MIOMAS

INCIDENCIA:
-Clínica 33% -Diagnosticada US: 50% -Diagnosticada histologicamente77%
-Aumenta con la edad.
RAZA:
MAS EN RAZA NEGRA MENOS EN ASIATICAS
-59%-43% a cualquier edad.75vs 65% a los 45 años o mas.
MAYOR PREVALENCIA DE RECEPTORES ESTROGENICOS.

HERENCIA:
En gemelos monocigoticos es mayor que en dicigoticos.
Incidencia familiar con mayor riesgo relativo en familiares primer grado

NULIPARIDAD:
El mayor numero de ciclos de la nulípara parece ser factor de riesgo.
LH/resistencia a la insulina/IGF-I.

MENARQUIA:
La menarquía precoz es factor de riesgo.
 MIOMAS
PILDORA CONTRACEPTIVA:
El riesgo desciende un 20% tras 5 años de ACH. Es dependiente de la dosis y la duración

OBESIDAD:
Aumenta el riesgo por inducir un estado hiperestrogenico aumentando la conversión
periférica.

DIABETES E HIPERTENSION:
El factor común seria la resistencia ala insulina.

TABACO:
Reduce el riesgo y es dosis dependiente. Aumenta los radicales libres.

DIETA:
La dieta vegetariana disminuye el riesgo.
 MIOMAS FISIOPATOLOGIA
TUMOR DERIVADO DE LOS MIOCITOS.
ORIGINADO EN LA MUTACION DE UN UNICO MIOCITO (tumor monoclonal)

ANGIOGENESIS

FACTORES
FACTOTES FRACASO
DE
HORMONALES APOPTOSIS
CRECIMIENTO
MIOCITO
No hay evidencia
de niveles
anormales

FACTORES Variados desordenes:

GENETICOS -Mutaciones en los cromosomas 12-14
que anulan genes supresores.
-Delecion cromosoma 7 que codifica
La fumarato hidratasa mitocondrial
 AN
EVIDENCE – BASED
GUIDELINE
FOR THE
MANAGEMENT
OF
UTERINE
FIBROID
 mioma

pre post
menopáusica menopáusica
 MUJER
PREMENOPAUSICA
sospecha mioma

Confirmacion
ecografía transvaginal

sintomática ASINTOMATICA
 PRE
MENOPAUSICA

SE HA DE DESCARTAR
¿SEGUNDA OTRA CAUSA DE MASA
OPINION?
ASINTOMATICA PELVICA

Mayor 16 Menor 16
semanas Tamaño del mioma semanas

Revisión
Ecografía renal a los 6 ecográfica 6-12
meses
y 12 meses

1)DISCUTIR CON LA PACIENTE LA ACTITUD INCLUIDA LA OBSERVACION Revisión solo si

aparecen nuevos
2)TRATAR LOS MIOMAS QUE DISTORSIONAN LA CAVIDAD EN ESTERILES síntomas
TRATAR LOS MIOMAS EN PACIENTES FIV
 ARGUMENTOS UTILIZADOS PARA TRATAR
MIOMAS ASINTOMATICOS

1) EXCLUIR MALIGNIDAD

2) AUMENTAR LA FERTILIDAD

3) REDUCIR COMPLCACIONES DE UNA FUTURA GESTACION

4) ANTICIPARSE A PROBLEMAS DE AUMENTO DE TAMAÑO

 INTERVENIR PARA EXCLUIR MALIGNIDAD
-SI SE VA A MANEJAR CONSERVADORAMENTE ES IMPERATIVO ESTAR COMPLETAMENTE
SEGURO DE QUE ESTAMOS TRATANDO UNA TUMORACION BENIGNA.
-LA DIFICULTAD MAYOR SE PRESENTA PARA EXCLUIR UN SARCOMA Y LA ADENOMIOSIS PERO
ES RARO QUE AMBOS NO SEAN SINTOMATICOS.
LA CITOLOGIA CERVICAL,ENDOMETRIAL Y LA ECOGRAFÍA DOPPLER PUEDEN SER PRUEBAS
INCONSISTENTES.
-LA RMN ES LA PRUEBA QUE APORTA MAYOR SENSIBILIDAD PARA DIFERENCIAR MALIGNIDAD
DE BENIGNIDAD.
-EN LA PREMENOPAUSIA EL CRECIMIENTO RAPIDO DE UN MIOMA DE UN MIOMA NO ES
CRITERIO PARA TRATAR SI PERMANECE ASINTOMATICO,SOLO UN 0,2% DE LAS MUJERES QUE
SE OPERARON EN LA PREMENOPAUSIA CON ESTA INDICACION TENIAN UN SARCOMA.
-LA ACOG NO CONSIDERA QUE EL RIESGO DE MALIGNIZACION SEA SUFICIENTE PARA TRATAR
UN MIOMA ASINTOMATICO POR MUY GRANDE QUE SEA.

16 POR
MIOMA SARCOMA
10.000

MIOMA 10 POR
HITERCTOMIA 10.000
MORTALIDAD
 ¿QUE AYUDA A DIFERENCIAR UN MIOMA DE UN SARCOMA?
RAZA: El riesgo relativo de leiomiosarcoma esta multiplicado por dos en la raza negra

POSTMENOPAUSIA: La mayoría de los sarcomas se presentan en la menopausia, por

lo que la aparición de una nueva masa miometrial o el crecimiento de una antigua de
una conocida es sospechosa. Se puede excluir pequeños aumentos durante .

TAMOXIFENO: Su uso incrementa el riesgo a partir del 2º año.

ANTECEDENTES DE IRRADIACION PELVICA.

RETINOBLASTOMA INFANTIL.

LEIOMIOMATOSIS FAMILIAR.

CARCINOMA RENAL PAPILAR.

