,5% en 2014.
Se estima que en 2015 la diabetes fue la causa directa de 1,6 millones de muertes.
Asistencia médica continua: Diagnóstico temprano – Adecuado control. (50% No consultan forma temprana)
Islote de
Langerhans
RESISTENCIA A LA DEFICIT EN LA SECRECION
INSULINA DE INSULINA.
DM
DIABETES MELLITUS
DIABETES MELLITUS
DIABETES MELLITUS
DIABETES MELLITUS
Índice de Masa Corporal > a 25 o al percentil 85.
Perímetro de Cintura > 80 en mujeres y > 90 en hombres.
Antecedente Familiar de DM en Primer y Segundo grado de consanguinidad
Procedencia rural con Urbanización reciente.
Antecedente de diabetes Gestacional o hijos macrosómicos. (> 4 kg )
Enfermedad isquémica coronaria o vascular de origen ateroesclerótico.
Hipertensión Arterial.
Dislipidemia. (Triglicéridos > 150 mg/dl - HDL < 40 mg/dl)
Antecedente de enfermedad coronaria < 50 años.
Bajo peso al nacer o macrosomía.
Sedentarismo. (< 150 minutos de actividad física/semana)
Presentar síndrome metabólico o alguno de sus criterios diagnósticos
DIABETES MELLITUS
Diagnóstico: Laboratorio Clínico.
Glucosa en Ayunas.
Glucosa Postprandial.
Prueba de Tolerancia a la Glucosa Oral.
Hemoglobina Glucosilada.
Cetonas.
Microalbuminuria.
Fructosamina.
Prueba de Autoanticuerpo Insulínico de los Islotes.
Automonitoreo de la Glucosa
DIABETES MELLITUS
Diagnóstico: Laboratorio Clínico.
Glucosa en Ayunas: 70 – 100 mg/dl.
Ayuno: 10 – 16 horas.
Ejercicio
Medicamentos
Embarazo 6 – 12%
DIABETES MELLITUS
Manifestaciones Clínicas:
Poliuria, Polidipsia, Polifagia, Perdida de Peso.
Astenia + Adinamia.
Glicemia Basal: > 180 mg/dl Glucosuria.
Retinopatía Diabética.
Nefropatía Diabética.
Neuropatía Diabética.
Vasculopatía Diabética: Enfermedad Cardiovascular.
Pie Diabético.
Estado Cetoacidosis Diabética / Estado Hiperosmolar.
Hipoglicemia.
DIABETES MELLITUS
DIABETES MELLITUS
Tratamiento:
Promoción de Salud:
Educación en Salud - Controlar los factores de riesgo asociados.
Prevención de la Enfermedad:
Tamizajes – Diagnóstico Temprano – Tratamiento Oportuno – Evitar Complicaciones.
oTratamiento NO Farmacológico:
Plan Alimentación – Ejercicio Físico – Hábitos Saludables.
oCélula β expresa un transportador de glucosa (GLUT2), de elevada capacidad y baja afinidad, contribuye a equilibrar la glucosa a
ambos lados de la membrana plasmática.
oGlucosinasa: Fosforilación de la Glucosa Glucosa 6 – Fosfato (Glucólisis) *MODY 2*.
oGlucólisis: Piruvato Ciclo de Krebs ATP. (< [ ] Lactato-deshidrogenasa: Piruvato Lactato)
oMitocondria: > [ ] ATP – Relación ATP/ADP Cierre Canales K+ dependientes de ATP.
oDespolarización membrana plasmática Abertura Canales Ca+ dependientes de Voltaje Tipo L (Ca+ - Segundo Mensajero)
oGránulos de Insulina Exocitosis. (Liberación Pulsátil)
DIABETES MELLITUS
Insulina:
Regulación de la Secreción:
oBasal (NO Estimulada): 9 – 14 Minutos.
• Entre comidas – Noche – Ayuno.
• Limita la producción hepática de glucosa. (Cerebro)
• Trastorno de las Células β.
Insulina + Receptor Fosforilación GLUT4 (Membrana) Glucosa ( Célula) PPAR – Gamma (Núcleo)
Metabolismo + Utilización + Almacenamiento
DIABETES MELLITUS
Insulina: Receptor.
DIABETES MELLITUS
Insulina:
Acciones de la Insulina:
Otras acciones.
