SEMINARIO INTEGRADOR

JUEVES 04 JUNIO 2020

Medicina
Dr Jose CASTRO ZEVALLOS
CESAR GAMARRA AYARZA
Paciente de 35 años de edad, peluquera, acude a Emergencia por
disnea de inicio brusco, dolor torácico. Lleva 2 sem de reposo por un
esguince de tobillo derecho. No tiene otros antecedentes de interés.
Está en tratamiento con anticonceptivos orales por acné. Al examen: TA
110/65, FC: 104 lpm, taquipnea leve y auscultación cardiopulmonar
normal. El ECG: taquicardia sinusal, Rx de tórax: normal. Se realiza una
TC torácica ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

a. Neumomediastino con enfisema subcutáneo.

b. Embolia pulmonar en arteria pulmonar principal izquierda.
c. Estenosis esofágica.
d. Fractura costal patológica.
• disnea de inicio brusco +
Rx de tórax: normal = TEP
Escala de Wells para el
Tromboembolismo Pulmonar
• Signos o síntomas de Trombosis Venosa Profunda 
• Frecuencia Cardiaca mayor o igual que 100  1.5 ptos

• Inmovilización > 3d o Cirugía en las últimas 4 sem 1.5 ptos

• Diagnóstico previo objetivo de TEP o TVP
• Hemoptisis 
• Enf. Neoplásica en tratamiento en los últimos 6 meses,
o cuidados paliativos Puntuación escala de Wells: 3 ptos
Interpretación: Riesgo Moderado
Índice de Wells para Trombosis
Venosa Profunda (TVP)
• Neoplasia activa
• Parálisis, paresia o reciente inmovilización con yeso de
Extremidad Inferior:
• Estancia en cama reciente por más de 3 días reciente o
cirugía mayor en las últimas 4 semanas:
• Molestias a lo largo del trayecto del sistema venoso
profundo:
• Edema de toda la pierna
Índice de Wells para Trombosis
Venosa Profunda (TVP)
• Aumento del perímetro de la pantorrilla de más de 3 cm
respecto a la pierna contralateral
• Edema con fóvea mayor en la pierna sintomática:
• Venas colaterales superficiales (no varicosas)
• Otro diagnóstico alternativo tanto o más probable que la
TVP
Mujer de 70 años, hipertensa con ERC moderada, acude por disnea
súbita con signos de TVP en MID. AGA hipoxemia de 55 mm Hg,
hipocapnia de 24 mm Hg y taquicardia sinusal a 115 lpm en el ECG.
Las plaquetas y la coagulación están dentro de los límites. El dímero-D
es de 981 ng/ml y la creatinina de 3,5 mg/dl. ¿Cuál de las siguientes
actitudes le parece más adecuada?
a. Solicitar TC helicoidal torácica, iniciar heparina sódica a 1.000
Ul/h.
b. Iniciar anticoagulación con HBPM dosis de 1 mg/kg, cada 12h.
c. Administrar 5.000 UI de heparina sódica y solicitar
gammagrafía pulmonar de ventilación/ perfusión.
d. Solicitar Eco-Doppler de MMII para confirmar el diagnóstico y
administrar 1 mg/kg de HBPM.
• En los pacientes con TEP de alto riesgo se prefiere el empleo
de HNF, iniciado de forma inmediata mediante bolo intravenoso
ajustado según el peso (80 U/kg) y seguido de 18 U/kg/h, junto
con una posterior infusión ajustada al uso de HBPM en función
del tiempo de tromboplastina activada(TTPA)
Hombre de 65 años presenta, de forma aguda, disnea, dolor torácico
pleurítico D y hemoptisis moderada. Una gammagrafía pulmonar de
ventilación-perfusión que muestra alta probabilidad de embolismo
pulmonar. Una Rx de tórax muestra un derrame pleural D que ocupa
menos de un 1/3 del hemotórax D. La toracocentesis muestra un
derrame sero-hemorrágico. ¿Cuál de los siguientes sería el
tratamiento correcto para este paciente?
a. Colocar un tubo de drenaje torácico e iniciar anticoagulación.
b. Iniciar anticoagulación con heparina sódica y colocar un filtro
de vena cava inferior.
c. Tratar con heparina sódica en bomba de infusión en dosis
plenas.
d. Evitar la anticoagulación y colocar un filtro en vena cava inferior
Hombre de 75 años, a su llegada a urgencias se encontraba
consciente, sudoroso, taquipneico, con hipotensión que requirió la
administración de dopamina a dosis beta, hipoxemia e hipercapnia.
Tiene TAC imágenes de trombo en ambos troncos pulmonares . Con
respecto al tratamiento de primera elección del paciente con
tromboembolismo pulmonar masivo, ¿cuál de las siguientes opciones
es la más correcta?
a. Anticoagulación con heparina
b. Fibrinolisis inmediata con rt-PA seguida de
anticoagulación con heparina
c. Trombectomía quirúrgica
d. Fragmentación endovascular del trombo y fibrinolisis local
• En líneas generales la anticoagulación continúa siendo la
piedra angular del tratamiento, con unas indicaciones
establecidas de un modo muy preciso, mientras que la
fibrinolisis genera aún gran controversia.