FALLO A LA RESPUESTA A TRATAMIENTO CON ANALOGOS.

 ¿QUE AYUDA A DIFERENCIAR UN MIOMA DE UN SARCOMA?

EXAMEN PELVICO: NO AYUDA.

LABORATORIO:EN ALGUNOS CASOS ELEVACION DEL CA 125 Y/O LDH

DIAGNOSTICO POR IMAGEN:

-ECOGRAFIA DOPPLER:NO AYUDA. LOS SARCOMAS TIENEN IGUAL
RESISTENCIA Y PICO SISTOLICO MAXIMO MAS ELEVADO.
DISTRIBUCION IRREGULAR DE LOS VASOS.
MAYOR FRECUENCIA DE NECROSIS CENTRAL.
-TAC: NO APORTA NADA
-PET CON FLUORO DEOXIGLUCOSA: MAYOR CAPTACION
-RMN: LA AUSENCIA DE CALCIFICACIONES ES UN SINTOMA CONSISTENTE
MARGENES DEFINIDOS. Es el estudio recomendado ante la sospecha
de sarcoma.
CRECIMIENTO RAPIDO EN PREMENOPAUSICA (MAS DE 6 SEMANAS EN UN AÑO).

SIMULTANEIDAD CON SINTOMAS RESPIRATORIOS.

¿SE DEBE HACER UNA HISTERECTOMIA PARA EXCLUIR UN SARCOMA?
Solo en el caso de que se asocie a factores de riesgo o a
síntomas respiratorios sospechosos de metástasis.

¿SE DEBE REALIZAR UNA HISTERECTOMIA ANTE UN HALLAZGO

SOSPECHOSO DE SARCOMA EN EL CURSO DE UNA CIRUGIA
CONSERVADORA?
Solo si la biopsia por congelación es positiva o hay
evidencia de enfermedad metastasica (lo mas frecuente es
que sea de un tumor de otra localización).

¿ LA MORCELACION O LA MIOMECTOMIA EMPEORAN EL PRONOSTICO DE

UN SARCOMA?
Series muy cortas pero parece que no.

¿EXISTE LA DEGENERACION SARCOMATOSA?

Parece que si de los miomas con atipia celular.
El pronostico es distinto.
 (STUMP)TUMORES DE LA FIBRA MUSCULAR LISA
DE POTENCIAL MALIGNO INCIERTO
ES CONOCIDO, PERO POCO FRECUENTE, QUE MIOMAS QUE HABIAN SIDO
CATALOGADOS COMO BENIGNOS OCASIONALMENTE DAN METASTASIS
PULMONARES A OTROS ORGANOS PASADO LARGO TIEMPO (15 años) .LA MEDIA DE
SUPERVIVENCIA TRAS SU ESCISION ES LARGA, PROMEDIO 94 MESES.
ESTO OCURRE EN:
-TUMORES EN LOS QUE EXISTE UNA EXPERIENCIA LIMITADA.
-TUMORES QUE SE DIGNOSTICARON DE BAJO POTENCIAL MALIGNO.

EN LOS SISTEMAS INICIALES DE CLASIFIC ACION EL CRITERIO PRINCIPAL PARA

PRONOSTICAR EL COMPORTAMIENTO BIOLOGICO DE UNA TUMORACION DE LA FIBRA
MUSCULAR LISA ERA EL INDICE MITOTICO (IM).
EL CIRUJANO DEBE ANOTAR:
LA FACILIDAD CON LA QUE EL MIOMA SE ENUCLEO DURANTE LA CIRUGIA
EVIDENCIA MACROSCOPICA DE NECROSIS.
TEXTURA CARNOSA O FIBROSA.
EL PATOLOGO CONSIDERARA CUATRO CARACTERISTICAS:
-EXISTENCIA DE NECROSIS COAGULATIVA.
-ATIPIA CITOLOGICA.
-GRADO DE DIFERECIACION
-INDICE MITOTICO
CRITERIOS DE BENIGNIDAD O
MALIGNIDAD
TRATAMIENTO DE LOS MIOMAS
PARA AUMENTAR LA FERTILIDAD

-Muchas mujeres con miomas quedan

embarazadas espontáneamente
Según Wallach E, los miomas se presentan en el 25% de las
parejas estériles, pero sólo en el 2‐3% como causa única de
la misma.
En el caso de la infertilidad, la relación parece más clara
que en el caso de la esterilidad, encontrando miomas en el
5‐10% de las mujeres con abortos de repetición. Todos los
autores coinciden en que en mujeres con abortos de
repetición y miomas, está indicada su extirpación.
MECANISMOS DE ACCION:
1. efectos mecánicos sobre los ovarios

2. distorsión de la cavidad endometrial

3. obstrucción de los ostium tubárico

4. alteración de la contractilidad uterina

5. alteración del transporte de los gametos

6. alteración de la implantación

7. alteración vascular endometrial

8. elongación de la cavidad uterina

9. desplazamiento del cérvix uterino

10. factores metabólicos y de crecimiento

TRATAMIENTO DE LOS MIOMAS
PARA AUMENTAR LA FERTILIDAD
TRATAMIENTO MÉDICO
No hay evidencia de que la fertilidad mejore con tratamiento
médico. El uso de análogos de la GnRH previo a la
miomectomia no se debe usar de forma generalizada.

MIOMECTOMÍA
No se han publicado estudios controlados aleatorios con la suficiente potencia como para
apoyar la teoría de que la miomectomia mejora los resultados de fertilidad.
La extirpación de miomas submucosos y de miomas intramurales con componente
submucosos aumenta la tasa de embarazo clínico, pero no la tasa de nacido vivo, y
tampoco disminuye la tasa de aborto.
En términos generales, la mayoría de los autores recomienda miomectomia
con miomas que distorsionan la cavidad endometrial y con miomas intramurales de
más de 5 cm incluso con normalidad de la cavidad endometrial.

