SÍNDROME DE RESPUESTA

INFLAMATORIA SISTÉMICA-SEPSIS
DR ANDRÉS MARTÍN ALCÁNTARA DÍAZ
JEFE DE SERVICIO MEDICINA INTERNA III
HNHU
CASO CLINICO

 Paciente mujer de 49 años de edad, con antecedente de DM tipo 2 desde hace 5 años e
Hipertensión arterial. Tratamiento irregular con Metformina 500 mg para la DM y
captopril 25mg para la HTA.
 Familiar refiere que desde hace 10 días la paciente presenta “mucha sed” y “ orina
mucho”, además manifiesta “ ardor al miccionar” y dolor abdominal bajo tipo cólico
(5/10). Se automédica con pastillas que no recuerda nombre sin mejoría. Hace 5 días antes
de su ingreso se agrega a las molestias anteriores fiebre, sensación de seguir orinando al
terminar y dolor lumbar derecho (4/10) sin irradiación. Hace 3 días presenta náuseas,
vómitos y escalofríos. Familiares lo traen a EMG por presentar vómitos frecuentes (no
tolera nada por vía oral), fiebre (38°C) con escalofríos y tendencia al sueño.
 FB: Apetito: disminuido. Orina: frecuente con ardor al orinar. Sueño: alterado por la
fiebre. Deposiciones: sin alteración. Peso: ha disminuido 5 kg aproximadamente en 10
días.
EXAMEN FISICO

PA: 100/60 mmHg. FC: 104 x min. FR: 28 x min. T°: 39°C. SaTo2: 94%
MEG. REN. REH. Taquipneica.
Respiratorio: MV pasa bien en ACP. No estertores.
CV: RCR, taquicardicos. No soplos.
Abdomen: RHA (+), b/d. No dolor a la palpación. No signos peritoneales.
GU: PRU ( +) bilateral. PPL(+) derecho.
Neurológico: SCG: 12/15. No signo de focalización. No signos meníngeos.
EXÁMENES AUXILIARES.

1. Hemograma: Leucocitos= 20,000. Ab: 12%. Seg: 89%. Hb= 10.5 gr/dl. Plaquetas:
98,000.
2. Examen de orina: > 100 x/c. Hematíes: 10-12 x/c. Piocitos: (+) Glucosa (+).
Proteínas: trazas.
3. Glucosa sérica= 450 mg/dl.
4. Urea= 45 mg/dl.
5. Creatinina. 1.5 mg/dl.
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

1. SEPSIS PP URINARIO: PIELONEFRITIS AGUDA.

2. DM TIPO 2 DESCOMPENSADO: d/c CAD.
3. TRASTORNO DEL SENSORIO: (1) y (2)
4. ANEMIA MODERADA.
5. RETENCIÓN NITROGENADA: IRA VS ERC REAGUDIZADA.
SINDROME RESPUESTA INFLAMATORIA
SISTEMICA (SRIS)
 Tras una agresión de cualquier etiología, se inicia un proceso inflamatorio
mediado por factores humorales y celulares, que intenta limitar y reparar la lesión
producida.
 En ocasiones, ya por la gravedad o duración de la agresión, ya por las específicas
condiciones del paciente, la respuesta inflamatoria no se limita al punto
lesionado, y da lugar a una serie de síndromes sistémicos. Una vez
desencadenados éstos, la ulterior evolución de los pacientes dependerá más de
las características de estas respuestas generales, que de la etiología de la agresión
inicial.
 Esta respuesta inflamatoria se presenta como un proceso lesivo de constante
progresión que, de no limitarse, culmina en el desarrollo del síndrome de falla
orgánica múltiple (FOM) y finalmente en la muerte del paciente.
 La respuesta inflamatoria sistémica conforma un mecanismo de defensa
inespecífico, constituido por una serie de criterios también inespecíficos, cuya alta
sensibilidad crea problemas para su adecuada interpretación.
 Los signos clínicos y de laboratorio de inflamación sistémica, incluyen cambios en
la temperatura corporal, taquicardia, leucocitosis o alteración en el ritmo
respiratorio.
EL CASO CLINICO

 PA: 100/60 mmHg.

 FC: 104 x min.
 FR: 28 x min.
 T°: 39°C.
 SaTo2: 94%
 Hemograma: Leucocitos= 20,000. Ab: 12%. Seg: 89%.
 El síndrome de respuesta inflamatoria sistémica es un marcador de gravedad en
cualquier patología en la cual se presente.
 Los criterios diagnósticos del SRIS han recibido muchas críticas dado su alto grado
de sensibilidad y su poca especificidad.
 El número de criterios presentes de SRIS en un paciente críticamente enfermo
correlaciona con la morbimortalidad.
 En un estudio llevado a cabo en pacientes con trauma severo se observó que si no
presentaban datos de SRIS la mortalidad se calculó en 3%, cuando se presentaban
2 criterios la mortalidad fue del doble (6%), la mortalidad se incrementaba a 10%
con tres criterios y con cuatro la mortalidad alcanzaba 17%, cuando se presentaba
un estado de choque sin evidencia de sepsis la mortalidad era de 46%.
FISIOPATOLOGÍA

