Miastenia gravis

juvenil
Interno: Mario Ojeda
Dra. María Paz Orellana
Pierrot-Amedeo Modigliani, Paris-1915

Internado pediatría
15-12-2021
2 Hoja de ruta

1. Introducción
2. Epidemiología
3. Clasificación
4. Fisiopatología
5. Clínica
6. Diagnóstico
7. Tratamiento
8. Crisis miasténica, manejo
9. Conclusión
3 Introducción

Definición: Enfermedad autoinmune causada por autoanticuerpos dirigidos

contra varias proteínas de la placa neuromuscular, principalmente los
receptores de acetilcolina (AChR).
▹ Otras proteínas:
 Tirosina quinasa específica del músculo (MuSK)
 Receptor de lipoproteína ligada a proteína 4 (LRP4)
Miastenia Gravis juvenil: En < 18 años

Gilhus, N.E., Tzartos, S., Evoli, A. et al. Myasthenia gravis. Nat Rev Dis Primers 5, 30 (2019)
 Enfermedades
neuromusculares
4
Motoneurona Hereditarias Atrofia muscular espinal (AME)

Adquiridas Virales: Polio

Degenerativas: ELA

Nervio periférico Hereditarias Charcoth marie Tooth

Leucodistrofias

Adquiridas Inflamatorias: SGB

Infecciosas
Tóxicas
Metabólicas

Unión Hereditarias Sd. Miastenico congénito

neuromusucular

Adquiridas Miastenia gravis

Músculo Hereditarias Distrofias musculares

Miopatías congénitas/metabólicas

Adquiridas Inflamatorias
Tóxicas

Torricelli, Ricardo. Muscular weakness in children. Archivos de Neuro-Psiquiatria. 2017

.
 Epidemiología

5
6 Epidemiología

Prevalencia: 5-15 en 100.000 hab

Incidencia: 1.1 en 100.000 hab/año
75% antes de los 10 años
Relación 3:2 entre mujeres y hombres
En Chile: Cea et al. 8.36 en 100.000 hab en Santiago
• 15,1% del total fue MGJ

▹ Cea G. Clinical and epidemiological features of myasthenia gravis in Chilean population. Acta Neurol Scand. 2018 Oct; 138(4):338-343.
 Clasificación

7
8 Tipo
No inmune
Síndrome miasténico congénito
Inmune
Miastenia gravis neonatal
Miastenia gravis juvenil
Miastenia gravis de inicio
temprano
Miastenia gravis de inicio tardío
Miastenia gravis seronegativa
Gilhus NE, Verschuuren JJ. Myasthenia gravis: subgroup classification and therapeutic strategies. Lancet Neurol. 2015
Descripción
Defectos en las proteínas de la union
neuromuscular
Paso transplacentario de anticuerpos
contra AChR
Inicio antes de los 18 años
Inicio entre los 18 a 50 años
Inicio después de los 50 años
Sin anticuerpos anti AChR detectables
 Clasificación según
9 severidad

Clasificación miastenia gravis (Myasthenia Gravis Foundation of America)

Grupo I Miastenia gravis ocular Para grupos II, III y IV

Grupo ll Generalizada leve

Grupo lll Generalizada moderada

A Predomina musculatura axial y/o
Grupo lV Generalizada severa extremidades
B Predomina musculatura orofaríngea
Grupo V Generalizada que requiere ventilación mecánica (Bulbar) y/o respiratoria

Jaretzki et al., 2000

Jaretzki A. Myasthenia gravis: recommendations for clinical research standards. Task Force of the Medical Scientific Advisory Board of
the Myasthenia Gravis Foundation of America. Neurology. 2000
 Fisiopatología

10
11 Fisiopatología
Unión neuromuscular
En el timo
Pérdida de
LT y LB
tolerancia
En MO

Producción de
autoanticuerpos

80% Anti AChR Anti MusK Anti LRP4

IgG 1 y 3 IgG4

Activación del
complemento

Destrucción de Endocitosis de Bloqueo de

receptores receptores receptores

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 Clínica

12
13 Miastenia gravis ocular (MGO) Miastenia gravis generalizada (MGG)
 Afecta a:  Síntomas bulbares
o Músculos extraoculares (MEO)  Compromiso de musculatura
o Elevador del párpado superior orofaríngea
o Orbicular del ojo  Síntomas respiratorios
 Síntomas y signos  Compromiso de musculatura
 Ptosis respiratoria
 Estrabismo  Síntomas de extremidades
 Diplopia
 Oftalmoparesia

.
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14 Síntomas y signos: MGO
Ptosis: Caída del párpado superior Diplopía: Visión doble
 Simetría: Asimétrica Se puede forzar sosteniendo la mirada hacia
 Debilidad: Fatigable lateral
 Evolución: Intermitente
 Empeora durante el día
 Puede alternar