EMBOLIZACIÓN DE ARTERIAS UTERINAS (EAU) En general, la EAU estaría contraindicada

en mujeres con problemas de fertilidad, pero puede ser una alternativa para mujeres
estériles con miomas grandes o múltiples, consiguiendo reducir el volumen de éstos, y por
lo tanto puede mejorar la probabilidad de embarazo, cuando el riesgo de otra técnica
quirúrgica no sea apropiada o haya fracasado.
Pritts y cols. Fertil Steril 2009
Las mujeres portadoras de mioma presentan:
una tasa de embarazo clínico, implantación y gestación a
término significativamente menores que el grupo control,
con una mayor tasa de abortos espontáneos

En función a la localización del mioma :

-los miomas subserosos no afectan a la fertilidad y su extirpación no aporta beneficios
-los miomas intramurales que no afectan cavidad endometrial, sí disminuyen la fertilidad
y aumentan la tasa de aborto, aunque la miomectomia no aumenta de forma significativa
las tasas de embarazo y nacido vivo.
- los miomas intramurales con componente submucoso y los miomas submucosos, Si
disminuyen las tasas de embarazo y de implantación y su extirpación mejora estas tasas.
También se han observado peores resultados en ciclos de fecundación in vitro
(FIV) / Inyección Intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI) en mujeres con miomas
Submucosos

En cuanto al tamaño de los miomas no existe consenso

TRATAMIENTO PARA MEJORAR LOS RESULTADOS
DEL PARTO FUTURO
SE PROPONE TRATAMIENTO PREVENTIVO PARA EVITAR:

-ABORTOS DE REPETICION.
-DOLOR POR DEGENERACION ROJA
-MALA PRESENTACION
-PARTO PRETERMINO.
-OBSTRUCCION DE LA VIA DEL PARTO.
-HEMORRAGIAS POST PARTO.

UN METAANALISIS DEMUESTRA QUE NO EXISTE DIFERENCIAS SIGNIFICATIVAS.

SOLO LA CESAREA ERA MAS FRECUENTE EN LAS MUJERES CON MIOMAS 23%

FRENTE A UN 12% EN LAS QUE NO LO TENIAN.

RECOMENDACIÓN:
MANEJO EXPECTANTE.
 MIOMAS TRATAMIENTO
MIOMAS Y COMPLICACIONES OBSTÉTRICAS

Se encuentran miomas en aproximadamente el 2,7%‐12,6% de las mujeres

embarazadas.

Tanto la Sociedad Española de Fertilidad, como la American Society for

Reproductive Medicine y el Royal College of Obstetricians and Gynaecologist
recomiendan el manejo expectante en estas pacientes.

El tratamiento activo de los miomas estaría indicado cuando producen síntomas,

distorsionan la cavidad uterina (miomas submucosos e intramurales con
componente submucoso), obstruyen bilateralmente los ostium tubáricos o
adquieren un gran tamaño y alteran el útero de modo importante.
También puede estar justificado el tratamiento en algunas circunstancias para
reducir los riesgos adversos en los resultados obstétricos de algunas pacientes que
tuvieron complicaciones en embarazos previos
 SINTOMATICA

Subfertilidad
mayor 12
Síntomas
meses Hemorragia compresivos
anormal

TRATAMIENTO
 ESTERILIDAD

INTRAMURAL
MIOMA O
SUBMUCOSO SUBSEROSO

NO TRATAR
SALVO QUE LAS
TROMPAS ESTEN
RESECCION OCLUIDAS
HISTEROSCOPICA

¿HASTA CUANDO?
 DESCARTADA PATOLOGIA
SANGRADO ENDOMETRIAL MALIGNA O BENIGNA
ANORMAL

OFERTAR
TRATAMIENTO
MEDICO

EXITO
SIN
EXITO

SUSEROSO
SUBMUCOSO INTRAMURAL
HISTEROSCOPIA DISCUTIR CONTINUAR
TECNICA
TRATAMIENTO MEDICO MIOMAS
EL TRATAMIENTO MEDICO IDEAL PARA LOS MIOMAS SERIA
AQUELLA PASTILLA QUE TOMADA UNA VEZ AL DÍA O MEJOR
UNA VEZ ALA SEMANA PROPORCIONASE:
-Disminución del tamaño.
-Rápida resolución de los síntomas.
-No afectar a la fertilidad.
-Carecer de efectos secundarios.

SE OFERTARA A LAS MUJERES EN LAS SIGUIENTES CONDICIONES:

-Como tratamiento unico y temporal para el alivio de los sintomas en la perimenopausia
o en pacientes que la cirugia no es recomendable por razones medica.
-Tratamiento preoperatorio para mejorar las condiciones hematologicas o facilitar la
cirugia.

1)PROGESTAGENOS:
No pueden ser consider ados tratamiento para los miomas, producen estabilización y
cierto grado de atrofia endometrial. Solos o unidos a estrógenos aumentan el tamaño del
mioma.
2)ANTICONCEPTIVOS:
También estabilizan el endometrio. Algunos estudios aportan un aumento de tamaño del
mioma.
TRATAMIENTO MEDICO DE
LOS MIOMAS

DIU DE LEVONORGESTREL

SON EFICACES PARA REDUCIR LA PERDIDA SANGUINEAY PUEDEN SER

CONSIDERADOS UNA ALTERNATIVA A LA CIRUGIA.
LIBERA 20 mgr/día.

