CLINICA DE LA MORBILIDAD

MATERNA EXTREMA
OBSTA: MARIA YNES HUAMANI DE
TORRES
“Todas las mujeres que dan vida, caminan por los andamios de la muerte”

Marta González de Paco. Líder indígena Aymara, El Alto, Bolivia

 POR QUE ES IMPORTANTE SU
ANALISIS?

 Los casos de MME se presentan en un mayor número que los

casos de muerte, permitiendo conclusiones más validas acerca
de los factores de riesgo y de la calidad de la atención.
 Las lecciones aprendidas del manejo de los casos que
sobrevivieron pueden ser usadas para evitar nuevos casos de
muerte materna.
 Estas lecciones pueden ser menos amenazantes para los
proveedores de salud que las derivadas de los análisis de la
muerte materna.
 POR QUE ES IMPORTANTE SU
ANALISIS?
 Se puede realizar la entrevista con la fuente primaria de
información: “la gestante sobreviviente”.
 La identificación de los casos con morbilidad materna extrema
(MME) emerge como un complemento muy prometedor para la
investigación de las muertes maternas y son usados para la
evaluación y mejoramiento de los servicios de salud materna.
 POR QUE ES IMPORTANTE SU
ANALISIS?

 Permite la construcción de nuevos indicadores que

facilitan la auditoria de la calidad por resultados.
 La vigilancia epidemiológica de la MME, es una de
las estrategias del marco estratégico regional para el
logro de las metas de desarrollo del milenio:
“Reducir la tasa de mortalidad materna en tres
cuartas partes”.
 DENOMINACIÓN

 Near-miss?
 Morbilidad obstétrica severa?
 Complicación que amenaza la vida?
 Morbilidad materna severa aguda?
 Morbilidad materna extremadamente grave FLASOG
2007

Varios términos son usados para describir y definir la entidad

La identificación de estos casos es especialmente compleja
ESPECTRO DE MORBILIDAD
 Definición FLASOG 2007

Complicación grave que ocurre durante el

embarazo, parto y puerperio, que pone en
riesgo la vida de la mujer y requiere atención
inmediata con el fin de evitar la muerte
Comité de Mortalidad materna FLASOG.
Santa Cruz de la Sierra, Bolivia, abril 2007
 Definición deSEGÚN
DEFINICION MME la OMS
LA OMS

Una mujer que casi muere, pero sobrevivió a

una complicación ocurrida durante el embarazo,
el parto o dentro de los 42 días siguientes a la
terminación del embarazo
 Criterios de inclusión
Enfermedad
Falla de órgano Manejo
específica
• Eclampsia • Cardiaca • Ingreso a UCI
• Pre eclampsia • Vascular • Cirugía
severa. • Respiratorio • Transfusión
• Choque séptico o • Renal sanguínea aguda
sepsis sistémica • Coagulación
severa • Metabólico
• Hemorragia • Hepático
obstétrica severa •
• Rotura uterina Cerebral
Criterios relacionados con enfermedad
específica

ECLAMPSIA
Presencia de una o más convulsiones
generalizadas, estado de coma o ambos, en el
contexto de la preeclampsia y en ausencia de otros
trastornos neurológicos
Criterios relacionados con enfermedad
específica

CHOQUE SÉPTICO: corresponde a la hipotensión

inducida por la sepsis a pesar de la adecuada
administración de líquidos, asociada a los signos
de disfunción multiorgánica. Se define hipotensión
como una presión arterial media menor de 60
mmHg que no tenga otra causa.
Criterios relacionados con enfermedad
específica

CHOQUE HIPOVOLÉMICO: presencia de un

cuadro clínico asociado a hipotensión severa,
taquicardia, alteración de la conciencia,
ausencia de pulsos periféricos, secundario a
sangrado. Se define hipotensión como una
presión arterial sistolica menor de 90 mmHg que
no tenga otra causa.
Criterios de
falla de
órgano
Cardiaca: Paro cardiaco
Edema pulmonar que requiera diuréticos
endovenosos

Vascular: Ausencia de pulsos periféricos o

hipotensión por 30 minutos o más asociada
a choque de cualquier etiología. Se
manifiesta en general, por
• Presión arterial < 90 mmHg,
• Presión arterial media < 60 mmHg,
• Disminución de la presión arterial
diastólica por debajo de 40 mmHg
• Índice cardiaco > 3.5 L /min.m2
• Llenado capilar disminuido >2.
• Necesidad de soporte vasoactivo.
• TAS >160 o TAD>110 persistente por
más de 20 minutos
 Respiratoria: Síndrome de dificultad
respiratoria del adulto
Necesidad de soporte ventilatorio.

