SFTrombosis

Seguimiento
Farmacoterapeutico en
Trombosis
Principios Generales
La trombosis es el proceso involucrado en la formación de un coágulo

sanguíneo de fibrina. Un émbolo es una pequeña parte de un coágulo que
se desprende y se transporta a través de la sangre a otra parte del sistema
vascular.
trombosis venosa profunda

tromboembolismo venoso (TEV)
(TVP)
Embolia pulmonar (EP) Accidente cerebrovascular

Trombofilia
El aumento de la coagulabilidad de la sangre puede heredarse
Los trombos patológicos se

clasifican según su ubicación y
composición.
Los trombos arteriales ocurren en Los trombos venosos se

áreas de flujo sanguíneo rápido y encuentran principalmente en la
generalmente se inician por circulación venosa y están
ruptura espontánea o mecánica de compuestos casi en su totalidad
placas ateroscleróticas. por fibrina y eritrocitos.
Trombos Coágulos
In vivo In vitro
Constituidos
Arteriales Venosos Amorfos
Red difusa de
fibrina
Atrapados
Eritrocitos Leucocitos
Trombo
arterial
Constituid
o
Denominado
Trombo blanco
Integrado Se asocia
Plaquetas y Ateroesclerosis
leucocitos
Atrapados Puede
interrumpi
r
Malla de Flujo
fibrina sanguíneo
Producien
do
Isquemia Muerte
Respuesta de las Plaquetas
Evaluación del paciente y factores de riesgo
Anormalidade
Anormalidades s de las
del flujo superficies en
sanguíneo contacto con
la sangre
Anormalidades
de los
componentes
de la
coagulación
Anormalidades de las Anormalidades de los
Anormalidades del flujo
superficies en contacto con componentes de la
sanguíneo
la sangre coagulación
Síndrome de anticuerpos
antifosfolípidos
Infarto agudo del (anticoagulante lúpico;
miocardio anticuerpo
Aterosclerosis anticardiolipina)
Fibrilación auricular
Irritación química Deficiencia de
Reposo en cama /
(potasio, soluciones antitrombina
inmovilización / parálisis
hipertónicas, Disfibrinogenemia
Disfunción del ventrículo
quimioterapia) Terapia de estrógenos
izquierdo por:
Fracturas Factor V Leiden
miocardiopatía isquémica
Enfermedad de las válvulas Homocisteinemia
o idiopática, insuficiencia
cardíacas Malignidad
cardíaca congestiva o
Reemplazo de válvula Trastorno
infarto de miocardio
cardíaca mieloproliferativo
Obstrucción venosa
Catéteres permanentes Policitemia
por tumor, obesidad o
TVP o EP previa El embarazo
embarazo
Invasión tumoral Deficiencia de proteína C
Lesión o traumatismo Deficiencia de proteína S
vascular Mutación de protrombina
G20210A
Trombocitosis
Modelo clínico para evaluar la probabilidad de embolia pulmonar
Característica clínica Punto
Cancer +1
Hemoptisis +1
La embolia pulmonar a
Embolia pulmonar previa o trombosis venosa menudo se asocia con
+ 1,5
profunda síntomas inespecíficos
(disnea, dolor torácico
Frecuencia cardíaca> 100 latidos / minuto + 1,5
pleurítico, aprensión, tos y, a
veces, hemoptisis). la
Cirugía o inmovilización reciente + 1,5
trombosis venosa profunda
precede a la embolia pulmonar
Signos clínicos de trombosis venosa profunda +3
en el 80% o más de los
Diagnóstico alternativo menos probable que la pacientes. La probabilidad de
+3
embolia pulmonar. desarrollar una embolia
pulmonar se puede evaluar
Probabilidad clínica de embolia pulmonar: baja, 0 a 1; moderado, 2 a 6; alto, ≥7. mediante las características
clínicas.
Las pacientes embarazadas deben recibir heparina no fraccionada (HF) o
heparina de bajo peso molecular (HBPM). La warfarina no debe usarse
durante el embarazo.
Recomendaciones para la anticoagulación durante el embarazo

