ASIGNATURA:

NEUROLOGÍA

TEMA: COMA

DOCENTE:
Dr. Luis Rolando Sandoval
Cruzalegui
 COMA

Ausencia de la
conciencia o el
conocimiento del
ambiente, a pesar que
el sujeto sea
estimulado
externamente.
 A. CONCIENCIA
DEFINICIÓN
PARTES: Estado propio-contenido
-corteza cerebral
-Alerta-vigilia-tronco encefálico-SRAA
 B. EVALUACIÓN DEL PACIENTE
1.HISTORIA CLÍNICA

 Recoger de familiar o amigos

 Recoger TEC/ enfermedades previas: DM, HTA, otros
 Consumo de medicamentos, drogas o alcohol
 Patología somática
 B. EVALUACIÓN DEL PACIENTE
2. EXAMEN FÍSICO
2.1. SIGNOS VITALES:
• Vía aérea
• PA
• Temperatura
• Pulso
2.2.PIEL: Buscar traumas, estigmas de enfermedad hepática, marcas aguja,
signos infección, fenómenos embólicos
2.3. CABEZA, hematomas mastoides, crepitación o hemorragia
Oídos y nariz(fx de base cráneo)
2.4. CUELLO: Rigidez de nuca
- Si sospecha trauma no manipular cuello
2.5. TÓRAX-ABDOMEN Y EXTREMIDADES: Manera habitual
2.6. ALIENTO-fetor hepático, cetoacidosis , ingesta alcohol
 B. EVALUACIÓN DEL PACIENTE
3. EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA
3.1. OBSERVACIÓN PACIENTE
Si yace posición natural y confortable- como no profundo
Si yace párpados abiertos y mandíbula colgando- coma profundo
3.2.NIVEL CONCIENCIA
 Confusión
 Somnoliento
 Sopor-estupor
 Coma-superficial: 3 respuestas motoras
Coma-profundo: Solo respuesta neurovegetativa
 B. EVALUACIÓN DEL PACIENTE
3. EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA
3.3. RESPIRACIÓN
A. CHEYNE STOKES:
Hiperventilación + apnea
Duración variable
Lesión en hemisferio profunda y ganglios basales

B. NEURÓGENA CENTRAL
-Respiraciones continuas rápidas
regulares, profundas ± 25x1
-Es de mal pronóstico
-Puede estar cetoacidosis diabética, hipoxemia y C neurogenas
 B. EVALUACIÓN DEL PACIENTE
3. EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA
3.3. RESPIRACIÓN
C. APNEUSICA
Fase inspiratoria prolongada
seguida de apnea
Lesión protuberancia

D. ATÁXICA: (JADEANTE)
Respiración caótica
Lesión de bulbo( C. respiratorio)
Mal pronóstico
 B. EVALUACIÓN DEL PACIENTE
3. EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA
3.4. POSICIÓN CABEZA Y OJOS
El hemisferio cerebral sano tiende a mover la cabeza y los ojos en forma
conjugada hacia el lado opuesto.
Lesiones hemisféricas: Cabeza y ojos miran lesión
Lesiones protuberenciales: Ojos miran la hemiparesia y alejan de lesión
 B. EVALUACIÓN DEL PACIENTE
3. EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA
3.5. CAMPOS VISUALES Y FONDO OJO
-Campos visuales /con movimientos amenzantes
- Fondo de ojo- buscar papiledema
3.6. PUPILAS
A. Posición media(35 mm)/ Lesión mesencéfalo
no reactivas
B. Pupila reactiva – Mesencéfalo normal
Posible patología metabólica
 B. EVALUACIÓN DEL PACIENTE
3. EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA
3.6. PUPILAS
C. Pupila dilatada y arreactiva:
Ojo compresión 3°par
x hernia temporal
Ojo TEC/Grave
Pero esta pupila- paciente consiente no es grave
no reactivas
D. Pupilas mióticas pero reactivas
Ojo-posible daño protuberancia
Lesión isquémica
Posible intoxicación con opiáceos
 B. EVALUACIÓN DEL PACIENTE
3. EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA
3.7. MOVIMIENTOS EXTRAOCULARES
Maniobra ojos muñeca
Previo descartar lesión cervical en paciente
Paciente- inconsciente, girar cabeza paciente a un lado con movimientos
laterales
Normal: Si ojos se mueven en dirección opuesta a la rotación oculomotoras
normales
Anormales: Los ojos no se mueven o lo hacen de manera asimétrica
Revela lesión protuberancia y mesencéfalo
Ojo- intoxicación por barbitúricos puede abolir reflejos
 B. EVALUACIÓN DEL PACIENTE
3. EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA
3.7. RESPUESTAS MOTORAS
A. ESPONTÁNEAS
-Pueden ser crisis motoras focales- Da topografía
- Mioclonías- Sugiere encefalopatía metabólica (renal-hepática, hipoxia)
-Ausencia movimientos mitad cuerpo – Sugiere hemiparesia

B. REFLEJOS
-Movimientos decorticación- Lesión supratentorial
- Movimientos de descerbración- Tronco encefálico
 B. EVALUACIÓN DEL PACIENTE
4. ESTADOS SEUDOCOMA
4.1. A. PSICÓGENA:
• Maniobras al abrir los ojos
• Maniobras tapar fosas nasales
• Maniobras dejar caer su brazo sobre cara