Renal: Corresponde a un deterioro agudo

de la función renal medular
•Incremento de la creatinina basal de un
50% en 24 horas
•Elevación de la creatinina sérica por
encima de 1.2 mg/dl
•Oliguria que no responde al reemplazo
de líquidos y a diuréticos endovenosos
•Trastorno del equilibrio acido básico y
electrolitos.
Coagulación:
• CID.
• Trombocitopenia (<100000 plaquetas)
• Hemólisis (LDH > 600).

Hepática: Corresponde a una alteración

importante de la función hepática,
asociada a transaminasas en niveles
moderadamente elevados: AST y ALT
mayor de 70 UI/L, bilirrubina total mayor
de 3 mg/dl y LDH ≥600 UI/L.
 Metabólica: Aquella que corresponde a
coomorbilidades adjuntas como
•Cetoacidosis diabética
•Crisis tiroidea
•Hiperlactacidemia >2 mmol/L
•Hiperglicemia glicemia plasmática > 240 mg/dl, ó
7.7 mmol/l, sin necesidad de padecer diabetes.

Cerebral:
• Coma.
• Convulsiones.
• Confusión
• Desorientación en persona, espacio y
tiempo.
• Signos de focalización.
Criterios relacionados con el manejo

Transfusió
UCI Cirugía n (>/= 3)
VIGILANCIA DE LA MORBILIDAD
MATERNA EXTREMA

1.IDENTIFICACIÓN DEL CASO

Revisión de las historias clínicas
VIGILANCIA DE LA MORBILIDAD
MATERNA EXTREMA

2. RECOLECCION DE INFORMACION
• Historia Clínica
• Entrevista a la gestante
• Otros
VIGILANCIA DE LA MORBILIDAD
MATERNA EXTREMA

3.IDENTIFICACION DE RETRASOS O
DEMORAS
Metodología “Ruta hacia la vida” y
del Como – Como? y el Porque –
Porque?
 CUESTIONARIO MODULAR PARA LA REVISIÓN DE CASOS DE
EVENTOS ADVERSOS PARA MORBILIDAD MATERNA EXTREMA
MODULO 1. INSTRUMENTO DE TAMIZAJE
Identificación del prestador:

Nombre y apellidos de la paciente:  

Identificación de la paciente:  

CRITERIOS ESPECÍFICOS DE MORBILIDAD MATERNA EXTREMA SI

Criterios Eclampsia Presencia de una o más convulsiones generalizadas
Relacionados
Estado de coma
con Signos y
Síntomas de Presencia de una o más convulsiones generalizadas y
Enfermedad estado de coma
Especifica
Encefalopatía hipertensiva con hiperperfusión
Choque Estado de hipotensión (TAS <90 – TAD < 60) inducida por
séptico la sepsis a pesar de la adecuada administración de
líquidos, asociada a los signos de disfunción
multiorgánica.
Choque Taquicardia
hipovolemico
Alteración de la conciencia
Ausencia de pulsos periféricos secundario a sangrado
 CUESTIONARIO MODULAR PARA LA REVISIÓN DE CASOS DE
EVENTOS ADVERSOS PARA MORBILIDAD MATERNA EXTREMA
MODULO 1. INSTRUMENTO DE TAMIZAJE…

CRITERIOS ESPECÍFICOS DE MORBILIDAD MATERNA EXTREMA… SI

Criterios Cardiaca Paro cardiaco
Relacionados
Edema pulmonar que requiera diuréticos endovenosos,
con Falla o
soporte inotrópico, vasopresor y/o vasodilatador.
Disfunción
Orgánica Vascular Ausencia de pulsos periféricos
Hipotensión por 30 minutos o mas asociada a choque séptico
o de cualquier etiología
Presión arterial sistólica <90 mmHg, presión arterial media
<60 mmHg, disminución de la presión arterial diastólica por
debajo de 40 mmHg, Índice cardiaco >3.5 L /min.m2, llenado
capilar disminuido >2 segundos, necesidad de soporte
vasoactivo, TAS >160 o TAD>110 persistente por más de 20
minutos.
Renal Incremento de la creatinina basal de un 50% en 24 horas.
Elevación de la creatinina serica por encima de 1,2 mg/dl.
Oliguria que no responde al reemplazo de líquidos y a
diuréticos endovenosos.
Trastorno del equilibrio acido básico y electrolitos.
 CUESTIONARIO MODULAR PARA LA REVISIÓN DE CASOS DE
EVENTOS ADVERSOS PARA MORBILIDAD MATERNA EXTREMA