Situación clínica Opciones de preparto Posparto
Profilaxis
Estado de hipercoagulabilidad
Warfarina a INR 2-3 durante 4-
conocido sin antecedentes de Vigilancia
6 semanas con superposición
enfermedad tromboembólica Profiláctica HF / HBPM
de HF / HBPM hasta INR> 2.0
venosa
Episodio único previo de
enfermedad tromboembólica
Warfarina a INR 2-3 durante 4-
venosa asociado con factores
Vigilancia 6 semanas con superposición
de riesgo transitorios, sin
de HF / HBPM hasta INR> 2.0
recibir anticoagulantes a largo
plazo
Profilaxis
Episodio previo único de
Vigilancia
enfermedad tromboembólica Warfarina a INR 2-3 durante 4-
Profiláctica HF / HBPM
venosa idiopática o relacionada 6 semanas con superposición
Dosis intermedia de HF / HBPM
con la trombofilia, sin recibir de HF / HBPM hasta INR> 2.0
anticoagulantes a largo plazo
Múltiples episodios previos de
enfermedad tromboembólica Dosis ajustada de HF / HBPM
Warfarina a largo plazo a INR
venosa y / o recibir HBPM en dosis intermedia (o
2-3 con superposición de HF /
anticoagulantes orales a largo 75% de la HBPM en dosis
HBPM hasta INR> 2.0
plazo para la enfermedad ajustadas)
tromboembólica venosa
Dosis ajustada SC HK
Warfarina a largo plazo hasta
Dosis ajustada BID HBPM
el objetivo de INR anterior con
Anticoagulantes orales a largo (ajustada para alcanzar la
superposición de HF / HBPM
plazo para el reemplazo de concentración máxima de anti-
hasta que el INR esté por
válvulas mecánicas factor Xa recomendada por el
encima del límite inferior del
fabricante 4 horas después de
rango terapéutico
la dosis)
Tratamiento de la enfermedad tromboembólica venosa que ocurre durante el

embarazo
HF IV durante ≥5 días, seguida Warfarina a INR 2-3 durante
de HF subcutánea a dosis un mínimo de 6 semanas con
ajustada superposición de HF / HBPM
HBPM de dosis ajustada hasta INR> 2.0
Dosis profiláctica UFH: 5.000 unidades internacionales SC cada 12 horas.

Dosis intermedia de UFH: ajustada a 0,1 a 0,3 unidades internacionales /
ml de actividad anti-Xa.
Dosis ajustada de UFH: ajustada para mantener el aPTT terapéutico a la
mitad del intervalo de dosificación.
Profilaxis de HBPM: enoxaparina 40 mg SC al día o dalteparina 5000
unidades SC al día.
Dosis intermedia de HBPM: enoxaparina 40 mg SC cada 12 horas o
dalteparina 5000 unidades SC cada 12 horas.
Dosis ajustada de HBPM (dosis de tratamiento completo ajustadas por
peso): enoxaparina 1 mg / kg SC cada 12 horas o dalteparina 200 unidades
/ kg, o dalteparina 100 unidades / kg SC cada 12 horas y ajustadas
durante el embarazo para mantener 4 horas después de la inyección nivel
máximo de actividad anti-Xa de 0.5 a 1.2 unidades / mL (VTE) o> 1.0
unidades / mL (válvulas mecánicas).
Objetivos de la terapia
La terapia anticoagulante tiene como objetivo prevenir la

formación de coágulos patológicos en pacientes de riesgo y
prevenir la extensión y / o embolización de coágulos en
pacientes que han tenido trombosis.
La terapia anticoagulante rápida y óptima para la trombosis

venosa profunda está indicada para minimizar la extensión
del trombo y sus complicaciones vasculares, y para prevenir la
embolia pulmonar.
La prevención de la enfermedad tromboembólica venosa es

importante en pacientes sometidos a cirugía.
Cuando se sospecha una embolia pulmonar, el tratamiento

debe iniciarse de inmediato. La mortalidad asociada con la
embolia pulmonar es tan alta como 17,5% durante 3 meses. .
Heparina
Anticoagulante de acción rápida que se une al factor IIa (trombina) y el

factor Xa y los inactiva de forma irreversible.
Además de los efectos anticoagulantes, también inhibe la función

