UNIVERSIDAD DE LOS ANDES

FA C U LTARepública
D D E M E DBolivariana
ICINA, ESC deU EVenezuela
LA DE MEDICINA

I N S T I T U T O A U T Ó NUniversidad
O M O H O S Pde
I TALos
L UAndes
N I V E R S I TA R I O D E L O S
ANDES
Servicio de Pediatría y Puericultura
D E PA R TA M E N T O D E P E D I AT R Í A

CASO CLÍNICO
Expositores:
Br. Peña, Rosmel
Br. Peña, Marialbert
Br. Rondon, Josbir
Profesor:
Dr. Miguel Gómez.

Mérida, enero de 2021

 CASO CLÍNICO
Motivo de consulta: Lesión en faringe

Enfermedad actual:

Paciente adolescente masculino, de 14 años, natural y procedente de

Torondoy, familiar refiere inicio de la enfermedad actual desde el mes
de abril del 2019, quien nota a nivel de la faringe lesión con aumento
de tamaño, indurada e indolora, no refiere fiebre, no presenta pérdida
de peso, ni pérdida del apetito, consulta en dos oportunidades a
consulta con pediatra privado, donde envían manejo de cefalexina
(500mg cada 8 h por 7 días) y azitromicina (500 mg VO por 5 días),
sin mejoría aparente, motivo por el cual acude al servicio de
emergencias de HULA, donde es valorado por otorrinolaringología,
quienes realizan biopsia y que debido a los hallazgos refieren al
servicio de Pediatría.
Examen físico:

FC: 58m, FR: 18, Temp: 37ºC. Peso: 44.5kTalla 150cm.

Paciente en condiciones clínicas estable, afebril, hidratado,

moderada palidez cutáneo-mucosa, normocéfalo, ojos
simétricos, pupilas isocóricas, reactivas a la luz, fosas nasales
permeables, sin rinorrea, mucosa oral húmeda, presenta lesión
ulcerada de aproximadamente 2 cm de diámetro que se
extiende desde la faringe hasta el velo del paladar, color
rojizo, se observa red venosa colateral, salivación excesiva,
se aprecian caries dentales; cuello móvil, simétrico, presencia de
adenomegalia no dolorosa a nivel de región cervical izquierda
de 2,5 cm de diámetro indurada, móvil;
Examen físico:

Tórax simétrico, normoexpansible, MV audible en ambos

hemitórax sin agregados, Ruidos cardíacos rítmicos sin soplos.
Abdomen blando depresible, no doloroso a la palpación, sin
signos de irritación peritoneal, se palpa hígado a 2 cm de reborde
costal, no masas. Genitales masculinos externos
normoconfigurados, testículos palpables en bolsas escrotales, sin
lesiones. Extremidades simétricas, móviles, sin edema, llenado
capilar <3 seg, pulsos simétricos, adecuada amplitud.
Neurológico: vigil, orientado y consciente, colaborador al examen
físico, Glasgow: 15/15pts, moviliza las cuatro extremidades sin
déficit motor-sensitivo ni autonómico.
Antecedentes:

Antecedentes familiares: abuelo paterno y tío paterno con

enfermedad mental (no precisa)

Antecedentes personales: Refiere cuadros sincopales,

polifagia, sudoración profusa, no consultaron al respecto. Relata
crisis asmáticas sin manejo adecuado, por la cual requirió en una
ocasión hospitalización por 15 días.
 Estudios paraclínicos

- Laboratorio

Leucocitos 3.600 x mm3 (5.000-10.000)

Linfocitos 35% (25-35)
Segmento neutrófilos 60% (50-70)
Segmentados eosinófilos 5% (1-3)
Hemoglobina 11,5 g/dL
Hematocrito 34,6%
Plaquetas 354.000 x mm3
- Radiografía de tórax
Conclusión: hallazgos sugestivos de proceso inflamatorio
bronquial (a correlacionar con la clínica). Resto sin alteraciones.

