ASIGNATURA: ENFERMERÍA EN SALUD DEL ADULTO Y ADULTO MAYOR

CICLO: VI
PRESENTACIÓN DE UN CASO CLÍNICO APLICANDO EL PAE
 “AÑO DEL BICENTENARIO DEL PERÚ: 200 AÑOS DE
INDEPENDENCIA”
UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA
ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
FILIAL ICA

PLAN DE ATENCIÓN DE
ENFERMERÍA (PAE)
ALUMNOS:
• YACTAYO YATACO GIANIRA JAZMIN
• SALVADOR ANCHAYHUA CELIA LISETH

DOCENTE DE TEORÍA:
• LIC. PAICO VENTURA, DORIS AUDELIA
DOCENTE DE PRÁCTICA:
• LIC. ANA BERTHA GILLEN CABRERA
CURSO:
• ENFERMERÍA EN SALUD DEL ADULTO Y ADULTO MAYOR
 SITUACIÓN
PROBLEMÁT ICA
Paciente masculino de 78 años de edad, procedente de la zona urbana de la ciudad de Nazca, el paciente es diabético
e hipertenso en tratamiento ,no refiere alergias, Paciente con historia de malestar general, tos con expectoración , con
sensación de falta de aire (disnea) de manera progresiva desde 7 días previo a su ingreso hospitalario. 2 días antes del
ingreso, los síntomas tuvieron un curso progresivo, con marcado incremento de la disnea, motivo por el cual acude
por emergencia del hospital EsSalud Ica

A la exploración física, se encontró una presión arterial de 155/90 mmHg, frecuencia cardiaca de 134 latidos por
minuto, frecuencia respiratoria de 50 respiraciones por minuto, SO2 90% Los gases en sangre arterial mostraban una
PO2 de 55 mmHg con FIO2 de 0.21. La radiografía de tórax reveló un infiltrado bibasal mixto a predominio alveolar.
Se tomaron cultivos y se inició tratamiento antibiótico con ceftriaxona y metronidazol, interpretándose el cuadro
como neumonía aspirativa, temperatura de 38°C, variables antropométricas fueron: peso 65 kg, talla 1.68 metros.

Análisis de AGA PH 7.0 PCO2 60mmhg Bicarbonato de sodio 28 mmol/l, hemograma con leucocitos 18,000.

Se evaluó a un paciente intranquilo, agitado, letárgico, pupilas isocóricas y reactivas. Llenado capilar < 2 segundos,
piel distal hipotérmica. Ruidos cardiacos buen tono, no soplos, no arritmias. Murmullo vesicular disminuido y
crepitantes y estertores difusos en ambos campos pulmonares.

Durante su estancia en emergencia, aumentó el requerimiento de oxígeno hasta llegar al fracaso oxigenatorio y , con
lo cual se procedió a Intubar, se canaliza ,vía se instala sonda vesical .
 VALORACIÓN: DATOS DEL
PACIENTE
Nombres: J.M
Sexo: Masculino
Edad: 78 años
Lugar de Nacimiento: Ciudad de Nazca
Lugar de Residencia: Ica
Estado Civil No refiere
Tratamiento médico Ceftriaxona y Metronidazol
Antecedentes: Diabético e Hipertenso
 Datos subjetivos-objetivos:
características definitorias - DIAGNOSTICO DE
factores de riesgo ENFERMERIA

Datos objetivos:
• Murmullo vesicular disminuido y Dominio 11: Seguridad /
crepitantes y estertores difusos en
ambos campos pulmonares.
protección
• F.R: 50 X’ SpO2: 90
Datos Subjetivos: Clase 2 : Lesión física
• Tos con expectoración.
• Sensación de falta de aire (disnea). Código: 00031
 Planificación
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
DOMINIO 11: Seguridad/Protección
CLASE 2: Lesión física
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA RESULTADO
INDICADOR ESCALA DEMEDICION PUNTUACION DIANA
(NANDA) (NOC)
DOMINIO 11 :
Seguridad/Protección 1-grave.
CLASE 2: Lesión física Estado ➢ Frecuencia
CÓDIGO: (00031) respiratorio, respiratoria.
3-5
permeabilidad de 2-sustancial.
DX: (00031) Limpieza
las vías
ineficaz de las vías aéreas R/C ➢ Ruidos
respiratorias. 2-5
secreciones bronquiales E/P respiratorios 3-moderado.
Murmullo vesicular patológicos.
disminuido y crepitantes y 0410
estertores difusos en ambos 4-leve.
campos pulmonares, disnea ➢ Aleteo nasal. 3-5
alteración en la frecuencia
respiratoria. 5-ninguno.
 INTERVENCIONES - NIC
CAMPO 2: Fisiológico complejo
CLASE K: Control respiratorio
INTERVENCIONES (NIC)
INTERVENCION: Monitorización respiratoria (3350)

ACTIVIDADES FUNDAMENTO

1. Evaluar la frecuencia y el patrón respiratorio.

2. Vigilar la dilatación torácica y la utilización de
músculos accesorios.
3. Auscultar los sonidos respiratorios. La monitorización de los parámetros ventilatorios, el
seguimiento del intercambio gaseoso y el análisis de la
4. Comprobar la presencia de bradipnea, taquipnea, mecánica pulmonar, permite que el profesional de enfermería
hiperventilación detecte posibles complicaciones en paciente.
5. Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y Requiere además el seguimiento de la patología pulmonar y la
esfuerzo de la respiraciones prevención y corrección de las posibles complicaciones
6. Vigilar las secreciones respiratorias del paciente derivadas.
 EJECUCIÓN Y EVALUACIÓN:SOAPIE
S • Tos con expectoración.
• Sensación de falta de aire (disnea).

O • Murmullo vesicular disminuido y crepitantes y estertores difusos en ambos

campos pulmonares.
• F.R: 50 X’ SpO2: 90
A Limpieza ineficaz de las vías aéreas R/C secreciones bronquiales E/P Murmullo vesicular
disminuido y crepitantes y estertores difusos en ambos campos pulmonares, disnea alteración en
la frecuencia respiratoria.

P Mejorar la limpieza ineficaz de las vías áreas con tratamiento medico y cuidados de enfermería

1. Evaluar la frecuencia y el patrón respiratorio.

2. Vigilar la dilatación torácica y la utilización de músculos accesorios.
3. Auscultar los sonidos respiratorios.

I
4. Comprobar la presencia de bradipnea, taquipnea, hiperventilación
5. Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de la respiraciones
6. Vigilar las secreciones respiratorias del paciente

E Objetivo parcialmente logrado, el paciente logro tener una mejor limpieza de las vías áreas con el tratamiento
medico y cuidados de enfermería.