plaquetaria y aumenta la permeabilidad vascular, propiedades que
contribuyen a sus efectos hemorrágicos.
Se puede administrar por vía intravenosa (IV) o subcutánea (SQ), aunque la

biodisponibilidad se reduce en gran medida con la administración SQ. Debe
evitarse la administración intramuscular debido al riesgo de formación de
hematomas.
La dosificación intravenosa basada en el peso (dosis de carga de 80 unidades /

kg; velocidad de infusión inicial de 18 unidades / kg / hora) aumenta la
frecuencia del tiempo terapéutico de tromboplastina parcial activada (aPTT) a
las 6 y 24 horas.
La dosificación puede basarse en el peso corporal (utilice el peso corporal
real [ABW] para pacientes <100 kg y el peso de la dosis ajustada para
pacientes> 100 kg).
La terapia se controla y las dosis se ajustan utilizando el tiempo de
tromboplastina parcial activado.
Nomograma de dosificación de heparina
• Dosis de carga sugerida

 Tratamiento de trombosis venosa profunda / embolia pulmonar: 80 unidades / kg (redondeado a las 500
unidades más cercanas)
 Prevención, incluidas las indicaciones cardiovasculares: 70 unidades / kg (redondeado a las 500 unidades
más cercanas)
• Infusión inicial sugerida
 Tratamiento de trombosis venosa profunda / embolia pulmonar: 18 unidades / kg / hora (redondeado a
las 100 unidades más cercanas)
 Prevención, incluidas las indicaciones cardiovasculares: 15 unidades / kg / hora (redondeado a las 100
unidades más cercanas)
• Primera verificación del tiempo de tromboplastina parcial activada: 6 horas después de iniciar la terapia
• Ajustes de dosificación: según esta tabla (redondeado a las 100 unidades más cercanas)
Tiempo de Siguiente tiempo
Tiempo de
tromboplastina Ajuste de la tasa de
Bolo de heparina retención de
parcial activada de infusión tromboplastina
infusión
(segundos) parcial activado
Aumentar en 200
<50 4000 Unidades 0 En 6 horas
unidades / hora
Nomograma de dosificación de heparina
Tiempo de Siguiente tiempo
Tiempo de
tromboplastina Ajuste de la tasa de
Bolo de heparina retención de
parcial activada de infusión tromboplastina
infusión
(segundos) parcial activado
Incrementar en 100
50–59 2000 Unidades 0 En 6 horas
unidades / hora
60–100 0 0 Ninguno Cada mañana
Disminuir en 100
101–110 0 0 En 6 horas
unidades / hora
Disminuir en 200
111–120 0 0 unidades / hora En 6 horas
Disminuir en 200
121–150 0 30 minutos unidades / hora En 6 horas
Disminuir en 200
151–199 0 60 minutos unidades / hora En 6 horas
Sostenga hasta que

el tiempo de
Cada hora hasta
>200 0 PRN tromboplastina
<100
parcial activado
<100
Los efectos secundarios incluyen
trombocitopenia, sangrado (típicamente en
tejidos blandos, GI y vías urinarias) y
osteoporosis (con el uso prolongado de
dosis> 20,000 unidades / día).
Las reducciones en los recuentos

de plaquetas de> 50% desde el
inicio sugieren la posibilidad de
trombocitopenia inducida por
heparina (TIH).
La puntuación 4-T es una prueba de

probabilidad previa a la prueba
para estimar la probabilidad de HIT
La TIH ocurre en el 3% de los

