• HISTORIA CLINICA EVENTO NO.

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• FECHA: 2018/07/27 18:29
• PACIENTE: REG. CIVIL 1033817477
• NOMBRE: JEFERSON ANDREY LONDOÑO ESPINOSA
• FECHA DE NACIMIENTO: 2017/06/19
• EDAD: 1 año
• SEXO: MASCULINO
• CONVENIO: COMPENSAR CONTRIBUTIVO
• MOTIVO DE CONSULTA: re direccionan de neumología
• ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente de 13 meses con antecedente de hospitalización en el hospital de

Meissen durante un mes (23/05/18 - 14/05/18), con diagnóstico de egreso de:
• Bronquiolitis aguda
• Neumonía bacteriana parcialmente tratada vs asociada al cuidado de la salud
tratada
• CROUP resuelto
• Anemia con repercusión hemodinámica transfundida el 10/06/18 de
etiología no clara.
Usuario de oxígeno domiciliario desde entonces refieren mamá y abuela no
tolera destete.
Asisten el día (27/07/2018) a consulta de neumología con resultado de tac de
tórax del (15/07/18) revisado por doctor ucros / dra. laura camacho que reporta:
Extenso infiltrado en ambos campos pulmonares con consolidaciones con
broncograma aereo e imágenes quisticas y pseudoquisticas en ambos campos
pulmonares que corresponden a múltiples atelectasias y bronquiectasias.
Por este motivo consideran debe ser estudiado en el Homi para ampliar estudios
para descartar tbc miliar y según resultados sugieren biopsia pulmonar o estudios
para hemosiderosis.
En el momento asintomático respiratorio mientras use el oxígeno, niegan fiebre,
niegas sintomas urinarios, niega sintomas gastorintestinales.
Antecedente :bcg de recién nacido según carnet
ANTECEDENTES
PERSONALES Y SOCIALES: Fruto de la segunda gestación de madre de 28 años. embarazo controlado,
sin complicaciones. parto vaginal a las 40 semanas. egreso conjunto. peso 2900 g, tallo 51 cms.
PATOLOGICOS: Hospitalización por trauma y hematoma en encía a los 4 meses por 2 días.
hospitalización en Meissen por 1 mes por neumonía bacteriana + croup + anemia.
ENFERMEDADES CON FACTOR HEREDITARIO Niega
FARMACOLOGICOS Niega
TRANSFUSIONALES Durante hospitalización en meissen por anemia con repercusión hemodinámica.
ALERGICOS lana?
HABITOS vive papá, mamá y hermana de 5 años. guardería no, mascotas no, fumadores no.
QUIRURGICOS Y TRAUMATICOS Proceso dental mencionado a los 4 meses.
OTROS Esquema de vacunación completo hasta los 7 meses. pendientes vacunas de 12 meses. no
registra
• EXAMEN FISICO
SIGNOS VITALES  CABEZA: Sin alteraciones.
Frecuencia cardiaca: 132 lpm.  CUELLO: Móvil, adenopatías cervicales pequeñas móviles, no
Presión Arterial : 113/67 sentado dolorosas
Presión arterial media: 82.33  OJOS: Sin alteraciones.
Temperatura: 36.4º  OIDO: Sin alteraciones.
Peso: 8.5 kg.  NARIZ: Cánula nasal
Talla: 69cm  BOCA: escurrimiento posterior mucoso.
IMC: 17.85  TORAX: Percusión pulmonar evidencia claro pulmonar descendido.
SaO2: 95% con O2 a 0,25 L/min  CARDIOPULMONAR: Sin alteraciones
 ABDOMEN: Se palpa reborde costal 5 cms descendido.
 GENITOURINARIO: Sin alteraciones.
 EXTREMIDADES: Rash maculopapular leve en hombros.
 NEUROLOGICO: Sin alteraciones.
 PIEL Y FANERAS: palidez cutánea.
 Diagnósticos 27/07/18
• Neumopatìa en estudio. • : internación bipersonal pisos. oxígeno cánula
• nasal para saturación mayor a 92% lactancia
Atelectasia y Bronquiectasia quísticas materna libre + complementaria ssn 10
multiples. cc/hora salbutamol micronebulizaciones 4
• Antecedente de neumonía gotas + 3 cc ssn, cada 4 horas. ss: ecografia
bacteriana y bronquiolitis aguda. abdominal ss: bk e n jugo gastrico#3 y
• siderofagos en jugo gastrico ss: ppd. ss: pt y
Antecedente de anemia de etiología ptt, cuadro hemático, fsp, reticulocitos, ldh y
no clara. pcr, coombs directo, ferritina, bun y creatinina,
transaminasas. ss: interconsulta n

SE SOLICITA:
 Neumología Pediátrica.
 Eco-abdominal.
 Rx de tórax
 Bk en jugo gástrico #3 y
siderofagos en jugo gástrico.
 Ppd.
 pt y ptt, cuadro hemático, fsp,
reticulocitos, ldh y pcr, coombs
directo, ferritina, bun y creatinina,
transaminasas.