Seminario integrador

sábado 16 mayo 2020

Medicina
Dr Jose CASTRO ZEVALLOS
Enfermo de 60 años con cardiopatía hipertensiva grave con
engrosamiento de las paredes del ventrículo izquierdo y con función
sistólica normal. Había acudido a una fiesta de despedida de soltero y
comió, como los demás embutidos y mariscos. Varias horas después
comenzó con disnea y ortopnea. Hoy refería dolor torácico. Su TA
estaba en torno al 150/95 mm Hg como había tenido otras veces Se
auscultaron Crepitantes pulmonares bilaterales (¿Cual es diagnóstico
más probable?
a. Crisis hipertensiva.
b. insuficiencia cardiaca diastólica.
c. Insuficiencia cardíaca por disfunción sistólica.
d. Derrame pericárdico.
e. Tromboembolismo pulmonar.
• Disnea, ortopnea, Crepitantes pulmonares bilaterales indican
CONGESTION PULMONAR
• dolor torácico indica probable SÍNDROME CORONARIO
AGUDO
• PACIENTE TIENE UNA FUNCION SISTOLICA NORMAL
• La HTA es causa de DISFUNCION DIASTOLICA
"insuficiencia cardiaca diastólica"
(ICD)
En 1988, Kessler introdujo el
término "insuficiencia cardiaca
diastólica" (ICD) para describir a
un grupo de pacientes en estado
congestivo, caracterizado por
fracción de eyección (FE) normal
o casi normal, en ausencia de
dilatación progresiva del
ventrículo izquierdo (VI)
Criterios de "insuficiencia cardiaca diastólica"
(ICD)
1) Presencia de síntomas y signos de ICC;
2) Función sistólica ventricular izquierda normal o sólo
ligeramente alterada, y
3) Evidencia de alteración de la relajación, distensibilidad,
llenado o rigidez del ventrículo izquierdo.
Causas de disfunción diastólica

• Hipertensión arterial
• Senilidad
• Enfermedad isquémica coronaria
• Diabetes
• Cardiopatía dilatada
• Cardiopatía hipertrófica
• Cardiopatías restrictivas
• Pericarditis constrictiva
¿Cuál de las siguientes medidas educacionales parece MENOS
adecuada en el paciente con insuficiencia cardiaca crónica estable?

a. Realizar una dieta hiposódica .

b. Pesarse a diario.
c. Realizar ejercicio físico a diario.
d. Tomar ibuprofeno si presenta dolor lumbar.
e. Contactar con un médico si aparece hinchazón de piernas
AINES E ICC

• Los AINEs pueden precipitar o descompensar una insuficiencia

cardíaca en pacientes susceptibles. E incrementa el riesgo de
ingreso hospitalario por insuficiencia cardíaca.
• Este efecto se debería a la inhibición de la síntesis de
prostaglandinas en el riñón, que determinaría aumento de las
resistencias vasculares sistémicas, reducción de la perfusión
renal, e inhibición de la excreción de sodio y agua.

Eladio Fernández-Liza, María Rosa Romero Suaub. Antiinflamatorios no esteroideos y riesgo cardiovascular: implicaciones para la práctica clínica.
Atención Primaria. Vol. 46. Núm. 7. pág 323-325 (Ago - Sep 2014)
• Los AINES producen
vasoconstricción
disminución del flujo
sanguíneo en la
arteriola aferente y
disminuyen la tasa de
filtración glomerular
AINES E ICC

• McGettigan y Henry, en una revisión sistemática que incluyó 30

estudios de casos y controles y 21 estudios de cohortes,
observaron el mayor riesgo con el rofecoxib y el diclofenaco, y
el menor con el ibuprofeno y el naproxeno.