DIABETES MELLITUS
Insulina:
Efectos Agudos:
oEstímulo de la captación de glucosa, mediante el favorecimiento de la translocación de los glucotransportadores
GLUT-4 a la membrana plasmática de músculo y tejido adiposo.
oEstímulo de la síntesis de glucógeno e inhibición de su degradación en hígado y músculo.
oEstímulo del metabolismo oxidativo de la glucosa (glucolisis).
oInhibición de la gluconeogénesis hepática.
oEstímulo de la captación y almacenamiento de las grasas por tejido adiposo.
oInhibición de la lipolisis en tejido adiposo.
DIABETES MELLITUS
Insulina:
Efectos Mediano y Largo Plazo:
DIABETES MELLITUS
Insulina:
Origen:
DIABETES MELLITUS
Insulina: Preparados.
Análogos de Insulina de Acción ultracorta:
oNo forman hexámeros – TCS forma monomérica (Pronta absorción). Solución Cristalina
oAdministración: 15 min antes de las comidas o 20 min después. (Vía Subcutánea – Antes o después de las comidas)
oInicio acción: 0 – 15 minutos.
oDuración acción: 2 – 5 horas.
oControl postprandial glucemia- NO riesgo hipoglicemia ayunas, ni nocturna. # Dosis
oTratamiento de la resistencia a la insulina humana regular mediada por anticuerpos
• Insulina Lispro: Inversión en la secuencia de aminoácidos localizados en las posiciones 28 y 29 de la Cadena B.
• Insulina Aspart: Sustitución del aminoácido Prolina por Ácido Aspártico en la posición 28 de la Cadena B.
• Insulina Glulisina: Sustitución del aminoácido Asparragina por Lisina en la posición 3 de la Cadena B, y sustitución del aminoácido Lisina de la posición 29 por
Ácido Glutámico de la cadena B.
DIABETES MELLITUS
Insulina: Preparados.
Insulina Regular:
oPH Neutro.
oAcción Rápida.
oInicio Acción: 30 – 60 min.
oConcentración máxima: 2 – 4 horas.
oDuración acción: 6 – 8 horas.
oVías de administración: Subcutánea, IV, IM. (Bolo intravenoso= Emergencias diabéticas).
oAdministración Prepandial: 30 minutos antes de las comidas.
oNO Reproduce el patrón de secreción fisiológico en respuesta a los alimentos (Inicio de la Acción: Tardía – Duración: Prolongada).
oObjetivo: Evitar/Controlar Hipoglicemia Postprandial.
DIABETES MELLITUS
Insulina: Preparados.
Insulinas de Efecto Amplio (Con inicio de acción intermedia o prolongada) :
oProporcionar niveles de insulina basal – 30 – 45 min antes del desayuno o al acostarse:
• Insulina NPH (Neutral – Protamina – Hagedorn): Insulina neutra isofánica – Protamina (Enlentece absorción) Inicio
acción: 1- 2 h- Concentración máxima: 4-8 h - Duración Efecto: 12 – 22 h
•Insulina Lenta (L): Acetato (Tampón) - Zinc (Enlentece absorción) Inicio
acción: 2- 4 h- Concentración máxima: 7-10 h - Duración Efecto: 14 – 24 h
• Insulina NPL: Insulina Lis-Pro cristalizada + Sulfato de Protamina Inicio
acción: 1,5- 3 h- Concentración máxima: 6-10 h - Duración Efecto: 12 – 18 h
• Insulina Ultralenta: Inicio de acción prolongado – Efecto amplio. Acetato (Tampón) - Zinc (100% cristalina)
• Análogos de Acción Prolongada:
Se administran una sola vez al día (desayuno o antes de acostarse)
Mantienen niveles basales de insulina (20 – 24 horas) sin picos – ni hipoglicemias.
Están contraindicadas con formulaciones efecto breve.
DIABETES MELLITUS
Insulina: Preparados.
Insulinas de Efecto Amplio (Con inicio de acción intermedia o prolongada) :
oAnálogos de Acción Prolongada:
• Insulina Detemir: Humana ≠: Eliminación Treonina (B30) + Lisina (B29) asociado ácido mirístico (Ácido graso): unión a la albúmina +
formación hexámeros de insulina.
ultracorta
DIABETES MELLITUS
Insulina:
Indicaciones Terapéuticas Definitivas:
• Fracaso a los fármacos orales para conseguir un buen control glucémico. (NO se alcanzan las metas)
• Contraindicaciones generales hipoglucemiantes orales. (Insuficiencia Renal – insuficiencia Hepática)
• Complicaciones metadiabéticas con cifras elevadas de HbA1c.
