Curso Basico TapRoot

TapRooT ®
INVESTIGACION DE INCIDENTES
Occidental de Colombia Inc - Unidad de Servicios, Control de Calidad y Proyectos (SQC)

PARA QUE ESTAMOS AQUI?
Reforzar el entrenamiento en investigación de incidentes.
Practicar con las herramientas disponibles para llevar a cabo

investigaciones de incidentes.
Aplicar la metodología TapRoot® para determinar factores

causales y analizar causas raíces en incidentes.

POR QUÉ Y PARA QUÉ INVESTIGAR UN INCIDENTE?
Recolectar suficiente información y

Qué sucedió exactamente? elaborar la secuencia detallada de
eventos.
Encontrar factores causales.

Por qué sucedió?
Definir causa raíz.
Que se puede hacer para evitar que Determinar recomendaciones y

ocurra nuevamente? acciones correctivas.
Comunicar a todo el personal los

Divulgar los resultados.
resultados de la investigación.

ANALISIS DE INFORMACION - METODOLOGIA TapRooT®
1. Iniciar - Identificar los problemas proactivamente
2. Determinar la secuencia de eventos
3. Definir los factores causales
4. Analizar cada factor causal para encontrar su(s) causa(s) raíz.
5. Analizar cada causa raíz y encontrar causas genéricas.
6. Desarrollar y evaluar acciones correctivas.
7. Reportar e implementar acciones correctivas


ANALISIS DE INFORMACION
SECUENCIA DE EVENTOS - SNAP CHART®
El trabajador se encontraba manipulando un cilindro de plomo en una

prensa manual en el taller de soldadura de Mantenimiento General.
Cuando estaba abriendo la prensa para retirar el cilindro éste se cayó
(el trabajador realizó el movimiento de apertura de la prensa
demasiado rápido). El trabajador reaccionó tratando de atraparlo,
pero debido al peso del elemento (6.421 gramos), éste lo machucó
contra la mesa de trabajo causándole la lesión en el dedo indice de la
mano izquierda. Inmediatamente fue trasladado al centro médico
para recibir primeros auxilios.

PRIMER PASO – Entender qué sucedió
EVENTOS
INCIDENTE
El trabajador
estaba El trabajador El trabajador El trabajador
manipulando un El cilindro trata de detener se machuca fue trasladado
El trabajador
cilindro de plomo de plomo la caída del el dedo al centro
abre la prensa
en una prensa cae cilindro con las índice contra médico para
de banco manos la mesa recibir atención
PREGUNTAS O ACTIVIDADES:
PORQUE MANIPULABA EL VISITAR EL SITIO PROBAR LA PRENSA

CILINDRO?
TAREA RUTINARIA? ANTECEDENTES
ENTREVISTAR AL
TRABAJADOR
PESO DEL CILINDRO HORA/FECHA

SEGUNDO PASO – Adicionar condiciones a la secuencia
Al tratar de detener el
cilindro no se advierte el
peligro
El trabajador
estaba El trabajador El trabajador El trabajador
manipulando un El cilindro trata de detener se machuca fue trasladado
El trabajador
cilindro de plomo de plomo la caída del el dedo al centro
abre la prensa
en una prensa cae cilindro con las índice contra médico para
de banco manos la mesa recibir atención
El peso del
cilindro es 6.4 kg. El trabajador no tiene CONDICIONES:
habilidad en el manejo de Deben ser:
herramientas de taller • Descriptivas
Prensa en buena • No acusatorias
condición mecánica • Precisas y cuantitativas
• Pueden ser acciones omitidas
El trabajador en su • Indicadoras de acciones o
rutina normal no maneja respuestas no deseadas
herramientas de taller
Configuración:
- En serie: secuenciales
- En paralelo: independientes
ETAPAS EN LA ELABORACIÓN DE UN SnapCharT®
Spring SnapCharT® Summer SnapCharT®

1. SnapCharT® PLANEACION 2. SnapCharT® DE TRABAJO
Qué sé o qué conozco y qué Completar la secuencia de

información necesito recolectar eventos y todas las condiciones
Autumn SnapCharT® Winter SnapCharT®

3. SnapCharT® FACTORES CAUSALES 4. SnapCharT® PRESENTACION
Remover información innecesaria. Tomar lo estrictamente necesario

Reorganizar, definir factores causales para entender factores causales

ALGUNOS CONSEJOS PARA ELABORAR UN SNAP-CHART:
Para determinar los eventos preguntar: ¿qué/quién hizo qué?.

