Hemorragia en la primera

mitad del embarazo

Dr. Máximo vega Alcázar

Servicio de Obstetricia y Ginecología
Hospital de Apoyo Jesús Nazareno
 Hemorragia en la primera
mitad del embarazo
Causas:
- Amenaza de Aborto
- Aborto
- Embarazo ectópico
- Enfermedad del trofoblasto
 Amenaza de aborto
CIE-10: O20.0
• Presencia de
metrorragias y/o
contracciones uterinas
más o menos dolorosas
en una gestación
intrauterina, antes de
las 22 semanas, y sin
presencia de
modificaciones
cervicales.
 Conducta:
– Especuloscopía: Valorar el canal vaginal y cervix uterino y
observar de donde proviene el sangrado, sea de genitales
internos o de una patología del canal vaginal o cervix uterino.
– Solicitar:
- Ecografía: Precisar viabilidad embrionaria o fetal,
características del saco gestacional y del corion frondoso,
realizar medidas tanto del saco gestacional como del embrión
y/o feto, descartar otras patologías.
- Exámenes de laboratorio:
• Hemograma completo
• Grupo Sanguíneo y Factor Rh
• Perfil de Coagulación
• Examen completo de orina y urocultivo
• Glucosa, urea, creatinina
• Determinación de B-HCG cuantitativo: optativo
• Prueba de TORCH

• Dosaje de anticuerpos antifisfolipidicos .

 Amenaza de aborto
MEDIDAS GENERALES:

Recomendar reposo absoluto.

Abstención de relaciones sexuales

Procurar tranquilizar a la paciente.

 Tratamiento Especifico
Si la ecografía demuestra viabilidad ovular,
la dosificación de HCG-B cuantitativa
dentro rangos normales y no hay
sangrado activo:
- Manejo ambulatorio y control en 72 horas.
- Instaurar reposo absoluto.
- Intentar precisar si existen o no causas metabólicas, infecciosas o
de otro tipo para la amenaza de aborto y tratar según hallazgo.
 Tratamiento Especifico
Si la ecografía demuestra viabilidad ovular, pero
pone de manifiesto un cierto desprendimiento
placentario, o las pruebas de B-HCG
cuantitativa expresan cierto déficit hormonal:
- Hospitalizar a la paciente para control y evaluación del embarazo.
- Prescribir reposo absoluto.
- Administrar progestágenos: progesterona natural micronizada 100
mg. dos veces al día.
- Tras 24 ó 48 horas sin presentar manchado de sangrado vaginal
se le da alta, manteniendo reposo en casa y en forma gradual
reiniciar actividad. Control dentro de 7 a 10 días en consulta
ambulatoria del hospital.
 Tratamiento Especifico
Si la ecografía aún no revela placa embrionaria o
un embriocardio positivo, o existe un desfase
entre la edad de gestación real y la ecografía,
pero la B-HCG es positiva:

- Solicitar una nueva ecografía al cabo de dos semanas y, en el

intervalo, prescribir cierto reposo al paciente, sin medicación
alguna.

Registro de Ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy

and Childbirth Group) (diciembre 2006), en el Registro Cochrane Central de Ensayos
Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (The Cochrane Library
2006, número 1), MEDLINE (enero 1966 hasta abril 2006), EMBASE (1980 hasta abril
2006) y en CINAHL (1982 hasta abril 2006).
 ABORTO
CIE-10: O03-O06
• Interrupción espontánea o provocada de
una gestación antes de las 22 semanas,
contando desde el primer día de la última
menstruación normal20, con un peso
aproximado de 500 gramos o 25 cm
(OMS).
 Aspectos Epidemiológicos
- Patología obstétrica más frecuente; incidencia entre 11 y 20%.

- El aborto en condiciones de riesgo es un problema de salud

mundial.

- La OMS estima que más de 20 millones se realizan cada año bajo

condiciones inseguras y que entre 10% y 50% de mujeres requieren
cuidado médico por complicaciones.