- Ecografía de cuello:
Hallazgos en región lateral del cuello izquierda: adenopatías
hipoecoicas, ovoideas, dishomogéneas en cadena ganglionar
lateral, al doppler no vascular.

Hallazgos en región lateral del cuello derecho: escasas y

pequeñas, adenopatías de características diferentes a las
izquierdas.
- Biopsia (13-06-2019)

Descripción microscópica: Los cortes histológicos del

material examinado muestran neoplasia maligna constituida
por proliferación de células tumorales de pequeño tamaño,
con escaso citoplasma, núcleos redondeados, de bordes
nucleares irregulares e hipercromáticos. Dichas células se
disponen en forma difusa.

Conclusión:

Biopsia de tejido de paladar blando:

HALLAZGOS HISTOLÓGICOS COMPATIBLES CON

NEOPLASIA MALIGNA LINFOPROLIFERATIVA POCO
DIFERENCIADA.
¿Cuál es el diagnóstico?
 Linfomas
 Los linfomas se definen como una proliferación maligna de
células de origen linfoide, que se originan en diversos
progenitores de células B, células T o células T N/K.
 Tiene un amplio abanico de formas de presentación clínica, que
van desde formas pseudo-leucémicas, con afectación difusa del
organismo, hasta otras puramente locales.
 Se dividen en 2 grandes grupos: Linfoma de Hodgkin y Linfoma
No Hodgkin siendo este último más frecuente en un 60% de los
casos

Codina, J Álvarez, C. Linfomas de Hodgkin y no Hodgkin. Pediatría Integral. 2016; XX (6): 390 – 400.
GANGLIOS LINFÁTICOS

Generalizada - Localizada

Codina, J Álvarez, C. Linfomas de Hodgkin y no Hodgkin. Pediatría Integral. 2016; XX (6): 390 – 400.
 LINFOMA DE
HODGKIN
Padecimiento maligno que se origina en
los linfocitos B maduros de los
ganglios. linfáticos, bazo, y otros tejidos.

Se caracterizan por la presencia de

células gigantes multinucleadas
conocidas como Reed-Sternberg.

Thomas Hodgkin
Rangel A., Castillejos J. Linfomas en Pediatría Abordaje Clínico. Bol Clin Hosp Infant Edo Son. 2013; 30(1):
42-47.
 Epidemiología
3 a 5 casos por 100000 habitantes
Incidencia: Representa el 1% de todas las neoplasias
y el 10% de todos los linfomas.
Edad: El LH presenta dos picos de incidencia, siendo
la neoplasia más frecuente entre los 15 y los 19 años
de edad, y volviendo a aumentar su frecuencia en el
anciano.
Sexo:
 <5a son varones.
 LH 12a igual proporción.
 LH 15-19a 80% son mujeres.
Codina, J Álvarez, C. Linfomas de Hodgkin y no Hodgkin. Pediatría Integral. 2016; XX (6): 390 – 400.
 Epidemiología
Región geográfica: más frecuente en países
desarrollados
Nivel Socioeconómico: más frecuente en las
personas con nivel socioeconómico alto, que en
las de bajo
Supervivencia del 90%.

Codina, J Álvarez, C. Linfomas de Hodgkin y no Hodgkin. Pediatría Integral. 2016; XX (6): 390 – 400.
Factores etiológicos:
Etiología desconocida.

Infección por el virus de Epstein-Barr

Antecedentes médicos: VIH

Factores genéticos

Factores ocupacionales
Codina, J Álvarez, C. Linfomas de Hodgkin y no Hodgkin. Pediatría Integral. 2016; XX (6): 390 – 400.
 ANATOMÍA PATOLÓGICA
 Se caracteriza por la presencia de celulas
gigantes neoplásicas: las células Reed-
Sternberg.