pacientes después de 5 días de
HNF y hasta en el 6% de los
pacientes después de 14 días de
tratamiento continuo con HNF.
Puntuación 4T: Probabilidad previa a la prueba de trombocitopenia inducida por heparina
Categoria 2 Puntos 1 Punto 0 Puntos
Caída del recuento de Disminución del recuento de Caída del recuento de
Trombocitopenia plaquetas> 50% y nadir de plaquetas 30% -50% o nadir plaquetas <30% o nadir de
plaquetas ≥20 × 109 L-1 plaquetario 10-19 × 109 L-1 plaquetas <10 × 109 L-1
Consistente con la caída de
Inicio claro entre los días 5 y los días 5 a 10, pero no clara
10 o caída de plaquetas ≤ 1 (p. Ej., Falta de recuento de El recuento de plaquetas cae
Momento de la caída del
día (exposición previa a plaquetas) o inicio después <4 días sin exposición
recuento de plaquetas
heparina dentro de los 30 del día 10 o caída ≤ 1 día reciente a heparina
días) (exposición previa a la
heparina hace 30 a 100 días)
Nueva trombosis (confirmada)
Trombosis progresiva o
o necrosis cutánea en los
recurrente o lesiones
Trombosis u otras lugares de inyección de
cutáneas no necrotizantes Ninguna
secuelas heparina o reacción sistémica
(eritematosas) o sospecha de
aguda después de un bolo de
trombosis (no probada)
heparina intravenosa
Otras causas de
No aparente Posible Difinida
trombocitopenia
PUNTUACIÓN TOTAL <3 = baja probabilidad de HIT 4–5 = probabilidad intermedia de HIT> 6 = alta probabilidad de HIT.
HBPM
Las propiedades anti-Xa de la HBPM son más significativas que sus

propiedades anti-IIa, por lo que el tiempo de tromboplastina parcial
activada no se prolonga. La monitorización de la terapia no es necesaria de
forma rutinaria.
La LMWH tiene una mejor biodisponibilidad SQ que la UFH, lo que da como

resultado una respuesta a la dosis predecible y un efecto farmacodinámico
más prolongado, lo que la convierte en una buena opción cuando el objetivo
es tratar a los pacientes en casa.
Dosificación de heparina de bajo peso molecular y fondaparinux para el tratamiento de la

tromboembolia venosa
Dalteparina Enoxaparina Tinzaparina Fondaparinux
5 mg SC cada 24 horas
100 unidades
si peso <50 kg
internacionales / kg SC
1 mg / kg SC cada 12 175 unidades 7,5 mg SC cada 24
cada 12 horas O 200
horas O 1,5 mg / kg SC internacionales / kg SC horas si el peso es de
unidades
cada 24 horas cada 24 horas 50 a 100 kg
internacionales / kg SC
10 mg SC cada 24
cada 24 horas
horas si peso> 100 kg
Dosificación de heparinas de bajo peso molecular en pacientes con insuficiencia renal (CrCl
<30 ml / minuto)
HBPM Dalteparina Enoxaparina Tinzaparina
Profilaxis: 30 mg SC al
Recomendaciones de
día
información de Úselo con precaución Úselo con precaución
Tratamiento: 1 mg / kg
producto
SC al día
CrCL <30a ml / minuto:
CrCL <30a ml / minuto:
Sugerencias de considere una
CrCL <30 ml / minuto: considerar una
dosificación basadas en disminución de la dosis
no es necesario ajustar disminución de la dosis
observaciones del 40% al 50% y la
la dosis hasta 1 semana del 20% y un
farmacocinéticas monitorización
con dosis profilácticas. seguimiento posterior
específicas del agente. posterior de la actividad
de la actividad anti-Xa
anti-Xa
CrCL 30 a 50 ml /
minuto: considere una
Para uso durante más
disminución de la dosis
de 1 semana, considere
del 15% al 20% con el CrCL 30-50 ml /
la monitorización de la
uso prolongado (más minuto: no es necesario
actividad anti-Xa y
de 10 a 14 días) y la ajustar la dosis
ajuste la dosis si se
monitorización
observa acumulación.
posterior de la actividad
anti-Xa
CrCL 30-50 ml /
minuto: no es necesario
ajustar la dosis
Comparación de heparina no fraccionada y heparinas de bajo peso molecular
Propiedad Heparina No Fraccionada HBPM
Rangos de peso molecular 3000 - 30000 1000 – 10000
Peso molecular medio 12000 – 15000 4000 – 5000
Anti-Xa: actividad anti-IIa 1:1 2:1 – 4:1
Se requiere monitorización del tiempo

Si No
de tromboplastina parcial activada
Inactivación por factor plaquetario 4 Si No
Capaz de inactivación del factor Xa

No Si
unido a plaquetas
Inhibición de la función plaquetaria. ++++ +++
Aumenta la permeabilidad vascular. Si No
Enlace proteico ++++ +
Aclaramiento dependiente de la dosis Si No
Vida media de eliminación 30 – 150 minutos 2 – 6 horas