- Cerca del 13% de mortalidad materna en el mundo corresponde al

aborto provocado, principalmente en países donde es ilegal, así:
20-25% de todas las muertes maternas en Asia, y 30-35% de las
muertes en África y América Latina
 Clasificación clínica
Según el tiempo de gestación:
• Aborto Temprano: Edad Gestacional menor de 9
semanas.
• Aborto Tardío: Edad gestacional mayor a 9 semanas.
Forma de presentación del aborto:
- Espontáneo.
- Inducido: La legislación Peruana no acepta este tipo de
aborto y el código penal contempla sanciones a quienes
lo practiquen.
- Aborto Terapéutico: Terminación de la gestación con el
fin de salvaguardar la vida de la madre.
 Clasificación del Aborto
espontaneo
• Aborto inevitable:
Rotura de
membranas,
pérdida de
líquido amniótico,
con cuello uterino
dilatado.
 Clasificación del Aborto
espontaneo
• Aborto completo: Eliminación total del
contenido uterino.
• Aborto incompleto: Eliminación parcial del
contenido uterino.
 Clasificación del Aborto
espontaneo
• Aborto retenido: Embrión o feto muere
antes de la 22 semanas, quedando
retenido dentro del útero.
• Aborto séptico: Complicación infecciosa
grave del aborto
 Aborto: Etiología
• Embarazo no deseado
• Malformaciones genéticas en 70% de
aborto espontáneos.
• Infecciones agudas de compromiso
sistémico.
• Deficiencia hormonal
• Enfermedades intercurrentes
 MUERTES MATERNAS REGISTRADAS
SEGÚN CAUSAS 1998

INFECCION ABORTO
10% 8%
HIPERTENSION
12%
TBC
2%

OTROS
22% HEMORRAGIA
46%

TOTAL MUERTES MATERNAS : 739

Fuente : PROG. SALUD MATERNO PERINATAL - MINSA
 RESOLUCION DE LOS EMBARAZOS EN EL
PERU

Abortos inducidos Nacimientos deseados

30% 40%

Nacimientos indeseados
30%

Fuente: INEI-FNUAP “Estado de la Población Peruana: 1997. Salud Reproductiva.AGI

 MUJERES EN EDAD FERTIL QUE SE
PROVOCAN UN ABORTO CADA AÑO

6 5,2
5
4
2,7
2,7
3
2 1,2
1,2
1 0,5
0,5

0
Perú Estados Canadá Países bajos
Unidos

Fuente: INEI-FNUAP “ Estado de la Población Peruana: 1997. Salud Reproductiva” AGI

 CONSECUENCIAS DEL ABORTO
INDUCIDO EN EL PERU
100
100
90
80
70
60 47
50
40
30 20
20
10
0
Mujeres que Mujeres con Hospitalizadas por
sufren aborto complicaciones complicaciones
inducido

Fuente: AGI “ Aborto clandestino: una realidad latinoamericana”

 MUJERES QUE ABORTAN
Y TIENEN COMPLICACIONES

120
100
80
60
40 44%
69%
20
9%
0

Rurales pobres Urbanas pobres Urbanas con altos

ingresos
Fuente: INEI-FNUAP “ Estado de la Población Peruana: 1997. Salud Reproductiva” AGI
 PROMEDIO DE ATENCIONES MENSUALES DE
PARTOS Y ABORTOS LIMA,COSTA, SIERRA Y
SELVA

Zonas Partos Abortos Total

Lima 3,253 (89%) 385 (11%) 3,638 (100%)
Resto de Costa 1,257 (90%) 136 (10%) 1,393 (100%)
Sierra 1,892 (88%) 270 (12%) 2,162 (100%)
Selva 347 (84%) 64 (16%) 411 (100%)
Total 7,042 (89%) 855 (11%) 7,604 (100%)
 EFECTOS DE ABORTOS PELIGROSOS

• Hemorragia
• Sepsis
• Infecciones de los órganos reproductivos
• Infertilidad
 ABORTO
ESPONTANEO INDUCIDO

COMPLICACIONES
COMPLICACIONES
INFECCIOSAS
HEMORRAGICAS

MUERTE
MATERNA

INFERTILIDAD
SECUNDARIA
 Aborto Espontáneo
• Frecuencia: 15 - 25%
• Causas:
– Anormalidades
cromosómicas
– Hormonales
– Infecciosas
– Uterinas y cervicales
– Tóxicas y ambientales
– Metabólicas y endocrinas
– Inmunológicas
– Iatrogénicas
 ABORTO INDUCIDO

• El EMBARAZO NO DESEADO es el
antecedente más frecuente de un aborto
inducido y de un nacimiento indeseado.