Eladio Fernández-Liza, María Rosa Romero Suaub. Antiinflamatorios no esteroideos y riesgo cardiovascular: implicaciones para la práctica clínica.
Atención Primaria. Vol. 46. Núm. 7. pág 323-325 (Ago - Sep 2014)
¿Cuál delos siguientes sistemas neurohormonales que están
activados en pacientes. Con insuficiencia cardíaca, NO aumenta las
resistencias vasculares sistémicas?

a. Renina angiotesina
b. Péptido natriuréticos.
c. Hormona antidiurética.
d. Actividad adrenérgica.
e. Aldosterona
 ENFERMEDAD MIOCARDIOPATIAS SOBRECARGA
CORONARIA VENTRICULAR

DISFUNCION VENTRICULAR
ACTIVACION NEURO-HORMONAL:
VASOCONSTRICCION -Sist Nervioso Simpático: catecolaminas
-Sist Renina-angiotensina-Aldosterona
-Arginina-vasopresina
-Endotelinas
-Neuropeptidos: vasoconstricción de la arteria
eferente y vasodilatación de la aferente

Remodelación central y periférica

¿cuál de los siguientes factores de riesgo no se tiene en cuenta en la
tabla de calculo de riesgo cardiovascular de la sociedad Europea de
Cardiologia, SCORE?
a. Edad
b. Hipotensión arterial
c. Diabetes
d. Sexo
e. Tabaquismo
• SCORE no incluye pacientes diabéticos, que considera que
tienen un riesgo similar a los de prevención secundaria, aunque
hay estudios que han demostrado que la diabetes y la
cardiopatía isquémica no son equivalentes de riesgo
cardiovascular, ya que los pacientes diabéticos sin antecedente
de enfermedad cardiovascular tienen menor incidencia de
cardiopatía isquémica y mortalidad cardiovascular que los
pacientes con infarto de miocardio previo sin diabetes.
¿cuál de los siguientes factores no se tiene en cuenta de riesgo
cardioembólico de la fibrilación auricular no valvular?

a. Edad
b. Hipertensión arterial
c. Tabaquismo
d. Sexo
e. Diabetes
Los pacientes con SICA, con y sin supradesnivel ST se benefician del tratamiento
antiagregante plaquetaria precoz, ¿cuál de las siguientes afirmaciones le parece
verdadera?
a. Los inhibidores de la glicoproteina llb-llla deben utilizarse de forma
rutinaria en todos los pacientes
b. Todos los pacientes con SICA con supradesnivel ST deben recibir cuanto
antes una dosis de 300 mg de AAS y esperar a tener el resultado de la
troponina para decidir con que otro antiagregante se asocia
c. Se debe esperar a conocer la anatomía coronaria antes de administrar
tratamiento antiagregante
d. La asociación de AAS + clopidogrel es preferible a AAS + Prasugrel o
Ticagrelor
e. La asociación AAS + Prasugrel o Ticagrelor es preferible a AAS +
copidogrel
 tratamiento antiagregante para pacientes con
IAMCEST
• Al decidir el tratamiento antiagregante en IAMCEST, se debe
pensar primero en la estrategia de reperfusión empleada.
• En los pacientes derivados a ICPp, el prasugrel y el ticagrelor
son superiores al clopidogrel y, salvo contraindicación, se
debería indicarlos.
• Los NAG generan una inhibición plaquetaria más rápida y
profunda, acompañada de menos variabilidad, lo que determina
una reducción significativa de las complicaciones isquémicas
(especialmente reducción de infarto agudo de miocardio con
prasugrel y de infarto y muerte con ticagrelor).
Optimización de la antiagregación en el infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST.Rev. Esp de cardiología. Vol. 14.
Núm. A.
¿cuál de las siguientes situaciones es una contraindicación absoluta
para tratamiento fibrinolitico en un paciente con un SICA con
elevación del ST

a. Tratamiento anticoagulación oral con anti-Vitamina K

b. Presión arterial 175/105 mm Hg
c. Cáncer de pulmón con metástasis cerebrales
d. Reanimación cardiopulmonar prolongada
e. ICTUS isquémico 4 meses antes
Contraindicación absoluta

• Algún sangrado intracraneal. 

• Lesión vascular estructural cerebral conocida. 
• Neoplasma intracraneal maligno conocido (1rio o 2rio). 
• EVC isquémico de menos de 3 m, excepto si es agudo en las
primeras 4,5 horas (las guías europeas toman seis meses de
EVC precedente). 
• Sospecha de disección aórtica. 
• Sangrado activo o diátesis hemorrágica (excepto
menstruación). 
Contraindicación absoluta

• Trauma facial o craneal cerrado significativo en los tres meses

previos. 
• Cirugía intracraneal o espinal en los dos meses previos. 
• Hipertensión severa no controlada (sin respuesta a tratamiento
de emergencia). 
• Para la estreptoquinasa tratamiento en los seis meses previos. 
• Las guías europeas agregan sangrado gastrointestinal en el
mes previo. 
Contraindicación Relativa 

• Historia de hipertensión severa, crónica y mal controlada. 