MODULO 1. INSTRUMENTO DE TAMIZAJE…

CRITERIOS ESPECÍFICOS DE MORBILIDAD MATERNA EXTREMA… SI

Criterios Hepática Ictericia en piel y escleras, con o sin hepatomegalia.
Relacionados Transaminasas en niveles moderadamente elevados: AST y
con Falla o ALT mayor de 70 UI/L
Disfunción
Orgánica… Bilirrubina total mayor de 3 mg/dl y LDH ≥ 600 UI/L
Metabólica Cetoacidosis diabética
Crisis tiroidea
Hiperlactacidemia > 220 mmol/L
Hiperglicemia glicemia plasmática > 240 mg/dl, o 7.7 mmol/l,
con o sin diabetes
Cerebral Coma
Convulsiones
Confusión
Desorientación en persona, desorientación en espacio y
tiempo
Signos de focalización
 CUESTIONARIO MODULAR PARA LA REVISIÓN DE CASOS DE
EVENTOS ADVERSOS PARA MORBILIDAD MATERNA EXTREMA
MODULO 1. INSTRUMENTO DE TAMIZAJE…
CRITERIOS ESPECÍFICOS DE MORBILIDAD MATERNA EXTREMA… SI
Criterios Respiratoria Síndrome de dificultad respiratoria del adulto
Relacionados Necesidad de soporte ventilatorio
con Falla o Coagulación Coagulación Intravascular Diseminada
Disfunción
Orgánica… Trombocitopenia (< 100000 plaquetas)
Hemólisis (LDH > 600).
Criterios Ingreso a Ingreso a la unidad de cuidado intensivo excepto, para
Relacionados Unidad de monitoria hemodinámica secundaria a cirugía electiva.
con el Manejo Cuidado
Instaurado al Intensivo
Paciente
Cirugía Procedimientos diferentes al parto o la cesárea, para el
manejo de una complicación obstétrica o de alguna
condición que se genera como consecuencia de un
compromiso grave de la gestante.
Procedimientos practicados de urgencia (toracotomía,
craneotomía, etc.)
Transfusión Administración de tres unidades o más de hemoderivados
sanguínea en paciente con compromiso hemodinámico producido por
aguda pérdidas sanguíneas agudas.
 LOS CUATRO RETRASOS

Adaptado del modelo de Deborah Maine & Serren Thadeus, Soc Sci
Med.38:1091-1110, 1994 y Proyecto Mother Care 1998.
 RETRASOS Y DEMORAS
• DESCRIPCIÓN
• Tipo I
• Demora para reconocer la necesidad de atención en salud (relacionado con falta de
información sobre complicaciones del embarazo, el alumbramiento y señales de peligro).
• Tipo II
• Demoras relacionadas con barreras para acceder a la atención (Relacionado con factores
socioculturales, geográficos y económicos).
• Tipo III
• Demora en la logística de la referencia del domicilio a la institución o entre instituciones
por barreras o aspectos administrativos o de juicio clínico.
• Tipo IV
• Demora relacionada con la calidad de la atención medica para recibir un tratamiento
adecuado y apropiado desde los niveles inferiores.
 RETRASO TIPO I
• Ayudar a las mujeres y sus familias a reconocer los
signos de peligro:

– elevando el reconocimiento por parte de la comunidad

sobre las complicaciones que indican que la vida de la
mujer está en peligro;

– educando a las mujeres, sus compañeros y familias sobre

el momento apropiado para buscar ayuda cuando surjan
complicaciones y dónde deben buscarla.
 RETRASO TIPO II
• Ayudar a las mujeres y a sus familias en la decisión de buscar
atención alentando a las familias y comunidades a establecer:
– planes de acción para emergencias obstétricas;
– elevando la condición social de la mujer, para que se sientan
capacitadas para tomar decisiones críticas sobre su salud;
– mejorando los lazos entre las comunidades y los proveedores de
atención sanitaria;
– mejorando la relación entre los curanderos tradicionales y los
proveedores capacitados;
– mejorando la relación interpersonal del personal de salud y la
comunidad, basándose en la forma en que ésta define la atención de
calidad;
 RETRASO TIPO III
• Ayudar a las mujeres a obtener la atención
adecuada:
– alentando a las comunidades a que tengan planes de
transporte para casos de emergencia;
– mejorando las carreteras y otros sistemas de transporte;
– mejorando los sistemas de remisión de pacientes entre la
comunidad y los proveedores de asistencia sanitaria;
– creando residencias de espera para alojar a las mujeres a
punto de dar a luz.
 RETRASO IV
• Asegurarse de que las mujeres reciban atención en los
establecimientos de salud:
– Mejorando la calidad de la atención, incluida la capacidad técnica y de
relación interpersonal del personal de salud, así como su desempeño
profesional y su estímulo para proporcionar buen servicio;
– Estableciendo protocolos nacionales para el tratamiento de
complicaciones obstétricas;
– Capacitando al personal de salud de dichos establecimientos para
reconocer las complicaciones que pueden ser mortales para las
madres, y proceder a admitirlas como pacientes;
– Asegurándose de que exista un suministro sostenible de
medicamentos, de equipo esencial y de sangre, así como el nivel
adecuado de personal en los establecimientos de salud, para atender
casos de emergencia;
INDICADORES
INDICADORES
INDICADORES
INDICADORES
INDICADORES
GRACIAS