La VIII Conferencia de la
• recomienda la fibrinolisis en grado 1B para los pacientes con
embolia masiva y compromiso hemodinámico, vía sistémica
frente a local.
La trombectomía quirúrgica,
asociada o no a fibrinolisis, este
procedimiento terapéutico ES
UTILIZADO COMO ÚLTIMO
RECURSO en situaciones
agudas y como tratamiento de
la hipertensión pulmonar debida
a tromboembolismo pulmonar
crónico, presenta una elevada
tasa de mortalidad
Respecto las diferentes estrategias terapéuticas en la embolia
pulmonar, ¿cuál de las siguientes opciones es verdadera?
a. Existe amplio consenso en la indicación de fibrinolisis en la EP
estable en pacientes con enfermedad cardiaca o respiratoria
previa
b. Se ha demostrado una disminución de la mortalidad en la EP
submasiva tratada con fibrinolíticos respecto a la anticoagulación
c. La fragmentación mecánica solo está indicada cuando existe
contraindicación para la fibrinólisis
d. La colocación de filtro en vena cava inferior está indicada en
la EP recurrente a pesar de una correcta anticoagulación
La EP abarca un amplio espectro de cuadros clínicos, que van
desde los episodios embólicos que apenas causan repercusión
clínica hasta los que conducen al shock o incluso a la muerte.
Estas diferencias han motivado la necesidad de estratificación de
estos pacientes según niveles de riesgo dejando atrás los
criterios anatómicos. 
• En EP con estabilidad hemodinámica: la evolución es
favorable con el uso de anticoagulación sola
• En EP hemodinámicamente inestable: Parece no existir dudas
acerca de la indicación de fibrinolisis,
• La polémica surge ante un amplio subgrupo de EP con cifras
tensionales mantenidas pero con signos ecocardiográficos de
disfunción de ventrículo derecho (EP submasiva), que llega a
alcanzar hasta un 40% del total de las EP en algunas series,
constituyendo un área intermedia entre la enfermedad leve y la
afectación hemodinámica mayor.
• La técnica más apoyada en la actualidad es la
fragmentación endovascular del trombo.se usa en
pacientes con embolia pulmonar masiva que
tienen contraindicaciones para la fibrinólisis o que
permanecen inestables después de recibir
fibrinólisis. Con ella se consigue dispersar el
émbolo central hacia las ramas vasculares
periféricas, mejorando así la perfusión y
disminuyendo la presión pulmonar, estabilizando
secundariamente la situación hemodinámica del
paciente.
• El uso de filtros de vena cava inferior
INDICACIONES
• Contraindicación formal de la
anticoagulación. 
• Complicación de la anticoagulación.
• Fracaso de tratamiento anticoagulante
• Mala reserva cardio-pulmonar. 
CONTRAINDICACIONES
• no tiene
Señale lo correcto en relación al hepatitis A