• En Latinoamérica se calcula que 40 - 60%

de los embarazos, son no deseados.
 Complicaciones del aborto
inducido e inseguro

 Infección pélvica • Hemorragia uterina

 Enfermedad • Anemia
inflamatoria pélvica
• Shock hipovolémico
 Absceso tubo ovárico
 Peritonitis • Infertilidad
 Sepsis • Dolor pélvico crónico
 Shock séptico • Embarazo ectópico
 Perforación uterina • Muerte
 Aborto: Factores de riesgo
asociados
• Edad materna: Mayor de 35 o menor de 15
años.
• Multiparidad.
• Antecedente de aborto previo
• Patología uterina que compromete su cavidad
• Embarazo no deseado.
• Enfermedades crónicas
• Malas condiciones socio-económicas
• Violencia familiar.
• Intoxicaciones ambientales.
• Factores hereditarios.
 Aborto; Diagnóstico diferencial
• Embarazo ectópico.
• Hemorragia uterina disfuncional
• Enfermedad del trofoblasto
• Lesiones del canal vaginal
• Patología del cuello uterino y vagina.
 Aborto: Complicaciones
• Shock Hipovolémico
• Shock séptico
• Perforación uterina
• Desgarros de cervix
• Pelviperitonitis
 Tratamiento del aborto
En Pacientes Hemodinámicamente Estables:
- Evacuación uterina a través de Aspiración Manual
Endouterina (AMEU) en aborto no complicado ≤ de 12
semanas o Legrado uterino después de 12 semanas de
edad gestacional.
- En caso de Aborto No Complicado el manejo post
AMEU es ambulatorio.
- Los casos de aborto frustro o retenido mayor de 12
semanas de gestación considerar manejo hospitalario y
legrado uterino en centro quirúrgico previo estudio de los
factores de coagulación.
 Tratamiento del aborto
En Pacientes Hemodinámicamente Descompensadas: Por
hemorragia o Infecciones:
- Hospitalización.
- Canalizar vía endovenosa con catéter Nº 18.
- Reanimación hemodinámica con Cloruro de sodio 0.9% 1000 cc a chorro
luego 60 got/min y evaluar necesidad de transfusión sanguínea.
- Oxigenoterapia 3 L/min con cánula binasal.
- Antibioticoterapia endovenosa de amplio espectro.
- Colocar una Sonda Foley.
- Solicitar hemoglobina, hemograma, pruebas hepáticas y renales, perfil de
coagulación, hemocultivo, pruebas cruzadas, ecografía transvaginal o
pélvica
 Tratamiento del aborto
En Pacientes Hemodinámicamente Descompensadas:
Por hemorragia o Infecciones:

- Evacuación uterina a través de Legrado uterino en Centro

Quirúrgico.
- Si hay signos de abdomen agudo quirúrgico pasar a Sala de
Operaciones para laparotomía exploratoria.
- En caso de fiebre o leucocitosis aplicar guía de aborto séptico.
- En caso de aborto con complicaciones se indicará hospitalización
de la paciente con antibioticoterapia de amplio espectro.
 Tratamiento del aborto
Tratamiento médico

Misoprostol:
Indicado en abortos frustros, inevítales, obitos fetales, retenidos; y
también es de uso en hemorragias post parto.
El tratamiento médico es reservado a la maduración cervical para el
tratamiento quirúrgico posterior y evitar así posibles injurias sobre el
cervix o el útero.
Legrado uterino
Aspiración eléctrica

Berkeley
 Aspiración manual
endouterina (AMEU)
 ESTRATEGIAS PARA DISMINUIR LA
MORBIMORTALIDAD MATERNA POR ABORTO
1. Intensificar los programas de educación sexual