Estrabismo: desviación de un ojo con respecto a Oftalmoplejía: Parálisis total o parcial de la

su diana de fijación. motilidad ocular extrínseca
 Afectación de MOE

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 Fatiga del párpado
15

(+) si luego de 30 ‘’ de mirada hacia superior, desciende el párpado superior

 Ptosis mejorada o signo de Curtain
16

(+) si al elevar el párpado Ptótico, el párpado contralateral desciende

 Signo de la contracción palpebral
superior o Signo de Cogan
17

(+) si luego de mirada hacia inferior y elevar la mirada se produce

contracción palpebral superior
18 Síntomas y signos: MGG
Bulbares (PC IX-XII) Extremidades
 Disfonía  Debilidad
 Disfagia  Fatigable
 Disartria  Mejora con reposo
 Dificultad masticatoria
 Flexión cervical

Respiratorio
 Parálisis de músculos respiratorios

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 Diagnóstico

19
20 Diagnóstico Prueba con neostigmina
Pruebas
farmacológicas
Prueba con Edrofonio

Estimulación nerviosa repetitiva

Electromiografía
1 Clínica 2
EMG de fibra única

 Historia (+fotos)
 Examen físico
Anticuerpos anti AChR

Test clínicos
 Ice test
Serología Anticuerpos anti MusK

• Todos deben tener un TAC de tórax Anticuerpos anti LRP4

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21
MGO: Pruebas iniciales

Test con Neostigmina

Mecanismo de acción: Inhibidor de acetilcolinesterasa
Dosis: 0,04 mg/kg SC, IM o EV
EA: Broncoespasmo, bradicardia
Requiere hospitalización y monitorización
 Disponible en Chile

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22
MGO: Pruebas iniciales

Test con Edrofonio (Tensilon)

Mecanismo de acción: Inhibidor de acetilcolinesterasa
Dosis: 0,15 mg/kg EV
Inicio: 30-60 seg
Duración: 5-10 min
EA: Broncoespasmo, bradicardia
Requiere hospitalización y monitorización
No disponible en Chile, se retiró en EEUU
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23
Electromiografía de fibra única
 Registro simultáneo de los potenciales de acción de dos fibras musculares inervadas por
el mismo axón motor.
 La variabilidad en el tiempo del segundo potencial de acción en relación con el primero
se denomina “Jitter“
 Enfermedades de la UNM producen un aumento en el Jitter

Rendimiento del examen

MGO MGG

S: 80-95 % S: 99%

 Mejor tolerado
 Gold standard Gilhus, N.E., Tzartos, S., Evoli, A. et al. Myasthenia gravis. Nat Rev Dis Primers 5, 30 (2019)
24
Test de estimulación repetitiva
 Registro de potenciales de acción motores en distintos músculos
 Diagnóstico: Decremento patológico se considera una caída > 10% en el 4-5° potencial
registrado luego de una estimulación de baja frecuencia

Rendimiento del examen

MGO MGG

S: <50% S: 75%

 Más incomodo
 Menor sensibilidad

Gilhus, N.E., Tzartos, S., Evoli, A. et al. Myasthenia gravis. Nat Rev Dis Primers 5, 30 (2019)
25 Serología (Sensibilidad)

MGO MGG

Anticuerpos
40-55% 80-90%
AChR

Anticuerpos
<10% 40-50%
MusK

Gilhus, N.E., Tzartos, S., Evoli, A. et al. Myasthenia gravis. Nat Rev Dis Primers 5, 30 (2019)
26
En suma

Gilhus, N.E., Tzartos, S., Evoli, A. et al. Myasthenia gravis. Nat Rev Dis Primers 5, 30 (2019)
 Tratamiento

27
28 Tratamiento
Review No hay standards of care para MGJ

Manejo multidisciplinario

Medidas generales Terapia sintomática Inmunosupresores Timectomía

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 Pilares en el
29 tratamiento

Inhibidores de la Inmunoglobulinas Cirugía

colinesterasa Inmunosupresores

 Esteroideos
 No esteroideos  Timectomía
Plasmaféresis

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 Medidas generales
30
COVID-19 Vacunas
 Evitar exposición Importante:
 Se ha asociado MGJ con enfermedad por  Influenza
COVID-19 grave  Varicela
 Antineumocócica
Continuar según esquema, salvo contraindicación

Hábitos Evitar fármacos agravantes

 Alimentación saludable  Proporcionar tabla que indique fármacos
 Actividad física agravantes

Principalmente aminoglucósidos

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31

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 Terapia sintomática
32
Primera línea
Inhibidores de la acetilcolinesterasa Cuando utilizar:

Toda MGJ leve

Piridostigmina
MGO MGG
0,5-1 mg/kg/dosis
3-4 veces al día
30 min previo a actividad física