a. El periodo de incubación es de 160 Días

b. En la hepatitis A no hay inmunidad
c. Le dio la hepatitis A es un enterovirus
d. La hepatitis A deja inmunidad sólo para hepatitis A
e. Se transmite por vía parenteral
• El virus de la hepatitis A tiene un periodo de incubación que
dura entre 14 y 28 días, por lo que los síntomas no se
presentan hasta que haya pasado este tiempo.
• El VHA es un virus hepatotropo de la familia picornaviridae.
• Se e contagia por vía orofecal (ingesta de partículas fecales
contaminadas). Se propaga debido al contacto con zonas poco
higiénicas o ingestión de alimentos contaminados
• Después de recuperarse de la hepatitis A, la persona no se
reinfecta. Queda inmunizada de por vida y ya no es portadora
del virus.
Las partículas de Dane se encuentran en los casos de

a. La viruela
b. Varicela
c. Sarampión
d. herpes simple
e. Hepatitis
• El virión, denominado
partícula de Dane, posee
una cápside con envoltura
de 42 nm, con genoma DNA
muy pequeño (3-4 Kb),
circular, parcialmente
bicatenario. Codifica una
transcriptasa inversa y se
replica a través de un RNA
intermediario
¿Cuál de los siguientes resultados serológicos permiten diferenciar a
un paciente correctamente vacunado contra hepatitis B de un
paciente infectado por hepatitis B?

a. HBs Ag (+) y Anti-HBs Ag (+)

b. HBs Ag (-) y Anti-HBs Ag (+)
c. HBs Ag (-) y Anti-HBs Ag (-)
d. Anti-HBc-IgG (+) y Anti-HBs Ag (+)
• HBs Ag (-): Es el llamado antígeno de superficie del virus, un
marcador que indica infección actual. Si es negativo indica que
no hay infección
• Anti-HBs Ag (+): Indica si existen anticuerpos contra la hepatitis
B, quiénes pueden ser por causa de la vacuna o de una
infección anterior curada espontáneamente
• Un resultado anti-HBs positivo es consistente con una infección
previa por VHB. Un resultado ≥ 10 UI / l) también aparece entre
1 y 6 meses después de una vacunación exitosa contra la
hepatitis B.
• Un resultado positivo de IgG anti-HBc puede indicar que el
individuo ha eliminado el virus y ahora es inmune (HBsAg
negativo / anti-HBs positivo)
 En la hepatitis crónica por el virus de la hepatitis B (VHB) se
distinguen dos fases : una de alta replicación viral, en la que se
considera al individuo infectivo, y otra de integración o no infectiva. De
los siguientes patrones serológicos ¿cual caracteriza a la fase de alta
replicación viral? :
a. Ag HBs neg; Ag HBe +; Ac HBe neg; ADN-VHB +
b. Ag HBS neg; Ag HBe +; Ac HBe +; ADN-VHB +.
c. Ag HBs +; Ag HBe neg; Ac HBe +; ADN-VHB neg+.
d. Ag HBs +; Ag HBe +; Ac HBe neg; ADN-VHB +.
e. Ag HBs +; Ag HBe +; AC HBe neg; ADN-VHB neg
• Un HBsAg ( + ) es consistente con una infección aguda, o si
es positivo por más de 6 meses, una infección crónica por
VHB.
• La HBeAg ( + ) indica que el virus se está multiplicando
activamente y es altamente contagioso
• Los anti-HBe son anticuerpos producidos cuando el cuerpo se
defiende contra la hepatitis B. si es negativo: no se defiende
• el ácido nucleico de VHB (ADN-VHB), indica el nivel de
replicación viral
¿Cuál de los siguientes virus de la hepatitis es subsidiario de
tratamiento con inhibidores de la proteasa viral?
a. El virus de la hepatitis C.
b. El virus de la hepatitis B.
c. El virus de la hepatitis A.
d. El virus de la hepatitis E.
• Los inhibidores de la proteasa boceprevir y telaprevir están indicados
para el tratamiento de la hepatitis C.
• Las hepatitis A y E no evolucionan hacia la cronicidad, con lo que no
precisan tratamiento antiviral.
• En la hepatitis B se usan análogos nucleós(t)idos
• virus TTV, desrito en 1998, decir que es un virus DNA asociado a
hepatitis post-transfusional no A-E.
Acude paciente de 38 años, por vómitos retencionistas (tardíos), de
varias semanas de evolución, con historia previa de dolor epigástrico
crónico-recurrente, y pérdida de peso. Cuál de los siguientes es el
diagnóstico más probable.?