ACTUA EN EL ORGANO DIANA,CON POCOS EFECTOS SECUNDARIOS

( ganancia de peso, sangrado irregular, tensión mamaria, expulsión…)

NO SE RECOMIENDA INSERTARLO EN MUJERES CON LA CAVIDAD ENDOME

TRIAL DISTORSIONADA.
TRATAMIENTO MIOMAS

MIFEPRISTONA (RU 486):

Es un esteroide antagonista de los receptores de la progesterona.
Tres mecanismos de acción:
. Supresión del gen codante de los receptores de Pg.
. Efecto hormonal indirectamente estrogenico.
. Disminución directa de la vascularización.
EFECTOS SECUNDARIOS:
. Sofocos.
. Elevación de las enzimas hepáticas.
. Hiperplasia endometrial (30%) .Nunca se ha encontrado atipia
.Produce amenorrea
Los primeros informes en 2002 con dosis entre 12,5 y 50 mgr/día aportaron una reducción
del 40-50% del volumen de los miomas tratados.
Los siguientes estudios con dosis de 5-10 mgr/día, encontraron los mismos resultados con
menos efectos secundarios
Se están haciendo estudios combinando con DIU de levonorgestrel para evitar la hiperp
Lasia endometrial
ASOPRISNIL:
Pertenece al grupo de los moduladores selectivos de receptores de progesterona
(SPRM)
Tiene efectos tanto agonistas como antagonistas en los receptores de progesterona
Disminuye el flujo de las arterias uterinas.
Tiene efectos paradójicos sobre el endometrio.

ULIPRISTAL:
Otro SPRM.
También utilizado en anticoncepción de emergencia “pastilla de los 5 días después”.
Estructura similar a la RU. Efectos a largo plazo desconocido

ANASTROZOLE:
Es un inhibidor de la aromatasa que cataliza la conversión de testosterona y
androstendiona a estradiol y estrona ,de tercera generación que no afecta al
metabolismo de la aldosterona y cortisol.

LETROZOL:
Otro modulador en estudio con mucha selectividad y pocos efectos secundarios
 SINTOMAS
COMPRESIVOS

DISCUTIR
TECNICA
QUIRURGICA

HISTERE MIOMEC
MIOLISIS E.A.U. OT.A.U. F.U.
CTOMIA TOMIA
 POSTMENOPAUSICA
ASINTOMATICA

MIOMA CONOCIDO HALLAZGO

APLICAR

¿? ALGUN
CRTERIO
ESTABILIDAD

REVISION CADA REVISION A LOS 3-6 MESES

¿RALOXIFENO?
DOS AÑOS/ ANUAL ¿ALTA?
ALTA Inhibidores de la aromatasa
 CRECIMIENTO
SINTOMATICA
RAPIDO

¿ THS ?

TRATAMIENTO
QUIRURGICO
 OPCIONES DE
TRATAMIENTO

HISTERECTOMIA MIOMECTOMIA EMBOLIZACION MEDICO ULTRASONIDO

INVASIVA

ANESTESIA

EFECTIVIDAD

ESTANCIA

RECUPERACION

EFECTOS
SECUNDA
RIOS
TRATAMIENTO DE LOS MIOMAS
 MYOLYSYS
La Myolysis fue iniciada por Mergui en Francia en 1987. Utilizó un láser de NdYag para
hacer múltiples pinchazos en miomas produciendo disminución de volumen del mioma
por muerte del tejido tratado.
Goldfarb realiza la primera técnica de Myolysis en los Estados Unidos en 1990.
En 1992, en respuesta a las críticas que se desarrollaron por producir adherencias excesivas
debido a daños en el peritoneo visceral que cubre el mioma la técnica fue reevaluada y
cambiada.
El método modificado fue realizar punciones periféricas utilizando las agujas de bipolar de
5 cm. Cada paso de 50 vatios de coagulación durante 10-15 segundos resultaría Destruir los
vasos de alimentación con este método daría lugar a la muerte de tejido sin trauma
extenso peritoneal superficial.
Zupi y Exacoustos en 2005 informan sobre 10 pre menopáusicas con mioma uterino
tratadas por laparoscopia y cryomyolysis. La masa varía de 4 a 8 cm, y todos fueron post
reproductivos. Imágenes Doppler se llevan a cabo durante la intervención.
 MYOLISIS (coagulacion de fibromas)
La miolisis o electrocoagulacion de fibromas uterinos por laparoscopia es un
procedimiento nue vo desarrollado hace pocos años por ginecologos de Nueva York

Consiste en llevar la corriente electrica a traves de largos électrodes bipolares

separados el uno del otro por 5 mm.

El instrumento es introducido en el interior del abdomen por pequeños tubos.

Los electrodos pinchan el fibroma y la corriente activa la destruccion
selectiva de los tejidos vecinos a los electrodos. Este proceso se repite una treintena
de veces desde angulos distintos.

Se produce una degeneracion de las fibras musculares del fibroma,

una desnaturalizacion de las proteinas y una destruccion de la vascularizacion.
Se acompaña de una disminucion sustancial del volumen del mioma.

La estancia hospitalaria es de menos de 24 horas y la convalecencia de

menos de 5 dias.
The OCLUSION TEMPORAL DE LA S ARTERIAS UTERINASan audible
Doppler signal.

Vilos G et al. Hum. Reprod. 2006;21:269-271

© The Author 2005. Published by Oxford University Press on behalf of the European Society of
Human Reproduction and Embryology. All rights reserved. for Permissions, please email:
journals.permissions@oupjournals.org
 OCLUSION TEMPORAL DE
O LAS ARTERIAS UTERINAS

Vilos G et al. Hum. Reprod. 2006;21:269-271

© The Author 2005. Published by Oxford University Press on behalf of the European Society of
Human Reproduction and Embryology. All rights reserved. for Permissions, please email:
journals.permissions@oupjournals.org
T OCLUSION TEMPORAL DE LAS ARTERIAS UTERINASesonance
image showing the uterus and one 4 cm (F1) and two 3 cm (F2, F3) fibroids.