Síntomas de estimulación nicotínica: Dosis máxima: 7mg/kg/día

• Fasciculaciones  Vigilar respuesta
• Fatiga  Si no hay respuesta: Agregar
• Calambres corticoide
• Pueden anunciar una crisis nicotínica
• Debilidad

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Mehndiratta M. Acetylcholinesterase inhibitor treatment for myasthenia gravis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014
 Terapia etiológica
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Segunda línea
Corticoide Cuando utilizar:

Toda MGJ
Prednisona moderada/severa

0,5 mg/kg cada 2 días

Evaluar efectos adversos de

corticoides
• Alteración del ánimo/insomnio
• Aumento de peso Dosis máxima: 1,5 mg/kg cada 2 días o
• Restricción del crecimiento 1 mg/kg día (60 mg)
• HTA  Vigilar respuesta
• Diabetes
• Osteoporosis
• Infecciones
• ERGE

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 Terapia etiológica
34
Cuando utilizar:
Segunda línea
Inmunomoduladores
1. Falta de respuesta a PDN
2. Alergia o CI para el uso de PDN
3. EA de PDN

Fármaco Tipo Mecanismo Dosis Efectos adversos

Azatioprina Análogo de las Supresión de proliferación LB Se inicia dosis de 1 Hepatotoxicidad y

purinas y LT mg/kg/día mielosupresión
Micofenolato Inhibe proliferación de LB y LT 500 mg c/12 horas Teratogénico

Tacrolimus Inhibidor de la Modula actividad de LT y LB 0,1 mg/kg/día Altera función renal

calicneurina
Rituximab Anticuerpo Actividad anti CD20, muerte 375 mg/m2/semana Infecciones por oportunistas
monoclonal de LB

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 Terapia etiológica
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De rescate
Inmunoglobulinas IV (IgIV) Cuando utilizar:

 Crisis miasténica
1 gr/kg IV y repetir en 2 días  Optimización pre QX

Se puede utilizar de mantención

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 Terapia etiológica
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De rescate
Plasmaféresis (PLEX) Cuando utilizar:

 Crisis miasténica
3-5 cursos en días alternados  Optimización pre QX

Elimina anticuerpos anti AChR circulantes

Principal limitante Se debe instalar CVC

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 Terapia etiológica
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Quirúrgico
Timectomía Cuando utilizar:

 Timoma (Absoluta)
 MGJ AChR ac (+) y generalizado
% de remisión variable: Cercana al 30%

¿Sin timoma?: Beneficio depende de:

 Status de anticuerpos
 Edad

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38 Crisis miasténica
Fluctuación rápida de síntomas
Definición: Condición potencialmente miasténicos
mortal en paciente con o sin diagnóstico de
MGJ. Menor actividad diaria

▹ Se caracteriza por compromiso de Baja de peso

musculatura respiratoria y orofaríngea.
Aumento de dosis de IC
▹ Grupo V de MGFA
Flexión cervical
▹ 10% de MGJ
Disfagia y disartria progresiva

Infección respiratoria

Wendell, L. C., & Levine, J. M. (2011). Myasthenic crisis. The Neurohospitalist, 1(1), 16–22.

 Identificar causa
90% con diagnóstico Crisis miasténica

39 •
•
Postcirugía
Postimectomía
• Suspender
bruscamente
medicamentos
Hospitalizar en UCI antimiasténicos
• Infecciones
• Relajantes musculares
(especialmente IRA*)
• Antibióticos
• Hipo e hipertiroidismo (Aminoglicósidos,
• Embarazo Sulfas, Eritromicina,
Manejo general Evitar complicaciones Ampicilina, Imipenem)
• Postparto
• Antiepilépticos
• Menstruaciones (Fenitoína, Barbitúricos,
Reposo en 30° IC o arritmias Carbamazepina)
• Antiarrítmicos (Quinina,
KNT respiratoria PCR Verapamilo, Propanolol,
Lidocaína)

• Antipsicóticos (Litio,
IRA Clorpromazina)

Soporte ventilatorio Iniciar IgGIV • Otros: Medio de

contraste iodado,
Sepsis hormonas tiroideas,
O benzodiazepinas.
Evaluar necesidad de
Intubación
Iniciar plasmaféresis

Evaluar necesidad de
VM o VMNI

Wendell, L. C., & Levine, J. M. (2011). Myasthenic crisis. The Neurohospitalist, 1(1), 16–22.

40 Conclusión

 Miastenia Gravis juvenil es una enfermedad poco común

 La presentación más frecuente es MGO

 Se debe tener un alto índice de sospecha

 Diagnóstico oportuno

 Inicio de tratamiento según severidad

Miastenia gravis
juvenil
Interno: Mario Ojeda
Dra. María Paz Orellana
Pierrot-Amedeo Modigliani, Paris-1915

Internado pediatría
15-12-2021