• Hipertensión significativa en la presentación (sistólica > de 180
mm Hg o diastólica > de 110 mm Hg). 
• Historia de stroke con evento mayor en los 3 m previos (la guía
europea agrega TIA en los 6 m previos). 
• Demencia. 
• Patología intracraneal no mencionada en las contraindicaciones
absolutas. 
• Reanimación cardiopulmonar traumática o prolongada (> a 10
min).  
Contraindicación Relativa

• Cirugía mayor en los tres meses previos. 

• Sangrado interno reciente (dos a cuatro semanas). 
• Punciones vasculares no compresibles. 
• Embarazo (la guía europea agrega posparto de una semana). 
• Úlcera péptica activa. 
• Terapia con anticoagulantes. 
• La guía europea agrega endocarditis infecciosa
En un paciente con IC por cardiopatía isquémica crónica postinfarto y
disfunción sistólica, ¿Cuál de las siguientes NO considera una
contraindicada absoluta para la introducción de betabloqueantes?

a. insuficiencia cardiaca inestable.

b. Enfermedad pulmonar crónica
c. Bloqueo AV avanzado
d. Bradicardia sintomática
e. Broncoespasmo
contraindicaciones

• En prevención secundaria post-infarto y en ausencia de

isquemia miocárdica, los betabloqueantes se consideran
indicados en todos los pacientes que no presenten
contraindicaciones, por un tiempo indefinido si son bien
tolerados
• Cardíacos. Pueden desencadenar o agravar la insuficiencia
cardíaca o provocar hipotensión arterial, y su retirada brusca
en el paciente coronario puede dar lugar a problemas
graves aunque muy infrecuentes.
contraindicaciones

• Bronquiales. Deterioro respiratorio por aumento de la

resistencia de la vía aérea en pacientes con EPOC o asma
bronquial. Para reducir este riesgo se recomienda utilizar BB
cardioselectivos y a dosis más bajas, con vigilancia de la
respuesta.
• Metabólicos. Peor control de la glucemia en el diabético y
enmascaramiento de los síntomas hipoglucémicos.
Hiperkaliemia. Elevación de los triglicéridos y reducción del
colesterol HDL.
• Vasculares. Frialdad distal de extremidades, fenómeno de
Raynaud y agravamiento de la claudicación intermitente previa
En un paciente de 30 años con diagnóstico de neumonía
extrahospitalaria, que se encontraba sano previamente y no había
recibido antibióticoterapia en los últimos 90 días. ¿Qué antibiótico
indica inicialmente ?. Señale la respuesta correcta:
a. Trimetroprima sulfametoxazol EV
b. Ceftriaxona endovenoso (EV)
c. Claritromicina vía oral.
d. Piperacilina tazobactan (EV)
Paciente que no recibe antibiótico desde hace 12 meses y actualmente
tiene NAC. ¿Qué tratamiento antibiótico le daría?

• Doxiciclina
• Clindamicina
• Macrolidos
• Ceftazidima
• Meropenem
Joven con cuadro neumónico y opacidad basal en la radiografía de
tórax ¿Cuál es el agente etiológico?

a. Neumococo
b. Klebsiela pneumonia
c. Anaerobio
d. Haemp´hilus enfluenza
e. Nocardosis
¿La radiografía permite predecir la
etiología de la neumonía?
• No existan patrones radiológicos característicos que permitan
predecir la etiología de la neumonía.
• Sin embargo, algunos estudios sugieren que se pueden
establecer algunas diferencias, por ejemplo,
• las neumonías con imagen de consolidación homogénea
son menos frecuentes en infecciones por M. pneumoniae, C.
pneumoniae y virus respiratorios.
• la neumonía multilobar y la presencia de efusión pleural
son más frecuentes en la infección neumocócica
bacteriémica
¿La radiografía permite predecir la
etiología de la neumonía?
• En la neumonía estafilocócica es más frecuente el
compromiso radiográfico multilobar, la cavitación, los
neumatoceles, y el neumotórax espontáneo.
• En la neumonía por Klebsiella pneumoniae es frecuente el
compromiso de los lóbulos superiores y el abombamiento de la
cisura interlobar; sin embargo, ambos hallazgos son
inespecíficos y pueden ser observados en la neumonía
neumocócica y por Staphylococcus aureus.
 ¿La radiografía permite predecir la
etiología de la neumonía?
• La resolución de los infiltrados radiográficos suele ser más
lenta que la mejoría clínica de los enfermos.
• La resolución completa de las alteraciones radiológicas ocurre
en alrededor del
• 50% de los pacientes a las dos semanas de evolución,
• 64% a las cuatro semanas
• 73% a las seis semanas