Vilos G et al. Hum. Reprod. 2006;21:269-271

© The Author 2005. Published by Oxford University Press on behalf of the European Society of
Human Reproduction and Embryology. All rights reserved. for Permissions, please email:
journals.permissions@oupjournals.org
OCLUSION TEMPORAL DE LAS ARTERIAS UTERINAS

DURACION 6 HORAS

POSIBILIDAD DE DAÑAR EL URETER

POSIBILIDAD DE DAÑAR EL OVARIO

MIOMAS MR GUIDED FOCUSED US

SIGNA1,5TESLA
DE GE
MIOMAS TRATAMIENTO CON ULTRASONIDOS

LOS ULTRASONIDOS FOCALIZADOS SON UNA TECNOLOGIA MIXTA

UN CONJUNTO DE RAYOS DE
ULTRASONIDOS DE ALTA INTENSIDAD
CALIENTAN Y DESTRUYEN LOS
TEJIDOS DIANA DE FORMA NO
INVASIVA

LAS IMÁGENES DE RESONANCIA

MAGNETICA VISUALIZAN LA DIANA A
DESTRRUIR Y PERMITE EL CONTROL
DEL TRATAMIENTO EN TIEMPO REAL

EL OBJETIVO ES, DESVASCULARIZAR EL

MIOMA,MEJORAR LOS SINTOMAS Y REDUCIR EL
TAMAÑO
MIOMAS TRATAMIENTO CON ULTRASONIDOS
MIOMAS TRATAMIENTO CON ULTRASONIDOS
MIOMAS TRATAMIENTO CON ULTRASONIDOS

55 2ooo-
4000
75º C julios
85

16-20
seg
MIOMAS TRATAMIENTO CON ULTRASONIDOS
MIOMAS TRATAMIENTO CON ULTRASONIDOS
HIFU técnica punto a punto

CAMPOS DE 30-
40mm de largo y 7-8
mm profundidad
MIOMAS TRATAMIENTO CON ULTRASONIDOS
 MIOMAS TRATAMIENTO CON ULTRASONIDOS
• EDAD SUPERIOR A 18 AÑOS.
•Test de gestación negativo.
• PREMENOMAUSICAS.
•Citología normal ( endometrial)
• TAMAÑO del mioma 4-12 cm.
•LOCALIZACION ANTERIOR
• DESEO DE EMBARAZO.
• SIN CICATRIZ DE LAPAROTOMIA MEDIA.
•SIN INTERPOSICION DE ASAS DIGESTIVAS EN EL MOMENTO DE LA TECNICA.
•OBESAS MALAS CANDIDATAS.
•NUMERO DE MIOMAS INFERIOR A CUATRO.
•MIOMAS CON MARCADA NECROBIOSIS.
•A LOS MIOMAS MAYORES DE 10 CM SE LES DA ANALOGOS 3 MESES
•Las pacientes ingresan el mismo dia de la intervencion.
•Ingreso oscila entre 12 – 36 horas.
•Hay que sondar a la paciente
•Posicion en procubito.
•La paciente permanece despierta.
•Puede parar el proceso en caso de dolor
 HIFU RESULTADOS SOBRE 52 PACIENTES
EDAD MEDIA: 44 AÑOS
IMC:22,6
DESEO DE EMBARAZO:1\3 DE LAS INCLUIDAS.
7 PACIENTES RECIBIERON ANALOGOS 2-3 MESES.
EL 40% ESTABA EN TRATAMIENTO CON ESTRO\PROGESTAGENOS.
100% ERAN SINTOMATICAS.
61% PRESENTABAN MAS DE UN MIOMA.
100% ERAN INTRAMURALES.
VOLUMEN MEDIO 200CC.
7 PACIENTES FUERON RECHAZADAS POR INTERPOSICION DE ASAS.

10 PACIENTES TUVIERON QUE SER EMBOLIZADAS(2) MIOMECTOMIZADAS(2) O

HISTERECTOMIZADAS(6) A LOS 6 MESES.

LA REDUCCION DEL VOLUMEN DEL MIOMA FUE DE UN 30% TRAS EL TRATAMIENTO

Y DE UN 10% A LO 6 MESES.

SOLO 4 PACIENTES REFIEREN SENSACION DE QUEMADURA CUTANEA.

65% MEJORAN SINTOMAS TRAS EL TRATAMIENTO, ALOS 6 MESES SOLO EL 32%.

10 PACIENTES REPITIERON EL TRATAMIENTIO HIFU A LOS 6 MESES.

 TRATAMIENTO DE LOS MIOMAS

La miomectomía histeroscópica se considera la

técnica de abordaje de elección para pacientes
con miomas sintomáticos submucosos que
producen sobre todo:

 sangrado uterino abundante,

 infertilidad
 abortos de repetición.
TRATAMIENTO DE LOS MIOMAS
CLASIFICACIÓN HISTEROSCÓPICA DE LOS MIOMAS

CLASIFICACIÓN DE WAMSTEKER:
G 0: el tumor está situado en su totalidad en el interior
de la cavidad uterina, bien sea sésil o pediculado
G I: el mioma tienen una extensión intramural menor
del 50%
G2:la extensión intramural es mayor del 50%

CLASIFICACIÓN DE LABASTIDA:
Tipo I: pediculados
Tipo II: miomas sésiles
Tipo III: miomas con 1/3 de volumen intramural
Tipo IV: miomas con 50% de volumen intramural
Tipo V: miomas con al menos 2/3 de volumen intramural
Se incluye ahora en este tipo de cirugía miomas de 2‐2,5 cm y mayores .

El mioma endocavitario se divide primero en dos mitades y después cada una

de estas mitades es cortada desde el borde libre hasta la base 2 ó 3 veces.