 El LH se caracteriza histológicamente
por la escasa presencia de células
malignas en el tumor (<1%) y la
abundancia de células reactivas no
malignas acompañantes, como:
linfocitos, eosinófilos, neutrófilos,
histiocitos y células plasmáticas.
D. Chiquin, M. García, T. Rincón, A. Manzo, C. Reboso, et al. Colaboradores. Linfoma Hodgkin. Venezuela: Sociedad
Venezolana de Hematología; 2016.
 Fisiopatología
EBNA1 es esencial para la replicación del genoma viral.

Se expresa el antígeno LMP-1 simula un receptor CD40 activado

VEB nuclear 1 (EBNA1) y las que aumenta la actividad de la familia de los factores
proteínas latentes de de trascripción por la vía NF-kB.
membrana 1 y 2 (LMP) del
VEB.
LMP2A imita al receptor de linfocitos B (BCR),
proporcionando señales de supervivencia a las células
malignas.
Alteraciones
genéticas Citoquinas y quimioquinas
Las células RS y las del microambiente
Amplificaciones en el gen producen niveles elevados de
2p13 que producen citoquinas (IL-6, IL-7, IL-8, IL-10),
resistencia a la apoptosis y que actuando vía autocrina y/o paracrina
favorecen la proliferación. influencian la supervivencia de las
células RS y contribuyen con el
mantenimiento del microambiente
D. Chiquin, M. García, T. Rincón, A. Manzo, C. Reboso, et al. Colaboradores. Linfoma Hodgkin. Venezuela: Sociedad
Venezolana de Hematología; 2016.
 CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA OMS

CD30,+ CD15+, CD20, C45-

Linfoma de Hodgkin Linfoma de Hodgkin No

Clásico Clásico
• Esclerosis
GENÉTICOS Nodular
INFECCIOSO • CONDICIONES
Linfoma de Hodgkin
• Celularidad Mixta Nodular de predominio
MÉDICAS
• Depleción linfocitico
Linfocítica
• Rico en linfocitos

J. Sánchez de Toledo Codina, C. Sábado Álvarez. Linfomas de Hodgkin y no Hodgkin. Pediatría Integral. 2016; XX (6): 390 – 400.
 CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA OMS

1. Linfoma de Hodgkin Clásico (90-95% de los casos)

Esclerosis Nodular Con celularidad mixta
- Representa el 70% de los casos - Representa entre el 20% y el 25%
- Es el subtipo más común en - Es más común en adultos mayores
adolescentes y adultos jóvenes - Es más común en hombres
- Los ganglios linfáticos afectados - Las células RS son escasas y se
contienen tejido cicatricial (esclerosis) encuentran en un fondo
- Tiene una incidencia similar en inflamatorio mixto.
hombres y mujeres - afectación de ganglios abdominales
- Tiene una alta tasa de curación y esplénica es más común
- Afección mediastinal y del bazo

J. Sánchez de Toledo Codina, C. Sábado Álvarez. Linfomas de Hodgkin y no Hodgkin. Pediatría Integral. 2016; XX (6): 390 – 400.
 CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA OMS

1. Linfoma de Hodgkin Clásico (90-95% de los casos)

• Con predominio linfocítico Con depleción linfocítica
- Representa aproximadamente el 5% de - Subtipo menos frecuente <1% de los
los casos casos
- Por lo general, se diagnostica en una - Predominio evidente de células grandes
etapa inicial neoplásicas.
- Es más común en hombres - Entre los 30 y 37 años
- Presencia de células RS dispersas en un - Es frecuente en pacientes infectados por
fondo constituido exclusivamente por el VIH
linfocitos pequeños. No hay eosinófilos - Por lo general, se diagnostica en una
o neutrófilos etapa avanzada

