“Año de la universalización de la salud”

UNIVERSIDAD SAN JUAN BAUTISTA

FACULTAD CIENCIA D ELA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

ASIGNATURA :ENFERMERIA EN ADULTO Y ADULTO MAYOER

ESTUDIANTE:
• Portilla teran Evelin
• Salvador Anchayhua, Celia
• Yactayo Yataco Gianira Jazmin
 Caso clínico
Paciente varón de 58 años de edad, con iniciales J.M.P, natural de Ayacucho, residente en
Lima, comerciante de abarrotes, estado civil casado, con antecedentes de VIH, ingresa al
servicio de emergencia refiriendo sentir dolor en el pecho, escalosfrios y fiebre. También
refiere: «tengo tos con sangre desde hace 2 días, y secreciones blanquecinas en cada
expectoración», «por la noches no puedo dormir, siento que me ahogo» «tengo miedo de
tener tuberculosis, tenia un familiar que murió con la enfermedad».
Al auscultar los pulmones del paciente, presenta estertores y roncus en sus pulmones, se
observa al paciente pálido y con bajo peso.
Al valorar las funciones vitales :
PA: 100/60 mmHg. FR: 20 X'. FC: 115 X'. T°: 38.5 °C. SpO2: 95

El medico indico que se le realice al paciente la muestra de baciloscopia de esputo, la

cual dio positivo. El médico que lo evaluó prescribe: Rifampicina 600 mg/kg x día,
etambutol 1600 mg/kg x día, Isoniacida 300 mg/kg x día, Pirazinamida 2000 mg/kg x
día.
  valoración
DATOS DE FILIACIÓN​
​
•Nombre: J.M.P
•Sexo: Masculino ​
•Etapa de vida: Adulto ​
•Edad cronológica: 58 años ​
•Lugar de nacimiento: Ayacucho ​
•Fecha de nacimiento: -----​
•Grado de instrucción: ..​
•Ocupación: Comerciante de aborretes
•Estado civil: Casado
​ •
Motivo de ingreso: ​
Paciente ingreso al servicio de
emergencia refiriendo sentir dolor en el
pecho y fiebre.
Antecedente patológicos: VIH positivo
Diagnostico medico: TB PULMONAR
Tratamiento medico:
• cloruro de sodio al 0.9% 100ml en 30 gts x`
• Ibuprofeno 400mg
• Metamizol 1g.ev
• Rifampicina 600 mg/kg x día
etambutol 1600 mg/kg x día
• Isoniacida 300 mg/kg x día
• Pirazinamida 2000 mg/kg x día
 DX DE ENFERMERÍA

DATOS
DOMINIO / CLASE ​
  SIGNIFICATIVO ​
DATOS SUBJETIVOS:​ DOMINIO 11:
• Refiere sentir SEGURIDAD Y
escalofríos y fiebre. PROTECCIÓN
CLASE 6:  termorregulación

​
CÓDIGO: ​00007

DATOS OBJETIVOS:​ Hipertermia R/C patología

• Se observan en sus actual M/P escalofríos, FC:
signos vitales: 115 X'. T°: 38.5 °C
• FC: 115 X'.
• T°: 38.5 °C
 DX DE ENFERMERÍA

DATOS DATOS DOMINIO /

DOMINIO / CLASE ​
  SIGNIFICATIVO ​ SIGNIFICATIVO ​ CLASE ​
DATOS SUBJETIVOS:​ DOMINIO 1: Promoción de DATOS SUBJETIVOS:
la salud ​ «tengo miedo de tener tuberculosis, Dominio 9: Afrontamiento /
​ tenia un familiar que murió con la tolerancia al estrés
enfermedad» Clase 4: Respuestas de
CLASE 2:  gestión de la afrontamiento
salud ​ Código: 00146
​
CÓDIGO: 00079​