2. Mejorar la cobertura y eficacia de los

programas de planificación familiar

3. Acceso a los servicios de salud. Atención

integral al aborto incompleto

4. Manejar institucionalmente las complicaciones

del aborto. Equipamiento adecuado de los
servicios.
 Conclusiones
 El aborto es un problema de salud pública

 El aborto espontáneo y el aborto inducido

provocan una crisis emocional intensa en la
mujer

 El embarazo no deseado es el antecedente más

frecuente del aborto inducido y de un
nacimiento indeseado

 El aborto inducido en condiciones inseguras es

una de las principales causas de muerte
materna en el Perú
 Conclusiones

 Los profesionales de la salud debemos

contribuir en forma oportuna y efectiva
al manejo integral del aborto.

 Los profesionales de la salud tenemos

una gran responsabilidad social en la
medida que se promueva una visión
integral del problema.
 EMBARAZO ECTÓPICO
CIE 10 : O.00.X
Se denomina a toda gestación localizada
fuera de la cavidad uterina.
• La incidencia en la población general representa alrededor de 2%
de todos los embarazos.
• Es usualmente diagnosticada en el primer trimestre del embarazo,
siendo la edad gestacional más común entre 6 a 10 semanas.
• La localización más frecuente es la Tubárica; representando
alrededor del 95%; de ésta la Ampular ocupa el 75%. Otras
localizaciones son la Ovárica, Abdominal, y Cervical.

EMBARAZO ECTÓPICO ROTO (O.00.14).

• Es el Embarazo Ectópico Complicado con hemorragia por rotura de
los tejidos que lo contienen.
 Diagnostico
• La triada clásica:
- Dolor abdominal bajo.
- Amenorrea.
- Sangrado vaginal irregular.
. Exámenes auxiliares:
- ECO TV.
- B HCG cuantitativo
 Diagnostico
La Zona Discriminatoria (ZD):
– Nivel de B-hCG sobre la cual un embarazo intrauterino debe ser
ubicado correctamente con la ECO-TV. Este valor se encuentra
en el intervalo de 1500 a 2500 mUI/mL.
– Por lo tanto, niveles de B-hCG por encima de la ZD con útero
vacio a la ECO-TV es altamente sugestivo de embarazo ectópico.

Duplicación de la B-hCG:
En embarazos normales, esta hormona se duplica cada dos días o
como mínimo se incrementa un 66% de su valor inicial.
Por lo tanto, elevaciones de los niveles de B-hCG por debajo de
estos valores o disminución de estas son altamente sugestivos de
embarazos anormales.
 EE Manejo
PACIENTE HEMODINÁMICAMENTE ESTABLE (EMBARAZO
ECTÓPICO NO COMPLICADO).

MEDIDAS GENERALES

- Canalizar vía endovenosa con catéter Nº 18 e iniciar infusión de

solución salina 0.9%.
- Colocar Sonda Vesical (Foley) y cuantificar diuresis horaria.
- Monitoreo permanente de signos vitales.
 EE Manejo
TRATAMIENTO MÉDICO : Metotrexate
Condiciones:
- Paciente hemodinámicamente estable sin hemorragia activa o
signos de hemoperitoneo.
- Masa anexial ecográficamente menor de 3.5cm de diámetro. Sin
evidencia de actividad cardiaca embrionaria.
- B-hCG menor de 5000 mUI/mL.
- Ausencia de líquido libre o menor de 100 mL en fondo de saco
posterior a la ECO-TV.
- Ausencia de patologías coadyuvantes que contraindiquen el uso
de Metotrexate.
ESQUEMA: 50mg por m² de superficie corporal, por vía intramuscular
profunda.
CONTRAINDICACIONES:
Inmunodeficiencias, Alcoholismo Crónico, Enfermedades renales,
Enfermedades hepáticas, Enfermedades Pulmonares activas,
Discrasias sanguíneas, Úlcera Péptica.