Warfarina
Las concentraciones de los factores de coagulación II, VII, IX y X

disminuyen gradualmente de acuerdo con sus vidas medias de eliminación.
Eliminación de la vida media de los factores de coagulación dependientes de la

vitamina K
Factor de coagulación Tiempo de vida media (horas)
II 42 – 72
VII 4–6
IX 21 – 30
X 27 – 48
Proteína C 9
Proteína S 60
El inicio del efecto de la warfarina se retrasa, La terapia con heparina debe continuarse
por lo general toma de 5 a 7 días para durante al menos 5 días después de iniciar la
alcanzar un estado estable de warfarina, incluso si el índice internacional
anticoagulación. normalizado (INR) es terapéutico antes de
esa fecha debido al tiempo necesario para la
eliminación adecuada de los factores II y X
por la warfarina.
Protocolo de dosificación de inicio flexible para la dosificación de warfarina, que

incluye opciones de dosis inicial de 10 mg y 5 mg
Dosis de inicio de Dosis de inicio de
Día INR
10 mg (mg) 5 mg (mg)
10 5
<1.5 7.5 – 10 5
1
1.5 – 1 9 2.5 2.5
2
2.0 – 2.5 1.0 – 2.5 1 – 2.5
>2.5 0 0
<1.5 5 – 10 5 – 10
1.5 – 1 9 2.5 – 5 2.5 – 5
3 2.0 – 2.5 0 – 2.5 0 – 2.5
2.5 – 3.0 0 – 2.5 0 – 2.5
>3.0 0 0
<1.5 10 10
1.5 – 1 9 5 – 7.5 5 – 7,5
4
2.0 – 3.0 0–5 0–5
>3.0 0 0
Protocolo de dosificación de inicio flexible para la dosificación de warfarina, que
incluye opciones de dosis inicial de 10 mg y 5 mg
Dosis de inicio de Dosis de inicio de
Día INR
10 mg (mg) 5 mg (mg)
<1.5 10 10
1.5 – 1 9 7.5 – 10 7.5 – 10
5
2.0 – 3.0 0–5 0–5
>3.0 0 0
<1.5 7.5 – 12 7.5 – 12
1.5 – 1 9 5 – 10 5 – 10
6
2.0 – 3.0 0 – 7.5 0 – 7.5
>3.0 0 0
Nomograma de ajuste de dosis de warfarina para terapia de mantenimiento
Para el objetivo INR 2-3 Ajustamiento Para el objetivo INR 2.5–3.5
• Aumentar la dosis de mantenimiento

entre un 10% y un 20%
• Considere una dosis de refuerzo de 1,5
a 2 veces la dosis de mantenimiento
diaria.
INR <1.5 INR <2.0
• Considere la reanudación de la dosis de
mantenimiento anterior si el factor que
causa la disminución del INR se
considera transitorio (p. Ej., Dosis
olvidadas de warfarina)
• Aumentar la dosis de mantenimiento
entre un 5% y un 15%.
diaria.
INR 1.5–1.8 INR 2.0–2.3
• Puede que no sea necesario un ajuste

de la dosis si los dos últimos INR se
encontraban dentro del rango, si no
hay una explicación clara de que el INR
esté fuera del rango y si, a juicio del
médico, el INR no representa un
aumento del riesgo de tromboembolia
para el paciente. paciente
• Si es necesario ajustar la dosis,
INR 1.8–1.9 INR 2.3–2.4
aumente en un 5% -10%
diaria.
INR 2.0–3.0 Rango deseado INR 2.5–3.5

• Es posible que no sea necesario ajustar

la dosis si los dos últimos INR están
dentro del rango, si no hay una
explicación clara de que el INR esté
fuera del rango y si, a juicio del médico,
el INR no representa un mayor riesgo
de hemorragia para el paciente.
INR 3.1–3.2 INR 3.6–3.7
• Si es necesario ajustar la dosis,
disminuya entre un 5% y un 10%
mantenimiento previa si el factor que
causa un INR elevado se considera
transitorio (p. Ej., Ingestión aguda de
alcohol)
• Disminuir la dosis de mantenimiento
INR 3.3–3.4 mantenimiento previa si el factor que INR 3.8–3.9
alcohol)
• Considere mantener una dosis