J. Sánchez de Toledo Codina, C. Sábado Álvarez. Linfomas de Hodgkin y no Hodgkin. Pediatría Integral. 2016; XX (6): 390 – 400.
 CLASIFICACIÓN
• 2. Linfoma de Hodgkin con predominio linfocítico
nodular
- Representa el 5% de todos los casos de linfoma de
Hodgkin
- Es más frecuente en el grupo etario de 30 a 50 años
- Es más común en pacientes masculinos
- Es de progresión lenta y tiene una alta tasa de curación
- Curso indolente
- Presenta un riesgo bajo de transformación en un linfoma
no Hodgkin agresivo

J. Sánchez de Toledo Codina, C. Sábado Álvarez. Linfomas de Hodgkin y no Hodgkin. Pediatría Integral. 2016; XX (6): 390 – 400.
 Clínica
Adenopatía no dolorosa. Es localizada,
principalmente en region cervical.
 No hay Crecimiento extraganglionar.
Masa mediastínica 75%
Sintomas B:

◦ Sudoración nocturna profusa

◦ Fiebre vespertina >38 ºc
◦ Pérdida de peso de al menos 10%
Prurito, fatiga y pérdida del apetito son menos
frecuentes.
Signo de Osler
Suele haber hepatoesplenomegalia.
Rangel A., Castillejos J. Linfomas en Pediatría Abordaje Clínico. Bol Clin Hosp Infant Edo Son. 2013; 30(1):
42-47.
 DIAGNÓSTICO
Anamnesis Biopsia
Exámenes de
EF y Ganglionar
laboratorio
Clinica escisión

INFECCIOSO
GENÉTICOS

Inmunohistoq Rx de
PET
uímica Tórax

Rangel A., Castillejos J. Linfomas en Pediatría Abordaje Clínico. Bol Clin Hosp Infant Edo Son. 2013; 30(1):
42-47.
Estadificación
 Tratamiento
 Estadio IA, IIA, IB o IIB se trata con un esquema de
quimioterapia abreviado de doxorrubicina
(adriamicina), bleomicina, vinblastina y dacarbazina
(ABVD) más radioterapia o con un curso más
prolongado de quimioterapia sola. Este tipo de
tratamiento cura a alrededor del 80% de los pacientes.
 Estadio IIIA y IIIB se suele tratar con quimioterapia
combinada ABVD solamente. Se han logrado tasas de
curación del 75% al 80% en pacientes con enfermedad
en estadio IIIA y del 70 al 80% en aquellos con
enfermedad en estadio IIIB.

D. Chiquin, M. García, T. Rincón, A. Manzo, C. Reboso, et al. Colaboradores. Linfoma Hodgkin. Venezuela: Sociedad
Venezolana de Hematología; 2016.
 Tratamiento
Estadio IVA y IVB, la quimioterapia combinada
ABVD es el esquema convencional e induce remisión
completa en el 70-80% de los pacientes; > 50%
permanece sin enfermedad a los 5 años.

Los supervivientes de LH infantil presentan un exceso

de morbi-mortalidad superior a la población general
que persiste más allá de los 20 años de supervivencia.

D. Chiquin, M. García, T. Rincón, A. Manzo, C. Reboso, et al. Colaboradores. Linfoma Hodgkin. Venezuela: Sociedad
Venezolana de Hematología; 2016.
 Efectos adversos
Neoplasias secundarias: cáncer de
pulmón y de mama son los más comunes
en pacientes supervivientes a linfoma de
Hodgkin
Enfermedad cardiovascular: radioterapia
mediastinal.
Hipotiroidismo
Problemas de Infertilidad

D. Chiquin, M. García, T. Rincón, A. Manzo, C. Reboso, et al. Colaboradores. Linfoma Hodgkin. Venezuela: Sociedad
Venezolana de Hematología; 2016.
LINFOMA NO
HODGKIN
Definición

Linfoma no Hodgkin (NHL, por sus siglas en inglés) es el

término que se usa para denominar un grupo diverso de
tipos de cáncer de la sangre que comparten una sola
característica: surgen a partir de una lesión en el ADN de
un linfocito progenitor.