Mostrar los eventos en un orden lógico. Un evento por cuadro.
Los eventos deben ser acciones ocurridas, no problemas adicionales.
Para determinar condiciones: ¿qué sé sobre el evento?
No usar nombres y si no es necesario obviar los cargos.
No juzgar, solamente describir.
Frases cortas.
En lo posible cuantificar el evento.
Incluir acciones posteriores al incidente.
La secuencia debe empezar y terminar en condiciones normales.
Puede haber eventos paralelos.
Primero terminar la secuencia de eventos y luego poner las condidiones.
Es posible asumir eventos o condiciones, deben convertirse en hechos.
No existe un único snap-chart para cada incidente.


DEFINICION DE FACTORES CAUSALES
FACTOR CAUSAL
Problema o condición asociada con el

incidente que de haber sido corregida
habría prevenido su ocurrencia o habría
reducido significativamente sus
consecuencias

DEFINICION DE FACTORES CAUSALES – ANALISIS DE PROTECCIONES
•Presión • Válvulas de alivio

•Partes en movimiento • Guardas •Personas
•Calor • Aislamiento térmico •Equipo
•Partes pesadas (cargas izadas) •Amarres •Ambiente
•Radiación •Protecciones
•Energía eléctrica • Relés
•Energía química • EPP
Usualmente incluye energía

no liberada
PELIGRO PROTECCION OBJETIVO

QUE TIPOS DE PROTECCIONES EXISTEN?
Fisicas: muros, aislamiento eléctrico, válvulas,…

Naturales: distancia, tiempo, leyes de la naturaleza
Acciones humanas: monitoreo de parámetros críticos,
control manual de proceso
Control administrativo: procedimiento de aislamiento,
listas de chequeo,…

PROTECCION
ENERGIA LIBERADA FACTOR CAUSAL INCIDENTE
FALLADA
Una protección fallada normalmente es un factor causal
Una acción errónea generalmente es un factor causal

EJEMPLO DE FACTORES CAUSALES – ANALISIS DE PROTECCIONES
La labor consiste
en retirar un solo
soporte
Labor inicia Trabajador se La tuerca se

Trabajador inclina para Trabajador Trabajador
liberando rompe y el
sube al aplicar más cae desde 3 llevado al
tornillos de trabajador
andamio fuerza en una metros al centro
soportes se resbala
tuerca suelo médico
Trabajador no utiliza EPP Quién hizo algo

para trabajos en alturas
CF errado ?
Cuál es el
La política exige Procedimiento exige el
uso de EPP
el uso de EPP
factor causal ?
Trabajador con No se encontraron
afán para arneses en el sitio
finalizar labor
EPP para trabajos en
Trabajador cree que altura generalmente
solo tardará un minuto no es usado en
en la labor labores cortas
Identificar con rojo las protecciones que

existen pero fallaron
Identificar con verde las protecciones que existen y

trabajaron correctamente
Identificar con negro o con azul las protecciones que

pueden ser adicionadas

EJERCICIO – ANALISIS DE INCIDENTE
DERRAME COMBUSTIBLE JP1

EJERCICIO – ANALISIS DE INCIDENTE
DERRAME COMBUSTIBLE JP1


DEFINICION DE CAUSAS RAIZ
CAUSA RAIZ
La causa más básica que pueda identificarse

razonablemente y que a nivel gerencial pueda
solucionarse. Cuando sea solucionada debe
prevenir o reducir considerablemente la recurrencia
del problema.
Puede haber más de una causa raíz.


BUSQUEDA DE CAUSAS RAIZ
ARBOL DE CAUSAS RAIZ UN FACTOR CAUSAL A LA VEZ !!!!
No se realizó aislamiento positivo para desmontar la

bomba
Hacer un proceso
de eliminación

Categorías
SI 15 PREGUNTAS
NO – N/A Nos llevan a

identificar las 7
categorías de
causa raiz.