INR 3.5–3.9 INR 4.0–4.4
alcohol)
• Mantenga hasta INR <límite superior
del rango terapéutico
• Considere el uso de minidosis de
vitamina K oral
INR >4.0 entre un 5% y un 20% INR >4.5
alcohol)
Factores que aumentan la sensibilidad a la
warfarina
Edad mayor de 75 años
Insuficiencia cardíaca congestiva clínica
Hipertiroidismo clínico
Disminución de la ingesta oral.
Diarrea
Interacciones farmacológicas
INR basal elevado
Enfermedad renal en etapa terminal
Fiebre
Enfermedad hepática
Hipoalbuminemia
Variante CYP2C9 conocida
Malignidad
Desnutrición
Estado posoperatorio
El éxito de la terapia con warfarina depende
de la participación activa del paciente.
Elementos clave de la educación del paciente con respecto a la

warfarina
Identificación de nombres genéricos y de marca
Propósito de la terapia
Duración esperada de la terapia
Dosificación y administración
Reconocimiento visual de la potencia del fármaco y la tableta.
Qué hacer si se olvida una dosis
Importancia de la monitorización del tiempo de protrombina / INR
Reconocimiento de signos y síntomas de sangrado.
Reconocimiento de signos y síntomas de tromboembolismo.
Qué hacer si se produce hemorragia o tromboembolia
Reconocimiento de signos y síntomas de estados patológicos que
influyen en los requisitos de dosificación de warfarina
Potencial de interacciones con medicamentos recetados y de venta libre
y productos naturales / herbales
Consideraciones dietéticas y uso de alcohol.
Evitación del embarazo
Importancia de informar a otros proveedores de atención médica que se
ha recetado warfarina
Cuándo, dónde y con quién se hará el seguimiento
La terapia se controla mediante el tiempo de
protrombina o, más comúnmente, el INR.
Frecuencia de monitorización de la relación internacional normalizada y evaluación del paciente durante

la terapia con warfarina
Terapia de iniciación
Diario
Iniciación hospitalaria
Diariamente hasta el día 4, luego dentro de 3-5 días
Método de iniciación flexible para pacientes ambulatorios
Dentro de 3-5 días, luego dentro de 1 semana
Método de dosificación diaria promedio para pacientes
Si es estable, en 3-5 días
ambulatorios
Si es inestable, dentro de 1 a 3 días
Después del alta hospitalaria
Cada 1 a 4 días hasta que sea terapéutico, luego
Primer mes de terapia
semanalmente
Terapia de mantenimiento
Pacientes hospitalizados médicamente estables Cada 1 a 3 días
Pacientes hospitalizados médicamente inestables Diario
Después del alta hospitalaria Si es estable, en 3-5 días
Si es inestable, dentro de 1 a 3 días
En 1-2 días
Seguimiento de rutina en pacientes médicamente Cada 4 a 6 semanas
estables y confiables
Seguimiento de rutina en pacientes médicamente Cada 1 a 2 semanas
inestables o poco fiables
Dosis mantenida hoy para una sobreanticoagulación En 1-2 días
significativa
Cambio de dosis hoy Dentro de 1 a 2 semanas
Los efectos secundarios incluyen sangrado (comúnmente en la nariz,
faringe oral, tejidos blandos y tractos gastrointestinales y urinarios),
necrosis de la piel (efecto secundario raro, pero grave) y síndrome
del dedo morado (raro).
Directrices para la reversión de una relación normalizada internacional elevada

<4.5 Disminuya o mantenga la dosis.
4.5–10 Mantenga una o dos dosis. No se recomienda el uso de vitamina K.
Mantenga la warfarina y administre vitamina K (2.5 a 5 mg por vía oral). Use vitamina K
≥10
adicional, si es necesario.
Mantenga la warfarina y administre vitamina K (infusión IV lenta de 10 mg) complementada
Sangrado grave con INR alto con plasma fresco congelado, concentrados de complejo de protrombina o factor VIIa
recombinante. Puede repetir la vitamina K cada 12 horas, si es necesario.
Mantenga la warfarina y administre plasma fresco congelado, concentrados de complejo de
Sangrado potencialmente mortal protrombina o factor VIIa recombinante suplementado con vitamina K (infusión IV lenta de
10 mg). Repita según sea necesario.
La warfarina puede tener interacciones con estados patológicos y
fármacos. El uso de un fármaco que se sabe que interactúa con la
warfarina no es una contraindicación absoluta para su uso; se
requiere un control frecuente si se utiliza.
Interacciones de la warfarina con estados patológicos y condiciones clínicas
Mayor sensibilidad a la warfarina debido a la reducción de las reservas de vitamina K y / o