Los linfomas no Hodgkin, o linfomas unicelulares, son un

grupo de neoplasias malignas de tejido linfoide derivadas
de células B o células T.

Chiquin M, García T, Linfoma no Hodgkin. Venezuela: Sociedad Venezolana de Hematología 2016.

 EPIDEMIOLOGÍA
- 85% afecta a los linfocitos de Células B. Los dos subtipos más comunes de
NHL, el linfoma difuso de células B grandes y el linfoma folicular, son ejemplos
de linfomas de células B.

- 15 % están afectados los linfocitos denominados “células T” o “células

citolíticas naturales”. Entre los linfomas de células T se incluyen el linfoma
periférico de células T y el linfoma cutáneo de células T.

Incidencia de acuerdo con la edad :

- Entre 20 a 24 años se dan 2,5 casos por cada 100.000 personas.

- Entre 60 a 64 años se da en 44,6 casos por cada 100.000 personas.

- Entre 75 años en adelante aumenta la incidencia a más de 100 casos por

cada 100.000 personas.

Chiquin M, García T, Linfoma no Hodgkin. Venezuela: Sociedad Venezolana de Hematología 2016.

 CAUSAS Y FACTORES DE RIESGO

Enfermedades autoinmunes. Las enfermedades autoinmunes

como el síndrome de Sjögren, el lupus o la artritis reumatoide.

Infecciones con ciertos virus y bacterias.

• La infección por el virus de Epstein-Barr (EBV, por sus siglas en

inglés).

• El virus linfotrópico T humano (HTLV, por sus siglas en inglés)

• La bacteria Helicobacter pylori

Sánchez J, Álvarez C. Linformas de Hodgkin y no Hodgkin, Pediatría Integral 2016. XX (6): 390 – 400.
• Sustancias químicas. Hay una mayor incidencia de NHL en comunidades
agrícolas. Ocasionado por ingredientes específicos de los herbicidas y
pesticidas, como los organoclorados, los organofosforados y los fenoxiácidos,
están vinculados con el linfoma.

• Edad avanzada

Sánchez J, Álvarez C. Linformas de Hodgkin y no Hodgkin, Pediatría Integral 2016. XX (6):

390 – 400.
 FISIOPATOLOGÍA

- El 80-85% de los linfomas no Hodgkin se originan en linfocitos B.

- 15 % se presenta en linfocitos T o células natural killer.

- Pueden afectar a precursores o a células maduras.

- La etapa de la diferenciación del linfocito en la que ocurre el

evento oncogénico determina la presentación y la evolución de la
enfermedad.

- La mayoría de los linfomas son ganglionares con afectación

variable de la médula ósea y la sangre periférica.

Chiquin M, García T, Linfoma no Hodgkin. Venezuela: Sociedad Venezolana de Hematología

2016.
 Signos y síntomas

Linfadeno-
patìas

Pérdida de Esplenome-
peso galia

Fatiga Fiebre

Sudores
nocturnos

Walter J. Linfoma no Hodking. NY: LLS; 2014 [citado 15 enero 2020]. Disponible en:
https://www.lls.org/sites/default/files/file_assets/sp_nhl.pdf.
 
Manifestaciones clínicas graves

Síndrome de la Compresión de la
vena cava superior. vía aérea.

Insuficiencia
Síndrome de lisis respiratoria o
tumoral. cardíaca por
derrames masivos.

Insuficiencia renal
Síndromes de
por afectación
compresión
renal directa o de
medular.
la vía urinaria.
Clasificación
Tipos de LNH
 Diagnóstico

Biopsia de ganglio linfático

• Examen de las muestras de ganglio linfático para
biopsia. Se pueden usar varios métodos, entre los
que se incluyen:
• Inmunofenotipificación.
• Análisis citogenético.
• Perfiles de expresión génica y análisis de
micromatriz.