• Diabetes secundaría a enfermedad pancreática.
• Complicaciones hiperglucémicas agudas de la diabetes mellitus: Cetoacidosis diabética, Coma hiperosmolar no Cetósico.
DIABETES MELLITUS
Complicaciones: Crónicas.
DIABETES MELLITUS
Complicaciones: Agudas.
DIABETES MELLITUS
Insulina:
Indicaciones Terapéuticas Transitorias:
oDiabetes Gestacional.
oGestación y Lactancia.
oEnfermedad Febril intercurrente grave.
oDeshidratación.
oIntervenciones quirúrgicas.
oTraumatismo grave.
oEnfermedad aguda: IAM, ACV.
oTratamiento esteroides.
oGlucotoxicidad (Glucosa > 250 mg/dl)
DIABETES MELLITUS
Insulina:
Factores determinantes de la absorción:
oLugar de inyección: Abdomen > Antebrazos > Muslos > Glúteos.
oMezclas de diferentes tipos de insulina: NO Insulina Lenta o Ultra Lenta + Insulina Regular: Zinc formación complejos – absorción. NO
misma jeringa Insulina efecto breve + Insulina Glargina: PH afectaría neutralidad.
DIABETES MELLITUS
Insulina:
Efecto Adversos:
oHipoglucemia (<50 mg/dl)
Heparina.
Acetazolamida.
Acido Aminisalicílico. Morfina.
Alopurinol. Anfotericina B.
ASA. Cloranfenicol.
Indometacina Clorpromacina.
Clofibrato. Linosopril.
Dextroproxifeno. Nifedipino.
Eritromicina. Norfloxacina.
Haloperidol. *Pentamidina*.
DIABETES MELLITUS
Hipoglicemiantes Orales:
Clasificación:
oFármacos Secretagogos:
oFármacos Sensibilizadores:
oRegulación del Canal KATP por la Glucosa: > Glucosa Células β (Metabolismo: ATP) Bloqueo Canales KATP <
Permeabilidad K+ Despolarización Membrana Abertura Canales Ca+ dependientes voltaje Entrada Ca+ Señal
Intracelular Movilización de los gránulos de insulina a la superficie Exocitosis Insulina.
oRegulación del Canal KATP por las Sulfonilureas: Bloqueo Canales KATP (Kir6.2 – SUR1) Sulfonilureas Segunda generación alta
afinidad SUR1 Efecto Insulinotrópico (Hiperglucemia > Estado Basal) Estimula Secreción Insulina Segunda Fase.
DIABETES MELLITUS
Hipoglicemiantes Orales: Sulfonilureas.
Mecanismo de Acción: Acciones Extrapancreáticas.
o> Número de Receptores periféricos de Insulina (Activa translocación del GLUT4) > Fijación Insulina a los Receptores
> Captación de Glucosa Tejidos.
oBloquear Canales KATP en otros tejidos: Glibenclamida (Poca Especificidad/Selectividad – Bloqueo Reversible/Corta duración)
• Corazón: SUR2A: Isquemia – Afecta potencial de acción. Necrosis. (NO dosis terapéuticas)
• Vasos Sanguíneos SUR2B: Vasoconstricción.
DIABETES MELLITUS
Hipoglicemiantes Orales: Sulfonilureas.
Farmacocinética:
oAbsorción: Vía Oral (15 – 30 minutos antes de las comidas principales) - Concentración Plasmática Máxima: 2 – 4 horas.
• Semivida: 3 – 5 horas.
• Efecto Hipoglucemiante: Clorpropramida: +/- 36 horas. (< Metabolismo), Tolbutamida: +/- 6 horas, Glibenclamida y Glicacida: +/- 10 horas.
oExcreción: Orina – Bilis (Precaución Insuficiencia Hepática – Renal) – Atraviesan barrera placentaria.
DIABETES MELLITUS
Hipoglicemiantes Orales: Sulfonilureas. Nombre Dosis Inicio Dosis Máxima Duración Efecto
(mg/día) (mg/día) (Horas)
Posología:
Acetohexamida 125 2.500 8-24
• Progresión Enfermedad.
DIABETES MELLITUS
Hipoglicemiantes Orales: Sulfonilureas.