Estos fragmentos deben tener un tamaño adecuado que permita la extracción

de los mismos de la cavidad uterina mediante unas pinzas de 5 Fr
TRATAMIENTO DE LOS MIOMAS
Análogos de la GnRh antes de la cirugía es todavía motivo
de controversia aunque parece que el mayor beneficio lo obtienen las pacientes
con miomas submucosos. Los análogos previos nos van a permitir:
− Recuperación de la anemia y mejora de síntomas pélvicos como dolor o
dismenorrea.
− Disminución del grosor endometrial y del tamaño y vascularización del mioma.
− Poder planificar el procedimiento en cualquier momento del ciclo.
Anticonceptivos orales: algunos beneficios como la disminución del grosor
endometrial y la planificación de la cirugía puede obtenerse con el uso de
anticonceptivos orales, sobre todo en miomas menores de 3 cm, donde no nos
beneficiamos tanto de la reducción del tamaño del mioma.

Misoprostol: se recomienda sobre todo en nulíparas premenopáusicas. Parece que

las mujeres postmenopáusicas se benefician en mayor medida con el uso previo
de estrógenos.
• En miomas menores de 2 cm no se recomienda ningún tratamiento
•Entre 2 y 4 cm puede valorarse el uso de anticonceptivos o gestágenos
•Mayores de 4 cm: análogos.
 ESTUDIO COMPARATIVO A LARGO PLAZO ENTRE EAU E HISTRERECTOMIA
ESTUDIO REST (5 AÑOS) (27 CENTROS)

HISTRECTOMIA EAU
25% COMPLICACIONES 19% COMPLICACIONES
1 EXPLORACION BAJO ANESTESIA HERIDA
2 HEMORRAGIAS SEVERAS
2 COMPLCACIONES ANESTESICAS
TRATAMIENTO DE LOS MIOMAS
COMPLICACIONES

RELACIONADAS CON LA POSICIÓN DEL PACIENTE:

La aparición de un daño nervioso, un trauma directo y un síndrome compartimental agudo
son los procesos más frecuentes.

RELACIONADAS CON EL ACCESO:

Las laceraciones cervicales y las perforaciones uterinas tanto a nivel de cuello como de
cuerpo pueden producirse. El uso de misoprostol de 12 a 24 horas antes del procedimiento
ha demostrado eficacia en la reducción de la necesidad de dilatar y disminuye la posibilidad
de laceraciones.

RELACIONADAS CON EL MEDIO DE DISTENSIÓN:

Una excesiva intravasación del medio utilizado para distender e irrigar la cavidad uterina.
puede provocar edema pulmonar, hiponatremia, fallo cardiaco, edema cerebral
e incluso la muerte. La absorción del medio ocurre a través de las venas abiertas del
mioma y posiblemente de manera transperitoneal retrógradamente de la trompa.
Para minimizar el riesgo, debe controlarse el balance del medio durante la cirugía.
Cuando el balance negativo es de 750 ml debe planearse el fin del procedimiento.
 TRATAMIENTO DE LOS MIOMAS
PERFORACIÓN:
una perforación uterina completa impide mantener
una distensión uterina adecuada y deriva en una finalización prematura del procedimiento.
La perforación puede ser parcial o completa y puede producirse por los dilatadores o
por el resectoscopio
. Normalmente no se producen daños asociados aunque si se produce por electrodos
activados aumenta el riesgo de afectación adyacente, sobre todo de intestino delgado.
Existe mayor riesgo de perforación en los miomas tipo II y en los localizados en el fondo o
en los cuernos uterinos ya que el espesor miometriales estas zonas es menor.

SANGRADO:
El sangrado puede tener origen en el endometrio, miometrio o en los vasos
periuterinos. En la mayoría de los casos el sangrado se diagnosticará durante el
procedimiento, aunque en otros se puede retrasar algunas horas. Es la técnica con mayor
riesgo de hemorragia, con una tasa del 2‐3%.Para minimizar el riesgo se debe limitar la
profundidad de la resección en las caras laterales cerca del istmo.
INFECCIÓN:
La infección del miometrio o endometrio tras la histeroscopia es rara, con una incidencia de
0,1% a 1,4% de los casos. No existen estudios que demuestren la efectividad de la profilaxis
antibiótica previo al procedimiento de manera rutinaria, aunque puede indicarse en casos
selectos.
TRATAMIENTO DE LOS MIOMAS
RESULTADOS:
La mayoría de los estudios demuestran que la
miomectomia histeroscópica es efectiva en el control de
los problemas hemorrágicos entre el 70 y el 90% de los
casos con independencia de la técnica utilizada.