CATEGORIAS DE CAUSAS BASICAS

Aceptar las
categorias
indicadas en las 15
preguntas
contestadas
afirmativamente,
causas raíz
potenciales.
 

CATEGORIAS DE CAUSAS BASICAS - PROCEDIMIENTOS
Verificar una a una las

  
 
posibles causas raíz.
  

 
 



 






CATEGORIAS DE CAUSAS BASICAS – DIRECCION DEL TRABAJO
Es posible eliminar una
  
categoría completa y
encontrar causas raíz
  
en otra
 
 
 




METODOLOGIA TapRooT®
Temas del Próximo Curso…
• Acciones correctivas
• Paso a paso para realizar entrevistas productivas
• Cómo presentar los resultados del incidente a la Gerencia ?
• Manejo del Software
• Taller con casos reales

GRACIAS POR SU ASISTENCIA

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Occidental de Colombia Inc - Unidad de Servicios, Control de Calidad y Proyectos (SQC)

Recolectar suficiente información y

Encontrar factores causales.

Que se puede hacer para evitar que Determinar recomendaciones y

Comunicar a todo el personal los

Occidental de Colombia Inc - Unidad de Servicios, Control de Calidad y Proyectos (SQC)

1. Iniciar - Identificar los problemas proactivamente

2. Determinar la secuencia de eventos

3. Definir los factores causales

4. Analizar cada factor causal para encontrar su(s) causa(s) raíz.

5. Analizar cada causa raíz y encontrar causas genéricas.

6. Desarrollar y evaluar acciones correctivas.

7. Reportar e implementar acciones correctivas

Occidental de Colombia Inc - Unidad de Servicios, Control de Calidad y Proyectos (SQC)

1. Iniciar - Identificar los problemas proactivamente

2. Determinar la secuencia de eventos

3. Definir los factores causales

4. Analizar cada factor causal para encontrar su(s) causa(s) raíz.

5. Analizar cada causa raíz y encontrar causas genéricas.

6. Desarrollar y evaluar acciones correctivas.

7. Reportar e implementar acciones correctivas

Occidental de Colombia Inc - Unidad de Servicios, Control de Calidad y Proyectos (SQC)

El trabajador se encontraba manipulando un cilindro de plomo en una

Occidental de Colombia Inc - Unidad de Servicios, Control de Calidad y Proyectos (SQC)

PRIMER PASO – Entender qué sucedió

PORQUE MANIPULABA EL VISITAR EL SITIO PROBAR LA PRENSA

Occidental de Colombia Inc - Unidad de Servicios, Control de Calidad y Proyectos (SQC)

SEGUNDO PASO – Adicionar condiciones a la secuencia

ETAPAS EN LA ELABORACIÓN DE UN SnapCharT®

Spring SnapCharT® Summer SnapCharT®

Qué sé o qué conozco y qué Completar la secuencia de

Autumn SnapCharT® Winter SnapCharT®

Remover información innecesaria. Tomar lo estrictamente necesario

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ALGUNOS CONSEJOS PARA ELABORAR UN SNAP-CHART:

Para determinar los eventos preguntar: ¿qué/quién hizo qué?.

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1. Iniciar - Identificar los problemas proactivamente

2. Determinar la secuencia de eventos

3. Definir los factores causales

4. Analizar cada factor causal para encontrar su(s) causa(s) raíz.

5. Analizar cada causa raíz y encontrar causas genéricas.

6. Desarrollar y evaluar acciones correctivas.

7. Reportar e implementar acciones correctivas

Occidental de Colombia Inc - Unidad de Servicios, Control de Calidad y Proyectos (SQC)

Problema o condición asociada con el

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•Presión • Válvulas de alivio

Usualmente incluye energía

PELIGRO PROTECCION OBJETIVO

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QUE TIPOS DE PROTECCIONES EXISTEN?

Fisicas: muros, aislamiento eléctrico, válvulas,…

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Una protección fallada normalmente es un factor causal

Una acción errónea generalmente es un factor causal

Labor inicia Trabajador se La tuerca se

Trabajador no utiliza EPP Quién hizo algo

Identificar con rojo las protecciones que