Por ello, toda paciente que reciba un esquema de Metotrexate,

debe contar con:
Hemograma completo, Perfil de coagulación, Perfil hepático y Perfil
renal normales.
Paciente hospitalizada
Control:
4º día post-Metotrexate: caída de más del 15% de su valor inicial.
7º día: caída de más del 25% de su valor inicial, + primer control
ecográfico transvaginal.
Posteriormente, se realizará seguimiento con B-hCG semanal hasta
su negativización.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
 EE Manejo
• PACIENTE HEMODINÁMICAMENTE INESTABLE (EMBARAZO
ECTÓPICO ROTO).

• Taquicardia mayor de 100 por minuto.

• Taquipnea mayor de 20 por minuto.
• Presión Sistólica menor de 90 mmHg.
• La paciente refiera sed.
• Se evidencien extremidades frías y/o pulso débil.
• Diuresis menor de 0.5cc/Kg./hora.
MEDIDAS GENERALES.
- Canalizar dos vías endovenosas Nº 18, e iniciar infusión rápida de
solución salina 0.9%.
- Colocar Sonda Vesical (Foley), e iniciar medición de diuresis
horaria.
- Administrar oxigeno por cateter nasal (3 litros por minuto).
- Control permanente de signos Vitales.
- Solicitar evaluación por Médico de UCIM.
- Preparar para Laparotomía Exploratoria.
 ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA
GESTACIONAL
CIE 10: O01
Conjunto de procesos
benignos y malignos
derivados de una de
generación hidrópica de la
placenta humana.
Asociada a una
hipersecreción de la
hormona gonadotrofina
coriónica humana (hCG).
 CLASIFICACION
Histológico:
• Mola hidatidiforme completa
• Mola hidatidiforme parcial
• Mola invasiva (antiguamente llamado corioadenoma destruens)
• Coriocarcinoma
• Tumor trofoblástico del lecho placentario
Si no se dispone de diagnóstico histológico la clasificación sería la
siguiente:
• Enfermedad trofoblástica benigna: Mola Hidatiforme (completa o
parcial)
• Enfermedad trofoblástica maligna: metastásica o no metastásica.
MOLA HIDATIDIFORME:
Se caracteriza por una hiperplasia trofoblástica y por la tumefacción
edematosa de las vellosidades coriónicas, cuyo diámetro oscila entre
0,1 y 3 cm, adquiriendo la forma de bandas y cúmulos de vesículas,
que confieren el típico aspecto de “racimos de uvas”.

Puede ser:

- Mola Hidatidiforme Completa: Es la forma más frecuente de

presentación. La carga cromosómica es sólo de origen paterno, y el
cariotipo en más del 90% es 46XX.

- Mola Hidatidiforme Parcial: Existe embrión y mezcla de vellosidades

coriónicas normales y otras con degeneración hidrópica. El cariotipo
es preferentemente triploide (el más común, 69XXY), con
componentes genéticos de la madre.
MOLA INVASIVA:
Se produce la invasión del miometrio o de sus vasos sanguíneos
por células del sincitio y citotrofoblasto, pero continúa conservando
la estructura de la vellosidad placentaria.
CORIOCARCINOMA:
• Es una neoplasia maligna compuesta por una proliferación atípica
del trofoblasto (sincitio y citotrofoblasto), sin presencia de
vellosidades coriales ni estroma o vasos propios. Suele estar
localizado en la periferie de un foco hemorrágico.
TUMOR TROFOBLÁSTICO DEL LECHO PLACENTARIO:
Se origina a partir del trofoblasto del lugar de implantación de la
placenta. Tiene tendencia a formar nódulos. Da metástasis tardía y
tiene mayor resistencia al tratamiento quimioterápico.
Puede ser no metastásica o metastásica, y a veces la primera
manifestación es una lesión metastásica en vagina o pelvis, riñón,
intestino, cerebro e hígado que es de mal pronóstico.
 Etiología:
Se desconoce la etiología.

Teorías :
Malformación congénita de la placenta por un fallo en la
angiogénesis fetal, por lo que el líquido se acumula en la placenta
al no poder pasar al embrión por ausencia de vasos.

Hiperplasia del trofoblasto con edema secundario que

presionaría y atrofiaría los vasos vellositarios.
 FACTORES DE RIESGO
- Edades reproductivas extremas: < 15 años o > 35-40 años.

- Antecedente de embarazo molar previo: riesgo del 2%,

subiendo a un 28% en el caso de haber tenido 2 molas.

