DERRAME PLEURAL

Derrame Pleural 1
 Caso
Hombre de 63 años, fumador de 20 paquetes-año,
diabético en tratamiento con metformina 850 mg/día,
consulta en el servicio de urgencia por cuadro de una
semana de evolución caracterizado por compromiso
del estado general, fiebre, escalofríos, tos productiva,
expectoración purulenta y disnea de esfuerzos
rápidamente progresiva.
En el examen físico destaca paciente en regulares
condiciones generales, alerta, orientado, frecuencia
cardíaca: 115 lat/min, presión arterial: 90/60 mmHg

Rev Chil Enf Respir 2008; 24: 304-308

T° 38,5 °C, SaO2: 85% al aire ambiente.
En el examen pulmonar se detecta matidez y
disminución del murmullo pulmonar en la base
izquierda y crepitaciones en el hemitórax derecho
asociado a uso de musculatura accesoria.

Rev Chil Enf Respir 2008; 24: 304-308

Ingresa a UCI con el diagnóstico de neumonía
comunitaria grave y shock séptico, evolucionando con
aumento de los requerimientos de oxígeno, tiraje,
respiración paradojica y compromiso del sensorio, por
lo cual es intubado y conectado a ventilación
mecánica.

Rev Chil Enf Respir 2008; 24: 304-308

 Laboratorio: Hematocrito (%) 24,8 Hemoglobina
(g/dL) 8,4 Leucocitos (mm3) 18.800 Segmentados
52 (%) Plaquetas (mm3) 223.000 proteínas totales:
12,4 g/dL, albumina: 3,0 g/dL, globulinas séricas: 9,4
g/dL, LDH: 377 U/L, PCR:15,5 mg/dL. Hemocultivo:
Streptococcus pneumoniae.

 Estudio del líquido pleural demostró: Proteínas:

10g/dl, LDH 300 U/L ADA (6,3 U/L), pH: 7,39
Derrame Pleural 6
Derrame Pleural 7
 Derrame Pleural
Definicion: líquido en cavidade pleural.
Anatomia
 Pleura parietal: superfície interna del tórax.
 Costal.
 Diafragmática.
 Mediastinal.
 Pleura visceral: reviste los pulmones.
 Ligamento pulmonar: fusion de las pleuras

Derrame Pleural 8
 Líquido Pleural
Volumen 5 – 15 ml
Células (mm3) 1000 - 5000
% mesoteliales 3 – 70 %
% linfocitos 2 – 30%
% granulocitos 10%
Proteínas 1 – 2 g/dl
Glucose 60% plasma
DHL 50% plasma
Renovacion 1 – 2 litros / dia

Derrame Pleural 9
 Líquido Pleural
Origen del líquido pleural:
 Intersticial
 Peritoneal

 Capilar a partir de la pleura parietal (Ley

de Starling)
F: PCsa, Ponclp Plp, Poncsa

Derrame Pleural 10
 Líquido Pleural
Destino del líquido pleural
 Vasos linfáticos parietales
 Absorcion de proteínas (lagunas)
 Cantidad 2000 ml/d

 Pleura visceral: Starling

Derrame Pleural 11
FORMACION FISIOLOGICA DEL LIQUIDO PLEURAL

PEP

Flujo-0,01ml/k/h
Media liquido
0,1-0,2ml/k
Capacidad de
reabsorción
0,22-0,28ml/k/h
Derrame Pleural 12
 Derrame Pleural
Derrame pleural: desequilíbrio entre
produccion y/o absorcion del líquido:
 Aumento de la P hidrostática: ICC.
 Reduccion de la P oncótica: hipoproteinemia.
 Aumento da presion negativa: atelectasia.
 Aumento da permeabilidad capilar: inflamacion (asocia
filtracion de proteína)
 Reduccion del drenaje linfático: metástasis pleural /
linfática
 Anormalidades estruturales: defectos diafragmáticos
(ascitis)