Edad avanzada concentraciones plasmáticas más bajas de factores de coagulación dependientes de la
vitamina K
El embarazo Teratogénico; evitar la exposición durante el embarazo
Lactancia No se excreta en la leche materna; puede ser utilizado en el posparto por madres lactantes
• Ingestión aguda: inhibe el metabolismo de la warfarina, con elevación aguda del INR
Alcoholismo • Ingestión crónica: induce el metabolismo de la warfarina, con requerimientos de dosis
más altos
• Puede inducir coagulopatía por disminución de la producción de factores de coagulación,
Enfermedad del hígado con elevación del INR basal
• Puede reducir el aclaramiento de warfarina
Enfermedad renal Actividad reducida de CYP2C9, con requisitos de dosis de warfarina más bajos
Insuficiencia cardiaca Reducción del metabolismo de la warfarina debido a la congestión hepática.

Interacciones de la warfarina con estados patológicos y condiciones clínicas
Sensibilidad mejorada a la warfarina después de la operación debido a hipoalbuminemia,
Reemplazo de válvula cardíaca menor ingesta oral, disminución de la actividad física y reducción de las concentraciones de
factores de coagulación después de la derivación cardiopulmonar
Los cambios en la ingesta dietética de vitamina K (intencionados o como resultado de una
Estados nutricionales
enfermedad, cirugía, etc.) alteran la respuesta a la warfarina
Disminución de la sensibilidad a la warfarina, posiblemente causada por cambios en la
Uso de alimentación por sonda
absorción o el contenido de vitamina K de los suplementos nutricionales.
• Hipotiroidismo: disminución del catabolismo de los factores de coagulación que requieren
mayores requisitos de dosificación
Enfermedad de tiroides
• Hipertiroidismo: aumento del catabolismo de los factores de la coagulación que provocan
un aumento de la sensibilidad a la warfarina.
• Fumar: puede inducir CYP1A2, aumentando los requisitos de dosis de warfarina.
Tabaquismo y consumo de
• Mascar tabaco: puede contener vitamina K, lo que aumenta las necesidades de dosis de
tabaco
warfarina.
Aumento del catabolismo de los factores de la coagulación, lo que provoca un aumento
Fiebre
agudo del INR.
Reducción de la secreción de vitamina K por la flora intestinal, lo que provoca un aumento
Diarrea
agudo del INR
Infección / inflamación aguda Mayor sensibilidad a la warfarina.
Interacciones medicamentosas con warfarina
Objetivo Efecto Respuesta Ejemplos (no incluidos)
Mayor síntesis INR disminuido Vitamina K
Disminución de Antibióticos de
INR aumentado
la síntesis amplio espectro
Factores de
coagulación Aumento del Hormonas
INR aumentado
catabolismo tiroideas
Disminución del
INR disminuido Metimazol Propiltiouracilo
catabolismo
Antifúngicos
Inhibición INR aumentado Paracetamol Alopurinol Amiodarona
azólicos
Cimetidina Fluroquinolona Macrolido Metronidazol
Metabolismo de
la warfarina Propafenona Estatinas Antibióticos sulfa
Inducción INR disminuido Barbituricos Carbamazepina Doxiciclina Griseofulvina
Nafacilina Fenitoina Primidona Rifampicina

Interacciones medicamentosas con warfarina
Objetivo Efecto Respuesta Ejemplos (no incluidos)
Efectos
Mayor riesgo de Inhibidores de
antitrombóticos Aspirina AINES Salicilatos
hemorragia GPIIb / IIIa
aditivos
Hemostasia Respuesta Inhibidores