Efectos Adversos: 2-5%
oHipoglucemia.
oHipersensibilidad: Exantema, Rash Cutáneo, Urticaria, Fotosensibilidad, Eritema Nudoso, Eritema Multiforme, Síndrome de Steven –
Johnson, Púrpura Trombocitopénica (Glimepirida), Shock Anafiláctico.
oDiscrasias Sanguíneas: Agranulocitosis.
oAumento de Peso.
oTrastornos Gastrointestinales y de las Pruebas Función hepática (Glipicida)
oHiponatremia / Reacción Vasomotora Secundaría a Secreción Inadecuada de ADH – Geriátricos – Uso Diuréticos Tiazídicos:
Clorpropramida.
oEfecto Antabús.
DIABETES MELLITUS
Hipoglicemiantes Orales: Sulfonilureas.
Contraindicaciones: Generales
oEmbarazo.
oLactancia.
oDM Tipo I. o Insuficiencia Hepática o Renal Avanzadas.
oNiños DM Tipo MODY. o Hipersensibilidad Cruzada: Sulfas – Tiazidas.
o Desnutrición.
oDM afección Páncreas exocrino. o Hipoglicemia: > 65 Años.
oComplicaciones Agudas DM.
oIntervenciones Quirúrgicas.
oEnfermedades Intercurrentes: IAM, ACV.
oInfecciones Graves: Sepsis, Gangrena, etc.
DIABETES MELLITUS
Hipoglicemiantes Orales: Sulfonilureas.
Interacciones:
oPotenciación:
Farmacocinética:
oAbsorción:Vía Oral (Solo Con las comidas o 10 - 15 minutos antes) - Biodisponibilidad: 60% - 72% (30 minutos).
oDistribución: Unión Proteínas Plasmática (Albumina – α1-Glucoproteínas): 95 % - Vida Media Corta: 1 – 2 Horas.
oMetabolismo: Hepático (CYP3A4 y CYP2C9)
oExcreción: Biliar y Renal (menor proporción)
DIABETES MELLITUS
Hipoglicemiantes Orales: Análogos de las Meglitinidas.
Posología:
Nombre Dosis Inicio mg/día Dosis Máxima mg/día Duración Efecto (horas)
Efectos Adversos:
oHipoglicemia. (Menor Riesgo - NO produce hiperinsulinemia)
oElevación Pruebas Función Hepática.
oDiscrasias Sanguíneas: Leucopenia + Trombocitopenia.
DIABETES MELLITUS
Hipoglicemiantes Orales: Análogos de las Meglitinidas.
Contraindicaciones:
o Insuficiencia Hepática.
o Desnutrición.
o Ancianos.
Interacciones:
o> Acción Hipoglicemiante: AINES, Beta – Bloqueadores NO Selectivos, Warfarina, Imidazol, Macrólidos, Alcohol.
o< Acción Hipoglicemiante: Diuréticos, Glucocorticoides, Hormonas Tiroideas, Agonistas Beta 2, Rifampicina,
Barbitúricos, Carbamazepina.
DIABETES MELLITUS
Hipoglicemiantes Orales: Biguanidas.
Mecanismo de Acción: Efecto Antihiperglicemiante (60 mg/dl) Acciones Extrapancreáticas.
oInhibe la Gluconeogénesis y Glucogenólisis Hepática. Cardioprotector
oFavorece la captación insulina tejidos periféricos y síntesis glucógeno. (Músculo Estriado Esquelético + Tejido Adiposo)
oIncrementan expresión GLUT4 y su capacidad transportadora.
oDisminuye absorción intestinal de glucosa.
oReduce Niveles Circulantes de Ac. Grasos Libres y Disminuye su oxidación: 30%. (Mejora Perfil Lipídico: < TG, LDL, VLDL)
oReduce Trombogénesis: < Factor de Von Willebrand – Actividad Plaquetaria.
oIncrementa Actividad Fibrinolítica: Inhibir el Inhibidor del activador tisular del plasminógeno.
oEfecto Anorexígeno. (Obesidad - Reducción de Peso)
DIABETES MELLITUS
Hipoglicemiantes Orales: Biguanidas.
Farmacocinética:
oAbsorción:Vía Oral (Absorción intestinal) - Biodisponibilidad: 50% - 60%.
oMetabolismo: NO
Posología:
Nombre Dosis Inicio mg/día Dosis Máxima mg/día Duración Efecto (horas)
Efectos Adversos:
oNO Hipoglucemia Monoterapia.
oTrastornos Gastrointestinales: Anorexia, náuseas, vómitos, diarrea osmótica, sabor metálico. (Dosis bajas)
oAcidosis Láctica (0,03%): Dosis Excesivas.
oMalabsorción Vitamina B12 y Ácido Fólico.