Walter J. Linfoma no Hodking. NY: LLS; 2014 [citado 15 enero 2020]. Disponible en:
https://www.lls.org/sites/default/files/file_assets/sp_nhl.pdf.
 Diagnóstico y estadificación
 Para determinar la extensión del NHL en el paciente, se le
hace un examen físico y se usan los resultados de pruebas
de imagenología, tomografías computarizadas, biopsias de
tejido y pruebas de sangre.

 Este proceso se llama “estadificación” y la información se

usa para determinar los tratamientos adecuados
(quimioterapia, radioterapia).

Walter J. Linfoma no Hodking. NY: LLS; 2014 [citado 15 enero 2020]. Disponible en:
https://www.lls.org/sites/default/files/file_assets/sp_nhl.pdf.
 Diagnóstico y estadificación
Examen físico y pruebas de imagenología.
• La ubicación y distribución del agrandamiento de ganglios linfáticos
• Si hay otros órganos afectados además de los ganglios linfáticos
• Si existen masas de tumor muy grandes en una u otra zona.

Las pruebas de imagenología incluyen:

• Radiografías
• Tomografías computarizadas del cuello, tórax, abdomen y pelvis
• Imágenes por resonancia magnética en casos selectos.
• Tomografía por emisión de positrones con 18F-fluorodesoxiglucosa (FDG-PET, por sus
siglas en inglés).

Walter J. Linfoma no Hodking. NY: LLS; 2014 [citado 15 enero 2020]. Disponible en:
https://www.lls.org/sites/default/files/file_assets/sp_nhl.pdf.
 Diagnóstico y estadificación

Pruebas de sangre y médula ósea.

• Anemia (conteos bajos de glóbulos rojos)
• Neutropenia (niveles bajos de neutrófilos que son
un tipo de glóbulo blanco)
• Trombocitopenia (conteos bajos de plaquetas).

Walter J. Linfoma no Hodking. NY: LLS; 2014 [citado 15 enero 2020]. Disponible en:
https://www.lls.org/sites/default/files/file_assets/sp_nhl.pdf.
 ESTADIFICACIÓN
La nueva clasificación incluye la afectación extranodal, por ejemplo: piel, hueso y tejidos
blandos, que los LNH pediátricos presentan con mayor frecuencia que sus equivalentes en el
adulto.
Walter J. Linfoma no Hodking. NY: LLS; 2014 [citado 15 enero 2020]. Disponible en:
https://www.lls.org/sites/default/files/file_assets/sp_nhl.pdf.
 CATEGORÍAS
Categorías A, B, X y E. Las cuatro etapas de NHL se pueden dividir
en categorías.

 La categoría A indica que los pacientes no presentan fiebre,

sudoración excesiva, ni pérdida de peso.

 La categoría B indica que los pacientes tienen fiebre, sudoración

excesiva y pérdida de peso.

 La categoría X indica una enfermedad con masa tumoral (grandes

masas de linfocitos).

 La categoría E indica la afectación de áreas o de un órgano fuera

de los ganglios linfáticos, o que se ha extendido hacia tejidos
fuera de las principales áreas linfáticas pero cerca de ellas.

Walter J. Linfoma no Hodking. NY: LLS; 2014 [citado 15 enero 2020]. Disponible en:
https://www.lls.org/sites/default/files/file_assets/sp_nhl.pdf.
 Tratamiento
• Esquema CHOP 16 (ciclofosfamida,
doxorrubicina, vincristina y prednisona)
Quimioterapia • QT intratecal

• Anticuerpos dirigidos al CD20:

• Rituximab (Rituxan)
• Brentuximab (Adcetris) (Ac al CD30)
Inmunoterapia • Obinutuzumab (Gazyva)
• Ofatumumab (Arzerra)
• Ibritumomab tiuxetan (Zevalin)
• Alemtuzumab (Campath) (Anticuerpos al
CD52)

• Rt externa
Radioterapia • (Etapa I y II ya que responden muy bien a la
radiación)
Pronóstico
GRACIAS