RODRIGO GIL D., PATRICIA FERNÁNDEZ V. y EDUARDO SABBAGH P. Diagnóstico clínico-radiológico de la neumonía del adulto adquirida en la
comunidad. Rev Chil Infect 2005; 22 (Supl 1): S26-S31
Cuáles serían las características del esputo observado con
microscopio óptico al 10% para que pueda ser considerado válido
para el diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad

a. Más de 10 células epiteliales y más de 20 polimorfonucleares

b. Menos de 10 células epiteliales más de 25
polimorfonucleares
c. Más de 25 células epiteliales más de 20 polimorfonucleares
d. Más de 25 células epiteliales menos de 25
polimorfonucleares
e. Menos de 5 células epiteliales menos de 5
polimorfonucleares
Características de la muestra.

Para que el laboratorio pueda obtener un resultado confiable y

útil, es preciso ejecutar las técnicas en forma correcta y contar
con una muestra biológica adecuada cuyas características son:
a) Provenir del sitio de la lesión a investigar.
b) Ser en cantidad suficiente (3-5 ml).
c) Estar colocada en envase adecuado.
d) Estar bien identificadas.
e) Haber sido conservada y transportada correctamente.
Características de la muestra.

Son muestras aceptables para estudio microbiológico:

1. Muestras con menos de 10 células epiteliales y más de 25
PMNs por campo de 10X.
2. Muestras con una relación de PMNs y células epiteliales =
2:1.
3. En pacientes leucopénicos, muestras sin leucocitos y sin
células epiteliales pero con células ciliadas respiratorias
derivadas de tracto respiratorio inferior.
El tratamiento de elección en el caso de neumonía por mycoplasma
es

a. Amikacina
b. penicilina G sódica
c. eritromicina
d. amoxicilina
e. ceftriaxona
Tratamiento

• Por lo general, no se requiere tratamiento antimicrobiano, ya

que frecuentemente es de intensidad leve, ocasionando una
mortalidad muy baja, y en la mayoría de los casos el alivio es
espontáneo.
• Sin embargo, existen estudios en los que se ha demostrado
que con el tratamiento antimicrobiano disminuye la posibilidad
de complicación con neumonía y se acorta la duración del
cuadro clínico.
Tratamiento

• Los fármacos con mayor actividad contra M. pneumoniae son

las tetraciclinas, macrólidos y fluoroquinolonas.
• De los fármacos mencionados, los macrólidos muestran la
menor concentración mínima inhibitoria (CMI).
• Sin embargo, las fluroquinolonas han mostrado ser bactericidas
para M. pneumoniae, a diferencia de las tetraciclinas y
macrólidos que son primariamente bacteriostáticos
La relación entre los gérmenes que producen neumonía y la vía de
infecciones

a. Legionella pneumophila/ hematógena

b. Mycoplasma pneumoniae/microaspiracion
c. Estreptococo pneumoniae/contacto
d. Sars coronavirus/hematogena
e. Hemophilus influenza /inhalación
varón de 65 años que ingresa por cuadro de neumonía basal izquierda
y cuyos gases arteriales son PaO2 45mm Hg saturación de oxígeno
85% PaCO2 30mm Hg ¿cuál de los siguientes mecanismos
fisiopatológicos causaría la hipoxemia?

a. Trastornos neuromusculares
b. Hiperventilación
c. Disminución del fio2 ambiental
d. Desequilibrio ventilación perfusión
e. Alteraciones de la difusión
 Neumonía

alveolo Durante la neumonía se

O2 presenta secreciones que
impiden un buen intercambio
secreciones gaseoso. Mientras que la
perfusión es normal, la
CO2 CO2 ventilación esta alterada.