a. Cálculos vesiculares complicados

b. Ulcera péptica perforada
c. Pancreatitis crónica
d. Obstrucción pilórica por probable ulcera péptica
e. Cáncer de bulbo duodenal
• Vómitos retencionistas: característicos de las lesiones en el
estomago. Se da después de las comidas, producido por un
vaciamiento ineficaz del estomago debido a problemas en la
evacuación gástrica ,Se vomita contenido alimenticio
• Una historia previa de dolor epigástrico crónico-recurrente
sugiere enfermedad ulcero péptica. Si la enfermedad ulcero
péptica afecta la zona pilórica puede ocasionar obstrucción
pilórica
• Si el paciente
presenta vómitos
retencionista esto
indica que poco
contenido
alimentario llega al
intestino, generando
poca absorción de
nutrientes y por
ende disminución
de peso.
Paciente de 28 años, acude a la emergencia con dolor abdominal
epigástrico, agudo, intenso, a la palpación ausencia de matidez
hepática, defensa muscular abdominal. Relata antecedentes de
epigastralgia tipo ardor se automedicaba a base de antiácido y
ranitidina. ¿Causa más probable entre las siguientes opciones?
a. Ulcera péptica perforada
b. Apendicitis aguda
c. Isquemia intestinal aguda
d. Colecistitis litiásica
e. Pancreatitis aguda
• Cuando se percute el hígado
se escucha matidez.
• En caso de NO escuchar
matidez se puede deber a:
1. Interposición de asa colonice
2. Perforación de víscera hueca
El abdomen en “tabla”, defensa
muscular y signos peritoneales
indican perforacion
 • Al salir la sangre, el acido
gástrico produce una reacción
peritoneal que origina el
abdomen en “Tabbla”, defensa
muscular,
• Al salir el gas este se localiza
en las zonas mas elevadas,
espacio parieto-colico que
originara la sonoridad o
timpanismo dependiendo la
cantidad de gas.

sangre y gas
En la fisiopatología de la úlcera péptica, ¿cuál es la FALSA?

a. Gran parte de las úlceras gastro-duodenales se pueden

atribuir a la infección por H.pylori o lesión mucosa por AINEs.
b. H.pylori no se relaciona con el desarrollo de linfoma
gástrico.
c. La transmisión de H. pylori se produce de persona a persona
vía oral-oral o fecal-oral.
d. Un menor nivel educativo y un estatus socioeconómico bajo
predisponen a mayores índices de colonización.
e. La incidencia de adenocarcinoma gástrico es mayor en
pacientes portadores de H. pylori.
Una úlcera gástrica se considera refractaria si no cicatriza luego
de tratamiento con terapia antisecretora de:
a. 4 semanas
b. 6 semanas
c. 8 semanas
d. 10 semanas
e. 12 semanas
Ulcera péptica refractaria
• 5-10% de las ulceras pepticas
• Duodenal: No ha cicatrizado en 8 semanas
• Gástrica: No ha cicatrizado en 12 semanas
FACTORES
• Mal cumplimiento del tratamiento
• Consumo AINES tabaco
• Estados de hipersecreción: H pylori
• Diagnostico incorrecto
Existen la gastritis tipo A y la tipo B. Señale cuál de las siguientes
es una característica de la primera:
a. Predomina en el antro.
b. Es más frecuente que la B.}
c. Está causada por H. pylori.}
d. Cursa con hiperclorhidria.
e. En el 50% hay antirreceptor anticélulas parietales.
En un paciente con cirrosis hepática, ¿cuál de los siguientes es el
procedimiento más útil para medir la respuesta de la ascitis al
tratamiento diurético?

a. Medir el volumen de orina de 24 horas.