En lo que se refiere a resolución de la fertilidad, entre el

16,7 y el 76,9%, con una media del 45% de las mujeres
quedarán embarazas tras la cirugía. Esta variación
depende de la edad de la paciente el tipo y tamaño del
mioma, de los factores asociados a la esterilidad y del
tiempo de seguimiento.
EMBOLIZACIÓN DE MIOMAS
HISTORIA
• En 1977 Smith y Wyatt describen la
embolización de las arterias hipogástricas
para el control de la hemorragia.
• La primera embolización bilateral de las
arterias uterinas, se realizo en 1993 por J.
Ravina en una mujer de alto riesgo
quirúrgico, para disminuir el sangrado pre y
postoperatorio.
• En 1995 comenzó a realizarse como
tratamiento alternativo a la cirugía.
EMBOLIZACIÓN DE MIOMAS
OBJETIVO
Oclusión completa de las
arterias uterinas y sus ramas,
hasta conseguir la isquemia de
los miomas y secundariamente
su desaparición o disminución
del tamaño, y la desaparición
de los síntomas
Técnica de embolización de EMBOLIZACIÓN DE MIOMAS
miomas CRITERIOS DE INCLUSIÓN
•Vía de acceso: • Fibromas sintomáticos.
femoral común.
• Menorragia, dolor pélvico, ciática, síntomas
• Se cateterizan las arterias Iliacas internas y a urinarios.
su través las arterias
• Cuando la cirugía ponga en riesgo la
•uterinas hasta atravesar la salida de las ramas preservación del útero y la fertilidad.
arteriales cervicovaginales, la embolización de
estas se relaciona con alteraciones en el • Contraindicación de tratamiento quirúrgico.
orgasmo. (trastornos de coagulación, factores de
riesgo).
• Embolización con partículas de alcohol
polivinilo 500-700 micras. • No aceptación de la cirugía por parte de la
paciente.
Mecanismos fisiopatológicos
Los miomas no resisten la isquemia y se
necrosan, pero el miometrio sufre
isquemia de forma inmediata, con
reperfusión a las 48h no observándose
necrosis.
 El dolor intenso de las 48h primeras se ha
relacionado con la isquemia uterina.
Los casos de dolor que aparecen después
de 1 semana se atribuyen a la necrosis
del mioma.
Mecanismos fisiopatológicos
La irrigación después de la oclusión de las
arterias uterinas dependerá
fundamentalmente de artérias ováricas. Se
han evidenciado partículas en el miometrio,
en los miomas y en los ovarios.
 Entre los 4 días y la semana necrosis
hemorrágica de los miomas.
 Pasada la semana cambios fibróticos
hialinos en los miomas.
Embolización de miomas Embolización de miomas
Resultados Resultados
Resultados satisfactorios en grades  Evolución a los 6meses, diferentes
series entre 81% y 96%. series:
Fracaso terapéutico entre el 4% y19%.  Reducción del 30-40%
 El fracaso es debido a (embolización en el volumen total del útero.
incompleta, grandes miomas, del 50-70% en el volumen del mioma
leiomiosarcoma uterino, adenomiosis). RM. Previa

Embolización de miomas
Resultados Estudio de Ravina ( Hospital
Lariboiseriere Paris).
 76 casos tratados todos con Menorragia.
68 casos cesó la hemorragia -89%-.
En un tiempo medio de 20 meses no se
repitió la hemorragia.
 Reducción del volumen del mioma y del
útero, a los 6 meses la reducción del mioma es
del 67%.
Vuelta a la normalidad del ciclo menstrual
en 9 de cada 10 pacientes.
Embolización de miomas
Complicaciones peroperatorias
 Hematoma en el sitio de punción 0,2%.
 Trombosis arterial 0,20,4%.
 Falso aneurisma 0,5%.
 Embolización de área no deseada
 Disección de arteria uterina o de otras
arterias.
Embolización de miomas
complicaciones raras postoperatorias
 Hay en la literatura dos casos descritos de
muerte una por sepsis E.Colli y otro por
tromboembolismo pulmonar.
 Endometritis incidencia menor al 1%.
 Amenorrea transitória por atrofia
endometrial se recupera la regla en 36
Meses
.
 Un caso de oclusión intestinal en la serie de  Retención urinaria.
Ravina que necesito histerectomía con
resección digestiva
Embolización de miomas
Complicaciones frecuentes postoperatorias
 Dolor duración entre 12 36h.
Común a todas las pacientes.
 Fiebre y nauseas, común en todas las
pacientes.
 Dolores intermitentes que a veces pueden
durar hasta 2 meses.
 Descargas vaginales intermitentes.
 Expulsión por descarga vaginal del mioma
necrosado.
 Pirexias
 Amenorreas por fallo ovárico 5% (Ravina).
Entre el 2% al 14%.
Embarazos y embolización de Embarazos y embolización de
Miomas miomas
 Ravina Junio 2000. 184 pacientes
 Embarazo: 45% de las mujeres embolizadas desde 1997.
embarazadas, se les diagnostican miomas
uterinos, sólo el 20% de ellos pueden dar  Las pacientes entre 22 y 41 años con una
algún tipo de problema . media de 36.

 Tras la embolización el 12% de mujeres más  9 de estas pacientes tuvieron embarazos,

jóvenes de 45 años y hasta un 15% en mujeres una de ellas dos veces y otra tres veces,
mayores de 45 se quedan sin reglas, y por lo total 12 embarazos uno de ellos gemelar.
tanto sin la posibilidad de concebir. 4 abortos todas mayores de 40 años.

 La embolización puede considerarse en el  7 embarazos con éxito.

caso de que se plantee una cirugía muy difícil y
las probabilidades de tener que quitar el útero
sean muy altas.
Desventajas
 No se extirpa.
 Radiación
 Falta por determinar la
durabilidad, respuesta clínica y
efecto sobre la fertilidad
.
 Posibilidad de amenorrea
Embolización de miomas uterinos
ventajas (Society interventional radiology)
 Menos complicaciones que la miomectomía.
 Menos pérdida de sangre. Miomectomía 23%
de los casos requieren histerectomía urgente
 50% de recurrencia de síntomas a 5 años, 1/3
recurrencia a los 3 años.
 Mejor control de la metrorragia 87%90%.
 Mejoría de los síntomas en 81,2% tras
embolización y en el 75% tras miomectomía
ventajas.
 Procedimiento seguro y eficaz .
 La duración del tratamiento oscila
entre una y dos horas.
 Se realiza bajo anestesia local y
sedación.
 Trata de una sola vez todos los
miomas.
 Incorporación al trabajo a los 10 días, 37
días para el grupo de miomectomía.
 Grupo de embolizados vuelven a los 15
días a su actividad totalmente normal, 44
días los de miomectomía.
 Menor estancia hospitalaria
Evaluación ginecologica de pacientes
candidatas
 Que un ginecólogo seleccione a la
paciente como candidata para
tratamiento con embolización.
 Examen ginecológico practicado en los
últimos 6 meses.
 Papanicolau en el último año.
 Aquellas pacientes con hipermenorrea de
más de 10 días, o con una frecuencia
inferior a 21 días, deberán disponer de una
biopsia endometrial practicada en los
últimos 36 meses, para descartar
carcinoma endometrial o hiperplasia.
 Si la paciente ha sufrido infecciones
pélvicas en los últimos 2 años, deberá
realizarse cultivos para descartar infección
por gonococo o Clamidia
Evaluación radiológica preprocedimiento:
 Todas las pacientes deberán ser visitadas
previamente por radiólogo intervencionista
antes de programar la técnica.
 Durante esta visita se revisada la historia
clínica y ginecológica Se revisarán los estudios
de imagen que deberán comprender
Ecografía y/o RM sin y con contraste y con
estudio vascular de la pelvis.
 Se explicará en profundidad la técnica a
realizar y finalmente se obtendrá el
consentimiento informado de la paciente.
 El día del procedimiento se realizará un test
de embarazo y una determinación de FSH.
 Antes de la realización de la técnica deberá
realizarse un hemograma y unas pruebas de
coagulación, así como un estudio de
la función renal en aquellos pacientes con
problemas renales previos
 TRATAMIENTO MIOMAS