DATOS OBJETIVOS:​ DX: Ansiedad R/C temor

DATOS OBJETIVOS:​ Incumplimiento del tratamie M/P tengo miedo de tener
tratamiento medico: nto r/c efectos secundarios  tuberculosis, tenia un familiar
Rifampicina, etambutol m/p tratamiento medico​ que murió con la enfermedad
Isoniacida, Pirazinamida
 Planificación
Diagnostico Objetivo Intervención Fundamento
Hipertermia R/C Paciente lograra 1. Monitorizar la
disminuir su temperatura corporal y
patología actual color de la piel.
M/P escalofríos, temperatura corporal
2. Control de signos
a valores normales vitales tan frecuentes
FC: 115 X'. T°:
con los cuidados de como sea posible.
38.5 °C enfermería y 3. Administración de
tratamiento medico. medicamentos según
prescripción medica.
4. Favorecer la ingesta de
líquidos y si procede
intravenoso.
5. Realizar anotaciones de
enfermería,
correspondientes a los
registros clínicos.
Evaluacion
Objetivo parcialmente
1. Nos es útil para detectar alguna enfermedad logrado: el paciente logro
o en todo caso para ver si el tratamiento nivelar la
esta funcionando. termorregulación con
2. Nos reflejan las funciones esenciales del tratamiento medico y
cuerpo como el ritmo cardiaco, temperatura cuidados de enfermería.
y presión arterial, ademas de evaluar su
nivel de funcionamiento físico.
3. Es importante ver el medicamento, nombre
y fecha de vencimiento, para así ver que
sea el medicamento indicado prescrito por
el medico.
4. Nos sirve para poder transportar y distribuir
los nutrientes esenciales y asegurar el
correcto funcionamiento de nuestro cuerpo.
5. Nos da a conocer las observaciones del
paciente, tomando en cuenta su estado
físico, mental y emocional así como
también los cuidados, la evolución de la
enfermedad y los procedimientos.
 Planificación
Diagnostico Objetivo Intervención Fundamento
Incumplimiento del Paciente lograra cumplir 1.Crear una relación
tratamiento r/c efectos con tratamiento medico enfermera –paciente de
secundarios de soporte y cuidados de respeto y empatía.
m/p tratamiento medico enfermería. 2. Informar al paciente
acerca del propósito y
acción de cada
medicamento.
3. Educar al paciente que
tome tratamiento medico:
• Rifampicina 600 mg/kg x
día
• etambutol 1600 mg/kg x
día
• Isoniacida 300 mg/kg x
día
• Pirazinamida 2000 mg/kg
x día
4. Enseñar los factores de
riesgo que persiste si no
cumple tratamiento.
5. Brindar apoyo emocional.
Evaluacion
1.Permite comprender los sentimientos de otra Objetivo parcialmente
persona, para que el paciente se sienta con mas logrado: Paciente
confianza para la recuperación. concluye con el esquema
2.Proporcionara información asistencial para de tratamiento y cuenta
que pueda cumplir con la guía de tratamiento. con baciloscopia de
3. La rifampicina es un antibiótico bactericida​ esputo negativa en
• El etambutol es un antibiótico hidrosoluble y el último mes de
termoestable. tratamiento.
• La isoniazida Bactericida de primera línea en
el tratamiento de la tuberculosis.
• La pirazinamida mata o detiene el crecimiento
de ciertas bacterias que provocan la
tuberculosis.
4. Es importante que el paciente conozca los
riesgos de los medicamentos para prevenirlos y
tratarlos cuanto antes.
5. Es importante porqué alivia, dará seguridad y
calma en el paciente.
 Planificación
Diagnostico Objetivo Intervención
Ansiedad R/C temor Paciente disminuirá su 1. Establecer relación
M/P tengo miedo de ansiedad con los enfermera – paciente
tener tuberculosis, tenia cuidados de enfermería 2. Brindar apoyo
un familiar que murió emocional al paciente
con la enfermedad 3. Brindar información o
recursos educativos
respecto al proceso de
la enfermedad
4. Realizar la escucha
activa
5. Educar e involucrar a la
familia acerca del
proceso de la
enfermedad
6. Realizar anotaciones de
enfermería
Fundamento Evaluacion
1. Permite obtener la confianza y empatía de Objetivo parcialmente
la paciente logrado: Paciente
2. Esta técnica permite prevenir el desarrollo disminuyo su ansiedad
de ansiedad, estrés o frustración,  ayuda a con los cuidados de
sobre llevar el dolor no solamente físico enfermería
sino también psicológico.
3. Permiten a las personas incrementar el
control sobre su salud para mejorarla y
ejercer un mayor control sobre la misma
4. La escucha activa consiste en atender a la
totalidad el mensaje que se recibe, es decir,
prestar atención no sólo a lo que se dice
sino, "cómo se dice", fijándose en los
elementos no verbales y verbales, dedicarle
tiempo, hacerle ver que tenemos en cuenta
sus opiniones.
5. Permite que el paciente no se sienta solo
durante su recuperación
6. Documento legal que permite registrar
todas las intervenciones
 • Refiere sentir escalofríos y fiebre.
S

• Se observan en sus signos vitales:

O • FC: 115 X'.
• T°: 38.5 °C

A Hipertermia R/C patología actual M/P escalofríos, FC: 115 X'. T°: 38.5 °C

P Paciente lograra disminuir su temperatura corporal a valores normales con los cuidados de enfermería y
tratamiento medico
1. Monitorizar la temperatura corporal y color de la piel.
2. Control de signos vitales tan frecuentes como sea posible.
3. Administración de medicamentos según prescripción medica.
4. Favorecer la ingesta de líquidos y si procede intravenoso.
I 5. Realizar anotaciones de enfermería, correspondientes a los registros clínicos.

Objetivo parcialmente logrado: el paciente logro nivelar la termorregulación con tratamiento medico y
cuidados de enfermería
E
s

O Tratamiento medico

a Incumplimiento del tratamiento r/c efectos secundarios de soporte m/p tratamiento medico

p Paciente lograra cumplir con tratamiento medico y cuidados de enfermería.

i 1.Crear una relación enfermera –paciente de respeto y empatía.

2. Informar al paciente acerca del propósito y acción de cada medicamento.
3. Educar al paciente que tome tratamiento medico:
• Rifampicina
• etambutol
• Isoniacida
• Pirazinamida
4. Enseñar los factores de riesgo que persiste si no cumple tratamiento.
5. Brindar apoyo emocional

e Objetivo parcialmente logrado: Paciente concluye con el esquema de tratamiento y cuenta con
baciloscopia de esputo negativa en
el último mes de tratamiento.
s «tengo miedo de tener tuberculosis, tenia un familiar que murió con la enfermedad»

a Ansiedad R/C temor M/P tengo miedo de tener tuberculosis, tenia un familiar que murió con la enfermedad

p Paciente disminuirá su ansiedad con los cuidados de enfermería

i 1. Establecer relación enfermera – paciente
2. Brindar apoyo emocional al paciente
3. Brindar información o recursos educativos respecto al proceso de la enfermedad
4. Realizar la escucha activa
5. Educar e involucrar a la familia acerca del proceso de la enfermedad
6. Realizar anotaciones de enfermería

e Objetivo parcialmente logrado: Paciente disminuyo su ansiedad con los cuidados de enfermería