b. Medir el perímetro abdominal diariamente.
c. Determinar cada semana el gradiente de albúmina entre el
suero y la ascitis.
d. Registrar el peso cada día.
e. Evaluar la natriuresis cada 48 horas.
Los infartos agudos de miocardio ocurren en las primeras horas de
la mañana, por incremento en la secreción de:
a. H. tiroideas
b. Catecolaminas
c. Estrógenos
d. Andrógenos
e. Desmopresina
 Catecolaminas e IMA
Después del despertar, el organismo pasa
por una situación de estrés debido a una
rápida transición de un estado de bajo
metabolismo a un estado de metabolismo
más alto.
Debido a las mayores necesidades de O2
durante el día, la concentración
plasmática normal de catecolaminas
permanece también más alta en
comparación con las horas nocturnas.
Catecolaminas e IMA
• El estudio MILLIS (Multicenter Investigation of Limitation of Infarct
Size existe un riesgo tres veces mayor durante las horas comprendidas
entre las 7 y las 12 h de la mañana, en comparación con los períodos
de madrugada.
• En el Worcester Heart Study, se constató que el 26% de los pacientes
con infarto de miocardio percibieron el inicio de los síntomas dentro
de las dos horas después de despertar. Es de destacar que el pico de
máxima incidencia de infarto de miocardio por la mañana parece ser
independiente de la severidad de la enfermedad arterial coronaria y de
la función ventricular izquierda 
En pacientes con sospecha de IAM para valorar la resolución de la
elevación del segmento ST y para alivio del dolor se administra:

a. β-bloqueadores
b. Heparina
c. Nitroglicerina sublingual
d. Magnesio intravenoso
e. Bloqueadores de los canales de calcio
DOLOR TORAXICO NO TRAUMATICO SUGERENTE DE ANGINA
• el paciente guardará reposo y estará bajo vigilancia clínica, y se le
administrara
• nitroglicerina (NTG) sublingual en ausencia de hipotensión, y
• ácido acetilsalicítico (AAS) si no hay contraindicación (75-325 mg).
• Suplemento de oxígeno (O2): está indicado durante la crisis anginosa
y también se administrará en presencia de signos de congestión
pulmonar o si la saturación de O 2 es inferior al 90% (clase I). No está
justificada su administración más allá de las 3-6 h
• Si no hay elevación de ST pero sí otras alteraciones
ECG que permiten el diagnóstico razonable de isquemia
miocárdica aguda: Ingresar al paciente en función del perfil de
riesgo.

• Si no hay elevación de ST sín otras alteraciones ECG pero

con sospecha Clinica de SICA: hospitalización dependerá de
la combinación de marcadores de daño miocárdico y de ECG
seriados.
Señale lo incorrecto en cuanto a la presentación clínica del IAM:

a. Dolor torácico en reposo o con menor actividad de lo habitual

b. Dolor prolongado que suele durar más de 30 minutos
c. Dolor retroesternal que se suele extender a ambos lados de
la cara anterior del tórax
d. En algunos casos el dolor puede iniciarse en la zona
epigástrica y simular trastornos abdominales
e. A menudo se irradia por la cara cubital del brazo derecho
y produce sensibilidad en la muñeca mano y dedos de la
mano derecha
• Duración en caso de angina suele ser inferior a 15 min En el
caso del infarto la sintomatología es similar pero la duración es
mayor (más de 30 min) y más intensa, no cede con nitritos
sublinguales ni con reposo
• Factor desencadenante: ejercicio o situaciones de estrés.
• No se modifica con los movimientos respiratorios ni con los
movimientos corporales ni la tos.
• Se alivia con nitritos y reposo
• se puede acompañar de cortejo vegetativo (sudación profusa,
náuseas y vómitos)..
El dolor torácico isquémico
típico es retrosternal
puede irradiarse a
• Cuello
• Mandíbula
• Región interescapular
• Hombro y miembro
superior izquierdo.
Con respecto a la cardiopatía isquémica, señale la respuesta
falsa:
a. Es un dolor precordial intenso, opresivo, que suele aparecer
generalmente con esfuerzos y estados emotivos.
b. Se conoce como angina de pecho o angor.
c. Se produce por contracción intensa de las fibras
musculares, por un tiempo mayor a 30 minutos
d. Se debe generalmente a la disminución de flujo de sangre al
miocardio
e. Su clasificación es cardiopatía isquémica aguda y crónica
Una mujer de 68 años, sin aparentes factores de riesgo
cardiovascular, ingresa en emergencia por cuadro agudo de
cardiopatía isquémica. En la analítica realizada a su llegada
presenta (Hb 8 gr/ dl) previamente no conocida. En este caso, la
actitud más adecuada con respecto a la anemia es:
a. Transfundir sangre total
b. Transfundir hematíes
c. Administrar hierro intravenoso
d. Instaurar tratamiento con eritropoyetina
e. Actitud expectante, ya que no sólo se debe transfundir la
anemia sintomática
• En el cuadro agudo de cardiopatía isquémica hay un
disbalance entre el aporte y consumo de oxigeno en los
cardiomiocitos.
• En un paciente con anemia con Hb menor de 7 mg/dL se
asocia a insuficiencia cardiaca o empeoramiento de esta
patología
• Debido a que la hemoglobina del paciente es de 8 gr/dL
significa que hay menor transportador de O2 y debido a que
esta cerca a valores de 7g/dL es recomendable la trasfusión de
paquete globular para corregirla en forma rapida
El segmento ST elevado es signo de:

a. Infarto agudo de miocardio

b. Espasmo coronario
c. isquemia
d. Crecimiento aurícula derecha
e. Hipertrofia ventrículo izquierdo
EKG: ST en IAM STE
En ausencia de bloqueo de rama
izquierda o hipertrofia ventricular izquierda,
es diagnóstico de IAMCEST, la aparición
de:
• Elevación del segmento ST en el punto J
en al menos dos derivaciones contiguas, IAM STE
• ≥2 mm en hombres o ≥1,5 mm en
mujeres en V2-V3 y/o ≥1 mm en
otras derivaciones precordiales contiguas
o derivaciones periféricas
IAMCEST: ascenso del ST convexo. Segmento PR normal. 
Pericarditis: ascenso del ST cóncavo. Segmento PR
descendido.
 La insuficiencia coronaria crónica se caracteriza por:

a. Onda T oponentes y gran voltaje.

b. Ondas T aplanadas con intervalo QT alargado.
c. PR y QT se han acortado y Fc 100 lat x mint.
d. P ancha y mellada
e. Patrón S1Q3T3
señale que opción considera VERDADERA
sobre la Miocarditis
a. Sus manifestaciones clínicas son similares a las de una
pericarditis.
b. Nunca se acompaña de elevación troponina I
c. Suelen evolucionar hacia una miocardiopatía dilatada
d. La gran mayoría de los pacientes debutan con sincopes por
arritmias ventriculares
e. El pronóstico en la mayoría de los pacientes es el desarrollo
de una disfunción ventricular izquierda severa.
Cardiopatía isquémica crónica
• Ondas T aplanadas con intervalo QT alargado
• Falta de progresión en R
¿Cuál es, entre las que se citan, la enfermedad asociada más
frecuente en la muerte súbita en el joven?:
a. Cardiopatía isquémica.
b. Síndrome de WPW.
c. Miocardiopatía hipertrófica.
d. Valvulopatía aórtica.
e. Pericarditis aguda.
miocardiopatía hipertrófica
La miocardiopatía hipertrófica es la causa
más común de muerte súbita en pacientes
jóvenes sin otra patología. El riesgo de
muerte súbita es especialmente elevado
en pacientes entre los 14 y 35 años de
edad.
Los mecanismos involucrados en la
muerte súbita son varios: arritmias
ventriculares, arritmias supraventriculares normal miocardiopatía
que producen colapso circulatorio, hipertrófica
bradicardias e isquemia severa.
miocardiopatía hipertrófica
Los factores que mejor identifican a estos pacientes son:
• Una historia previa de paro cardíaco o síncope
• La inducción de arritmias ventriculares sostenidas en adultos
• La presencia de taquicardias ventriculares no sostenidas en
pacientes sintomáticos
• La presencia de isquemia asociada a hipotensión en niños, la
presencia de mutaciones de la cadena pesada de la
betamiosina asociada a historia de muerte súbita en la familia y
una fracción de eyección ventricular izquierda deprimida.