 El endotelio es el principal órgano de choque en el SRIS, su afección inicial

provoca una serie de eventos que no sólo mantienen el proceso inflamatorio, sino
que lo multiplican.
 La disfunción endotelial inicial provoca alteraciones en el equilibrio de óxido-
reducción por la presencia de radicales libres; la liberación de citocinas activa a los
neutrófilos con liberación de enzimas proteolíticas; todo esto mantiene la
disfunción endotelial.
FASES DE LA RESPUESTA INFLAMATORIA
SISTEMICA
 FASE 1: Existe un aumento en las resistencias vasculares sistémicas y pulmonares,
mediada por la ciclooxigenasa al sintetizarse tromboxanos. En esta fase se libera
el factor depresor del miocardio.
 FASE 2: Se caracteriza por aumento en la permeabilidad endotelial,
especialmente a nivel del lecho pulmonar. Esta fase esta mediada basicamente
por el factor de necrosis tumoral alfa (FNT-alfa), IL-6 y el factor activador de
plaquetas (PAF).
 FASE 3: se intensifica la vasoconstricción pulmonar hipoxica. Existe evidencia clara
de disfunción miocárdica en esta fase.
SEPSIS: DEFINICION
 ConferenciaConsenso
Conferencia Consenso(ACCM,
(ACCM, SCCM) 1991
SCCM) 1991

* SIRS: fiebre/hipotermia, leucocitosis/leucopenia,

taquicardia, taquipnea

* Síndrome Séptico:
• Sepsis: SIRS + Infección
• Sepsis Grave: Sepsis + hipoperfusión,
hipotensión o disfunción de órganos
• Shock séptico: Sepsis grave con disfunción
circulatoria

* Síndrome de Disfunción Multiorgánica:

Alteración progresiva de la función de los órganos de un paciente, con
enfermedad aguda grave, incapaz de mantener su homeostasis sin
ayudas.
CRITERIOS PARA EL DX DE SEPSIS : GUIA
SOBREVIVIENDO A LA SEPSIS 2012
NUEVAS DEFICIONES DE SEPSIS

 Un grupo de trabajo de especialistas en sepsis fue convocado por la Society of 
Critical Care Medicine y la European Society of
Intensive Care Medicine, a fin de evaluar y actualizar las definiciones de sepsis y 
shock séptico.
 El grupo recomendó que la sepsis se debe definir como una disfunción orgánica 
potencialmente mortal causada por una
respuesta desregulada del huésped a la infección.
 El grupo reconoció que la sepsis es un síndrome hasta ahora sin una prueba
diagnóstica estándar con un criterio validado.
 La sepsis no es una enfermedad específica, sino un síndrome que abarca una 
patobiología que aún es incierta.
 La sepsis es una respuesta multifacética del huésped a un agente infectante que puede  ser
ampliada  significativamente por
factores endógenos. La conceptualización original de la sepsis como una infección con al menos 
2 de los 4 criterios SRIS se centraba únicamente en la inflamación excesiva.
 El grupo de tareas consideró poco útil el empleo actual de 2 o más criterios SRIS para 
identificar la sepsis, ya que no
necesariamente indican una respuesta desregulada, potencialmente mortal. Estos 
criterios están presentes en muchos
pacientes hospitalizados, incluidos aquellos que nunca sufren infección ni mala evolución 
(poca validez discriminante).
 La puntuación más empleada para medir la gravedad de la disfunción orgánica es
la Sequential Organ Assessment
(SOFA). Cuanto mayor la puntuación SOFA, mayor será la probabilidad de 
mortalidad. Se califica la alteración de cada sistema
orgánico, pero también son necesarias variables de exámenes complementarios,
 como la PaO2, la cifra de plaquetas, la creatinina y la bilirrubina.
 Los pacientes con puntuación SOFA de 2 o más tuvieron un riesgo de mortalidad 
de aproximadamente el 10% en una población
hospitalaria general con presunta infección. Según el nivel inicial de riesgo de
 cada paciente, una puntuación SOFA de 2 o mayor
identificó un aumento de 2 a 25 veces del riesgo de muerte en relación con 
pacientes con puntuación SOFA menor de 2.
PESQUISA DE LOS PACIENTES CON
PROBABLE SEPSIS.
 Un modelo clínico desarrollado con regresión logística multifactorial identificó 
que 2 de 3 variables clínicas :
Escala de coma deGlasgow de 13 o menos.
Presión sistólica de 100 mm Hg o menos 
Frecuencia respiratoria de 22/min o mayor
tuvo validez pronóstica similar a la de toda la puntuación SOFA fuera de la UCI.
 Esta nueva determinación, llamada qSOFA, proporciona criterios sencillos de 
medir para  identificar a los pacientes adultos con
presunta infección que probablemente tendrán mal evolución. 
CRITERIOS QSOFA

 Frecuencia respiratoria ≥22/min.
 Alteración del estado mental: SCG < 13.
 Presión sistólica ≤ 100 mm Hg
 Aunque la qSOFA es menos sólida que la puntuación SOFA de 2 o mayor en la UCI,
 no requiere pruebas de laboratorio y se puede evaluar rápidamente.
  El grupo de trabajo sugiere emplear los criterios de qSOFA para motivar a los 
médicos a investigar
más a fondo la disfunción orgánica, a iniciar o aumentar el tratamiento y a 
considerar derivar a la UCI o aumentar la frecuencia de los controles. 
  El grupo considera que los criterios qSOFA positivos deben también hacer pensar 
en la posible infección en pacientes sin diagnóstico de infección.
EL CASO CLÍNICO

 PA: 100/60 mmHg.

 FC: 104 x min.
 FR: 28 x min.
 T°: 39°C.
 SaTo2: 94%
 Hemograma: Leucocitos= 20,000. Ab: 12%. Seg: 89%.
 Examen de Orina:> 100 x/c. Hematíes: 10-12 x/c. Piocitos: (+) Glucosa (+).
Proteínas: trazas.
 SCG: 12/15
DIAGNOSTICO DEL CASO CLINICO

SEPSIS PP URINARIO