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 Etiologia
Derrame pleural de causa dudosa 
investigacion.
Toracentesis
 Material para análisis (diagnóstico).
 Promover vaciamiento (drenaje) de la
cavidad pleural a los pacientes sintomáticos
(terapeutica).
Biopsia pleural
Derrame Pleural 14
 Derrame Pleural
Fisiopatología
 Análisis del LP
 Características macroscópicas
 Color: amarrllo cetrino, hemorrágico, lechoso
 Aspecto: turbio, fluído, espeso
 Características microscópicas
 Contenido de hematies: hemorrágico cuando hematies >
100.000 mm3.
 Contenido de leucocitos: normal menos de 5.000 mm3.
 Linfócitos

 Polimorfonucleares

 Eosinófilos

 Concentracion de células epiteliales

Derrame Pleural 16
 Análisis del LP
Análisis Químico
 Proteína total:
 Relacion PT pleural / PT plasmática mayor que 0,5 

exudado.
 Menor que 0,5  transudado.

 DHL:
 Relacion DHL pleural / plasmático major que 0,6 

exudado (destruccion celular).

 Menor que 0,6  transudado.

 Glucose: reducida cuando se ha consumido o alterado el

transporte
 pH: reducido cuando existen residuos acidos

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Derrame Pleural 18
 Análisis del LP
Análisis Químico
 Amilasa: semejante al plasma.
 Complemento y anticuerpos: semejante al plasma.
 Lipídos: habitualmente menor que 50 mg/dl.
 ADA (Adenosina Deaminase): valores superiores a 30
UI/L sugiere TBC en paciente con historia compatible.
Tests bacteriológicos
 Bacterioscopia directa (Gram).
 Cultivo y antibiograma (aeróbios y anaeróbios).
 BAAR y hongos.
 Cultivo para BAAR y hongos

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 Análisis del LP
Tests citológicos
 Citologia oncótica: cuando positiva indica
envolvimiento tumoral de la pleura parietal o
visceral.

Derrame Pleural 20
 Etiologia
90% de todos los derrames pleurales
son por:
 ICC.
 Pneumonia.

 Malignidad (metástasis o compromiso

linfático).
 Embolia pulmonar.

 Tuberculosis pleural.

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Derrame Pleural 22
 Etiologia
Transudados (pobre
en proteínas)
 Aumento de presion Causas
capilar sistemica.  ICC (> 90%)
 Aumento de presion  Sd. Nefrótico
capilar pulmonar.  Cirrosis hepática
 Reduccion de  Hidronefrosis
presion osmótica del  Diálisis peritoneal
plasma.
 Reduccion de
presion intrapleural.

Derrame Pleural 23
AUMENTO DE LA PRESION HIDROSTATICA

ICC
Taponamiento
Cardíaco
Cor Pulmonale

Derrame Pleural 24
ALTERACION DE LA PRESION ONCOTICA

Atelectasia

PEP

P.oncótica

Cirrosis Hepática
Síndrome Nefrótico

Derrame Pleural 25
 Etiologia
Exudados (rico en Causas
proteínas)  Parapneumonico
 Aumento de  Malignidad
permeabilidad  Embolia pulmonar
capilar (inflamacion).  TBC
 Reduccion del  Trauma
drenaje linfático
 Inx abdominal
 Colagenosis
 Otras

Derrame Pleural 26
ALTERACION DE LA PERMEABILIDAD VASCULAR

X X X Linfoma
X X Pneumonia
X X Metástasis
X X Mesotelioma
Tuberculosis
Colagenosis
TEP
Derrame Pleural 27
 Transudatos
Principal causa es la ICC.
Tratar la causa de base.
Drenaje en disnea significativa.

Derrame Pleural 28
 Derrame Pleural
Cuadro clínico
 Dolor: mas comun, pleuritico (inflamacion), empeora
conforme aumenta el líquido.
 Fiebre.
 Sensibilidad de las paredes.
 Disnea: volume de reserva.
Exame físico
 Expansibilidad diminuida
 FTV diminuído o ausente.
 Mate a la percusion.
 MV diminuído, egofonia.
 Desvio mediastinal

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Derrame Pleural 30
Derrame Pleural 31
 Derrame Pleural

Exudado Trasudado

LDH pl > ⅔ del L.S. LDH s LDH pl < ⅔ del L.S. LDH s
LDH pl/LDH s > 0,6 LDH pl/LDH s < 0,6
Prot pl/Prot s > 0,5 Prot pl/Prot s < 0,5
Col pl/Col s > 0,3 Col pl/Col s < 0,3
 Derrame Pleural
R. Light: N Engl J Med
Vol.346, No. 25
June 2002

>10 mm En Rx dl
o en Eco??