¿QUE ES LA EMBOLIZACION?
La embolización selectiva de las arterias uterinas
(EAU) fue descrita por Ravina1 en 1994 como tratamiento
alternativo a la cirugía para el tratamiento de los miomas uterinos.
Es una técnica mínimamente invasiva que consiste en la oclusión de
ambas arterias uterinas para producir la isquemia de los miomas.
Para ello, se inserta un catéter a través de la arteria femoral, se
localizan las arterias uterinas mediante la realización de una
arteriografía y se ocluye de manera selectiva la arteria uterina
bilateralmente con partículas no reabsorbibles de poli vinil alcohol
de 500‐710 μ o similar.
Como consecuencia de la isquemia provocada, se produce una
disminución del tamaño del mioma y de los síntomas a él asociados
con menor morbilidad y coste que la cirugía.
 TRATAMIENTO MIOMAS
indicaciones:
− Miomas sintomáticos intramurales o suberosos no
pediculados de tamaño no superior a 10 cm.

− Útero polimiomatoso como alternativa a histerectomía.

− Miomas sintomáticos en pacientes que no desean o

tienen contraindicada la cirugía.

− Tratamiento de miomas en pacientes que desean

preservar útero.
TRATAMIENTO MIOMAS
contraindicaciones
absolutas relativas
 − Miomas asintomáticos.  − Pacientes en edad fértil
 − Miomas suberosos que desean descendencia.
pediculados o mayores  − Miomas submucosos.
de12 cm.  − Adenomiosis asociada.
 − Sospecha de malignidad  − Insuficiencia renal y
del mioma. alteraciones de la
 − Infecciones pélvicas y coagulación.
alergia al contraste.
morbilidad de la EUA

A.‐ Menores B.‐ Mayores:

 Hematoma femorales,  Fallo ovárico por
 pseudoaneurismas, embolización de arterias
 vómitos, uterinas. (0,8‐ 2%),
 expulsión de miomas...
(Incidencia menor del 1%).
 infección tras embolización
 El Síndrome postembolización es
la complicación más frecuente
que puede requerir exéresis
(hasta el 40%). Consiste en un quirúrgica de los órganos
cuadro auto limitado de fiebre, afectos
vómitos y dolor abdominal que
aparece en los primeros días tras la
realización de la técnica  (incidencia menor del 1%).
 EAU VS Histerectomía.
− La EAU muestra una estancia hospitalaria menor,
una recuperación más rápida y menos complicaciones a corto plazo
que la histerectomía.

− Las variables relacionadas con calidad de vida son mejores para

la EAU durante el primer año.

− Entre el 10%‐23% de las pacientes necesitan tratamiento adicional

para control de los síntomas (re‐embolización o histerectomía)
durante el primer año. Pese a ello, la EUA es más coste eficaz al año.

− Globalmente la reducción del volumen del mioma fue del 40%‐

70%.
 EAU Vs miomectomía.

− La recuperación es más rápida con EAU pero con mucha

menor diferencia si consideramos la miomectomía
laparoscópica.

− El control de los síntomas es similar en ambos grupos a

corto plazo.

− Las gestaciones tras miomectomía presentaron menos

complicaciones que tras EAU
 HISTERECTOMIA
180.000 HISTERCTOMIAS CADA AÑO EN USA POR MIOMAS.
HAY UN Nº CRECIENTE DE MUJERES QUE RECHAZAN LA INTERVENCION
EFICACIA 100% EN UN SOLO GESTO QUIRURGICO

75,2%
MIOMECTOMIA
 PROXIMOS TRATAMIENTOS
LOS ACTUALES TRATAMIENTOS MEDICOS SIEMPRE ESTARAN LIMITADOS EN EL
TIEMPO
TIENEN EFECTOS SECUNDARIOS DERIVADOS DE LA SUPRESION ESTROGENICA
LO QUE RESPECTA A LA CIRUGIA HABRA QUE ACOSTUMBRARSE A TRATAMIENTOS
CONSERVADORES Y ASUMIR EL RIESGO DE LA S RECURRENCIAS DE LOS MIOMAS
TRAS TRATAMIENTOS NO DEFINITIVOS

EL CONOCIMIENTO DE LA GENETICA Y LA BIOLOGIA DE LOS MIOMAS SERA LA BASE DE

LAS NUEVAS OPCIONES DE TRATAMIENTO

LOS FUTUROS TRATAMIENTOS DEL MIOMA SE BASARAN EN EL DIAGNOSTICO

MOLECULAR Y EN LOS TRATAMIENTOS FARMACOLOGICOS DEPOSITADOS DENTRO
DEL TUMOR

LA META PARA LAS PROXIMAS DECADAS SERA LAPREVENCION