Vasos sanguíneos
De las siguientes cual no causa insuficiencia ventilatoria

a. Guillain Barré
b. Bronconeumonía
c. Miastenia gravis
d. Traumatismo de médula cervical
e. Obesidad
insuficiencia ventilatoria

Son aquellas patologías que impiden una buena función

respiratoria, a pesar que el parénquima pulmonar se
encuenta funcionante.
Enfermedades neuromusculares:
botulismo, síndrome de Guillain–Barré, tétanos, difteria,
poliomielitis, miositis, miastenia gravis, síndrome de
Eaton-Lambert, fármacos o tóxicos bloqueantes
ganglionares o neuromusculares, malnutrición o
alteraciones metabólicas y electrolíticas
• Enfermedades oseas:
• Escoliosis, fracturas, xifoescoliosis, traumatismos
• Obesidad
Varón de 18 años de edad que presenta un forúnculo en la cara y a
los pocos días aparece edema con signos de inflamación en la rodilla
izquierda asociado a fiebre. A los 3 días aparece tos disnea dolor
torácico fiebre elevada y signos de toxicidad sistémica. Una
radiografía de tórax muestra múltiples infiltrados nodulares y
neumatoceles. El germen más probable es

a. Estafilococo aureus
b. peptostreptococcus magnus
c. estreptococo piógeno
d. pseudomona aeruginosa
e. micobacterium tuberculosis
Neumonía por Estafilococo aureus
Es frecuente el
compromiso de los
lóbulos superiores y el
abombamiento de la
cisura interlobar; sin
embargo, ambos
hallazgos son
inespecíficos y pueden
ser observados en la
neumonía neumocócica
y la Klebsiela
En un paciente con neumonía la presencia de lesiones cavitarias es
frecuentemente causado por

a. Legionella spp
b. estreptococo piógeno
c. hemophilus influenza
d. estreptococo pneumoniae
e. estafilococo aureus
Neumonía por Estafilococo aureus

Múltiples nódulos
cavitados
bilaterales de
distribución
periférica,
algunos en íntimo
contacto con los
vasos
El diagnóstico bioquímico del empiema pleural se realiza a los
siguientes criterios, EXCEPTO

a. LDH menor de 1000 unidades

b. Glicemia menor de 40 mg por ciento
c. PH menor de 7.20
d. Proteínas mayor de 3.5 gr/%
e. Gran celularidad a predominio polimorfonuclear
Paciente varón de 65 años sin antecedentes de importancia qué
presenta presión arterial de 150/90 mm Hg en dos oportunidades y
frecuencia cardiaca de 98 latidos por minuto Cuál es el fármaco de
elección?
a. Hidroclorotiazida
b. furosemida
c. atenolol
d. ácido acetilsalicílico
e. hidralazina
• Casi todos los fármacos disponibles en la actualidad cumplen
los requisitos para ser utilizados como de primera elección en
el tratamiento de la HTA.
• Los diuréticos y los betabloqueantes (BB) disponen de estudios
que han demostrado la disminución de la morbimortalidad, si
bien sólo se tiene la evidencia con algunos diuréticos y
betabloqueantes concretos y a dosis determinadas
• Para comenzar un tratamiento diurético utilizaremos
preferiblemente uno del grupo de tiazidas.
Según El séptimo reporte de la joint National committee un valor de
presión arterial de 125/85 mm Hg corresponde a

a. hipertensión arterial estadio 1

b. hipertensión arterial estadio 2
c. emergencia hipertensiva
d. pre hipertensión arterial
e. presión alta normal
En un hipertenso con antecedente de asma y de diabetes mellitus qué
fármaco está contraindicado

a. Amlodipino
b. propanolol
c. hidroclorotiazida
d. Enalapril
e. Losartán
Las contraindicaciones absolutas

CARDIACAS
• Bradicardia marcada,
• Disfunción sinusal moderada o severa
• Bloqueo AV de segundo o tercer grado (salvo que se
implante un marcapasos)
• Insuficiencia cardíaca descompensada
• Edema pulmonar
• shock o hipotensión arterial marcada
Las contraindicaciones absolutas