- Nutricionales y socioeconómicos: se postula la importancia

del déficit de carotenos.

- Grupo sanguíneo ABO: mujer de grupo A con pareja de

grupo O.
 CUADRO CLÍNICO
- Aumento de los síntomas
- Náuseas y vómito o hiperémesis dravídica en un 30%.
- Hemorragia vaginal irregular: es el signo más habitual (96%)
- Expulsión de restos molares, que lo refiere la paciente como
expulsión de vesículas (11 %).
- También puede presentar mal estado general, dolor difuso y
anemia.
- Puede haber hipertiroidismo (7%).
- Existen signos de preeclampsia o hipertensión gestacional (25%).
- Signos de insuficiencia respiratoria aguda (2%).
 DIAGNOSTICO
- Anamnesis detallada.
- Exploración general: buscado signos de: preeclampsia,
hipertiroidismo, insuficiencia respiratoria aguda, etc.
- Exploración ginecológica: cervix generalmente está cerrado, con
sangrado procedente de cavidad uterina, útero
desproporcionalmente grande para la edad gestacional, de
consistencia blanda, palpación de tumoraciones ováricas
(quistes teca-luteínicos), etc.
- Dosaje de B-HCG en sangre: cuantitativa pre y post evacuaciones.
- Ecografía: Con ecos en su interior, puntiformes que
corresponderían a las vesículas y que asemejan “copos de nieve” o
“panal de abeja”. El doppler es útil para estudiar la detección de la
recurrencia o la invasión miometrial.
- Radiografía de tórax: para descartar metástasis pulmonares
 MANEJO
Hospitalizar y su evaluación inicial incluirá:
- Exploración general y ginecológica.
- Estudio ecográfico.
- Exámenes de laboratorio completo.
- Pruebas cruzadas.
- Radiografía de tórax.
 MEDIDAS GENERALES:
- Canalización de vía
- Estabiliacion hemodinámica
- Evacuación de la mola:
- Si altura uterina ≤ 12 semanas : AMEU.
- Si la altura uterina es mayor:
. Solución salina 0,9% 1000 cc con Oxitocina 10 UI a un goteo de
10–20 gotas por minuto.
. Misoprostol 200 mcg en fondo de saco vaginal posterior cada 6
horas hasta alcanzar el efecto deseado
- Evacuación del contenido uterino, x aspiracion o LU.
- Administrar oxitocina por vía endovenosa durante la aspiración
para favorecer la contracción uterina.
- Histerectomía en casos de perforación uterina, hemorragias
graves.
 CONTROL POST EVACUACIÓN:
- Examenes de laboratorio general.
- Determinaciones de ]-hCG cada 48 horas con tendencia a bajar.
- Ecografía para valorar vacuidad uterina.
- Mantener perfusión con oxitocina al menos 24 horas.

SEGUIMIENTO EN CONSULTORIOS EXTERNOS:

- B-hCG sem. hasta obtener 3 determinaciones negativas consecutivas
(<5 mU/ml).
- Controles mensuales durante 6 meses y cada 2 meses, hasta el año.
- Ecografías periódicas: post evacuación (15-30 días) y cada 3 meses,
- Radiografía de tórax y exploración física: pre y post evacuación, a los 15
días, 6 meses y 1 año.
- Anticoncepción durante un año.
- Si los controles de B-hCG no se negativizan en 6 semanas o vuelven a
ascender estaremos ante una enfermedad trofoblástica persistente o una
enfermedad trofoblástica maligna.
 FACTORES DE MAL PRONOSTICO

• Edad materna > 40 años.

• Antecedente de embarazo molar previo: riesgo del 2%, subiendo a
un 28% en el caso de haber tenido 2 molas.
• Niveles de B-hCG > 100.000 mU/ml pre evacuación.
• Crecimiento rápido del tumor (útero mayor que el correspondiente a
la amenorrea).
• Masa anexial (quistes tecoluteínicos > 5 cm).
• Mola completa con cromosoma Y.
• Retraso en la evacuación en más de 4 meses.
GRACIAS POR
SU ATENCIÓN