Mayor riesgo de
anticoagulante Heparina HBPM directos de la Trombolíticos
hemorragia
aditiva trombina
INR disminuido Colestiramina Colestipol Sucralfato
Absorción Reduce INR disminuido Acido ascórbico Azatioprina Corticosteriodes Ciclosporina
Desconocido INR aumentado Androgenos Fenofibratos Ciclofosfamida Gemfibrozilo

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La trombosis es el proceso involucrado en la formación de un coágulo

trombosis venosa profunda

Embolia pulmonar (EP) Accidente cerebrovascular

El aumento de la coagulabilidad de la sangre puede heredarse

Los trombos patológicos se

Los trombos arteriales ocurren en Los trombos venosos se

Característica clínica Punto

Recomendaciones para la anticoagulación durante el embarazo

Situación clínica Opciones de preparto Posparto

Tratamiento de la enfermedad tromboembólica venosa que ocurre durante el

Dosis profiláctica UFH: 5.000 unidades internacionales SC cada 12 horas.

La terapia anticoagulante tiene como objetivo prevenir la

La terapia anticoagulante rápida y óptima para la trombosis

La prevención de la enfermedad tromboembólica venosa es

Cuando se sospecha una embolia pulmonar, el tratamiento

Anticoagulante de acción rápida que se une al factor IIa (trombina) y el

Además de los efectos anticoagulantes, también inhibe la función

Se puede administrar por vía intravenosa (IV) o subcutánea (SQ), aunque la

La dosificación intravenosa basada en el peso (dosis de carga de 80 unidades /

Nomograma de dosificación de heparina

• Dosis de carga sugerida

Sostenga hasta que

Las reducciones en los recuentos

La puntuación 4-T es una prueba de

La TIH ocurre en el 3% de los

Las propiedades anti-Xa de la HBPM son más significativas que sus

La LMWH tiene una mejor biodisponibilidad SQ que la UFH, lo que da como

Dosificación de heparina de bajo peso molecular y fondaparinux para el tratamiento de la

Dalteparina Enoxaparina Tinzaparina Fondaparinux

Propiedad Heparina No Fraccionada HBPM

Rangos de peso molecular 3000 - 30000 1000 – 10000

Peso molecular medio 12000 – 15000 4000 – 5000

Anti-Xa: actividad anti-IIa 1:1 2:1 – 4:1

Se requiere monitorización del tiempo

Inactivación por factor plaquetario 4 Si No

Capaz de inactivación del factor Xa

Inhibición de la función plaquetaria. ++++ +++

Aumenta la permeabilidad vascular. Si No

Enlace proteico ++++ +

Aclaramiento dependiente de la dosis Si No

Vida media de eliminación 30 – 150 minutos 2 – 6 horas

Las concentraciones de los factores de coagulación II, VII, IX y X

Eliminación de la vida media de los factores de coagulación dependientes de la

Factor de coagulación Tiempo de vida media (horas)

Protocolo de dosificación de inicio flexible para la dosificación de warfarina, que

Para el objetivo INR 2-3 Ajustamiento Para el objetivo INR 2.5–3.5

• Aumentar la dosis de mantenimiento

Para el objetivo INR 2-3 Ajustamiento Para el objetivo INR 2.5–3.5

• Puede que no sea necesario un ajuste

INR 2.0–3.0 Rango deseado INR 2.5–3.5

Para el objetivo INR 2-3 Ajustamiento Para el objetivo INR 2.5–3.5

• Es posible que no sea necesario ajustar

Para el objetivo INR 2-3 Ajustamiento Para el objetivo INR 2.5–3.5

• Considere mantener una dosis

Elementos clave de la educación del paciente con respecto a la

Frecuencia de monitorización de la relación internacional normalizada y evaluación del paciente durante

Directrices para la reversión de una relación normalizada internacional elevada

Interacciones de la warfarina con estados patológicos y condiciones clínicas

Mayor sensibilidad a la warfarina debido a la reducción de las reservas de vitamina K y / o

Insuficiencia cardiaca Reducción del metabolismo de la warfarina debido a la congestión hepática.

Objetivo Efecto Respuesta Ejemplos (no incluidos)

Mayor síntesis INR disminuido Vitamina K

Cimetidina Fluroquinolona Macrolido Metronidazol