4.2. LOOCKED INN:

Hay obstrucción de la arteria basilar
paciente no puede mover brazos y piernas
Comunicación solo a través de parpadeos
y movimientos oculares verticales
 B. EVALUACIÓN DEL PACIENTE
4. ESTADOS SEUDOCOMA
4.3. ENFERMEDAD SEVERA DE LÓBULOS PREFRONTALES :
Por lesión bilateral( trauma, EVC, etc)
Puede ser tan severa llevar estado mutismo aquinético
Parecen despiertos, pero están mudos y no responden a estímulos.
B. EVALUACIÓN DEL PACIENTE
5. ETIOLOGÍA
 B. EVALUACIÓN DEL PACIENTE
6. PRUEBAS DE LABORATORIO

A. HABITUALES:
HM, orina completa, electrolitos, úrea y creatinina
Glicemia, PA, EKG y Rx de tórax

B. DETERMINACIÓN TÓXICOS: Si clínica lo amerita

En sangre, orina y aspirado gástrico
OJO:
Opiáceos, barbitúricos, antidepresivos, cocaína y alcohol
 B. EVALUACIÓN DEL PACIENTE
6. PRUEBAS DE LABORATORIO

C. ESPECIALES:
-TAC-EVC-TEC
-RMN
-EEG
-PL: Infecciones o HSA
OJO: NO HACERLO SI HAY HTE
 B. EVALUACIÓN DEL PACIENTE
7. TRATAMIENTO

A. INMEDIATAS:
A.1. Vía aérea permeable= Paciente 45
- Cabeza lateralizada
-Uso tubo Mayo
- Medir saturación de O2: Uso O2 nasal
Uso O2 mascarilla
-Considerar intubación orotraqueal

A.2. Catéter EV/ Grueso calibre

A.3. Extraer sangre/ estudios de rutina y tóxicos

 B. EVALUACIÓN DEL PACIENTE
7. TRATAMIENTO

A.4. Si sospecha encefalopatía de Wernicke

Uso de Tiamina 100MG EV/STAF

A.5. Dar 25-50 ML /Dextrosa 50% EV

A.6. Si se sospecha sobredosis opiáceos

Uso de naloxona 0.4MG EV c/10´ hasta recuperar conciencia.
 B. EVALUACIÓN DEL PACIENTE
7. TRATAMIENTO

B. TRATAMIENTO DE CUADROS ESPECÍFICOS

ECV
Tumores
TEC Protocolo respectivo
Infecciones

C. CUIDADO ENFERMERÍA
C.1. CIRCULACIÓN: Uso de sueros isotónicos para
mantener PA adecuada que aseguren adecuada
perfusión cerebral/cardiaca y renal
 B. EVALUACIÓN DEL PACIENTE
7. TRATAMIENTO

C. CUIDADO ENFERMERÍA
C.2. VENTILACIÓN:
-Posición 45° y retiro dentadura postiza/ paciente D.
Lateral
-Uso tubo Mayo
-Uso SNG – prevenir vómito y aspiración
- Aspiración secreciones
- Considerar intubación endotraqueal
C.3. PIEL:
-Cambios posturales cada 2horas
- Cojines para prevenir escaras
 B. EVALUACIÓN DEL PACIENTE
7. TRATAMIENTO
C. CUIDADO ENFERMERÍA
C.4. NUTRICIÓN:
Solución IV/ de acuerdo peso y talla
Posterior- uso de dietas licuadas X SNG
C.5. CUIDADOS GENITO URINARIOS
- En hombres colocar colector externo
- En damas- puede usarse sonda FOLEY
Uso ácido acético 0.25%- evitar cálculos
C.6. OJOS
-Proteger gasas
- Uso de soluciones metilcelulares -2 gotas 3vpd
C.7. ISOMNIO
- Uso diazepam vía EV
- Uso de haloperidol –gotas /3vpd
 B. EVALUACIÓN DEL PACIENTE
7. TRATAMIENTO

D. TRATAMIENTO EDEMA CEREBRAL

-Muchos procesos (EVC-HIC-TEC-TUMORES)
pueden producir edema cerebral
-Esto aumenta la presión intracraneal
- Puede expresarse como cefalea +vómitos
Edema papila en fondo de ojo
Aumenta PA y bradicardia (R. Cushing)
- Puede causar deterioro neurológico pcte/ reversible
 B. EVALUACIÓN DEL PACIENTE
7. TRATAMIENTO
D. TRATAMIENTO EDEMA CEREBRAL
MEDIDAS
1. Cama 45°-reposo
2. Evitar soluciones hipotónicas (PE dextrosa 5% AD)
Limitar aporte SSA 1000 cc x M2x día
3. Manejo de PCO2 a 25 mmHg
4. Uso manitol 1 a 2 gr x kg de peso x día
Puede usar 100-150 cc manitol en 15´ c/ 6 horas
5. Esteroides Desametasona / 4 a 6 mg EV C/6 Horas
Es mejor con edema vasogénico (tumores)
6. Coma barbitúrico /UCI
 B. EVALUACIÓN DEL PACIENTE
7. TRATAMIENTO
E . CRISIS CONVULSIVAS
- Uso de fenitoína / 10-15 mg x Kg peso /STAT
- Después 5-10 mg x Kg peso x día / Mantenimiento .
GRACIAS