DIABETES MELLITUS
Hipoglicemiantes Orales: Biguanidas.
Contraindicaciones:
o Insuficiencia Renal. (Monitorizar Creatinina)
o Alcoholismo Activo.
o Ancianos.
o Dieta Hipocalórica – Ayuno Prolongado.
o Hipoperfusión o Hipoxia: ICC, EPOC, Shock.
o Exploración con medios contraste.
Interacciones:
oAcidosis Láctica: Etanol.
oAntagonismo (Hiperglucemia): Corticosteroides, Anticonceptivos Orales, Tiazidas.
Farmacocinética:
oAbsorción: Acarbosa (Escasa – Degradada por bacterias intestinales) – Miglitol (Buena absorción).
oDistribución: NO Unión Proteínas Plasmática - Vida Media Corta: 2-3 Horas.
oMetabolismo: NO
oExcreción: Acarbosa (Renal y Heces) Miglitol (Renal – Leche materna).
DIABETES MELLITUS
Hipoglicemiantes Orales: Inhibidores de las α-Glucosidasas.
Posología:
Nombre Dosis Inicio mg/día Dosis Máxima mg/día Duración Efecto (horas)
Indicaciones Terapéuticas:
oDM Tipo II: NO Control Dieta + ejercicio, asociados a otros hipoglicemiantes orales.
oHiperglucemias postprandiales intensas.
oReducción Glicemia Plasmática Basal: 20-30 mg/dl – Reducción HbA1c: 0,7 – 1 %
DIABETES MELLITUS
Hipoglicemiantes Orales: Inhibidores de las α-Glucosidasas.
Efectos Adversos:
oNO Hipoglucemia Monoterapia.
oDolor abdominal, diarrea, sensación de distensión y flatulencia.
o> Transaminasas Hepáticas: 300 mg/día.
oHepatitis – Ictericia.
Contraindicaciones:
oDistribución: Unión Proteínas Plasmática: Rosiglitazona (99,8%) – Pioglitazona (90%) Interacciones Medicamentosas.
Indicaciones Terapéuticas:
oDM Tipo II: NO Control Dieta + Ejercicio.
oUsarlas asociadas Insulina / Hipoglicemiantes tradicionales.
oSíndrome X - Metabólico. (Síndrome Reaven) de resistencia a la insulina.
DIABETES MELLITUS
Hipoglicemiantes Orales: Glitazonas.
Efectos Adversos:
oHipoglicemia.
oEdema: Retención Hídrica - > Volumen Plasmático (ICC)
• Reabsorción Agua - Na+, Disminución filtración glomerular, Aumenta actividad proteína transportadora de Na+.
o Insuficiencia Hepática.
o Insuficiencia Cardíaca Descompensada. (NYHA III o IV)
o Reanudación de la Ovulación (Premenopáusicas)
Interacciones:
oInhibición Enzimática: Isoenzimas Citocromo P-450 2C8, 2C9, 3A4.
oCarbamazepina, Fenitoína, Dexametaxona, Rifampicina, Cimetidina, Claritromicina, Eritromicina, Fluconazol, Gemfibrozilo,
Itraconazol, Ketoconazol, Metronidazol, Zafirlukast, Omeprazol, Jugo de Toronja.
DIABETES MELLITUS
• Imidazolinas:
• Glucagón: • Estimulan secreción insulina.
• 1mg vía parenteral • Bloquean Canal KATP distintos lugares.
• Hipoglicemias Graves. • Activan Proteincinasas. (PKA, PKC)
• Midaglizol.
• Incretinas:
• Análogos Péptido Similar al Glucagón (GLP-1):
Exenatida y Liraglutida (Análogos GLP-1): Estimulan la
• Agonistas Canal KATP: secreción de insulina.
• Diazóxido, Cromokalín, Pinadicil.
• Hipoglicemias. • Inhibidores Dipeptidilpeptidasa IV (DPP-IV): Vidagliptina
• SUR2A – SUR2B. y Sitagliptina: Inhiben degradación GLP-1.
• Retención Na+, Hiperuricemia.
• Agonistas Amilina: Pramlintida: Suprime secreción
Glucagón.