No Sí

Observación Tiene ICC??

No Sí
 Tiene ICC??
No Sí

Derrame asimétrico?
Toracocentésis
Dolor?? Fiebre??

Sí No

Diurésis y
Toracocentésis
observación

Si persiste > 3 días

Toracocentésis
 Toracocentésis

Trasudado Exudado

ICC Rto diferencial

Sd. No. Glucosa
Cirrosis Citología
Etc.. Cultivos

Si es linfocítico
pedir marcadores
para TBC

Si no se establece
la causa, pensar en
TEP
 Trasudado

Síndrome
Diálisis Peritonea
Insuf. Cardíaca Cirrosis nefrótico
(Trasudado + TEP
Congestiva Hepáitica Hipoproteinemia
Glucosa > 300)l
marcada
HARRISON, Principios de medicina interna 17 ed.
HARRISON, Principios de medicina interna 17 ed.
 Exudado: Criterios de
Light (2002)
LDH pl/LDH s >0,6
LDH pl >⅔ L.S. LDH s
Colesterol > 60 mg/dl
Colesterol > 43 mg/dl
Col pl / Col s > 0,3
Prot pl/Prot s > 0,5
Alb s – alb pl ≤ 1,2 gr/dl
Derrame Paraneumónico
no Complicado
pH > 7,20
Glucosa > 60 mg/dl
Tinción de Gram (-)
Cultivos (-)
LDH < 1000 UI/ml
PMN entre 10.000 a 50.000/ml
Derrame pleural entre 1 cm a 3 cms de tamaño
en Rx de decúbito lateral o por ecografía pleural
Derrame Paraneumónico
Complicado
pH < 7,20 (indica ↑ actividad
bacteriana)
Glucosa < 60 mg/dl (indica ↑ actividad
PMN)
LDH > 1000 UI/ml (indica ↑ actividad
inflamatoria)
PMN > 50.000/ml
 Empiema Pleural
pH < 7,20 – 7,10
Tinción de Gram (+)
Presencia de pus
Loculación
LDH > 1.000 UI/ml
Glucosa < 40 mg/dl
GRACIAS

Derrame Pleural 43
 DERRAME PARANEUMONICO
CLASIFICACION Y TRATAMIENTO

CLASE 1
PEQUEÑO
<10mm Rx DECUBITO CLASE 4
NO TORACENTESIS SIMPLE COMPLICADO
CLASE 2 pH<7 o GLU<40 mg/dL
>10 mm Gram y Cul (+)
GLU >40mg/dL NO LOCULADO
pH>7,2 TORACOSTOMIA
Gram y Cul (-) ANTIBIOTICOS
ANTIBIOTICOS CLASE 5
CLASE 3 COMPLEJO COMPLICADO
BORDERLINE pH<7 o GLU<40 mg/dL
7,0<pH<7,2 Gram y Cul (+)
LDH>1000 MULTILOCULADO
GLU>40 mg/Dl TORACOSTOMIA-TROMBOL
Gram y Cul (-) ANTIBIOTICOS-TORACOSCOP
ANTIBIOTICOS
TORACENTESIS SER.

Derrame Pleural 44
 DERRAME PARANEUMONICO
CLASIFICACION Y TRATAMIENTO

CLASE 6
EMPIEMA SIMPLE
PUS
NO LOCULADO
TORACOSTOMIA
DECORTICACION

CLASE 5
EMPIEMA COMPLEJO
PUS
MULTILOCULADO
TORACOSTOMIA-TROMBOLISIS
DECORTICACION

Derrame Pleural 45