RESPIRATORIAS
• asma
• EPOC grave.
Las contraindicaciones relativas

METABOLICAS
• Diabetes mellitus: Peor control de la glucemia en el diabético
y enmascaramiento de los síntomas hipoglucémicos
• Hiperkaliemia.
• Elevación de los triglicéridos y reducción del colesterol
HDL.
VASCULARES.
• Fenómeno de Raynaud y agravamiento de la claudicación
intermitente previa.
Adulto mayor con presión arterial de 170 /70 mm Hg ¿Cuál es el
tratamiento?

a. IECA
b. ARA 2
c. Diurético + calcio antagonista
d. calcioantagonista
e. betabloqueador
8VO REPORTE
JNC HTA
Paciente mujer hipertensa que acude a control se le encuentra a una
presión arterial de 140/85 mm Hg hoy no tomó el anti hipertensivo
refiere tener muchas Preocupaciones en el trabajo ¿Cuál es la mejor
recomendación?

a. Aumentar la dosis del anti hipertensivo

b. continuar con el mismo antihipertensivo y cambiar de
estilo de vida
c. asociar otro antihipertensivo
d. cambiar de antihipertensivo
e. Asociar 2 antihipertensivos
Grupo poblacional Inicio de terapia Cifra meta de Grado de recomendación
farmacológica presión arterial
antihipertensiva
Población general, ≥ 60 PA ≥ 150/90 mm Hg < 150/90 mm Hg Fuerte, grado A
años
Población general, PAD ≥ 90 mm Hg PAD < 90 mm Hg Fuerte, grado A para edades
< 60 años entre 30 y 59 años
Opinión de expertos, grado E
para edades entre 18 y 29 años
Población general, < 60 PAS ≥ 140 mm Hg PAS < 140 mm Hg Opinión de expertos,
años grado E para edades entre 18 y
29 años
Población general, ≥ 18 PA ≥ 140/90 mm Hg < 140/90 mm Hg Opinión de expertos,
años, con enfermedad grado E
renal
crónica
Población general, PA ≥ 140/90 mm Hg < 140/90 mm Hg Opinión de expertos,
≥ 18 años, con diabetes grado E
Los cambios electrocardiograficos del infarto agudo miocardio de
cara inferior Se observa preferentemente en las derivaciones

a. DIII a VF, V4 -v6

b. D1 AVL V5 y V6
c. DI AVF V1 y V2
d. DII AVL V5 Y V6
e. DII DIII AVF
localización derivaciones Arteria observación
implicada
IAM INFERIOR II, III AVF 80% ACD ST: amplitud III  II, AVL
desciende, V1 asciende en
obstrucción proximal
20% ACX ST: amplitud III  II, AVL normal
o↑
IAM POSTERIOR V1-3. ACD ST: V3/II  0.5
(ahora, infero lateral
ACX ST: V3/II  1.2
puro)
IAM ANTERIOR V1-V4 ADA Obstrucción TCI: ST ↑AVR, ↓ I, II,
V4
IAM LATERAL Di, aVL, V5, ADA
V6
OMI ST: ↑I, aVL, ↓I
VENTRICULO V4R ACD Obstrucción proximal
DERECHO
Varón de 71 años hipertenso acude por precordalgia intensa EKG
supradesnivel del segmento ST en DII, DIII,AVF e infradesnivel en
ST en V1 cuál es el diagnóstico más probable?

a. IMA STE diafragmático

b. IMA STNE posterior
c. IMA STE posterior
d. IMA STE inferoposterior
e. IMA cara anterior
localización derivaciones Arteria observación
implicada
IAM INFERIOR II, III AVF 80% ACD ST: amplitud III  II, AVL desciende,
V1 asciende en obstrucción proximal
20% ACX ST: amplitud III  II, AVL normal o ↑
IAM POSTERIOR V1-3 (R altas) ACD ST: V3/II  0.5
(ahora, infero lateral o V7-V9
(elevación típica de
ACX ST: V3/II  1.2
puro)
ST y ondas Q)
IAM ANTERIOR V1-V4 ADA Obstrucción TCI: ST ↑AVR, ↓ I, II, V4
IAM LATERAL Di, aVL, V5, V6 ADA
OMI ST: ↑I, aVL, ↓I
VENTRICULO V4R ACD Obstrucción proximal
DERECHO
GRACIAS